Kurs 5: CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i

terapija bola

Naziv teme: Anestezija kod pacijenta sa neurološkim

oboljenjima. Koma

Datum: 03.03.2018.

Jezik: Srpski

Grad: Kopaonik

Zemlja: Srbija

Predavač: Doc. dr Ivan Palibrk

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Koja pitanja sebi postavljamo?

• Stepen bolesti i dužina trajanja bolesti?

• Koju terapiju koristi?

• Kvalitet života?

• Uticaj anestetika na oboljenje i uticaj terapije na izvođenje

anestezije?

• Nastavak terapije posle intervencije?

• Postoperativni oporavak?

Najčešće dileme u perioperativnom periodu kod bolesnika sa neurološkim oboljenjem:

-Zaustavljanje korišćenja leka, koji im omogućava funkciju.

-Interakcije lekova.

Parkinsonova bolest Alchajmerova bolest Multipla skleroza Epilepsija St. post CVI. Koma

Degenerativne bolesti mozga

Plan izlaganja:

- druga najčešća neurodegenerativna bolest (posle Alchajmerove) -karakteriše se motornom disfunkcijom, kao što su: 1. Nekontrolisani tremor 2. Bradikinezija 3. Mišićni rigiditet 4. Posturalna nestabilnost

Sve je uzrokovano progresivnim gubitkom dopaminergičkih neurona u crnoj substanciji (substantia

nigra pars compacta (SNpc)) i prisustvom nerastvorljivih agregata α-synuclein (α-Syn) zajedno sa drugim proteinima, nazvanim Levieva tela (Lewy bodies) (Ruiperez, Darios, & Davletov, 2010).

International Review of Neurobiology 2017;137:2-165 Kazantsev AV, Kolchinsky AM. Central Role of � -Synuclein Oligomers in Neurodegeneration in Parkinson Disease. Arch Neurol. 2008;65(12):1577-1581

Parkinsonova bolest (PB)

Parkinsonova bolest (PD) je progresivno oboljenje, na kraju rezultuje značajnim invaliditetom, 10 do 15 godina posle početka.

Primary Care Geriatrics (Fifth Edition) A Case-Based Approach 2007, Pages 591–600 CHAPTER 50 – Parkinson's Disease

Moze se javiti samostalno ili u okviru drugih degenerativnih oboljenja CNS-a (multipla sistemska atofija).

Pored toga bolesnici često Imaju i drugi komorbiditet.

Klinička slika: Progresivna akinezija Povećan mišićni tonus sa rigiditetom (kao kod zupčanika) Tremor koji se povećava sa stresom , smanjuje tokom Kretanja, a nestaje tokom sna. Posle ustajanja imamo fleksiju glave i tela. Lice izraz nezaintzeresovanosti. Intelektualno očuvani. Kasnije se javljaju demencija i depresija.

Abnormalnost funkcije GIT: poremećaj gutanja, motiliteta jednjaka, motiliteta kolona.

Osnovi terapije: - Preokrenuti dopamin/acetil holin odnos u korist dopamina.

Uvođenjem levodope povećava se nivo dopamina u striatumu i na taj način se poboljšava kvalitet života kod najvećeg broja bolesnika.

Sporedni efekti th. levodopom od značaja za anesteziju: Psihijatrijski por.(agitacija, halucinacije, manija, paranoja) Povećanje miokardne kontraktilnosti i srčane frekvence. Ortostatska hipotenzija. Gastrointestinalne smetnje (muka i povraćanje)

Terapija ima za cilj da podigne nivo dopamina u bazalnim ganglijama ili da smanji efekte acetil holina. Koriste se:

1. antiholinergici za kontrolu tremora (amantadin, selegilin);

2. levodopa (prekusor dopamina) za akineziju i rigidnost i

3. direktni agonisti dopamina (bromkriptin i pergolid)

4. Inhibitori Monoamino oksidaze (produžuju trajanje delovanja dopamina u mozgu) -selegilin hidrohlorid

3/18/2018

Anesteziološki problemi: 1. Problem sa gutanjem. (Aspiracija u 46% slučajeva.) 2. Aritmija (zbog visoke doze dopamina) 3. Posturalna hipotenzija (zbog hronične levodopa terapije) 4. Intraoperativno pogoršanje ako je terapija data 5 sati pre regularne (promene na EKG u - artefakti). 5. Nedovoljno otvaranje usta, rigidet mišića gornjeg disajnog puta. 6. Ako je levodopa potpuno zaustavljena, moze doći do potpunog rigiditeta muskulature.(otežana intubacija, problem sa ventilacijom, spazam,...) 7. Antagonosti levodope mogu pogoršati bolest (fenotiazin i butorfanon). 8. Inhibitori MAO mogu da pogoršaju bolest ako se daju sa levodopom. 9. Disfunkcija autonomnog nervnog sistema. 10. Ako koristimo leptosukcin moguca je hiperkaliemija. 11. Teorijski visoke doze opioida i azot oksidula mogu da dovedu do povećanja rigiditeta. 12. Lokalna anestezija je moguća kod blažih oblika gde nemamo ekstrapiramidne pokrete. 13. Osetljivi su na neuroleptički maligni sindrom (desava se kada se prekinu lekovi)

Poželjan invazivan hemodinamski monitoring Uvod - moguća hipo ili hipertenzija, poremećaji srčanog ritma (zbog dugotrajne primene levodope) Izbegavati: Sukcinilholin - (K, pogoršava mišićnu slabost). Alfentanil može izazvati akutnu distoničku reakciju (opioidima indukovano smanjenje centralne dopaminergičke transmisije) Ketamin provocira povećanje odgovora simpatičkog nervnog sistema - primena diskutabilna, nije kontraindikovan. Halotan (aritmija) Kontraindikovani: Lokalni anestetici sa adrenalinom (aritmije)

3/18/2018

Glavni perioperativni problemi kod bolesnika sa Parkinsonovom bolešću:

- Prekid terapije, koja im omogućava funkciju. - Interakcije lekova.

• Uzimati lekove do pred operaciju

• Nastaviti sa terapijom postoperativno (poluživot levodope je 6 – 12

sati)

• I kroz nazogatričnu sondu (1 tableta karbidope/levodope na 2 sata

sa 10 ml fiziološkog rastvora).

• Izbeći sve antidopaminergičke lekove (fenotijazini, butirofenoni, metoklopramid itd.)

3/18/2018

Demencija, nije specifična bolest, to je termin koji karakteriše različita stanja, kao što su Alchajmerova bolest, vaskularnu demenciju, frontotemporalna demenciju i druge poremećaje.

Uopšte demencija se karakteriše pogoršanjem intelektualne funkcije što ima uticaja na dnevne aktivnosti ili međuljudske odnose.

Epidemiologija: počinje posle 65 godine.

-20% ljudi >80 godina života.

-U zapadnom svetu svake godine 400 000 novih slučajeva demencije (najviše Alchajmerove bolesti)

3/18/2018

Kortikalna atrofija, ventrikularno proširenje

Ovaj oblik demencije karakteriše se degeneracijom bazalnih holinergičkih neurona prozencefalona (prednjeg mozga) koji inervišu kore amigdale i hipokampus.

Šta uzrokuje Alzheimer's bolest? Alvhajmerova bolest se obično javlja kod starih osoba. Ova bolest nije normalan deo starenja. Neke osobe je dobiju a druge ne. Simptomi ove bolesti se vide kod dva glavna tipa oštećenja nerava: - Nervne ćelije postaju zapetljane, nazivaju se neurofibrilarna trava. (morske alge) morske alge. - Proteinski depoziti zvani beza – amiloidni plakovi se nagomilavaju u mozgu.

Otežano je uspostavljanje i održavanje pažnje, pogoršanje sticanja znanja, gubitak memorije, gubitak sposobnosti učenja.

Terapija demencije odnosno Alchajmerove bolesti

Nije poznata prava terapija demencije, ali ovo može usporiti njen razvoj: 1.Medikamentno lečenje Alchajmerove bolesti i nekih drugih oblika demencije. 2. Kognitivni trenizi, treninzi memorije,... 3. Modifikacija navika, kako se ne bi izlagali opasnosti,....

Terapija:

1. inhibitori holinesteraze

(rivastigmin (Exelon), takrin (Cognex), donepezil (Aricept), galantamin (Razadyne, Reminil),

2. NMDA antagonist (memantin)

Ovi lekovi privremeno poboljšavaju ili stabilizuju memoriju.

Pristanak za operaciju daje zakonski staratelj

Regionalna anestezija može samo u početnom stadijumu, kod koperabilnih bolesnika

3/18/2018

Antiholinergici sa centralnim dejstvom

(atropin, skopolamin) se ne preporučuju

(potenciraju postoperativnu dezorijentaciju).

Ako mora antiholinergik, daje se glikopirolat,

jer ne prolazi hemato-encefalnu barijeru

3/18/2018

Moguće je da inhalacioni anestetici koji deluju preko muskarinskih i nikotinskih ACh receptora najviše deluju na memoriju, svest.

Opioidi takodje deluju preko ovih receptora (opioidni agonisti). Novi opioid remifentanil ne deluju ovim načinom.

• Activation of Muscarinic and Nicotinic Acetylcholine Receptors in the Nucleus Accumbens Core Is Necessary for the

Acquisition of Drug Reinforcement. Jose A. Crespo, Katja Sturm, Alois Saria and Gerald Zernig

• Journal of Neuroscience 31 May 2006, 26 (22) 6004-6010; DOI: https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.4494-05.2006

Brabiturati deluju samo preko n AchRs. Propofol deluje i preko n i m AchRs ali samo u koncentracijama koje su značajno iznad kliničkog korišćenja.

Laudanozin može imati neuroprotektivni efekat.

3/18/2018

Fodale V. Alzheimer`s disease and anaesthesia:implications for the central cholinergic system. BJA 97(4):445-52(2006)

Nastavak terapije što ranije postoperativno.

Teško je proceniti uticaj anestetika na ovo oboljenje jer u trenutku operacije (bilo da je hitna ili elektivna) veliki broj faktora utiče na ovu bolest.

3/18/2018

Primećeno je da postoperativno kod velikog broja pacijenta nivo oboljenja nije bio na bazalnom nivou. Došlo je do pogoršanja. Ti bolesnici su postali još zavisniji od nege porodice.

Moguća je pojava agitacija i halucinacija kao kod svih drugih

starih bolesnika.

Multipla skleroza (MS)

• Autoimuno oboljenje,

• demijelinizacija u beloj masi mozga i kičmene moždine

• Simptomi mogu napredovati, povlačiti se i obratno

• Reflektuju mesto najveće lezije (optički nerv, kičmena

moždina, mali mozak, moždano stablo ili mešani tip MS)

Razni oblici bolesti

• Spastička parapareza ili paraplegija

• Siptomi lezije malog ili velikog mozga

• Optički neuritis ili neuromijelitis

• Poremećaj hoda, koordinacije, vizuelni problemi, emocionalna

labilnost

Medicinski tretman MS

Lekovi tretiraju komplikacije ove bolesti

a) Propanthelin (Pro Banthine) za spastičnu mokraćnu bešiku

b) Baklofen (Liorisal) – za terapiju spazma fleksora

c) Dantrolen (Danttrium) i diazepam (Valium) – u terapiji

spazma fleksora

d) Tizanidin (mehanizam nije poznat ali deluje na

presinaptičkom nivou, smanjujući koncentraciju ekscitatornih

amino kiselina)

e) Gabapentin (smanjuje koncentraciju glutamata oslobođenu

iz presinaptičkih krajeva)

f) Kanabinoidi (deluju na kanabinoidne receptore i tako

smanjuju oslobađanje neurotransmitera)

g) Metilprednizolon (kod teških napada)

Medicinski tretman MS

Lekovi tretiraju komplikacije ove bolesti

a) Propanthelin (Pro Banthine) za spastičnu mokraćnu bešiku

b) Baklofen (Liorisal) – za terapiju spazma fleksora

c) Dantrolen (Danttrium) i diazepam (Valium) – u terapiji

spazma fleksora

d) Tizanidin (mehanizam nije poznatali deluje na

presinaptičkom nivou, smanjujući koncentraciju ekscitatornih

amino kiselina)

e) Gabapentin (smanjuje koncentraciju glutamata oslobođenu

iz iz presinaptičkih krajeva)

f) Kanabinoidi (deluju na kanabinoidne receptore i tako

smanjuju oslobađanje neurotransmitera)

g) Metilprednizolon (kod teških napada)

Ne postoji kauzalna terapija MS. Danas prihvaćena terapija

obuhvata:

a) terapija akutnih egzarcerbacija,

b) imunomodulatorne i imunosupresivne lekove i

c) simptomatsku terapiju.

Neželjeni efekti lekova koji se koriste u terapiji MS

Lek Neželjeni efekat

Baklofen Mišična slabost, parastezije, sedacija,

pospanost, gastrointestinalni

simptomi, halucinacije , EPI

Tizanidin Umor, somnolencija, posturalna

hipotenzija, poremećaj funkcije jetre,

vrtoglavica

Gabapentin Pospanost, umor, gastrointestinalni

simptomi

Kanabinoidi Nema validnih podataka

Interferon Simptomi slični gripu, depresija,

leukopenija, porast srčanih enzima,

reakcija na mestu injekcije

Propantelin bromid

• Ganglion blokirajući i antimuskarinska svojstva

• Ortostatska hipotenzija uz blagu mišićnu blokadu (kod

dugotrajne upotrebe)

• Usporeno pražnjenje želudca

Interakcija sa volatilnim anesteticima i

mišićnim relaksantima

• Produžen povratak mičićne snage

• Loša kontrola disajnog puta, teško iskašljavanje

• Značajna hipotenzija po uvodu u anesteziju

• Sklonost ka refluksu želudačnog sadržaja

Baklofen

• Derivat GABA (vezuje se za ove receptore)

• Uzrokuje inhibiciju ekscitatorne aktivnosti spinalnih refleksa)

• Mišićna slabost (može da dovede i do respiratorne depresije)

• Uzimati ga do pred operativni zahvat (nagli prekid dovodi do

ekscitacije CNS-a, halucinacija, anksioznosti)

• Koristiti kratkodelujuće relasante

Dantrolen

• Opšta slabost

• Smanjuje Ca u sarkoplazmatskom retikulumu

Diazepam

• Kao mišični relaksant • Sedacija i opšta slabost • Povećava inhibitorni uticaj GABA transmisije • Oprez ako se daje u premedikaciji

Tizanidin (mehanizam nije poznatali deluje na presinaptičkom

nivou, smanjujući koncentraciju ekscitatornih amino kiselina)

• Smanjuje tonus mišića.

• Hepatotoksičan

Anestezija kod bolesnika sa MS

• Ako MS ne menja životne navike bolesnika, nema potrebe za

nekom posebnom pripremom

• Ako bolesnik sa MS zavisi od drugih, veoma ozbiljne pripreme

Na šta obratiti pažnju

• Atelektaze, pneumonije

• Ventilatorna i respiratorna insufiicjencija

• Spirometrija

• Jako osetljivi na promenu temperature (povišenje temperature pogoršava oboljenje) monitoring temperature

• Kod dugotrajne MS, pojačano oslobađanje K (izbegavati sukcinilholin)

• Perioperativna aspiracija (prokinetici, blok. H pumpe)

Moguće!

• Aspiracija

• Produženo buđenje

• Mehanička ventilacija

• Hipotenzija

Regionalna anestezija

• Treba izbegavati iako nije pokazano pogoršanje oboljenja

• Moguća hipotenzija (oštećen autonomni nervni sistem)

• Periduralna anestezija je bezbednija.

• Rano slabljenje krvno moždane barijere dovodi do toga da

lokalni anestetici lako prolaze kroz nju i ispoljavaju toksične

CNS efekte.

• Manju količinu lokalnih anestetika koristiti.

Epilepsija je hronično neurloško oboljenje koje nastaje zbog poremećene funkcije moždanog korteksa.

Dominantna karakteristika epilepsije su epileptični napadi, nastali usled iznenadnog i ekscesivnog električnog pražnjenja u moždanoj kori do koga mogu dovesti mnoge bolesti i oštećanja mozga, ali i različita sistemska oboljenja i stanja.

Epilepsija

Prevalencija ove bolesti za većinu zemalja u svetu iznosi 5-10 slučajeva na 1000 stanovnika (gotovo 1%). U Srbiji, na nivou primarne zdravstvene zaštite, dijagnoza epilepsije bila je postavljena kod 30 360 bolesnika (u 2011. godini), pa je (imajući u vidu ukupan broj stanovnika) prevalenca 5,28 na 1000 stanovnika.

• Odojčad, deca, trudnice, odrasli

• Strukturna moždana oštećenja (trauma, tumor, moždani udar, degenerativne pr.)

• Metabolički poremećaji (uremija, insuficij. jetre, ↓ŠUK, ↓Ca, toksično dejstvo lekova)

• Th.- fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin, valproat (indukcija mikrozomnih enzima jetre, hepatotoksičnost, supresija kost.srži, trombocitopenija, poremećaji koagulacije.)

3/18/2018

EPILEPSIJA

Anesteziološki problemi

Bolest mora biti pod kontrolom. (Svaki poremećaj metabolički, hemodinamski poremećaj ih može provocirati.)

Th. se uzima do na dan op. i što pre postop. -Ne ordinirati th. koja ima epileptogeni učinak

AB: Penicilin

Antidijabetici: insulin, fenformin

Hormoni: prednizon, oksitocin, kontraceptivi

Antiaritmici: lidokain, prokainamid

Antipsihotici: fenotijazini, litijum

Bronhodilatatori: aminofilin, teofilin

Apstinencijalna kriza (alkohol, opioidi)

ANTIHOLINERGICI (Atropin)

3/18/2018

Epileptogeni lekovi

Najbezbedniji: barbiturati, diazepam, alfentanil Epileptogeni: etomidat, ketamin, laudanozin (atrakurijum, cisatrakurijum), normeperidin (meperidin). Propofol izbeći? (Studije pokazuju da nema razlike između njegovog dejstva i tiopentona.) Skoro svi inhalacioni anestetici, čak i N2O, Izbeći halotan i enfluran (>2,5 vol.%). Najbolji izbor: izofluran, desfluran, sevofluran Regionalna anestezija: zbog toksičnog dejstva lokalnih anestetika, ovi bolesnici zahtevaju opštu anesteziju

3/18/2018

EPILEPSIJA – anesteziološki aspekt

Potrebne veće doze lekova zbog indukcije

enzima.

Dugotrajna terapija fenobarbitonon, fenitoinom i

primidonom može dovesti do manjka folata i

megaloblastne anemije.

Trombocitopenija, poremećaji koagulacije mogu

biti povezani sa terapijom.

- Obavezna kontrola koagulacije pre intervencije.

3/18/2018

EPILEPSIJA

Status post CVI

(Intrakranijalni komorbiditet)

• tumori • krvarenja • hematomi • infarkti

Autoreglacija moždanog protoka

Status post CVI

(Intrakranijalni komorbiditet)

• Uticaj na pefuziju:

I: Anestetici: Vazodilatatorno: hipnotici (barbiturati, propofol,

etomidat); opijati deluju vazokonstriktorno.

II: Inhalacioni: CBF raste ali se metabolizam smanjuje.

III: Hiperventilacija: brzo smanjenje pCO2 dovodo do smanjenja

povećanog ICP. Ako već imamo negde smanjenu perfuziju, tu

će biti povećana ali na drugom mestu smanjena (Robin Hud

sindrom)

Intraoperativno praćenje karakterističnih znakova

moždane autoregulacije,

Merenje regionalne oksimetrije.

KOMA

Koma je stanje dubokog gubitka sposobnosti odgovora na draži. Obično je to rezultat teškog moždanog oštećenja.

Anestezija, koma, moždana smrt, vegetativni život (koma vigile, apalični sindrom), su različiti nivoi svesnosti kod bolesnika u specifičnim stanjima.

https://www.theguardian.com/technology/2011/apr/10/anaesthesia-coma-

sleep-emery-brown

• You say a brain under

general anaesthesia more

closely resembles a brain in

coma than asleep. Is the

distinction clear?

Think about it. If you are deeply asleep, I can eventually shake you awake. In a state of general anaesthesia that won't happen.

General Anesthesia, Sleep, and Coma .Emery N. Brown, et. Al. N Engl J Med 2010;363:2638-50

Emery N. Brown

• Uzroci kome:

- Otok

- Trauma

- Krvarenje

- Ishemija

- Hipo ili hiperglikemija

- Hipoksija

- Infekcija

- Epilepsija

- Toksični encefaliti

- ........

• Model: donori. Dokazana moždana smrt. ASA 6 (moždano

mrtvi)

Danas, uzimanje organa od donora nije ograničeno samo na velike, univerzitetske centre. Svaki anesteziolog mora biti svestan potencijalnog susreta sa bolesnikom u komi.

• Moždana smrt prolazi kroz dve faze:

1. Kateholaminska oluja

2. Redukcija simpatičkog tonusa.

1. Inicijalni hiperdinamski odgovor (traje par sati) 2. Hipotenzija (vazodilatacija i smanjenje vaskularnog otpora)

ASA 6

• Voditi računa o komorbiditetu bolesnika

• Zagrevati ih , jer su izgubili sposobnost termoregulacije.

• Imaju pogoršanu oksigenaciju (edem pluća, manjak

antidiuretskog hormona)

• Hipernatremija, hipokalemija

• Hipoglikemija, koagulopatija,

Živković M, et all.Anesteziološki pristup ASA 6 pacijentu. ACI 2017.Vol.LXIII:74-77

ASA 6

CILJEVI:

Sistolni krvni pritisak veći od 100 mmHg (MAP 70 mmHg)

pO2 veći od 100 mmHg

Diureza 1 do 1,5 ml/kg/sat

Hgb veći od 100 g/l

CVP 5 do 10 mmHg

FiO2 manji od 40%

• Za postizanje ovog cilja: standardni monitoring

• (Invazivni pritisak, CVP, diureza, temperatura, EKG).

Prvo korekcija pritiska kristaloidima i koloidima. Dopamin ima prednost u odnosu na druge vazoaktivne lekove. Spinalni refleksi su veoma česti, tako da je neophodna upotreba neuromišićnog blokatora. Preporučuje se i upotreba analgetika u operacionoj sali, kao i inhalacionih anestetika.

British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)

• PITANJE: If someone in a coma needs surgery, do they put

them under anesthesia?

1. Opšta anestezija (ne znamo, da li čuje, oseća,..) 2. “Budnost” pokrivaju midazolamom ili malom koncentracijom inhalacionog anestetika. 3. Neke komponete anestezije služe da ne dođe do iznenadnog odgovora na bolne draži, refleksnog odgovora. (mičišćni relaksansi).

Zaključak :

Minimalna upotreba anestetika, analgetika sedativa. Redovnu terapiju ne prekidati. Izbegavati sedaciju. Sigurno buđenje. Što ranije započinjanje terapije u postoperativnom toku. Pristanak za intervenciju daju zakonski zastupnici ili rodbina). Mogućnost otežane intubacije, aspiracije želudačnog sadržaja. Regionalna anestezija ima svoje mesto.