Kusmaya Genel Yaklaşım

Dr. Ayşen Aydoğan

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Olgu• 6.5 aylık erkek

• 1 gün süren, günde 20’e varan safrasız kusmalarla

1 kg kaybetme yakınmasıyla getirildi.

• Miadında doğduğu ve sorunsuz taburcu edildiği, ancak 3 günlük iken 1 gün süren safrasız kusmalarla hastanede kısa süre gözlendiği

• İzleyen dönemi sorunsuz (tartı alımı iyi, sağlıklı) geçirdiği

• Üç aylıkken benzer bir atakla hastanede yattığı ve o dönemde batın US’nun N bulunduğu, kusma düzeldikten sonra ise sağlıklı olduğu öğrenildi.

• Metabolik tarama N, kranyal US N.

Kusmanın tipi

Regürjitasyon Ruminasyon• GÖR

Öğürmelerle projektil kusma• Obstrüksiyonlar• Metabolik nedenler, zehirlenmeler

Bulantısız projektil kusma• Beyin tümörleri

Kusmanın içeriğiG

ıda

içer

ir

tarz

da

Berr

ak s

ıvı

Safr

alı

Kanl

ı

Dış

kım

sı

Kusma paternleri

•Akut

•Kronik

•Siklik (epizodik)

BUK Li, Misiewicz L. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:997-1019

AKUT

Enfeksiyon

Obstrüksiyon

Zehirlenme

Metabolik

Kafa travması

KRONİKH. PyloriGÖRHÖzofajitGastritPeptik ülserDuodenitGiardiyazisKronik sinüzitSMA sendromuSafra kesesi diskinezisiPyelonefritÜremiAdrenal hiperplaziArnold-Chiari malfSubtentoryal tmYeme hastalıklarıPsikojenikGebelik

SİKLİKKronik sinüzitMalrotasyon(volvulusla)Akut hidronef(UPJ obs)Addison hastMCAD eksikliğiParsiyel OTC eksikliğiMELAS sendromuAkut intermitan porfiriMigrenArnold-Chiari malfSubtentoryal tmSiklik kusma sendMunchausen “by proxy”

Yaş

ERGENGastroenteritPeptik ülser ApandisitPsikojenikSiklik kusmaBulimiaGebelikİlaç bağımlılığıİntihar girişimiAdrenal krizDiyabetik ketoasidozGİS obs (malrotas, invajinas, inkarsereherni)Fonksiyonel dispepsi

ÇOCUKGastroenteritPeptik ülserSiklik kusmaPsikojenikAdrenal krizDiyabetik ketoasidozMetabolik hastalıkZehirlenmeGİS obs(malrotasyon, invajinasyon, inkarsere herni)Fonksiyonel dispepsi

YENİDOĞANGÖR / GÖRHBesleme tekniğiAşırı beslemeNEKPilor stenozuKonj. Üst GİS malf.Mekonyum ileusHirschsprung hastAdrenal krizMetabolik hastalıkKalp, akciğer, böbrek hast ve nöromotorhastalıklara sekonder beslenme entoleransıSüt proteini entoleransı

SÜTÇOCUĞUGÖR / GÖRHBesleme tekniğiAşırı beslemeGastroenteritGİS obstrüksiyonları (invajinasyon, malrotasyon, Hirschsprung hast, pilor stenozu)Süt proteini entoleransıAdrenal krizMetabolik hastalıkZehirlenmeÇölyak hastalığı

Üriner enf, tonsillit, posttusif, karaciğer/pankreas/safra yolları hast, intrakranyal basınç artışı

TETİK FAKTÖR

• Öksürük

• Özel gıdalar

• Enfeksiyon

• Aşırı protein alımı

• Açlık

• Menstrüasyon

• Uykusuzluk

• Hiperhidrasyon

• İlaç/toksin alımı

• Kemoterapi/Radyoterapi

• Araç tutması/Travma

EŞLİK EDEN BULGU/BELİRTİ

• Kabızlık

• İshal

• Poliüri, polidipsi

• Karın ağrısı (lokalizasyon, önce/sonra)

• Hiper/Hipotansiyon

• Nörolojik bulgu ve belirtiler (başağrısı/dönmesi, çift görme, konvülziyon)

•Akraba evliliği, ani ve beklenmedik

kardeş ölüm öyküsü, tekrarlayan düşükler,

benzer hastalık

•TA•Antropometrik

ölçümler•Eski insizyon izleri

•Potansiyel fıtık bölgeleri

•Beslenme tekniği•Öğün miktarı ve içeriği•Gece beslenmesi•İnek sütü/mama, fruktoz ve unlulara başlama zamanı

•Anne çocuk ilişkisi ve kusmanın doğrudan gözlemi

Olgu

• Yaş grubu: Sütçocuğu

• Kusma tipi: Projektil

• Kusma içeriği: Safrasız

• Kusma paterni: Siklik

• Uyarıcı bulgu: Kusma yoğunluğu ve tartı kaybı

OlguMalrotasyon

GÖR/GÖRH

GÖR GÖRH

PrimerGÖRH

SekonderGÖRH

GİS içinde ya da dışında yer alan ve kusma merkezini uyaran her türlü uyarı:

•Enfeksiyonlar (üriner, gastroenterit)•Metabolik hastalıklar•Gıda alerjileri•Pilor stenozu•……..

Primer olarak üst GİS fonksiyonlarında bozulmaya bağlıdır.

Vandenplas Y. JPGN 2005 41:S41-S42

YENİDOĞANGÖR / GÖRHBesleme tekniğiAşırı beslemeNEKPilor stenozuKonj. Üst GİS malf.Mekonyum ileusHirschsprung hastAdrenal krizMetabolik hastalıkKalp, akciğer, böbrek hast ve nöromotorhastalıklara sekonder beslenme entoleransıSüt proteini entoleransı

SÜTÇOCUĞUGÖR / GÖRHBesleme tekniğiAşırı beslemeGastroenteritGİS obstrüksiyonları (invajinasyon, malrotasyon, Hirschsprung hast, pilor stenozu)Süt proteini entoleransıAdrenal krizMetabolik hastalıkÜriner enfZehirlenmeKafa içi basınç artışıÇölyak hastalığı

KUSAN SÜTÇOCUĞUNDA UYARICI İŞARETLERSafralı kusmaGİS kanamasıZorlanarak kusma6 aylıktan sonra başlangıç18-24 aydan sonra geçmemesiBüyüme gelişme geriliği, tartı kaybıİshal, kabızlıkAteş, letarjiHepatosplenomegaliKabarık fontanelMakro/mikrosefaliKonvülziyonKarın ağrısı/hassasiyetiAtopiGenetik hastalıklar (ör. Down send )Diğer kronik hastalıklar

NASPHGAN/ESPGHAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines

JPGN 2009

Safralı kusmaGİS kanamasıZorlanarak kusma6 aylıktan sonra başlangıç18-24 aydan sonra geçmemesiBüyüme gelişme geriliği, tartı kaybıİshalKabızlıkAteşLetarjiHepatosplenomegaliKabarık fontanelMakro/mikrosefaliKonvülziyonKarın ağrısı/hassasiyetiAtopiGenetik hastalıklar (ör. Down send )Diğer kronik hastalıklar

NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines

JPGN 2009

GÖR

Tekrarlayan kusma

Büyüme geriliğiÖzofageal semptomlar

Ağrı/İrritabilite?Gıda reddi?HematemezAnemi

Solunum yolu semptomları

Öykü ve fizik muayene

GÖR dışı hastalık ?

GÖRH ?

Süt Çocuğunda GÖR Tanısı

Öykü ve fizik muayene bulguları, GÖR dışı hastalıklar açısından uyarıcı bulgu ve belirtilere dikkat edildiğinde GÖRH tanısını koymakta yeterlidir.

NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical

Practice GuidelinesJPGN 2009

EVET

HAYIR

NASPHGAN/ESPHGAN

Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines

JPGN 2009

GÖRH

Tetkik gereksizEğitim, Bilgilendirme

Kıvam artırıcı mamalar1-2 hafta

hipoallerjenik mama

18-24 . ayda geçiyor mu?

Çocuk GE konsultasyonuİlk tanıyı gözden geçir

VAR

YETERSİZ

EVET HAYIR

Tekrarlayan kusma ve büyüme geriliği

Öykü ve fizik muayene

GÖR dışı hastalık ?

Diğer tanıları düşünün

Kalori alımı ?

Kan sayımı, elektrolitler, bikarbonat, BUN, kreatinin, ALT, amonyak, glukoz, TİT, metabolik

hst taraması, baryumlu ÖMD grafisiYutmanın değerlendirilmesi

Normal

Çocuk GE konsultasyonu

Eğitim ve yakın izlem

Diğer tanıları düşünün

NASPHGAN/ESPHGAN Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guidelines

JPGN 2009

SİKLİK KUSMA SENDROMU•Otonom bulguların eşlik ettiği tekrarlayan stereotipik kusma atakları•Okul öncesi-okul çağı başlangıçlı•Migren başağrılarıyla ilişkili (Başağrısı varlığı, ailede migren öyküsü, otonom bulgular, migrene dönüşüm, migren ilaçlarından görülen fayda)•Sabaha karşı/sabah•Tetik faktörler•Prevalans %1.9 (Ertekin ve ark. Prevalence of Cyclic Vomiting Syndrome in a Sample of Turkish School Children in an

Urban Area. J Clin Gastroenterol. 2006;40;896-8)

NASPHGAN Consensus Statement on

Diagnosis/management of Cyclic Vomiting Syndrome

JPGN 2008

Siklik Kusma Sendromu Tanı Kriterleri

Herhangi bir intervalde en az 6 atak, veya 6 aylık periyoddaminumum 3 atak

1 saat-10 gün süren epizodik, yoğun kusma bulantı atakları

Her hastaya özgü stereotipik patern ve semptomlar

Atak sırasında an az 1 saat süreyle en az saatte 4 kez kusma

Epizodlar arasında tamamen sağlıklı konuma dönmek

Kusmanın herhangi bir başka sebebinin bulunmaması

SİKLİK KUSMALARI OLAN HASTADA UYARICI İŞARETLER

1- Safralı kusma, karında hassasiyet, şiddetli karın ağrısı

2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık ve/veya fazla protein alımıyla tetiklenmesi

3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı

4- Epizodik atakların giderek kötüleşmesi, sürekli ya da kronik paterne dönmesi

NASPHGAN Consensus Statement on

Diagnosis/management of Cyclic Vomiting Syndrome

JPGN 2008

1- Safralı kusma, karında hassasiyet, şiddetli karın ağrısı

• Malrotasyona eşlik eden volvulustan kaynaklanan aralıklı bağırsak obstrüksiyonları

• Postoperatif yapışıklık ve bantlar• Safra kesesi hastalıkları• Koledok kisti• Hepatit • Pankreatit• Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonuna sekonder aralıklı

hidronefroz• Akut intermitan porfiri

• Torres ve ark. Malrotation of the intestine. World J Surg 1993.,17:326-31• Tsai JD ve ark. Intermittent hydronephrosis secondary to ureteropelvic junction obstruction:

clinical and imaging features. Pediatrics. 2006 Jan;117(1):139-46.

2- Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık ve/veya fazla protein alımıyla tetiklenmesi

• Yağ asidi oksidasyon defektleri

• Üre siklüs hastalıkları

• Aminoasit metabolizma hastalıkları

• Organik asit metabolizma hastalıkları

• Mitokondriyal enerji metabolizması hastalıkları

Hipoglisemi, amonyak yüksekliği, ciddi anyon açıklı metabolik asidoz(>20), belirgin ketoz/ relatif hipoketonemi, belirgin bilinç değ, anormal koku, insülinrezistansı, çoklu organ yetersizliği (kardiyomiyopati, konvulziyon)

•Kan ve idrar örnekleri sıvı tedavisinden önce alınmalı•%10 dx (x1.5 idame)•Metabolizma konsultasyonu

NASPHGAN Consensus Statement on Diagnosis/management of Cyclic

Vomiting Syndrome JPGN 2008

3- Nörolojik muayenede bulgu varlığı

• Metabolik hastalıklar

• İntrakranyal basınç artışı :Arka çukur tümörü

Hipotalamik tümör

Chiari malformasyonu

Hidrosefali

Subdural hematom

• Nadiren bazı kompleks parsiyel epilepsi formlarıCovanis A. Pediatrics 2006 Volume 118, Number 4

Yeni beliren ataksiGöz hareketlerinde

bozulmaPapilödem

Motor asimetriGelişimsel gerilemeKişilik değişiklikleri

Beyin tümörlerinde çoğu kez başağrısı, konvulziyon, kişilik değişiklikleri ve nörolojik muayenede bulgu kusmaya eşlik eder.

Başağrısı genellikle oksipital, valsalva ile artan, sabah daha belirgin olup gün içinde hafifleyebilen bir özellik gösterir. İlerleyici ve şiddetlidir.

Kusmalar sabah erken saatlerde, yataktan kalkar kalkmaz, bulantısız da olabilen projektil kusmalardır.

Beyin tmGebelikSinüzit

Siklik kusma SendromuPanayiotopoulos

Sendromu

Olgu 2• 14 yaş kız

• Ocak 2009’dan beri her gün yediğini kusuyor, halsizliği var. Ateş, kabızlık, ishal yok. Son zamanlarda mide ağrısı da başlamış.

• Tartı ve boy 3-10p. Epigastrik hassasiyeti var.

• Özofagus mide duodenum pasaj grafisi normal. Endoskopide antral gastrit.

Olgu 2

• Eritrosit sedimantasyon hızı, tam kan sayımı, karaciğer enzimleri, üre, kreatinin, elektrolit ve albümin düzeyleri normal.

• Bu süre içinde proton pompa inhibitörleri, histamin (H2)reseptör antagonistleri, motilite düzenleyicileri, aljinik asit (gaviscon) kullanmış.

Olgu 2

• Karın görüntülemelerinde özellik yok. Çölyak serolojisi negatif. H. Pylori eradikasyonu eradikasyonu sonrası üre nefes testi negatif.

• Tekrarlanan ÖMD ve endoskopisinde özellik yok.

• Çocuk Ruh Sağlığı konsultasyonunda yeme bozukluğu saptanmadı.

Ergen Ruminasyon Sendromu

• Yaş grubu: Ergen

• Kusma tipi: Projektil değil, eforsuz, bulantısız, daima yemeğin son lokmasından hemen sonra

• Kusma içeriği: Safrasız, gıda içerir tarzda

• Kusma paterni: Kronik

• Uyarıcı bulgu: Kusma tipi ve tartı kaybı

Gerçek bir kusma davranışı değil

Olgu 2

Ergen Ruminasyon Sendromu Kriterleri (ROMA III)

• Tekrarlayan ağrısız regürjitasyon atakları. (yeniden yutulabilir, çıkartılabilir)

Öğünden hemen sonra başlar (ilk 30 dak)

Uykuda gözlenmez

Standart GÖRH tedavisine yanıt vermez

• Öğürme yoktur.

• İnflamatuvar, anatomik, metabolik, neoplastik hastalık kanıtlanamaz.

Helgeland . JPGN 2009;49(3)

Chial HJ. Pediatrics 2003;111:158-162

• ENDİKASYONLAR

Hareketle ilgili kusmalar

Ameliyat sonrasında

Kanser kemoterapisinde

Bazı siklik kusma olguları

Gastroparezi

• KONTRENDİKASYONLAR

Gastroenterit

Gastrointestinalsistemin yapısal anomalileri

Cerrahi aciller

İntrakranyal lezyonlar

Antiemetik kullanımı

Uyarılar

• Yenidoğan kusması potansiyel olarak patolojik kabul edilmeli; safralı olanlar mutlaka patolojik kabul edilmeli

• İki yaşın altında GÖR ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalı

Son hatırlatmalar

• Safralı kusma, şiddetli karın ağrısı/distansiyonu

• Atakların viral hastalıklar, uzamış açlık, yüksek proteinli diyet ile tetiklenmesi

• Nörolojik bulgu varlığı

• Giderek kötüleşen ya da kronik veya sürekli hale gelen kusma epizodları

ileri tetkik gerektirir.

Metabolik hastalık tarama tetkikleri iv

sıvı başlamadan önce alınmalıdır.