Kunskapsunderlag perikarddrän · 2019. 4. 17. · Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Myocardi/Pericardit Linda Kenttä Finnberg, Cecilia Boltemo Nilsson Annica Wennberg 1 av

Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida

Myocardi/Pericardit Linda Kenttä Finnberg, Cecilia Boltemo Nilsson

Annica Wennberg 1 av 33

Dokumenttyp Dokument-Id Godkänt datum Version

Kunskapsunderlag VARD-5-2634 2019-04-16 5.0

Kunskapsunderlag perikarddrän






Innehållsförteckning Kunskapsunderlag perikarddrän ..................................................................... 1

INLEDNING .............................................................................................. 3

RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR PERIKARDDRÄN .......... 3

BAKGRUND ............................................................................................. 4

Definition .............................................................................................. 4

Behandling .......................................................................................... 4

SYFTE ....................................................................................................... 5

METOD ...................................................................................................... 5

RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER ........................................................... 6

Cirkulation ........................................................................................... 6

Andning ................................................................................................ 7

Nutrition ............................................................................................... 8

Aktivitet ................................................................................................ 9

Hud ........................................................................................................ 9

Psykosocialt ...................................................................................... 10

Kommunikation ................................................................................ 11

Smärta ................................................................................................. 12

Skötsel av perikarddrän ................................................................. 12

Blodprover ......................................................................................... 14

Antibiotika ......................................................................................... 14

REFERENSER ....................................................................................... 16

Bilaga 1 Visuell analog skala (VAS) ................................................ 18

Bilaga 2 MEWS ..................................................................................... 19

Bilaga 3 Journalgranskning SVP perikarddrän ........................... 20

Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser ........ 22

Bilaga 5 Sammanställning av gällande rutiner och pm............. 23

Bilaga 6 Godkännande ....................................................................... 28

Bilaga 7 Ordlista ................................................................................... 29

Bilaga 8 Journalgranskningsdokument ........................................ 30

Bilaga 9 Checklista jämställdhet ..................................................... 31

Bilaga 10 Provtagningsrutin ............................................................. 32

Bilaga 11 Elektrisk alternans ............................................................ 33

.................................................................................................................. 33






INLEDNING

Förekomst av tamponad kan vara ett akut eller subakut tillstånd som kan

uppstå plötsligt och vara ett livshotande tillstånd om det inte behandlas

omedelbart. Akut tamponad med hemodynamisk påverkan kräver akut

perikardtappning med dräninläggning för att stabilisera patienten. Därefter

kan diagnostisticering och behandling av orsak ske [3,12] Patienter med

perikarddrän kräver noggrann övervakning av vitala parametrar såsom

blodtryck och puls för att tidigt upptäcka tecken på återfyllnad av

perikardvätska. Perikarddränage förekommer inte så ofta varför behovet är

stort av en målinriktad och strukturerad vårdplan för att optimera

vårdkvaliteten.

RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR PERIKARDDRÄN

SVP för vård av patienter med perikarddrän startas för patienter över 18 år

med inskrivningsorsak misstanke om perikardvätska med beredskap för

perikardtappning eller då patient har symtom förenliga med tamponad som

tachykardi > 100 sl/min, fallande systoliskt blodtryck < 100 mmHg, pulsus

paradoxus, bröstsmärta, dyspné eller där ekofynd påvisar perikardvätska >

20 mm [3,13,7,12] Patienter med behandlingsbegränsning, d.v.s. där det

gjorts medicinska och etiska överväganden om att helt eller delvis avstå viss

behandling, exkluderas från SVP.

När patienten kommer till avdelningen genomför ansvarig sjuksköterska ett

ankomstsamtal. Utifrån anamnesen och status gör sjuksköterskan en

bedömning om vården kan planeras på basen av en SVP. Om det blir

aktuellt med SVP, informeras patienten att denne avses bästa möjliga vård

och omhändertagande och att vården därför planeras och utgår från en

standardiserad vårdplan. Detta för att göra patienten mer delaktig i vården

[6]. SVP öppnas därmed av omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samband

med inskrivning. Efter ankomstsamtal märks SVP med patientens namn och

identitet. I samband med första rond delges läkare att SVP är startad.

Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att SVP följs och fylls i korrekt samt

uppdateras kontinuerligt under vårdtiden. Alla yrkeskategorier skall vara

upplysta om SVP och vissa uppgifter kan fyllas i av annan personalkategori

såsom läkare eller undersköterska. SVP avslutas när dränet dras förutsatt att

patientens tillstånd är stabilt och vårdmål är uppfyllda.






BAKGRUND

Definition

Perikarddrän kan läggas in i diagnostiskt eller terapeutiskt syfte [17].

Perikarddrän är en kateter som läggs in i hjärtsäcken för att dränera

onormala mängder perikardvätska. Dränage via kateter minskar trauma,

möjliggör mätning av, och kan förebygga återfyllnad av perikardvätska.

Katetern kan kvarligga flera dagar [2].

Perikardiet är en dubbelväggad, stram säck som omsluter hjärtat. Det yttre

strama skiktet fäster mot de stora kärlen i bröstkorgen, mot bröstbenet samt

mot epigastriet. Denna förebygger dilatation av hjärtat. Den inre delen,

epikardiet täcker hela hjärtat som sedan viker sig för att bilda den yttre delen

av säcken. Mellan de båda skikten finns ett smalt hålrum som normalt

innehåller en liten mängd vätska, 30-50 ml som fungerar som smörjmedel

för hjärtat [2,8]. Perikardiet fyller tre funktioner: fixerar hjärtat i

mediastinum, förhindrar extrem utvidgning av hjärtat vid snabbt ökad volym

i hjärtat, samt som en barriär för att begränsa spridning av eventuella

infektioner i lungorna. Om vätskemängden gradvis fylls på i hjärtsäcken kan

perikardiet succesivt töjas ut och innehålla betydande mängder vätska, upp

mot 1000 ml utan att det påverkar hjärtat [8]. Symtom vid onormal mängd

vätska i perikardiet kan vara: dyspné, bröstsmärta, hosta, buksmärta,

illamående, dysfagi, heshet, hicka [12,9]. En snabb påfyllning av

hjärtsäcken, så lite som 50 ml kan vara potentiellt livshotande på grund av

det ökade trycket mot hjärtat. Det finns flera orsaker till ökade mängd vätska

i hjärtsäcken (perikardvätska), de vanligaste orsakerna är virus, bakteriella

eller idiopatiska orsaker [8]. Andra orsaker kan vara cancer,

bindvävssjukdum, pericardskador(postinfarkt, post pericardiotomi, post

trauma iatrogen el inte) metaboliska (renala, hypotyreos),

myopericardiala(pericardit, myocardit) samt aortasjukdom [9, 10]. För att

diagnostisera mängden perikardvätska görs ultraljud av hjärtat [2,13, 7, 12,

5, 9, 17]. Vätska i hjärtsäcken kan orsaka kompression av hjärtat som ökar

trycket i hjärtat vilket leder till hjärttamponad. Vätskan kan också finnas där

utan att öka trycket i hjärtat, vilket inte påverkar hjärtats normala funktion

[8]. Tamponad, symtomatisk perikardvätska, samt för diagnostik vid

asymtomatisk perikardvätska är indikationer för tappning av vätska

(perikardtappning) [7]. Tre faktorer avgör hur tillståndet behandlas: hur stor

volym, hastighet som volymen fylls på, samt elasticitet på hjärtsäcken [8].

Kontraindikationer för perikardtappning är aortadissektion samt allvarlig

koagulationsrubbning [3, 12]. Komplikationer till perikardtappning är

ovanliga, men de som förekommer är perforation av hjärtmuskeln samt

kranskärl, luftemboli, rytmrubbningar (ofta vasovagal), punktion till bukhåla

[13,9], pneumothorax [13, 19].

Behandling

60 % av patienterna med perikardvätska har bakomliggande sjukdomar [9].

Hörnstenarna i behandling vid akut tamponad är stabilisering med dränage,






diagnostisering och behandling av orsaken. En akut perikardtappning i

samband med hjärttamponad är en livräddande behandling [3,9].

Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment (Alert)

För att tidigt kunna upptäcka och behandla akuta livshotande händelser, har

personal på Hjärtsektionen Sunderby sjukhus genomgått en utbildning i

Alert. Utbildningens syfte är att förutse, känna igen och förhindra kritisk

sjukdom i ett tidigt skede och därigenom förhindra onödiga hjärtstopp.

Modified Early Warning Score (MEWS) är ett bedömningsinstrument som

skall användas, där man tar hänsyn till respiration, cirkulation, temperatur,

elimination och medvetandegrad. Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) finns att

tillgå som rådgivning och bedömning då patientens tillstånd bedöms som

kritiskt utifrån MEWS skalan (Bilaga 2).

SYFTE

Syftet med SVP är att patienter, på Hjärtintensiven Sunderby Sjukhus, med

perikarddrän oavsett genes skall erhålla en likvärdig, högkvalitativ och säker

vård utifrån ett jämställdhetsperspektiv, som baseras på vetenskap och

beprövad erfarenhet samt i samråd med patient och närstående.

METOD

Två sjuksköterskor och en överläkare har arbetat med framtagandet av

kunskapsunderlag. Detta i syfte att framställa en SVP om perikarddrän.

Överläkaren ansvarade för framtagande av bakgrunden och medicinska

åtgärder. Vid en första träff gjordes en brainstorm på avdelningen för att få

fram de problem och åtgärder som är beprövad erfarenhet på kliniken.

Problemområden formulerades för att förenkla sökningen av evidens. Efter

det gjordes en projektplan som ligger som grund för arbetet.

Det gjordes en sökning via diagnoskoder och även en manuell sökning i

handskrivna liggare från Hjärtintensiven då det var svårt att hitta journaler

via diagnoskoderna. Journalgranskningen utfördes med hjälp av ett

journalgranskningsdokument (Bilaga 8). Det granskades 21 journaler av

aktuella patienter vårdade på HIA under tidsperioden 2007-2012. Dessa var

födda mellan 1929-1993. Av dessa exkluderades tre journaler då det endast

utfördes pericardtappning på dessa patienter. Sedan exkluderades två

kvinnor från början av 2007 för att få en jämn fördelning mellan kvinnor och

män. Detta resulterade i att 16 journaler, jämt fördelade på åtta kvinnor och

åtta män granskades. Genesen till perikardvätskan varierade, malignitet (6

st), komplikation till PCI (5 st. )och pacemakerinläggning (2st),

postoperativt efter klaffoperation (2 st), perikardit (1 st). Detta gjordes för att

identifiera vilka problem och behov denna patientgrupp har. Problem och

åtgärder definierades i enlighet med omvårdnadsprocessen enligt VIPS-

modellen. Journalgranskningen gjordes i januari-februari 2013 och

granskningen skedde ur ett jämställdhetsperspektiv (Bilaga 9). Journaler

granskades tills mättnad uppstod (Bilaga 3).






Efter journalgranskningen påbörjades artikelsökningen (Bilaga 4).

Jämställdhetsperspektiv har inte gått att granska i den funna evidensen i

kunskapsunderlaget.

Det var svårt att finna stöd i vetenskapliga artiklar vid beskrivningen av

resultat och åtgärder, därför har även böcker använts som referens. Bristande

dokumentation kan även vara ett av problemen till att vissa symtom och

omvårdnadsåtgärder inte förekommer oftare än det framkommit i vår

journalgranskning.

Det gjordes även en förfrågan på 8 sjukhus runt om i landet som vårdar

patienter med perikarddrän och det resulterade i insamling av 8 promemoria

(PM) som tagits med i kunskapsunderlaget då dessa är till underlag för

beprövad vetenskap (Bilaga 5).

RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER

Cirkulation

Akut tamponad medför hemodynamisk påverkan och är ett plötsligt och

livshotande tillstånd om det inte behandlas omedelbart [3,2,12,9]. Hos

hypovolema patienter kan vätska intravenöst ge en tillfällig förbättring

[3,13,12], inotropi är meningslöst [3,12]. I samband med perikardtappning

inträffar oftast en omedelbar skillnad i symtom och patienterna blir

hemodynamiskt stabila [7].

Kliniska manifestationer på tamponad:

Takykardi (>100 slag/minut)

Hypotension (systoliskt BT 10mmHg skillnad mellan systoliskt BT mellan inspiration och expiration)

Ökat halsventryck

Avlägsna hjärtljud vid auskultation

Elektrisk alternans på EKG (”Swinging heart”)

Minskande amplitud på QRS- komplex, [12,9]

Kollaps av höger kammare [3]

BECKs triad: Hypotension, ökat tryck i v. jugularis, litet tyst hjärta(9)

Efter inläggning av perikarddrän ska hjärtrytm och blodtryck övervakas för

att upptäcka tecken på dekompensation som kan tyda på återfyllnad av

vätska i hjärtsäcken [3,2,13]. Lungröntgen kan göras för att utesluta

pneumothorax [20].

Sekundär perikardiell infektion som kräver antibiotikabehandling är en av de

komplikationerna som kan uppstå [13] varför det är viktigt att följa

kroppstemperatur dagligen. Förhöjd kroppstemperatur är oftast första tecken

på ett inflammatoriskt svar. Fysiologiskt beror feber på att pyrogena






substanser eller nedbrytningsprodukter från bakterier påverkar hypotalamus

(kroppens termostat) att höja temperaturen [18].

Resultat journalgranskning:

50 % av patienterna hade hypotoni, 18 % hade förhöjd hjärtfrekvens

(takykardi), 31 % hade feber,

25 % hade lågt hemoglobinvärde (Hb). Samtliga patienter med lågt Hb

erhöll blodtransfusion. Alla patienters blodtryck och puls övervakades från

var 15 minut till en gång per timme initialt efter insättande av drän.

Intervallerna mellan blodtrycksövervakning och övervakning av puls

varierade efter dräninsättning, detta beroende på grunddiagnos. Av de

granskade journalerna fanns det en som det var dokumenterat en specifik

ordination hur ofta puls och blodtryck skulle kontrolleras.

Granskning PM:

Kontinuerlig EKG övervakning samt kontroll av blodtryck och puls

regelbundet efter insättning av drän. Ett sjukhus hade som rutin att

kontrollera blodtryck vare 15:e minut första timman och därefter var 30:e

minut i två timmar. Ett sjukhus kontrollerade blodtryck, puls och

allmäntillstånd var 20:e minut de första två timmarna. Ett sjukhus ordinerar

temperaturkontroller x 2/dygn. Tre sjukhus har som rutin att det ska finnas

en till två venösa infarter, gärna i stor ven innan inläggning av drän.

Vårdmål:

Normalisering av blodtryck och puls efter dräninläggning.

Vårdåtgärder

Kontinuerlig EKG övervakning.

Sätt två perifera venkatetrar (PVK), varav en minst 1,1 mm (rosa).

Kontrollera att blodgruppering finns.

Puls och blodtryckskontroller var 15:e minut första timman, därefter var 30:e min i 2 tim.

Sedan 1 gång/timme i 3 timmar.

Tempkontroll x 3/ dygn samt vid frossa.

Kontrollröntgen av lungor efter insättning av drän för att utesluta pneumothorax.

Andning

Ett av de vanligaste symtomen vid hotande tamponad är dyspné, hosta,

tachypné, ortopné [13,7,12]. Patienter med andnöd i kombination med

syrebrist får inte bara fysiska problem, utan det är även psykiskt påfrestande.

Det är ångestladdat att tycka att man inte kan andas eller uppleva lufthunger.

Saturationsvärden







Hos 25 % av patienterna förekom hosta, dyspné hos 37 %. Syrgasbehandling

gavs till 93 % av patienterna. Hos 31 % av dessa patienter framkom

indikation för syrgasbehandling medan det hos övriga ej framkom någon

tydlig indikation.

Granskning PM:

Kontroll av andningsfrekvens samt saturation gjordes på två av åtta sjukhus.

Vårdmål:

Syresättning > 93 %. Normaliserad andningsfrekvens.

Om behandlingsmål inte uppfylls, saturation < 90 % och andningsfrekvens >

30/ min eller patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas

eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team.

Vårdåtgärder:

Vid måttlig hypoxi 91-95% ges syrgas 2-3 liter på grimma, vid uttalad hypoxi < 90 % ges syrgas 5-15 liter på mask.

Andningsfrekvens 1 gång/timme de första 3 timmarna.

Saturation kontinuerligt.

MEWS bedömning enligt skala (Bilaga 2).

Nutrition

Preoperativ fasta definieras en period innan anestesi där man inte äter eller

dricker på grund av risken för aspiration av maginnehåll [1]. På senare år har

synen på preoperativ fasta förändrats och en förlängd fasta anses vara

onödigt i många fall. I de flesta länder finns rutiner att patienten kan dricka

klara vätskor upp till två timmar före anestesi och lättare måltid upp till sex

timmar före anestesi [14, 4]. Studier visar att patienter som fastat enligt

dessa riktlinjer har mindre huvudvärk, irritation, obehag samt illamående och

kräkningar [14].


18 % av patienterna ordinerades fasta innan dräninläggning. 37 % upplevde

illamående varav åtta män och tre kvinnor, av dessa ordinerades samtliga

glukosinfusion. Av dessa patienterfick hälften (en man och två kvinnor)

läkemedel mot illamående (antiemetika). Resterande patienter (63 %)

klarade att äta och dricka på egen hand efter dräninläggning.

Granskning PM:

Fasta 2-6 timmar innan ingrepp. I vissa fall ordineras ett underhållsdropp

med glukos. I vissa fall ordineras flytande kost innan inläggning av drän.

Vårdmål

Att undvika förlängd fasta och därigenom förebygga och lindra illamående

och obehag.






Vårdåtgärder:

Lättare måltid sex timmar innan och klara vätskor fram till två timmar innan ingrepp.

Parenteral vätska.

Antiemetika vid behov.

Att så snart det är möjligt återgå till normalt födointag.

Aktivitet

Långvarigt sängläge och annan orörlighet kan ge cirkulationsbesvär och är

en stor riskfaktor för uppkomst av trycksår. Det kan också påverka muskler

och skelett, andningsfunktion, tarmar och njurar liksom det psykiska

tillståndet. Det är därför mycket viktigt att sängläget blir så kortvarigt som

möjligt. De olika komplikationerna kan leda till att vårdbehovet ökar och

vårdtiden förlängs [19].


Samtliga patienter hade sängläge i samband med dräninläggning. Därefter

mobilisering i varierande grad beroende på allmäntillstånd.

Granskning PM:

Tre sjukhus nämner mobiliseringsgrad. Ett sjukhus har sängläge initialt, två

timmar efter ingrepp uppesittande i säng. Ett sjukhus har sängläge till nästa

dag och på det sista sjukhuset får patienten mobiliseras till uppegående.

Vårdmål

Undvika onödigt sängläge.

Vårdåtgärder:

Sängläge de första 3 timmarna, därefter mobilisering efter ork på rummet.

Mobilisera patienten till sitt habitual tillstånd.

Hud

Risken för infektion är stor vid närvaro av främmande kropp, till exempel

kateter [19]. Infektion kring katetern är potentiell komplikation [17]. Daglig

kontroll av insticksställe krävs för att tidigt upptäcka tecken på infektion.

Vid omläggningar av katetrar ska huddesinfektion med klorhexidinsprit 5

mg/ml också utföras, 30 sekunder är då tillräcklig desinfektionstid [19].

Basala hygienrutiner ska tillämpas överallt där vård och omsorg bedrivs

(SOSFS 2007:19), oberoende av vårdgivare och vårdform. Vårdhandbokens

texter om basala hygienrutiner berör mer än vad Socialstyrelsen föreskriver,

detta för att öka förståelsen för användarna av basala hygienrutiner [19].

http://www.vardhandboken.se/Texter/Trycksar/Oversikt/






Syftet är att förhindra smittöverföring

mellan patienter, via personalens händer och kläder (indirekt

kontaktsmitta)

från patient till personal och från personal till patient (direkt

kontaktsmitta)

I basala hygienrutiner ingår

arbetskläder

handhygien, det vill säga alltid handdesinfektion (ibland också

handtvätt)

handskar

skyddskläder: engångs plastförkläde eller patientbunden skyddsrock

ibland stänkskydd: vätskeavvisande munskydd och

skyddsglasögon/visir (eller visir som täcker hela ansiktet)

ibland andningsskydd


Hos 44 % inspekterades dräninsticksstället. Här sågs tydliga skillnader

mellan kön, kvinnors insticksställe inspekterades i högre grad än hos

männen. På de övriga patienterna framgår inte av journalen om

insticksstället inspekterades.

Granskning PM:

Tre av åtta sjukhus förordar descutan tvätt dusch/tvätt innan inläggning av

drän. Bandaget ska röras så lite som möjligt samt att instick observeras i

samband med aspiration, d.v.s. x 1/dag finns som rutin hos tre sjukhus. Ett

sjukhus har som rutin att byta förband vid behov eller x 1/vecka. Ett sjukhus

har som rutin att odla dränspetsen efter uttag. Två sjukhus odlar på

perikardvätskan.

Vårdmål:

Att förebygga uppkomsten av infektion kring instickstället.

Vårdåtgärder:

Dusch eller tvätt med Descutan innan inläggning av drän

Inspektera och bedöm huden kring instick dagligen

Omläggning vid behov eller 1gång/vecka enligt aseptisk teknik och basala hygien rutiner. Tvätt sker med Klorhexidinsprit i 30 sekunder.

Tegaderm förband som möjliggör inspektion av insticksstället.

Psykosocialt

Det är naturligt att en patient kan uppleva oro inför ett ingrepp eller

operation. Oron påverkar patienten både fysiskt och psykiskt då de upplever

http://www.vardhandboken.se/Texter/Smitta-och-smittspridning/Oversikt/http://www.vardhandboken.se/Texter/Smitta-och-smittspridning/Oversikt/






att de överlämnar kontrollen över sitt liv till andra. Premedicinering är ett

läkemedel som ges till patienten innan ingreppet för att dämpa ångest samt

verkar sederande. Bensodiazepiner är ett exempel på läkemedel som vid rätt

dosering ger god ångestdämpning samt sedering utan att påverka cirkulation

och respiration nämnvärt [4].


Två patienter var motoriskt oroliga i samband med dräninläggning.

Granskning PM:

Ett sjukhus ger premedicinering med T Stesolid 10mg en timme innan

inläggning av drän.

Vårdmål:

En lugn patient innan ingrepp.

Vårdåtgärd:

Stesolid innan ingrepp

Kommunikation

Sjuksköterskan som tar hand om en akut sjuk patient befinner sig i en

högteknologisk omgivning. Sjuksköterskan måste skapa en terapeutisk miljö

som tar hänsyn till patienten och dess anhöriga. Målet för den

patientansvariga sjuksköterskan är att denne har en helhetssyn över patienten

och tar ansvar för att dennes rättigheter och integritet upprätthålls. Målet för

kommunikationen är att patientens behov ska vara i fokus [15].

Det är viktigt att informera patienten om vad som ska ske och varför

personen är i behov av perikarddränage. Förklara hur ingreppet går till och

hur det kan kännas [19].

Granskning journalgranskning

Det framgår inte av journalgranskningen om patienten informerades om

ingreppet.

Granskning PM:

Tre sjukhus påtalar vikten av information till patienten innan

dräninläggningen. Ett av sjukhusen informerade om syftet med

perikarddränet samt att patienten kan uppleva smärta.

Vårdmål:

En välinformerad patient innan ingrepp






Vårdåtgärd:

Information om diagnos, ingrepp samt planerad behandling.

Smärta

Vanliga symtom i samband med perikardvätska är bröstsmärta på grund av

att vätska samlas i perikardiet och ger en akut retning. Smärtan är typisk

bröstsmärta som strålar upp mot nacke och käke. En del upplever även

obehag mot skuldror och i buken [7,12].

Smärta är en subjektiv upplevelse som bara kan beskrivas av patienten själv.

Det är därför viktigt att patienten själv får beskriva sin smärta. För

smärtskattning används visuell analog skala (Bilaga 1) som graderas från

noll till tio där noll representerar frånvaro av smärta medan tio representerar

värsta tänkbara smärta. Det är viktigt att utvärdera smärtan efter eventuell

åtgärd [4].


Hos 87 % av patienterna förekom smärta i bröstrygg eller instickställe, varav

samtliga förutom en fick morfin intravenöst i smärtlindrande syfte. Av dessa

fick 78 % paracetamol. En man ordinerades morfin intravenöst som

premedicinering inför dräninläggningen.

Granskning PM:

Två sjukhus nämner att utvärdering av smärta ska ske med hjälp av

smärtskattning. Ett sjukhus ger Paracetamol samt Dexofen vid behov. Ett

sjukhus har som rutin att spola in 20-30 ml Natriumklorid i dränet om

patienten upplever smärta.

Vårdmål:

En smärtfri patient under ingrepp samt under vårdtiden med perikarddrän.

Vårdåtgärder:

Regelbunden smärtskattning och utvärdering enligt VAS, VAS < 3

Analgetika vid behov/kontinuerligt

Skötsel av perikarddrän

När patienten har flera in- och utfarter finns det en stor risk för förväxling.

Genom att noga märka samtliga in- och utfarter - till exempel perifer

venkateter, central venkateter, epidural kateter, sond, dränage - minskar

risken för förväxling. Undvik förkortningar exempelvis CVK eller EDK, då

det i sig är en risk för förväxling. Enhetlig, enkel och tydlig märkning

minskar också förväxlingsrisk då patient förflyttas mellan olika sjukhus och

vårdinrättningar [20].






Dränet kan kvarligga i flera dagar, och bör vara kvar tills den aspirerade

mängden är mindre än 25-30 ml/dygn [2,13,9,20,17,16,10]. Aspiration kan

ske var 4-6:e timme [2,13,20,17,16,10]. Heparin kan installeras i dränet för

att förebygga klotting [2]. Rikliga mängder perikardvätska, speciellt de

kroniska måste tömmas väldigt långsamt annars kan akut ventrikulär

dilatation eller lungödem uppstå [8]. Dränage på mindre än 1 liter åt gången

är att föredra för att undvika akut högerkammar dilatation [13, 19]. Odling

av pericardvätska görs vanligen vid oklar genes [12], detta utförs efter

läkarordination (Bilaga 10).

Resultat journalgranskning

Perikarddränet spolades på 81 % av patienterna, ordinationen på

spolningarna varierade mellan varje patient. Hos 31 % av dessa patienter

spolades dränet med Heparin blandat med natriumklorid. Hos de resterande

spolades dränet med natriumklorid.

Granskning PM:

Samtliga sjukhus har ordinationer hur dränet ska spolas samt aspireras. Det

finns variationer på att dränet spolas x 1/dag till var 4-6 timme. Det som

används till spolning varierar från att använda natriumklorid(ett sjukhus),

olika blandningar av natriumklorid och Heparin samt att det endast spolas

med Heparin 100IE/ml(fyra sjukhus), i samband med detta anläggs även

någon form av Heparinlås. Ett sjukhus använder sig av spoldropp

3ml/timme. I de flesta pm som granskats verkar det som de inte använder

uppsamlingspåsar utan dränet är stängt och aspiration sker enligt ovan. När

dränaget aspirerats och spolats anläggs Heparinlås. Ett sjukhus har skrivit att

när utbytet är mindre än 50 ml/6timmar ska dränet dras. Dokumentation av

utbyte, mängd samt färg gjordes på två sjukhus. Ett sjukhus anger också en

övre gräns för utbyte innan dränet ska stängas. På tre sjukhus tillämpades

steril hantering samt basala hygienrutiner vid handhavande av drän. Vid tre

sjukhus fanns ordinationer om problem vid aspiration uppstod, exempelvis

vid motstånd, smärta eller vid misstanke om flödeshinder. Vid ett sjukhus

angav man att patienten skulle ligga i höger sidoläge, utesluta knick på

dränet-försöka flusha med 5 ml Natriumklorid och försöka aspirera.

På två sjukhus dras dränet av läkare alternativt sjuksköterska. Vid motstånd

kontaktas läkare. Ett sjukhus har som rutin att blodtryck ska kontrolleras

efteråt samt att patienten ska vila 15 minuter efter drändragning.

Vårdmål

Ett säkert och enhetligt handhavande av dränaget.

Vårdåtgärder:

Dokumentation av utbyte, mängd samt utseende.

Läkarordination på maximal mängd utbyte innan drän stängs.

Vid stängt drän installeras inj.Heparin 100 IE/ml 2 ml i dränet.

Drän dras av läkare när mängden vätska understiger 50 ml/dygn.

Vid stopp i dränage spolas dränet med 5-10 ml NaCl samt aspireras. Kontakta läkare om fortsatt stopp i dränet för ställningstagande till

fortsatta åtgärder.






Blodprover

Eftersom koagulationsrubbning är en kontraindikation [3,12] vid

perikardtappning är PK av stort intresse.


Det togs varierande prover på patienterna troligen beroende på diagnos och

utredning. De prover som vi valde att granska var de prover som togs innan

inläggning av perikarddränage. I denna granskning valdes de prover som

förekom hos 10 eller fler av patienterna. Dessa prover var blodstatus (Blst),

protrombinkomplex (PK), natrium (Na), kalium (K), kreatinin (Krea). PK

togs på samtliga män och på 6 kvinnor, Blst togs på 7 kvinnor och 7 män, Na

togs på 5 kvinnor och 4 män, K togs på 5 kvinnor och 7 män, Krea togs på 5

kvinnor och 7 män. Av de granskade proverna togs generellt fler prover på

män.

Granskning PM:

Blodstatus, PK (ett sjukhus angav PK< 1,5, ett annat sjukhus PK






Granskning PM:

Ett sjukhus har som rutin att ge Ekvacillin 2g iv 30 minuter innan

dräninläggning, annars så snart som möjligt efter inläggning. Ett sjukhus ger

antibiotika enligt särskild ordination.

Vårdmål:

Förebygga dränrelaterad infektion.

Vårdåtgärd:

Inj.Ekvacillin 2 g i.v 30 minuter innan dräninläggning annars så snart som möjligt efter ingrepp. Vid allergi mot penicillin ges

inf.Dalacin 600 mg i.v.






REFERENSER

1. Apfelbaum, J.L., Caplan, R.A., Connice, R.T., Epstein, B.S.,

Nickinovich, D.G., & Warner, M.A. (2011). Practice Guidelines for

Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce

the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients

Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology, 114, 495-511.

2. Azam, S., & Hoit, B.D. (2011). Treatment of Pericardial disease.

Cardiovascular Therapeutics, 29, 308-314

3. http://bestpractice.bmj.com/best-

practice/monograph/459/treatment/step-by-step.html

4.Bodelsson, M., Lundberg, D., Roth, B & Werner, M. (2011).

Anestesiologi. Författaren och studentlitteratur

5. Bodson, L., Bouferrache K., & Vieillard-Baron, A. (2011). Cardiac

tamponade. Current opinion in critical care, 17, 416-424.

11. Imazio, M., Spodick, D.H., Brucato, A., Trinchero, R., Adler, Y.

(2010) Controversial Issues in the Management on Pericardial

Diseases. Circulation 121, 916-928. DOI:

10.1161/CIRCULATIONAHA.108.844753

6.Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund:

Studentlitteratur

7. Gibbs, C.R., Watson R.D.S., Singh S.P., & Lipp, G.Y.H (2000).

Management of pericardial effusion by drainage: a Survey of 10

years´ experience in a city center general hospital serving a multiracial

population. Postgraduate Medical Journal, 76, 809-813.

8. Humphreys, M. (2006). Pericardial conditions: signs, symptoms

and electrocardiogram changes. Emergency nurse, 14, 30-36.

9. Imazio, M., & Adler, Y. (2012). Management of pericardial

effusion. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehs372

10. Imazio, M., Mayosi, B.M., Brucato, A., Markel, G., Trinchero, R.,

Spodick, D.H., & Adler, Y. (2010). Triage and management of

pericardial effusion. Journal of Cardiovascular Medicine, 11, 928-935.

12. Khandaker, M.H., Espinosa, R.E., Nishimura R.A., Sinak, L.J.,

Hayes S.N., Melduni, R.M., & Oh, J.K. (2010) Pericardial Disease:

Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc, 85, 572-593.

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/459/treatment/step-by-step.htmlhttp://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/459/treatment/step-by-step.html






13. Maisch, B., Seferovic, P.M., Ristic, A.D., Erbel, R., Rienmuller,

R., Adler, Y., Tomkowski, W.Z, Thiene, G., & Yacoub., M.H. (2004).

Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases

of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 25,

587-610.

14. Manchikanti, L., Malla, Y., Wargo, B.W, & Fellows, B. (2011).

Preoperative Fasting Before Interventional Techniques: Is It

Necessary or Evidence-Based? Pain Physician, 14, 459-467.

15. Moesmand, A.M., & Kjollesdal, A.( 2005). Å vaere akutt kritiskt

syk. Gyldendal

16. Rafique, A.M., Patel , N., Biner, S., Eshaghian, S., Mendoza, F.,

Cercek, B., & Siegel, R.J. ( 2011) Frequency of Recurrence of

Pericardial Tamponade in Patients With Extended Versus

Nonextended Pericardial Catheter Drainage.

http://www.escardio.org/communities/Working-

Groups/cmp/education/papers/Pages/frequency-recurrence-

pericardial-tamponade.aspx

17. Sagrista-Sauleda, J., Merce, A.S., & Soler-Soler, J. (2011).

Diagnosis and management of pericardial effusion. World Journal of

Cardiologi, 26, 135-143.

18. Svenska infektionsläkarföreningen, (2012). Vårdprogram Svår

sepsis och septisk chock-tidig identifiering och initial handläggning.

Reviderad 2012.

19. http://www.vardhandboken.se/Texter/Oxygenbehandling/Oversikt/

2013-04-03

20. Özer, H.O., Davutoglu, V. Cakici. M., Dugan, A., Sari, I.,

Oylumlu, M., & Aksoy, M. (2009). Echocardiography-guided

pericardicentesis with the apical approach. Arch Turk Soc Cardiol,

37, 177-181.

http://www.escardio.org/communities/Working-Groups/cmp/education/papers/Pages/frequency-recurrence-pericardial-tamponade.aspxhttp://www.escardio.org/communities/Working-Groups/cmp/education/papers/Pages/frequency-recurrence-pericardial-tamponade.aspxhttp://www.escardio.org/communities/Working-Groups/cmp/education/papers/Pages/frequency-recurrence-pericardial-tamponade.aspxhttp://www.vardhandboken.se/Texter/Oxygenbehandling/Oversikt/http://www.vardhandboken.se/Texter/Oxygenbehandling/Oversikt/






Bilaga 1 Visuell analog skala (VAS)

Smärtskattningsinstrument

Smärtskattning av akut och postoperativ

smärta I samband med akut och postoperativ smärta utförs upprepade täta

mätningar. Då behövs ett mätinstrument som är enkelt att förstå och lätt att

använda. Det är i första hand dimensionen intensitet som skattas.

De vanligast förekommande endimensionella skalorna är Visuell analog

skala (VAS), Numerisk skala och Verbal beskrivande skala.

Vid mer komplicerade smärttillstånd är det många gånger otillräckligt att

använda ett endimensionellt mätinstrument. Då finns istället

multidimensionella instrument, till exempel Pain-O-Meter eller McGill Pain

Questionnaire, som tar hänsyn till både smärtans kvalitet och kvantitet.

Skalorna nedan har god klinisk relevans under förutsättning att patientens

självskattning ligger till grund för mätningen.

Visuell analog skala (VAS) horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in aktuell

smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara Patienten

graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller smärta).

Visuell analog skala har en sida för patienten och den andra sidan för

personal, med gradering för att förenkla avläsning.

Numerisk skala Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument genom att välja en

siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta).






Bilaga 2 MEWS

Modified Early Warning Score( MEWS)

Poäng 3 2 1 0 1 2 3

Resp 30

Puls/ min 130

Syst.bltr 200

Temp 38,5

CNS Nytillkommen Alert Reagerar på Reagerar Reagerar

förvirring tilltal på smärta ej

Om MEWS är:

0 ny kontroll inom ett dygn

1 Ny kontroll inom 8-12 tim

2 Ny kontroll inom 4-8 tim

3-4 Kontakta ansvarig läkare och ny kontroll om 1-4 timmar

> 4 Kontakta MIG (sökare 93703) och avdelnings ansvarig läkare

Rapporetara enligt SBAR MEWS

Datum Tid Poäng Nästa kontroll Sign






Bilaga 3 Journalgranskning SVP perikarddrän

Journalgranskning på patienter vårdade på hjärtintensiven under tidsperioden

2007-2012 är gjord på åtta män i åldrarna 54-84 år och åtta kvinnor i

åldrarna 20-81 år.

Blodprover: Det togs varierande prover på patienterna troligen beroende på

diagnos och utredning. De prover som vi valde att granska var de prover som

togs innan inläggning av perikarddränage. I denna granskning valdes de

prover som förekom hos 10 eller fler av patienterna. Dessa prover var

blodstatus (Blst), protrombinkomplex (PK), natrium (Na), kalium (K),

kreatinin (Krea). PK togs på samtliga män och på sex kvinnor (14/16), Blst

togs på sju kvinnor och sju män (14/16), Na togs på fem kvinnor och fyra

män (9/16), K togs på fem kvinnor och sju män (12/16), Krea togs på fem

kvinnor och sju män (12/16). Av de granskade proverna togs generellt fler

prover på män.

Cirkulation: Hypotoni 8/16, takykardi 3/16, feber 5/16, lågt HB 4/16,

samtliga patienters vitalparametrar övervakades från var 15:e minut till 1

ggr/timme initialt efter insättande av drän. Variationen mellan

blodtrycksintervallen berodde på grunddiagnos. Blodtransfusion gavs till

samtliga med lågt Hb. Ordination på blodtryck fanns på en patient.

Nutrition: Två män och en kvinna (3/16) ordinerades fasta innan

dräninläggningen. Tre män och tre kvinnor (6/16) upplevde illamående

varav en man och två kvinnor fick antiemetika, av dessa ordinerades

samtliga glukosinfusion. 10/16 patienter klarade att äta och dricka på egen

hand.

Andning: Hosta förekom hos en man och tre kvinnor (4/16), dyspné hos fyra

män och två kvinnor (6/16) syrgasbehandling hos sju män och åtta kvinnor

(15/16), CPAP hos en kvinna.

Aktivitet: Samtliga patienter hade initialt sängläge och därefter varierande

grad av mobilisering beroende på allmäntillstånd.

Kommunikation/psykosocialt: En man och en kvinna var motoriskt orolig.

En kvinna upplevde oro och nedstämdhet.

Hud: Inspektion av dräninsticksställe skedde på sex kvinnor och en man

(7/16). På de övriga nio patienterna framgår det inte av journalen om så

skedde.

Drän: Spolning av drän skedde på 13/16 patienter, dock varierade

ordinationerna mellan varje patient. Inga skillnader sågs mellan män och

kvinnor. Hos fem patienter spolades dränet med både Heparin och NaCl, hos

de resterande åtta patienterna användes endast NaCl.

Smärta: Hos åtta män och sex kvinnor (14/16) förekom smärta i bröst, rygg

eller vid insticksställe varav morfin gavs till alla män utom en samt till alla






kvinnorna. Paracetamol gavs till sex män och fem kvinnor (11/16). En man

ordinerades premedicinering med morfin iv inför dräninläggningen.

Läkemedel: Sju män och fem kvinnor (12/16) ordinerades antibiotika






Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser

Sökväg/

databas

Datum

Huvudsökord

+ undersökord +

undersökord

Utvalda

artiklar

Best

Practice

121204

Cardiac

tamponade

Treatment 1

PubMed

130124

Pericardial

effusion

pericardiocentesis management 2,3,5,

6, 7,9,

10,12

Cinahl

130402

Fasting Nutrition surgery 14

Cochrane

130402

Preoperative

fasting

15

ESC

guidelines

Pericardiocentesis 4,8,11

PubMed

130124

Pericardial

effusion

Cardiac

tamponade

13






Bilaga 5 Sammanställning av gällande rutiner och pm

1 2 3 4 5 6 7 8

Andning Andningsfrekvens, saturation

Saturation. AF

Cirkulation BT, p, BT, rytm, CVP. Temp x 2

BT-koll vid

dragning…??

EKG, puls, BT Puls och BT

regelbundet

efter tappning.

Alltid EKG-

övervak vid

dräninl och

kvarvarande

drän

P och BT var

15:e min 1:a

tim. var 30:e

min i 2 tim

efter drän.

Aktuellt EKG. Innan

ingrepp startas RF,

ev bolus innan

instick för att

optimera fyllnad. P,

BT, AT var 20:e min

första 2 tim. Sean

telemetri 1:a dygn-

främst för att

observera tachy

som första symtom

på fortsatt blödning

el retamponad.

Nutrition Endast dryck 2 tim före

Fasta 4-6 timmar

innan dräninl.

Fastande/Klara

drycker 4 tim

före ingrepp.

Fasta 4 timmar

innan.

Flytande

innan

insättning.

Fastande 2

timmar efter

insättning.

Fastande 6 tim före

om möjligt.

Underhållsdropp

Glukos.






Dränordination

Spola vb el aktivt enl

ord med NaCl.

Öppet el stängt

Aspiration,

flush 2ml

Heparin

100 IE/ml.

Aspiration

4-6 timme.

Asp till

motstånd,

pat i

ryggläge.

Be pat ligga

hö el vä

sida asp till

motstånd.

Ev Hb

pvätska.

Flush

heparin.

Oml av

kran med

steril

kompress.

Dok utbyte.

Om

utbyte 200 ml

blodigt

exsudat på

15 min eller

mer än 300

ml på 30

min, stäng

drän och

kontakta

ansv.dr. När

drän stängs

av ska det

hepariniseras

med 3ml 100

IE/ml. Dagen

efter

aspireras

med 50 ml

spruta,

Spoldropp med

2500 e heparin i

500 ml NaCL, påse i

övertrycksmanchett

3 ml/tim.






Hud Descutandusch/tvätt Rör bandage så lite som möjligt.

Vid asp

inspekteras

instick.

Descutandusch

x 2.

Rakning och

descutantvätt

innan

drän.Kontrollera

förband

Kontroll av

instick dagligen.

Förbandsbyte

vb el 1 /vecka,

då tvättas med

descutan, täck

med IV3000,

fixera med

mepore.

Ren skjorta

innan.

Prover

Na, k, krea, LPK,

TPK, INR (






fort som

möjligt efter

ingrepp.

Infart Väl fungerande valfri sida.

1.1, minst-

helst 1,3

med Ringer F

1000 ml

2 venösa infarter

gärna stor ven

Odling ja Odling av KAD-spets efter uttag.

Ja, pm finns

Drändragning

Klipp av drän 5 cm fr

ingst. Dra rakt ut…

Utförs av dr. Vila i planläge,

BT koll, ren

rutin. Tvätt med

klorhex, lossa

ev sutur. Dra ut

långsamt,

motstånd?-

kontakta dr.

Täck instick

med kompress.

BT-koll, pat vila

15 min efter

Drän dras alltid

och endast av

läkare. Dras när

patienten tar

djupt andetag.

Läkare/ssk

drar drän

efter

ultraljud. Om

motstånd

kontakta

läkare.

Lämnas 1 dygn,

drages efter

ekokontroll

Kommunikation Information till pat. Obs

av AT efter

drän.

Information till

patienten .

Information om

syfte samt smärta






Aktivitet Vanligen sängläge till nästa dag.

Mobiliseras till

uppegående.

Sängläge

initialt, 2 tim

efter sitta i

säng.






Bilaga 6 Godkännande

Nästa revision:

Projektledare: Elsa Lehtonen

Granskning: Elsa Lehtonen

Standardvårdplanen

framtagen av: Annika Wennberg, Överläkare

Cecilia Boltemo Nilsson, sjuksköterska

Ulrika Sundström,Sjuksköterska

Denna standardvårdplan och kvalitetsnorm godkännes som grund för

omvårdnaden av vuxna patienter med perikarddrän, Sunderby sjukhus i

Luleå.

…………………………………………. Luleå den ………………

Lena Juntti Larsson

Verksamhetschef hjärtsektionen

Sunderby Sjukhus






Bilaga 7 Ordlista

Anestesi = bedövning/okänslighet (som vid tex sövning)

Aspiration = inandning av munhåleinnehåll

Dilatation= utvidgning

Dysfagi= svårighet att svälja

Dyspné= andnöd

Elimination= avlägsnande, bortskaffande

Genes = bakomliggande orsak till sjukdom

Hemodynamisk = Beskriver hur variationer i blodtryck och blodflöde

hänger samman med hjärtats pumparbete och därmed påverkar blodets

cirkulation i kroppen

Hypotension = lågt blodtryck

Hypovolemi = låg blodvolym

Iatrogen= orsakad av läkares åtgärd

Idiopatisk= sjukdom utan påvisbar orsak

Inotropi= läkemedelsförstärkande effekt på hjärtmuskelns sammandragning

Intravenöst = läkemedel som ges direkt i blodbanan.

Klotting=Blodkoagel som tilltäpper passage i kateter

Koagulationsrubbning= rubbning av blodets levrandeprocess

Kontraindikationer= skäl för att inte vidta viss åtgärd

Lungödem= utträngande av vätska i lungblåsorna vid bl.a hjärtsvikt

Mediastinum= rum i brösthålan mellan de båda lungsäckarna

Ortopné= andnöd vid liggande ställning

Perikardit= hjärtsäcksinflammation

Pneumothorax= luft eller gasansamling i lungsäck

Premedicinering= behandling med lugnande läkemedel inför operation eller

undersökning

Preoperativ= före operation

Pulsus paradoxus= lägre systoliskt blodtryck och svagare puls vid

inandning i samband med hjärttamponad.

Respiration= andning

Saturation= syremättnad i blodet

Tachykardi= hjärtfrekvens > 100 slag/minut

Tachypné = onormalt snabb andning

Tamponad= blödning eller annan vätskeansamling i hjärtsäcken

Vasovagal reaktion= blodtrycksfall utlöst från Nervus Vagus






Bilaga 8 Journalgranskningsdokument

Journalgranskning

Kartläggning inför sammanställande av Standardvårdplan och

Kunskapsunderlag

Journal nr

Vårdtid

Födelseår

Man

Kvinna

Profession på

granskare

På vilka sökord och vilka problem/åtgärder har dokumenterats?

Problem Genomfördåtgärd

Kommunikation

Kunskap/utveckling

Lungor/andning

Hjärta/ cirkulation

Nutrition

Elimination

Hud/vävnad

Aktivitet

Sömn

Smärta/sinnesintryck

Sexualitet

Psykosocialt

Andligt/kulturellt

Vilka risker/åtgärder har dokumenterats?

Risk Genomförd åtgärd

Vilka komplikationer/åtgärder har dokumenterats?

Komplikation Genomfördåtgärd






Bilaga 9 Checklista jämställdhet

Checklista att utgå ifrån inför arbetet med jämställda

standardvårdplaner

1. ( ) Journalgranskning gjort på lika många kvinnor som män (steg 1)

Notering __________________________________

2. Observerat könsblind/stereotyp* behandling utifrån: (steg 2, 3, )

( ) Bemötande

( ) Medicin

( ) Ordinerade kontroller, prover, undersökningar

( ) Symtom

( ) Information

( ) Patientens upplevelse/berättelse

Notering __________________________________

3. ( ) Evidens/artiklar/litteratur på könsskillnad/könsneutralitet på

diagnos/behandling (steg 4)

Notering __________________________________

4. ( ) Främja likvärdig behandling kvinna/man (steg 5)

( ) Andra variabler; ålder, etnicitet, social eller kulturell

tillhörighet, sexuell läggning, handikapp

Notering__________________________________

*Stereotypt = behandling utifrån föreställningar om kvinnor och mäns

olikheter

*Könsblint = då faktiska skillnader finns men alla får samma

behandling






Bilaga 10 Provtagningsanvisning pericardvätska

Prover Remiss Provtagningsrör Anvisning

Odling Bakt lab, SY

Remiss läggs upp

i VAS

Allmänodling

Sterilt rör gul kork Ange på

remissen

Provmaterial:

Pericardvätska

Provlokalisation:

Tappat

Celler/protein Kemlab, SY

Använd

pappersremiss

Sterilt rör gul kork Provet ska inom

30 minuter till

lab!

Ange analys på

etikett:

celler/protein.

Krea Kemlab, SY

Använd

pappersremiss

Sterilt rör gul kork Ange analys på

etikett: krea

TB diagnostik Klinisk

mikrobiologi,NUS

Remiss med rosa

kant,

mycobakterier

etc.

Sterila rör med gul

kork, helst 20 ml (2

rör)

Till lab inom en

timma, annars

kylförvaring!

Cytologi Dr skriver en

elektronisk

remiss i VAS.

Sterilt rör med gul

kork eller steril

uppsamlingsburk.

Helst minst 20 ml.

Lämnas på

pat/cyt. Provet

förvaras i kyl om

det dröjer innan

det kommer till

lab.






Bilaga 11 Elektrisk alternans

Documents

Kunskapsunderlag perikarddrän · 2019. 4. 17. · Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Myocardi/Pericardit Linda Kenttä Finnberg, Cecilia Boltemo Nilsson Annica Wennberg 1 av