Upload
phungngoc
View
249
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
2. 3. 2015
1
KVSPoruchy rytmu
MUDr. Eva Sedláková, PhDÚstav patologickej fyziológie
UPJŠ Košice
Pacemaker:
Primárny: SA uzol, 60-80/min.
Sekundárny: AV uzol, 40-60/min.
Terciárny: Tawarove ramienka
20-30/min.
SA uzol(PP):
Bachmannov
Wenkebachov
Thorelov
Purky ňove vlákna v komorách
2. 3. 2015
2
Poruchy rytmu
■ Terminológianeskorá depolarizácia- náhradný (uniklý) sťah- náhradný rytmus - nodálny (junkčný) rytmuspred časná depolarizácia-extrasystolyEKG obraz rovnaký ale!!!- impulz, substrát, modulujúce faktory
srdcová automáciahomotopná automácia (SA uzol)heterotopná automácia (mimo SA uzol)a) pasívnab) aktívna (extrasystoly a tachyarytmie)
Poruchy rytmu
Sínusová arytmia
2. 3. 2015
3
Poruchy rytmu
■ Poruchy tvorby -mechanizmus vzniku arytmií1. porucha automácie vlákna tvoria spontánny vzruch bez predošlej stimuláciea) zvýšená normálna automáciasinusová tachykardia (katecholamíny)inhibícia Na+K+ pumpy (hypoxia)b) abnormálna automáciabunky priepustné pre ionty heterotopná, pasívna a aktívnaischémia (AIM)
Poruchy rytmu
2. Spúš ťacia aktivita abnormálny priebeh repolarizácie, ktorý umožní vznik následnej depolarizácieA. včasná následná depolarizácia (EAP)pred dokončením repolarizácie, pri bradykardii, „torsade de pointes″, hypoxii, acidóze, hypokalémii, hypermagnezémii, predĺženie AP
B. neskorá následná depolarizácia (LAP)po dokončení repolarizácie, pri tachykardii, hypokalémii, hyperkalcémii, hyponatrémii, vysokej koncentrácii katecholamínov, preťaženií buniek kalciom
2. 3. 2015
4
a-0 Na+do bunky b-EAP(včasná) c-LAP(neskorá)
2 Ca 2+ influx 3↓ K+ z bunky ↑ Ca 2+ v bunke
3 ↑K+ z bunky Na+ Ca2+ do bunky Na+ do bunky
4 Na+ do bunky, K+ z bunky bradykardia tachykardia
bb prevodové bb pracovné
2. 3. 2015
5
Poruchy rytmu
■ Poruchy vedenia -mechanizmus reentryalebo blokády- najčastejší mechanizmus vzniku tachyarytmií- krúživý návrat vzruchu- prítomnosť jednosmernej blokády anterográdneho šírenia vzruchu
a-norma, α,β (α-pomalá vodivosť a krátka refraktérna perióda)
(β –rýchla vodivosť a dlhšia refraktérna perióda)
b-časovo normálne impulzy
c-predčasný vzruch (extrasystola), β refraktérna, α už schopná
d-vzruch anterográdne cez α
e-hneď retrográdne do β
f-uzavretie kruhu
2. 3. 2015
6
Poruchy rytmu
■ Patogenéza arytmií- v zdravom srdci, pri ochoreniach srdca, z mimokardiálnych príčin
■ Podkladom arytmie môže by ť:- lokalizovaný ektopický fokus- funkčne definovaný okruh reentry- prítomnosť prídatnej dráhy
Poruchy rytmu
■ Arytmie pri srdcovom ochorení AIM, srdcové chyby, myokarditídy, perikarditídy, kardiomyopatie
■ Arytmie z poruchy elektrolytovej rovnováhyhypokaliémia (digitális), hyperkaliémia, hypomagnézia, hyperkalcémialiečba diuretikami
■ Arytmie vyvolané liekmiantiarytmiká (proarytmogénny účinok, predávkovanie digitálisom),betablokátory, blokátory kalciového kanála(už pri existujúcej poruche SA uzla bradykardie alebo blok), sympatomimetiká (tachykardia, fibrilácia), atropín
2. 3. 2015
7
Poruchy rytmu■ Arytmie pri endokrinných poruchách
hypertyreóza (sínusová tachykardia, extrasystoly)hypotyreóza (sínusová bradykardia)feochromocytóm, hyperparatyreóza
■ Arytmie podmienené vegetatívnym nervovým systémom- parasympatikotónia –n.vagus ↑(sin. bradykardia, SA a AV blokády)- sympatikotónia ↑(SVA, komorové extrasystoly, komorové tachykardie, fibrilácie komôr)- atropín-zablokovanie vagovej aktivity, vznik fibrilácie komôr- neurovegetatívny tonus a jeho diurnálny charakter (vagus noc, sympatikus deň)
Poruchy rytmu
■ Iné prí činy-akútne infekcie (bronchopneumónie), pľúcne embólie, hypotenzie, hypovolémie, hypoxémie, anémie- chirurgické výkony, endoskópie, srdcové katetrizácie- genetické príčiny (mutácie iónových kanálov, sodík, draslík)- Roman-Wardov syndróm, Brugadov syndróm
2. 3. 2015
8
Poruchy rytmu
■ Klinické známky arytmiíSubjektívny pocit nepravidelného srdcového rytmu- palpitácie, môžu a nemusia byť vnímanéZnámky zníženia minútového objemu- pocit dušnosti (stáza v pľúcach), pocit slabosti (↓prietoku v orgánoch)- závažnosť arytmie (čím rýchlejšie alebo pomalšie)- dĺžka trvania- stav myokardu (ochorenia)
Poruchy rytmu
■ Klinické známky arytmiíZnámky náhlej, prechodnej alebo trvalej zástavy obehu krvi-tachykardická forma(komorová tachykardia, fibrilácia, flutter)-bradykardická forma(blokády SA, AV uzla) -strata vedomia (5-20 s), vymiznutie pulzu
2. 3. 2015
9
Poruchy rytmu
■ Klinické známky arytmií- presynkopa (bez straty vedomia)- srdcová (kardiálna) synkopa- Adams-Stokesov syndróm (kŕče)- trvalá zástava obehu (reverzibilná a ireverzibilná)
Systematika arytmií
2. 3. 2015
10
Arytmie
■ Elektrické dejeporuchy tvorbyporuchy vedeniakombinované
Arytmie
■ Lokalizácia a miesto vzniku (klinika)- Arytmie z poruchy funkcie SA uzla- Supraventrikulárne arytmie vznikajúce v predsieňach- Supraventrikulárne tachykardie vznikajúce na podklade prídatných dráh medzi predsieňami a komorami (predsieňovokomorové tachykardie )- Extrasystolické arytmie (predsieňové alebo komorové)- Komorové arytmie- Arytmie z poruchy prevodu vzruchu (z SA uzla, z AV uzle alebo v Tawarových ramienkach)
2. 3. 2015
11
Arytmie
■ Kontext srdcovej patológieprimárne: myokard, elektrofyziologickysekundárne: vplyv hemodynamických a
metabolických faktorov■ Rýchlos ť, efekt na hemodynamiku,
liečbubradyarytmietachyarytmie
Bradyarytmie
■ Sínusová bradykardia■ Syndróm chorého sínusu■ Bloky SA, AV uzla
2. 3. 2015
12
Poruchy rytmu-bradyarytmie
■ Sínusová bradykardia- spomalenie pod 60/min.- podnet v SA uzle, prevod na komory normálny- vplyv vagu, spánok, u trénovaných športovcov, poškodenie bb nekrózou, fibrózou tkaniva, vplyv liekov (β-blokátory), hypotyreóza, vagové manévre pri tachykardiiEKG: f 30-60/ min., P pred QRS
Poruchy rytmu
Sínusová bradykardia
2. 3. 2015
13
Bradykardie
■ Syndróm chorého SA uzlu- poškodenie SA uzla ischémiou (spodný IM), hypoxiou, acidózou, iontovým rozvratom, liekmi, u pacientov so syndrómom chorého sinu- prechodný výpadok automácie na viac ako 3s- vznik náhradného rytmu z iných oblastí- závraty až synkopa- sinus arrest-klinický syndróm- EKG: výpadok P a QRS, náhradný sťah má abnormálny tvar
Bradyarytmie
Sinus arrest
2. 3. 2015
14
Bradyarytmie-bloky
■ VšeobecneI. stupeň: spomalenieII. stupeň: časť sa prevedie, časť nieIII. stupeň: úplný blok
náhradné rytmy, ak nie bezvedomie a klinický syndróm Adams-Stokes
Bradyarytmie-bloky
■ Sinoatriálne bloky (SA bloky)■ Predsie ňovo-komorové
(atrioventrikulárna bloky)■ Vnútrokomorové bloky
2. 3. 2015
15
Bradyarytmie-bloky
■ Sinoatriálne bloky (SA bloky)- porucha prevodu vzruchu z SA uzla na predsiene- platia všeobecné pravidlá blokád- blokáda vplyvom zvýšenej aktivity vagu (deti, športovci), inštrumentálne výkony, bolesť, strach, antiarytmiká, digitálisEKG: chýbanie komplexu P-QRS-T
Bradyarytmie-bloky
Blok SA uzla
2. 3. 2015
16
Bradyarytmie-bloky
■ Predsie ňovo-komorové bloky /AV blokády)- AV blok I.stup ňafunkčne (vagus), morfologicky degenerácia, zápal, ischémia, digitális, antiarytmikaEKG: predĺženie PQ nad 0,20s, P a QRS prítomné, P niekedy skryté
Poruchy rytmu-bloky
AV blok I. stupńa
2. 3. 2015
17
Poruchy rytmu-bloky
■ AV blok II.stup ňavagus, spánok, toxicky digitális, antiarytmiká, ischémia (spodný IM)a) Mobitz I (Wenkebachove periódy)Wenkebachove periódy-predlžovanie PQ intervalu (pod 0,2 až nad 0,2 a neprevedie sa, následne sa vracia do normyEKG: PQ sa predlžuje, po P nie je QRS, cyklus sa opakuje, QRS norma
Bradyarytmie-blokády
AV blok II. stup ňa (typ Wenkebach Mobitz I)
2. 3. 2015
18
Bradyarytmie-bloky
■ AV blok II.stup ňab) Mobitz II- nepravidelný výpadok 1 alebo viac QRS komplexov bez predlžovania PQ- nie funkčná porucha, pokročilá ICHS, kardiomyopatia, ischémia (predný IM), trvalé poškodenie, klinikaEKG: PQ norma, resp. rovnaká, výpadok QRS, pozmenený (blok Tawarových ramienok)
Bradyarytmie-blokády
AV blok II. stup ňa, Mobitz II
2. 3. 2015
19
Bradyarytmie-bloky
■ AV blok III. stup ňa- vedenie medzi predsieňami a komorami je úplne prerušené- AV disociácia, klinika prejavy - predsiene svoj rytmus (SA uzol)- komory náhradný rytmus (junkčný alebo komorový)- ICHS, IM, zápalyEKG: P bez vzťahu k QRS, široké QRS (nad 0,12s), nízka frekvencia QRS
Bradyarytmie-bloky
AV blok III. stup ňa (AV disociácia)
2. 3. 2015
20
Bradyarytmie-bloky
■ Vnútrokomorové bloky- spomalenie alebo prerušenie vzruchu vo vnútrokomorovom prevodnom systémea) fascikulárne bloky (hemibloky)predné a zadné ľavé Tawarove ramienko b) bloky ramienokpravé a ľavé Tawarove ramienkoc) bifascikulárne blokypravé ramienko a jeden zo zväzkov ľavého ramienka
2. 3. 2015
21
Bradyarytmie-bloky
■ Blok pravého Tawarovho ramienka- vyšší vek (prestavba), preťaženie PK, IM, kardiomyopatia, myokarditídaEKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1 a V2 M, V6 zrkadlo
■ Blok ľavého Tawarovho ramienka- závažnejšia, ĽK, ICHS, IMEKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1,V2 QS, rozštep R vo V5 a V6
Bradyarytmie-bloky
Blok pravého Tawarovho ramienka
QRS nad 0,12s, RSR
2. 3. 2015
22
Bradyarytmie-bloky
Blok ľavého Tawarovho ramienka
QRS nad 0,12s, rozštep R V5 a V6
Tachyarytmie
Sínusová tachykardiaSupraventrikulárna tachykardiaKomorová tachykardiaFibrilácia predsiení a komôrFlutter predsiení a komôrExtrasystolické arytmieSyndrómy preexcitácie (WPW a LGL)
2. 3. 2015
23
Poruchy rytmu
■ Sínusová tachykardia- zrýchlenie sínus. rytmu nad 100/min.- podnet v SA uzle, prevod na komory normálny- stres, fyzická záťaž, horúčka, šok, anémia, hypovolémia, tyreotixikóza, lieky (atropín, katecholamíny)EKG: fr. 100-160/min.,P, QRS, P skryté v T
Poruchy rytmu
Sínusová tachykardia
2. 3. 2015
24
Poruchy rytmu
■ Supraventrikulárne tachykardie3 a viacej QRS (norma) s fr. nad 100/min, nepredchádza normálne Pa) predsie ňovéb) flutter a fibrilácia predsieníc) junk čné rytmyd) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT)e) atrioventrikulárne (AVRT)
Poruchy rytmu
Supraventrikulárna tachykardia
P nepredchádza QRS, nad 100/min.
2. 3. 2015
25
Poruchy rytmu
■ Flutter predsiení- flutter=kmitanie , pravidelná rýchla aktivita predsiení, vzruch mimo SA uzla, v AV blokovaný- ICHS, dilatácia presiení, priaznivejší z hľadiska hemodynamiky ako fibriláciaEKG: f: 250-350/min., prevod na komory 2:1, 3:1, P nahradené F vlnami (pilka)..II, III, aVF, V1, V2..QRS norma
Poruchy rytmu
Flutter predsiení s prevodom 4:1
2. 3. 2015
26
Poruchy rytmu■ Fibrilácia predsiení
- fibrilácia=mihanie , veľmi rýchla, nepravidelnáfrekvencia, prevod na komory nepravidelný, absolútna arytmia, vznik trombov- ICHS, dilatácia predsiení, tyreotoxikóza, zápal myokardu, bez org. postihnutiaEKG: f: 400-800/min.predsiene, komory 150-200/min., P nahradené vlnou f (nepravidelné vlnenie izoelektrickej línie), QRS norma, ak nie je blokáda
paroxyzmálna -pod 7dní, spontánne končiacapretrvávajúca (perzistujúca)- viac ako 7 dní, Interpermanentná (trvalá)
Poruchy rytmu
Fibrilácia predsiení
Irregular R-R intervals
2. 3. 2015
27
Flutterpredsiene
Na zvodoch II, III a AVFflutterové (pilovité)vlny
Poruchy rytmu
■ Junk čné rytmy- oblasť junkcie 40-60/min., náhradné(uniklé) sťahy, ak 3 a viac tak vzniká náhradný junkčný rytmus- náhradné (uniklé) prichádzajú vždy neskôr ako o čakávaný s ťah- poškodenie SA uzla, digitálisEKG: f: 40-60/min., P neg..II, III, aVF, pred, v alebo za QRS, ten norma
2. 3. 2015
28
Poruchy rytmu
Junk čný predsie ňový rytmus
Poruchy rytmu
Supraventrikulárne tachykardied) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT)- prítomnosť dvojitej AV nodálnej dráhy, reentry mechanizmusEKG: f:150-220/min.,paroxyzmus, P chýba, niekedy za QRS, QRS norma, pokiaľ nie je bloke) atrioventrikulárne (AVRT)- prídatná akcesórna dráha, mimo AV uzol, preexcitácia
2. 3. 2015
29
Poruchy rytmu
■ Abnormálny (zrýchlený) AV prevodprítomnosť iných, tzv.akcesórnych dráh mimo AV uzol=preexcitačné syndrómy- WPW syndróm (Wolf-Parkinson-White)- LGL syndróm (Lown-Ganong-Levin)EKG: vlna delta (akcesórna rýchla dráha bez fyz. spomalenia), PR skrátené
Prídatné vodivé dráhy
pL-pravá laterálna
pS-pravá septálna
IL-ľavá laterálna
2. 3. 2015
30
WPW syndróm
Poruchy rytmu
■ Extrasystolické arytmiesupraventrikulárne ( predsieňové a
junkčné)komorové- väzbový interval.. R-R..1 alebo viac ložísk- postextrasystolická pauza (kompenza čná)..R-R-R
2. 3. 2015
31
Poruchy rytmu
Predsie ňové extrasystoly
Poruchy rytmu
Komorové extrasystoly
2. 3. 2015
32
Poruchy rytmu
Komorové extrasystoly monomorfné
Komorové extrasystoly polymorfné
Korové extrasystoly v bigemínii
2. 3. 2015
33
a – supraventrikulárna b - komorová
2. 3. 2015
34
Poruchy rytmu
■ Komorová tachykardia- idiopatické a organické- fokálne a nefokálne (mono a polymorfné)- predĺžené QT (torsade de pointes)EKG: f: 200/min., AV disociácia, široký QRS,
Poruchy rytmu
Komorová tachykardia
2. 3. 2015
35
Monomorfná tachykardia
Poruchy rytmu
■ Malígne komorové arytmie- Fibrilácia komôr a flutter komôr- Polymorfné tachykardie
2. 3. 2015
36
Poruchy rytmu
Flutter komôr
A: f:250/min. B: po extarasystole
P nie sú prítomné R/T
QRS nad 0,12s vulnerabilná fáza
pravidelné
Poruchy rytmu
Fibrilácia komôr
P neprítomné, nepravidelné, chaotické vlnky s f.300 /min.
2. 3. 2015
37
Poruchy rytmu
Asystólia
Poruchy rytmu
2. 3. 2015
38
Poruchy rytmu
Poruchy rytmu
■ Liečebné zásahy do porúch rytmufarmakologická lie čba-antiarytmikanefarmakologická lie čba:a) vagové manévre (masáž karotického sinu, Valsalvov manéver, dávivý a kašlový reflex, ponor tváre do studenej vody, tlak na očné bulby)
2. 3. 2015
39
Poruchy rytmu
■ Liečebné zásahy do porúch rytmub) elektrická lie čba (defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia, implantabilné defibrilátory)c) iná lie čba (ablácia, operačná liečba)
2. 3. 2015
40