l a n r Swiss e ee r revi e w d j o u Medical orm · Dermatologie et vénérologie43 La dermatologie esthétique et ses complications ... [email protected], Soumission en ligne

SwissMedical Forum

Offizielles Fortbildungsorgan der FMHOrgane officiel de la FMH pour la formation continueBollettino ufficiale per la formazione della FMHOrgan da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch

With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”

3 1

7. 1

. 201

8

40 Allergologie et immunologie

43 Dermatologie et vénérologie

46 Gériatrie

49 Gynécologie et obstétrique

52 Hématologie56 Cardiologie59 Médecine physique

et réadaptation

61 Radiologie65 Chirurgie thoracique,

cardiaque et vasculaire68 Urologie

Highlights 2017Troisième partie

Peer re v i e w e d j

ou

rnal

FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum

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Sans détour

R. Krapf

38 EVITA: «Don’t cry for vitamin D» Highlights 2017

A. J. Bircher

40 Allergologie et immunologieLe soupçon d’«éternité» des tattoos temporaires

S. Borelli, S. Lautenschlager

43 Dermatologie et vénérologieLa dermatologie esthétique et ses complications

A. Stuck

46 GériatrieNouveautés concernant les médicaments connus chez les personnes âgées

D. Surbek

49 Gynécologie et obstétrique«gynécologie suisse» montre la voie vers l’avenir

T. Menter, S. Dirnhofer

52 HématologieOMS 2017: avancée, régression ou détour?

A. Pozzoli, M. Taramasso, S. Kuwata, F. Nietlispach, F. Tanner, F. Maisano, M. Zuber

56 CardiologieReconstruction de la valve mitrale – mise à jour pour la pratique clinique

F. Brunner

59 Médecine physique et réadaptationSDRC: Quelles sont les nouveautés?

Anne-Christine Loschnigg-Barman et Judith Alder

Parfois maman est fatiguée Un livre pour les enfants sur le cancer du sein

EMH Editions médicales suisses 2011. 36 pages avec 17 illustrations en couleur. Relié. sFr. 14.50 / € 14.50 ISBN 978-3-03754-062-6

Le livre «Parfois maman est fatiguée» s’adresse aux enfants de deux à huit ans, dont la maman est atteinte d’un cancer du sein. Ce livre veut aider les enfants à mieux comprendre la maladie de leur maman et les parents à trouver les mots pour dire l’inexprimable.Les illustrations vives et fraîches plairont aux enfants. Le texte leur trans met avec sensibilité que leurs soucis et leurs peurs sont pris au sérieux et que la maladie ne peut rien changer à l’amour qui les entoure.

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Vous trouverez de plus amples informations sous www.emh.ch dans la rubrique «Livres et plus».

Parfois maman est fatiguée

SOMMAIRE 35

Rédaction

Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor); Prof. Reto Krapf, Lucerne; Prof. Martin Krause, Münsterlingen; Prof. Klaus Neftel, Berne; Prof. Gérard Waeber, Lausanne; PD Dr Maria Monika Wertli, Berne

Rédacteurs conseil

Dr Pierre Périat, Bâle; Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal

Membres-adjoints à la rédaction

PD Dr Daniel Franzen, Zurich; Jérôme Gauthey, médecin diplômé, Bienne; Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds; Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne; Dr Daniel Portmann, Winterthour; Dr Sven Streit, Berne


Highlights 2017

M. Ho, R. Guggenberger

61 RadiologieNeurographie par résonance magnétique: sur la trace de la douleur

D. Reineke, L. Englberger, T. Carrel

65 Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaireCe sont les donnés pour morts qui vivent le plus longtemps …

M. H. Umbehr, M. Müntener

68 UrologieBiopsie de la prostate: mais comment?

Swiss Medical WeeklyEditorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor); Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud, Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)

The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology, Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).

Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.

Ver lag Johannes Petr iVerlag Johannes Petri | Steinentorstrasse 11 | CH-4010 Basel | www.verlag-johannes-petri.ch Tel. +41 (0)61 467 85 75 | Fax +41 (0)61 467 85 76 | [email protected]

Wie Sie einen eigenen Food Truck aufbauen

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SOMMAIRE 36

ImpressumSwiss Medical Forum – Forum Médical SuisseOrgane officiel de formation continue de la Fédération des médecins suisses FMH et de la Société Suisse de Méde-cine Interne

Adresse de la rédaction: Eveline Maegli, Assistante de la rédaction FMS, EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected], www.medicalforum.ch

Soumission en ligne des manuscrits: http://www.edmgr.com/smf

Editions: EMH Editions Médicales Suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch

Marketing EMH / annonces: Dr Karin Würz, Responsable communication et marketing, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

Abonnements membres FMH: FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11, fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected]

Autres abonnements: EMH Editions Médicales Suisses SA, abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected]

Prix d‘abonnement: avec Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 395.– / étudiants CHF 198.– plus frais de port; sans Bulletin des médecins suisses 1 an CHF 175.– / étudiants CHF 88.– plus frais de port

(abonnements de courte durée voir www.medicalforum.ch)

ISSN: version imprimée: 1424-3784 / version en ligne: 1424-4020Paraît le mercredi

© EMH Editions Médicales Suisses SA (EMH), 2018. Le Forum Médical Suisse est une publication «open-acess» de EMH. Sur la base de la licence Creative Commons «Attribution – Pas d’Utilisation Commerciale – Pas de Modification 4.0 International», EMH accorde à tous les utilisateurs le droit, illimité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette créa-tion au public, selon les conditions suivantes: (1) Citer le nom de l’auteur; (2) ne pas utiliser cette création à des fins commerciales; (3) ne pas modifier, transformer ou adapter cette création. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible uniquement après

obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent tout l’opinion de ces derniers, pas forcé-ment celle de la rédaction du FMS. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Schwabe AG, Muttenz, www.schwabe.ch

Photo de couverture: © Vitaliy Shilov | Dreamstime.com


Sans détourProf. Dr méd. Reto Krapf

Pertinent pour la pratique

EVITA: «Don’t cry for vitamin D»Cela a déjà été mentionné de nombreuses fois dans cette revue: Il existe un nombre impres-sionnant d’associations positives entre l’apport en vitamine D / le taux sérique de vitamine D et une série d’effets pléiotropes de la vitamine D. Il convient de mentionner non seulement ses effets cardioprotecteurs, mais aussi anti- infectieux, anti-inflammatoires et oncosta-tiques. Toutefois, une grande majorité des études interventionnelles ont jusqu’à présent abouti à des conclu-sions négatives, ce qui revêt également un caractère impressionnant, à l’instar de la récente étude EVITA («Effect of vitamin D on all-cause mortality in heart failure patients»). Les patients, évalués en vue d’une transplantation cardiaque, (n = 400, majorité d’hommes atteints de cardiomyopathie isché-mique ou dilatée avec taux sérique de 25-hydroxyvitamine-D <75 nmol/l) ont été randomisés pour recevoir soit 4000 UI de vitamine D3, soit un placebo, pendant une période d’obser-vation de 3 ans. Cette dose élevée n’a pas conduit à une diminution de la mortalité mais à une nécessité accrue d’utilisation d’une assistance circula-toire mécanique («mechanical circula-tory support»).Eur Heart J. 2017;38(29):2287–9. doi: 10.1093/eurheartj/ehx341. Rédigé le 29.11.2017, sur indication du Professeur Peter Rickenbacher (Bâle/Bruderholz).

Diabète sucré de type 2: un traitement oral par GPL-1 ingénieux? Dans les recommandations de la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie (SSED) relatives au traitement du diabète de type 2, les agonistes du GLP-1 occupent une place importante aussi bien en cas de carence en d’insuline que de maladies cardiovasculaires préexistantes (fig. 1). La désirabilité d’une op-tion thérapeutique orale s’en trouve augmen-tée. Un nouveau produit combine en un com-primé, à prendre par voie orale une fois par jour, l’agoniste du GLP-1 sémaglutide à un promoteur d’absorption, le SNAC (SNAC = sodium-N-[8-{2-hydroxybenzoyl}amino]capry-late). Le SNAC augmente la valeur de pH dans

l’estomac, ce qui rend le sémaglutide plus so-luble et le protège contre la digestion protéo-lytique. Cette forme orale de sémaglutide a conduit à une diminution dose-dépendante de l’HbA1c chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 pouvant aller jusqu’à moins 1,6% (valeur absolue) par rapport au placebo (26 semaines). Un résultat prometteur!JAMA. 2017;318(15):1460–70.doi: 10.1001/jama.2017.14752.Rédigé le 30.11.2017, sur indication du Professeur Michael Braendle (Saint-Gall).

surprise, les patients atteints d’hyperaldosté-ronisme primaire ont tout de même présenté un taux de mortalité significativement plus élevé ainsi qu’un risque significativement plus élevé de développer un diabète sucré ou une fibrillation auriculaire. Toutefois, ce risque accru n’a été observé que chez les patients dont l’activité rénine plasmatique était tou-jours supprimée malgré un contrôle de la pression artérielle adéquat. Bien qu’il ne s’agisse «que» d’une étude observationnelle, les résultats suggèrent qu’il pourrait être

trompeur de s’en remettre au contrôle de l’hypertension. L’administration de doses plus élevées d’antagonistes de l’aldostérone visant à normaliser l’ac-tivité rénine plasmatique (dans l’étude >1 μg/l et heure) serait probablement une option avantageuse, quoique difficile à mettre en œuvre en ambula-toire. L’augmentation de la pression artérielle induite par l’aldostérone est presque exclusivement le résultat d’une rétention rénale de sodium. Sur le plan physiopatho logique, cela signifie que le blocage des récepteurs des miné-ralocorticoïdes extra-rénaux, notam-ment cardiovasculaires, est lui aussi décisif pour le pronostic.Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;pii: S2213–8587(17)30367-4. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30367-4.Rédigé le 30.11.2017, sur indication du Professeur Mirjam Christ-Crain (Bâle).

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Hypertension sensible au sel: une autre pièce du puzzleDans la plupart des pays «développés»,

la consommation de sel est très élevée d’un point de vue phylogénétique. Presque toutes les études montrent que ce comportement conduit à une augmentation de la pression ar-térielle ainsi qu’à une réponse inflammatoire (stimulation des cellules pro-inflammatoires TH17). Si l’on nourrit des souris avec une alimentation (extrêmement) riche en sel, le développement des lactobacilles intestinaux (L. murinus, qui est donc un véritable détec-teur de sel) est freiné – in vitro et in vivo. En règle générale, les bactéries freinent via un de leurs méta bolites (un indole issu de l’acide aminé tryptophane) le développement des

Zoom sur … l’hyperaldostéronisme primaire

Définition:

– Aldostérone élevée, rénine basse (supprimée)

Données de fréquence très fluctuantes:

– 4–19% (!) chez les personnes atteintes d’hypertension, 3–14% (!)

chez les populations normotendues

Diagnostic:

– Rapport aldostérone / rénine comme test de dépistage

– Tests fonctionnels (voir par ex. [1])

Hypokaliémie:

– Souvent, ne peut être mise en évidence qu’après l’utilisation

de diurétiques («offre» de sodium accrue pour la sécrétion de

potassium dans le tube collecteur)

Examens d’imagerie:

– 40% de pathologie de la glande surrénale unilatérale (adénome)

– 10% de pathologie bilatérale (hyperplasie)

– 50% de glandes surrénales «normales»

Traitements:

– Chirurgical (selon localisation du côté fonctionnel), antagonistes

de l’aldostérone (spironolactone, éplérénone)

1 High Blood Press Cardiovasc Prev. 2016;23(2):69–72. doi: 10.1007/s40292-016-0136-5.

Rédigé le 30.11.2017.

Hyperaldostéronisme primaire: le contrôle de la pression artérielle apparemment insuffisant602 patients en moyenne âgés de 58 ans et at-teints d’hyperaldostéronisme primaire traité par médicament (cf. «Zoom sur ...») ont été comparés à presque 42 000 patients souffrant d’hypertension artérielle essentielle en ce qui concerne l’évolution de leur métabolisme car-diaque pendant 7 ans. Le contrôle de la pression artérielle et le nombre d’antihypertenseurs utilisés (=2,9) étaient comparables. La dose moyenne de spironolactone était de 45 mg/jour et celle d’éplérénone de 54 mg/jour. Mauvaise

SANS DÉTOUR 38

SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2018;18(3):38–39


cellules TH17 qui, en raison de l’inflammation dans la paroi vasculaire, pourraient faire aug-menter la pression artérielle. La reconsti-tution des lactobacilles normaliserait la ré-ponse inflammatoire. Des analyses parallèles menées auprès d’un petit nombre de volon-taires normaux sont en corrélation avec cette hypothèse.Nature. 2017;551:585–9.doi: 10.1038/nature24628.Rédigé le 30.11.2017.

Toujours digne d’être lu

Cause de l’urétrite après exclusion d‘une étiologie gonococciqueDans le cadre d’analyses minutieuses, Bowie et al. ont confirmé qu’une grande partie des urétrites non gonococciques touchant les hommes sont causées par Chlamydia tracho-matis. Chez les hommes négatifs aux chla-mydies, Ureaplasma urealyticum a été établie comme une autre cause importante dans le cadre de la même étude.J Clin Invest. 1977;59(5):735–42. doi: 10.1172/JCI108694.Rédigé le 30.11.2017.

Figure 1: Recommandations de la Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie actuellement

en vigueur pour le traitement du diabète sucré de type 2 (© Société Suisse d’Endocrinologie et

de Diabétologie, SSED, Suisse. Reproduction avec l’aimable autorisation.).

GLP-1 RA = agonistes des récepteurs du glucagon like peptide-1; I DPP-4 I. = inhibiteurs de la dipeptidyl

peptidase-4 (inhibiteurs de la dégradation du glucagon-like peptide endogène); SGLT2 I. = inhibiteurs

du (co-)transporteur sodium-glucose de type 2.


SANS DÉTOUR 39


Allergologie et immunologie

Le soupçon d’«éternité» des tattoos temporairesProf. Dr méd. Andreas J. Bircher

Allergologische Poliklinik, Dermatologie, Universitätsspital Basel

«C’est pourquoi ceux qui s’unissent à tout jamais, doivent s’assurer que le cœur répond au cœur. Courte est l’illusion, long est le repentir.» L’extrait «Du chant de la cloche» de Friedrich Schiller trouve un écho dans le domaine de l’allergie de contacte.

Contexte

Les tatouages (tattoos) sont devenus extrêmement populaires au cours des dernières années et la préva-lence des tatouages permanents a significativement augmenté dans l’ensemble de la population. On ob-serve actuellement un accroissement de l’ordre de 15 à 22% chez les jeunes en particulier. Aux Etats-Unis, en Europe ou en Australie, la prévalence est de 10 à 20% [1]. On peut en déduire qu’environ 100 millions de personnes ont un tatouage permanent en Europe. Ces chiffres se rapportent aux tattoos permanents, qui, outre la couleur noire, utilisent un certains nombres de teintures diverses [1]. Les colorants rouges en parti-culier peuvent, entre autres complications, entraîner une sensibilisation ayant pour conséquence des réac-tions allergiques de contact persistantes, parfois gra-nulomateuses.Il n’existe aucune donnée épidémiologique concernant les tatouages éphémères, non permanents, générale-ment considérés comme inoffensifs puisqu’ils sont censés ne durer que de quelques jours à quelques semaines. Les tatouages adhésifs, plébiscités par les en-fants et de plus en plus par les adultes, sont les moins problématiques. Les «tatouages temporaires» («temp-toos») ou «biotattoos» dits non permanents, qui sont prétendument implantés superficiellement, unique-ment dans les couches supérieures de la peau à l’aide de couleurs ou de maquillage permanent, sont plus problématiques car ils peuvent persister très long-temps. Les tatouages temporaires de couleur noire dits «tattoos au henné noir» [2] ou les récents «tattoos au jagua» [3] ne durent généralement que quelques se-maines. Ces colorants peuvent toutefois entraîner une sensibilisation pouvant conduire à une hypersensi-bilité persistante à vie et à de nouvelles réactions aller-giques en cas de réexposition.

Tatouages au «henné noir»

En dépit des différentes mises en garde contre l’appli-cation de tatouages temporaires au «henné noir», en particulier chez les enfants et les adolescents [2, 4, 5], de nouvelles sensibilisations à la p-phénylénediamine (PPD) s’observent de manière récurrente. Cette subs-tance colorante est notamment présente dans les tein-tures capillaires (en Europe des concentrations allant jusqu’à 0,5% sont autorisées), mais elle ne doit pas entrer en contact direct avec la peau.Les tatouages dits au «henné noir» comprennent, outre du «henné rouge» végétal, relativement inoffensif, de fortes concentrations de PPD (jusqu’ à 20%) ajoutée illé-galement, ce qui peut conduire à une sensibilisation cutanée active et permanente en cas de contact direct avec la peau [2]. On estime qu’environ 1% des personnes exposées à la PPD y sont sensibilisées. Un métabolite de la PPD appelé base de Bandrowski serait responsable de la sensibilisation, autrement dit, les individus présentant un métabolisme correspondant seraient affectés.Andreas J. Bircher

© Zoran Mladenovic | Dreamstime.com


HIGHLIGHTS 2017 40


Lors de la première exposition, la réaction initiale après la phase de sensibilisation de 7 à 10 jours provoque déjà un eczéma allergique de contact souvent prononcé. Celui-ci peut à son tour entraîner des complications telles que l’hypopigmentation et l’hypertrichose, voire la formation de cicatrices [2, 5].Cependant, de tels événements sont généralement ou-bliés au bout de quelques années, et les patients ont une nouvelle réaction lors de l’application d’un tatouage au «henné noir» ou d’une teinture capillaire de couleur sombre [2, 5]. Au niveau de la tête, cette allergie de contact peut être à l’origine de manifestions de type angio-œdème pouvant dans de rares cas affecter égale-ment les voies respiratoires supérieures et nécessiter une intubation [2]. La PPD est présente dans les textiles, le cuir ou les produits cosmétiques, et les coiffeurs et esthéticiennes notamment sont susceptibles de dé-velopper à leur contact une dermatite de contact pro-fessionnelle pouvant aller jusqu’à l’incapacité de tra-vailler.

Exemple d’un homme de 25 ansLe patient s’est teint les cheveux en noir pour la pre-mière fois à l’aide d’un produit colorant inconnu. Le jour suivant, il a observé des rougeurs, des démangeai-sons et l’apparition de vésicules humides sur l’ensemble de la tête. Il a été traité par prednisone 50 mg et lévo-

cétirizine (Xyzal®) ainsi que propionate de clobétasol topique pendant plusieurs jours. Ses antécédents mé-dicaux indiquaient que quatre ans auparavant il avait eu une réaction allergique marquée sur le flanc droit, environ une semaine après l’application d’un tatouage au «henné noir».Le test épicutané a révélé de fortes réactions positives à la PPD ainsi que, comme expression d’une réaction croisée, à d’autres substances p-amino telles que p-to-luylènediamine, 3-aminophénol et p-aminophénol après 48 et 72 heures.Diagnostic: eczéma allergique de contact dû à une sen-sibilisation cutanée à la PPD. Réaction croisée à d’autres p-aminophénols.

Tatouages au jagua

Depuis peu, d’autres types de tattoos temporaires sans PPD, essentiellement commercialisés via Internet, sont apparus sur le marché. Ils utilisent un colorant à base de jagua (Genipa), fruit du genipa (Genipa americana L.), un arbre d’Amérique du Sud. En dépit de son origine végétale, cette substance colorante est mani-festement aussi allergène, comme en témoignent un certain nombre de cas [3].

Exemple d’une femme de 39 ansDepuis des années, elle se teint les cheveux sans pro-blème à l’aide de colorations capillaires contenant de la PPD. Elle a un tatouage noir permanent sur le dos. Elle se procure un «Premium kit of Earth Jagua® dye» (kit de teinture au jagua) sur Internet. Au cours des six semaines suivantes, elle s’en applique elle-même à quatre reprises sur le dos de la main gauche. Quelques jours après la cinquième application, elle constate l’ap-parition d’un eczéma sévère accompagné de démangeai-sons au site d’application (fig. 1) qui ne guérit qu’après plusieurs semaines de corticothérapie topique. Le test épicutané a montré une sensibilisation cutanée isolée à la génipine, la substance colorante bleu noir du jagua. Le test aux autres composants et à la PPD s’est révélé négatif. Elle continue à utiliser de la PPD compte tenu de sa bonne tolérance jusqu’à présent [3].Diagnostic: eczéma allergique de contact dû à une sen-sibilisation cutanée isolée à la génipine.

La génipine, substance identifiée ici comme un aller-gène, fait depuis très longtemps partie de l’arsenal thérapeutique de la médecine traditionnelle chinoise ainsi que de la naturopathie des peuples indigènes d’Amérique du Sud [3]. Aucune réaction allergique n’a été rapportée à ce jour dans ces populations. Cette substance fait en outre l’objet de recherches intensives

Figure 1: Eczéma allergique de contact dû à un tattoo temporaire «Premium kit

of Earth Jagua® dye» à appliquer soi-même (la publication a été réalisée avec

l’accord de la patiente).


HIGHLIGHTS 2017 41


pour ses propriétés antioxydantes, antitumorales et antidiabétiques. Il est par conséquent concevable qu’à l’avenir, des patients déjà sensibilisés par l’intermédiaire de tatouages éphémères au jagua seront exposés à ce type de substances à visée thérapeutique et présenteront une réaction allergique dès le premier contact.

Discussion

Ainsi, la citation de Schiller: «C’est pourquoi ceux qui s’unissent à tout jamais, doivent s’assurer que le cœur répond au cœur …» s’applique bien aux tatouages non permanents, car une fois sensibilisé, le sujet le reste à vie. Une réexposition via des sources non identifiées peut provoquer des réactions allergiques de contact marquées. «… Courte est l’illusion, long est le repentir.» Il est par conséquent vivement recommandé de renoncer aux tatouages dits non permanents. Votre peau vous en sera reconnaissante.

Points clés– Les tatouages temporaires au «henné noir» ou à base

de couleurs présentées comme hypoallergéniques sont à éviter.

– Une sensibilisation à la p-phénylénediamine (PPD) ou à la génipine issue du jagua persiste à vie.

– En cas de réaction allergique de contact, une cortico-thérapie intensive topique ou éventuellement systé-mique est indiquée afin de réduire les complications locales.

– La délivrance d’un passeport d’allergie de contact est recommandée afin d’éviter une réexposition par l’intermédiaire d’autres sources telles que teintures capillaires etc.

Disclosure statementL’auteur n’a pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références1 Tattooed Skin and Health, Ed. J Serup. vol. 48. Basel: Karger; 2015.2 de Groot A. Side-effects of henna and semi-permanent «black henna»

tattoos: a full review. Contact Dermatitis. 2013;69(1):1–25.3 Bircher AJ, Sigg R, Scherer Hofmeier K, Schlegel U, Hauri U. Allergic

contact dermatitis caused by a new temporary blue-black tattoo dye – sensitization to genipin from jagua (Genipa americana L.) fruit extract. Contact Dermatitis. 2017;77(6):374–78.

4 Läuchli S, Lautenschlager S. Contact dermatitis after temporary henna tattoos - an increasing phenomenon. Swiss Med Wkly. 2001;131(13-14):199–202.

5 Kind F, Scherer K, Bircher AJ. Contact dermatitis to para-phenyle-nediamine in hair dye following sensitization to black henna tattoos – an ongoing problem. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10(8):572–8.

Correspondance: Prof. Dr méd. Andreas J. Bircher Allergologische Poliklinik Dermatologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH-4031 Basel andreas.bircher[at]unibas.ch


HIGHLIGHTS 2017 42


Dermatologie et vénérologie

La dermatologie esthétique et ses complicationsDr méd. Siegfried Borelli, Prof. Dr méd. Stephan Lautenschlager

Dermatologisches Ambulatorium, Triemli, Zürich

«If there’s more than one possible outcome of a job or task, and one of those outcomes will result in disaster or an undesirable consequence, then somebody will do it that way.» Edward Aloysius Murphy Jr.

Contexte

En 1953, lorsque la première consultation de dermato-logie cosmétique dans l’espace germanophone a été ouverte à la clinique de dermatologie de l’Université Louis-et-Maximilien de Munich [1], personne ne pou-vait s’imaginer quelle ampleur la dermatologie esthé-tique allait gagner. Autrefois, on réalisait surtout des traitements visant à améliorer l’apparence de la peau des personnes atteintes d’acné ou de rosacée, qui, à cette époque (8 ans après la fin de la Seconde Guerre mondiale), étaient plutôt considérés comme des moindres maux, bien que constituant tout de même des dermatoses. Aujourd’hui, on propose une multi-tude de traitements contre le vieillissement de la peau, qui représente un processus certes indésirable mais en fin de compte physiologique.

Problèmes des interventions esthétiques

Des chiffres précis provenant des Etats-Unis montrent que le nombre des traitements par injection (toxine botulique, fillers) a plus que centuplé entre 1997 et 2016, arrivant à 7 325 155 interventions [2]. Il s’agit des inter-ventions non chirurgicales les plus fréquentes, qui sur-passent largement les méthodes de rajeunissement ablatives (peeling, dermabrasion, traitement LASER), avec tout de même plus de 2 millions d’interventions en 2016. Toutefois, le nombre d’interventions chirurgi-cales a également augmenté. Au cours de la période mentionnée, le nombre de liposuccions a plus que doublé. Sur ce marché croissant (2016: 15 milliards de dollars aux Etats-Unis, dont près de la moitié pour des mesures non chirurgicales), de plus en plus d’hommes et de jeunes recourent également à de tels traitements. Ainsi, aux Etats-Unis, 5,1% des mesures non chirurgi-

cales sont effectuées chez des personnes de moins de 18 ans. Comme ces méthodes sont issues de la médecine, le vo-cabulaire s’est adapté. Ainsi, on pose des diagnostics et les indications sont discutées – ces deux termes se rap-portent initialement à des maladies et non pas à des processus physiologiques du vieillissement. Par le biais de cet usage linguistique, on attribue pourtant une va-leur pathologique à ces derniers. D’autre part, la méde-cine esthétique semble également avoir une langue qui lui est spécifique. Avec le temps, le «face lifting» est de-venu un «lift». Alors que cela semble pertinent sur le plan linguistique, au sens d’un «rehaussement», la ten-dance de l’emploi de «peel» (anglais: la pelure, la peau) au lieu de «peeling» est en revanche un non-sens lin-guistique. Est-il ici question d’un jargon médical ou d’une stratégie marketing visant à clarifier la différence avec le peeling mécanique réalisé au moyen d’une crème abrasive? Nous ne pouvons faire que des suppo-sitions. Par ailleurs, les complications survenant à la suite de telles mesures méritent, elles, parfaitement l’emploi de termes médicaux, car il s’agit d’altérations pathologiques provoquées de façon iatrogène. Une des causes de l’augmentation des traitements par injections est certainement le «down time» très court ou inexistant qui va de pair avec un effet visible rapide-ment ou immédiatement. Cela permet pratiquement de réaliser un traitement simple pendant la pause de midi. L’anecdote que m’a confiée un collègue constitue une bonne illustration à cet égard. Alors qu’il venait de terminer les consultations et qu’il s’affairait seul à des tâches administratives, deux clientes d’Europe de l’Est se sont présentées dans son cabinet, pas encore fermé, et lui ont demandé s’il pouvait réaliser une injection de toxine botulique, brandissant une liasse de dollars pour payer en liquide. Mon collègue a accepté et s’est Siegfried Borelli


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excusé de ne plus être en blouse blanche mais en civil. On lui a alors répondu: «No problem, it’s only botox». Cela reflète parfaitement la façon dont les traitements esthétiques sont perçus aujourd’hui: en tant que pro-cédures supposément inoffensives relevant plus de la cosmétique que de la médecine. Des rapports sur ces complications, qui englobent réactions allergiques, céphalées, hématomes et – selon la zone traitée – ptose, diplopie, ectropion et dysphagie, montrent que ces traitements ne sont pas toujours si inoffensifs [3, 4]. Les fillers, fréquemment employés, peuvent également occasionner des complications [5, 6] allant de décolora-tions et œdèmes jusqu’à une cécité faisant suite à une

vaso-occlusion due à une injection intraartérielle acci-dentelle dans la région naso-labiale ou de la glabelle, en passant par la formation de granulome (fig. 1), les nécroses et la formation de cicatrices [7]. D’autres me-sures dermatologiques esthétiques peuvent également entraîner des complications (passées en revue dans [8, 9]). Toutes les méthodes de rajeunissement de la peau impliquant une lésion étendue de cette dernière (micro-needling, peeling chimique, ablation LASER) ont en commun non seulement la survenue d’érythèmes, les irritations cutanées et les douleurs associées mais aussi le risque d’infections secondaires. L’anecdote exposée plus haut illustre également un deuxième aspect des traitements esthétiques: il s’agit de prestations prises en charge par les personnes qui les reçoivent elles-mêmes. Elles sont en conséquence attractives pour le médecin exécutant; suite à l’inter-vention tarifaire du Conseiller fédéral Berset, ce type de prestations devrait devenir encore plus intéressant car la véritable activité de dermatologie, c.-à-d. l’exa-men cutané, ne devrait plus être rémunérée de façon adéquate. Non seulement les médecins, mais aussi d’autres prestataires essaient de faire du profit dans le domaine de l’esthétique et emploient – en partie dans un cadre juridique flou – des méthodes médicales. Selon le niveau de qualification, des complications peuvent survenir (fig. 2).

Discussion

Sur ce marché, le consommateur de prestations esthé-tiques devient finalement un client, qui décide lui-même quelles prestations il souhaite s’offrir. Si les

Figure 2: Brûlures après épilation à la lumière pulsée (avec un trop faible contraste entre les poils sombres et la peau bronzée)

réalisée dans le cadre d’un traitement cosmétique.

Figure 1: Réaction granulomateuse après traitement par filler

à base d’acide hyaluronique dans le pli nasolabial.


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Figure 3: Mycobactériose atypique (Mycobacterium chelonae) après liposuccion

à l’étranger.

clientes décrites dans l’anecdote mentionnée ci-dessus recherchaient la qualité suisse, d’autres se décideront, de la même façon que pour les traitements dentaires, pour une variante meilleur marché à l’étranger. Dans ce cas, l’avarice est loin d’être judicieuse, et peut en traîner toute une série de problèmes [10]. Le médecin exécutant ne pouvant plus être consulté en cas de douleurs, de troubles de la cicatrisation ou d’infections (fig. 3), des coûts sont engendrés, non seulement pour la patiente, mais aussi pour le système de santé suisse. Naturellement, une grande partie des complications sévères sont plutôt rares. Toutefois, les consommateurs de prestations esthétiques n’étant en règle générale pas des malades, mais des personnes en bonne santé en quête d’une apparence plus flatteuse, chaque com-

plication représente une catastrophe, aussi bien pour le consommateur que pour le médecin exécutant [11]. Les médecins exerçant dans ce domaine requièrent donc une formation adéquate, des connaissances précises des produits ainsi que des complications potentielles et de leur contrôle. Une offre de formation initiale/formation postgraduée scientifique correspon-dante [12, 13] constitue ainsi un socle nécessaire.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références 1 Prof.em. Dr.med. Dr. phil. Siegfried Borelli München/Davos,

communication personnelle 2 The American Society for Aesthetic Plastic Surgery – Cosmetic

Surgery National Data Bank Statistics 2016: www.surgery.org/sites/default/files/ASAPS-Stats2016

3 Ferreira MC, Salles AG, Gimenez R, Soares MF. Complications with the use of botulinum toxin type a in facial rejuvenation: report of 8 cases. Aesthetic Plast Surg. 2004;28:441–4.

4 Vartanian AJ, Dayan SH. Complications of botulinum toxin A use in facial rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13:1–10.

5 Funt D, Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;6:295–316.

6 Chiang YZ, Pierone G, Al-Niaimi F. Dermal fillers: pathophysiology, prevention and treatment of complications. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:405–13.

7 Park SW, Woo SJ, Park KH, Huh JW, Jung C, Kwon OK. Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections.Am J Ophthalmol. 2012;154:653–62.

8 Hartmann D, Ruzicka T, Gauglitz GG. Complications associated with cutaneous aesthetic procedures. J Dtsch Dermatol Ges. 2015;13:778–86.

9 Al-Niaimi F. Laser and energy-based devices’ complications in dermatology. J Cosmet Laser Ther. 2016;18:25–30.

10 Klein HJ, Simic D, Fuchs N, Schweizer R, Mehra T, Giovanoli P, et al. Complications after cosmetic surgery tourism. Aesthet Surg J. 2017;37:474–82.

11 Haneke E. Managing Complications of fillers: rare and not-so-rare. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8:198–210.

12 Ästhetische Dermatologie und Lasermedizin: Fotoaging und Falten – Behandlung und Komplikationen 26. Oktober 2017; Universität Zürich, Irchel.

13 Swiss Group of esthetic Dermatology & Skincare: www.sgeds.ch

Correspondance: Dr méd. Siegfried Borelli Leitender Arzt Stadtspital Triemli Zürich Dermatologisches Ambula-torium Herman-Greulich-Str. 70 CH-8004 Zürich siegfried.borelli[at]triemli.zuerich.ch


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Gériatrie

Nouveautés concernant les médicaments connus chez les personnes âgéesProf. Dr méd. Andreas Stuck

Geriatrische Universitätsklinik, Inselspital, Bern

La prise d’inhibiteurs de la pompe à protons augmente-t-elle le risque de démence chez les personnes âgées? Les bêtabloquants sont-ils utiles chez les personnes très âgées après un infarctus du myocarde? Les bisphosphonates protègent-ils les femmes âgées sous traitement corticostéroïdien au long cours des fractures de la hanche? De nouvelles études parues cette année dévoilent des conclusions surprenantes.

Contexte

Nous disposons encore de preuves limitées en ce qui concerne la pharmacothérapie chez les patients âgés. Très souvent, les données issues de patients multi-morbides très âgés font défaut. Mais la situation des preuves s’est améliorée cette année. On dispose de plus en plus de vastes registres de patients comprenant des données longitudinales différenciées relatives à la mé-dication, l’état de santé et d’autres critères. Les re-gistres sont souvent si vastes qu’ils disposent d’un pou-voir statistique suffisant pour évaluer les effets des médicaments chez les patients très âgés ou multimor-bides. Cet article présente quatre nouvelles études par-ticulièrement pertinentes sur le plan clinique.

IPP et risque de démence

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie des médicaments les plus prescrits chez les personnes âgées. Des études sur les animaux ont déjà montré pré-cédemment que les IPP conduisent à une hausse des bêta-amyloïdes dans le cerveau des souris, et qu’il pourrait donc y avoir une corrélation entre les IPP et le risque de démence. Une étude comprenant des données de plus de 70 000 patients âgés de plus de 75 ans en Allemagne montre aujourd’hui que la prise prolongée d’IPP peut entraîner une élévation du risque de démence

de presque 50% [1]. L’étude comporte cependant des limitations, en particulier en ce qui concerne la qualité relativement médiocre de recensement des diagnostics de démence. Toutefois, la vue d’ensemble des données concernant les animaux constitue une indication sérieuse que la prise prolongée d’IPP chez les personnes âgées s’accompagne non seulement d’un risque accru de fracture, mais également d’un risque accru de dé-mence. Une raison de plus de n’utiliser les IPP que pour une indication bien définie chez les personnes âgées.

Bêtabloquants après infarctus myocardique

Les bêtabloquants sont une partie intégrante établie du traitement suite à un infarctus myocardique, indé-pendamment de l’âge des patients. Chez les patients jusqu’à l’âge de 75 ans, des études randomisées montrent de façon consensuelle une réduction de la mortalité d’env. 25%. Toutefois, en particulier chez les patients très âgés nécessitant des soins, il existe une incertitude concernant le rapport bénéfice-risque des bêtabloquants après un infarctus myocardique. Une vaste étude publiée en 2017 comportant des données de registres de patients principalement âgés de plus de 80 ans issus de maisons de retraite américaines s’avère révélatrice [2]. Elle confirme certes une amélioration de la survie d’env. 25% grâce aux bêtabloquants après un infarctus Andreas Stuck


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myocardique, mais elle révèle comme effet indésirable une légère dégradation de l’autonomie fonctionnelle chez ces patients.L’analyse de sous-groupe est instructive. Chez les pa-tients présentant préalablement une nette limitation de l’autonomie ou de la cognition, la dégradation fonction-nelle par les bêtabloquants était très marquée. En re-vanche, chez les patients présentant au préalable un han-dicap seulement léger, la dégradation fonctionnelle était à peine décelable. Ceci indique qu’après un infarctus myocardique, un traitement proactif par bêtabloquants est indiqué chez les personnes très âgées peu fragiles, également dans les maisons de retraite, mais que la pru-dence est de mise chez les patients très âgés fragiles.

Statines pour la prévention primaire chez les personnes âgées

L’indication des statines dans la prévention primaire chez les patients âgés est encore et toujours sujette à controverse. Pour les plus de 75 ans, il existe certes des signes d’une légère réduction de la morbidité car-

diovasculaire avec un tel traitement, mais d’un autre côté, une légère augmentation des effets indésirables non cardiovasculaires anéantirait ce mince avantage. Dans le but de continuer à clarifier ces questions, un groupe de recherche a mené des analyses secondaires avec les données des participants âgés de l’étude ALL-HAT, une étude ouverte randomisée et contrôlée qui a été menée de 1994 à 2002 [3]. Cette étude a analysé les effets de la pravastatine chez les patients présentant une hyperlipidémie modérée préexistante et une hy-pertension, toutefois sans affection cardiovasculaire préalable.L’analyse secondaire publiée en 2017 ne montre aucun bénéfice de la pravastine, ni sur la mortalité globale, ni sur la mortalité cardiovasculaire, dans la prévention primaire chez les participants de l’étude ALLHAT âgés de plus de 65 ans. Dans le sous-groupe des plus de 75 ans, on a même observé une tendance non significa-tive à une élévation de la mortalité globale. Cela vient donc renforcer l’évidence selon laquelle les statines n’apportent pas le bénéfice escompté dans la prévention primaire chez les personnes très âgées.

Figure 1: Proportion de personnes de la population globale dans les maisons de retraite en Suisse (état au 31.12.2015).

Sources: Statistique des institutions médico-sociales (SOMED) et Statistique de la population et des ménages (STATPOP)

de l’Office fédéral de la statistique, Neuchâtel, 2017.


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Fractures de la hanche et prednisone

Il est bien connu qu’une administration au long cours de prednisone augmente le risque d’ostéoporose, et que les bisphosphonates peuvent réduire le risque de frac-ture du corps vertébral chez ces patients. Toutefois, on ne savait jusqu’à présent pas précisément si les bisphos-phonates réduisaient aussi le risque de fracture de la hanche chez ces patients. Une analyse d’un registre national suédois fournit désormais des éclaircissements [4]: Chez les patients recevant une dose moyenne ou élevée de prednisone, le risque de fracture de la hanche a nettement baissé, passant d’env. 27 événements à 9 événements pour 1000 patient-années. Cet effet était déjà démontrable après une période de suivi moyenne relativement courte de 1,3 an. Il existe donc une raison supplémentaire de réaliser un examen osseux minu-tieux en cas de prescription de prednisone au long cours, et de non seulement assurer l’administration de vita-mine D (à noter: désormais non seulement disponible sous forme de gouttes, mais également sous forme de comprimés), mais aussi de considérer dès le départ un traitement par bisphosphonates.

Conclusion

Les nouvelles données l’attestent: En matière de poly-pharmacie chez les personnes âgées, il ne s’agit pas uniquement de réduire le nombre de médicaments. Il convient de vérifier et d’optimiser au cas par cas les médicaments. Il est peut-être possible de stopper la prise d’un médicament tel qu’un IPP. Un médicament supplé-mentaire est peut-être nécessaire malgré la polyphar-macie existante, par ex. un médicament contre l’ostéo-porose.En ce qui concerne la pose d’indications chez les per-sonnes très âgées, ce n’est pas l’âge mais la fragilité («frailty») qui joue en premier lieu un rôle central. Les patients relativement en bonne santé et vigoureux tirent encore des bénéfices de nombreux médicaments, même après 90 ans, comme c’est le cas chez les patients

plus jeunes. D’un autre côté, les bénéfices et risques sont complètement différents chez les patients fra-giles; des médicaments habituellement utiles peuvent aller jusqu’à provoquer des dommages chez ces pa-tients.La figure 1 donne un aperçu de l’état de santé des per-sonnes très âgées en Suisse. Ces dernières sont vulné-rables et le risque de dépendance aux soins augmente chez elles de façon exponentielle à partir de 75 ans. Ac-tuellement, à l’âge de 75 ans, seul env. 5% des femmes doivent être prises en charge dans une maison de re-traite; cette proportion est d’env. 10% à 80 ans, 20% à 85 ans et presque 40% à 90 ans. A l’inverse, la statistique indique également qu’à l’âge de 90 ans, env. 60% des femmes vivent à la maison, souvent seules, et que la majorité d’entre elles ne nécessitent pas de soins.Pour ce qui est de la pose d’indication de médicaments, dans la pratique clinique, non seulement un examen spécifique aux organes concernés mais également une évaluation de la fragilité et de la dépendance aux soins sont donc nécessaires. Un examen gériatrique détaillé avec évaluation structurée de la cognition, de la mo-bilité et de l’autonomie aide à poser l’indication et constitue un fondement essentiel pour le dialogue qui s’ensuit avec le patient et ses référents pour détermi-ner le plan médicamenteux.

Disclosure statementL’auteur n’pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références1 Gomm W, von Holt K, Thomé F et al. Association of proton pump

inhibitors with risk of dementia: a pharmacoepidemiological claims data analysis. JAMA Neurol. 2016;73(4):410–6.

2 Steinman MA, Zullo AR, Lee Y, et al. Association of β-blockers with functional outcomes, death, and rehospitalization in older nursing home residents after acute myocardial infarction. JAMA Intern Med. 2017;177(2):254–62.

3 Han BH, Sutin D, Williamson JD, et al. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults. The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2017;177(7):955–65.

4 Axelsson KF, Nilsson AG, Wedel H, Lundh D, Lorentzon M. Association between alendronate use and hip fracture risk in older patients using oral prednisolone. JAMA. 2017;318(2):146–55.

Correspondance: Prof. Dr méd. Andreas Stuck Geriatrische Universitäts-klinik Inselspital Freiburgstr. 46 CH-3010 Bern andreas.stuck[at]insel.ch


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Gynécologie et obstétrique

«gynécologie suisse» montre la voie vers l’avenirProf. Dr méd. Daniel Surbek

Geschäftsführender Co-Klinikdirektor, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital, BernVorsitzender Departement Qualität, Recht und Ethik, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) / gynécologie suisse

Regroupement des sociétés suisse, allemande et autrichienne de gynécologie et d’obstétrique: un programme commun de lignes directrices en faveur d’une haute qualité thérapeutique basée sur des preuves.

Contexte

Gynécologie suisse / SGGG est la première société de spécialité médicale suisse à avoir conclu un accord de collaboration avec les sociétés allemande et autrichienne de gynécologie et d’obstétrique DGGG et ÖGGG, en vue de l’élaboration de lignes directrices. Des recommandations de haute qualité, conformes à l’AWMF (Association des sociétés scientifiques et médicales d’Allemagne) relatives à divers domaines thématiques des disciplines gynécologie / oncologie gynécologique, obstétrique / médecine fœtomaternelle et endocrinologie gynécologique / médecine reproductive, sont formulées dans des groupes de travail communs.

Lignes directrices relatives à l’amélioration de la qualité de l’acte médical

La qualité de la prise en charge médicale est évaluée au cas par cas non seulement en fonction du résultat effectif pour la patiente, mais aussi de plus en plus en tenant compte de la manière dont le diagnostic et le traitement s’appuient sur des preuves scientifiques. Ces preuves augmentent dans une mesure encore jamais atteinte. Avec l’amélioration des connaissances de base et le développement de nouvelles méthodes diagnostiques et d’options thérapeutiques suite à la recherche translationnelle, le besoin en études destinées à confirmer leur efficacité continue de croître. Par conséquent, de nouvelles informations sont rendues disponibles dans le domaine du diagnostic et du traitement. En raison de cette avalanche de données, il est devenu plus laborieux d’obtenir et de maintenir une vue d’ensemble des preuves scientifiques. Il convient d’extraire de ce flot de données une évidence de haute qualité, qui doit être mise à la disposition des médecins praticiens dans des domaines thématiques clairement formulés. La créa

tion de lignes directrices basées sur des preuves et de haute qualité a donc pris une ampleur telle qu’elle dépasse les possibilités personnelles, mais aussi financières d’une société de spécialité médicale suisse, ce qui débute déjà avec l’analyse systématique souvent très onéreuse des études publiées. C’est la raison pour laquelle gynécologie suisse / SGGG empreinte de nouvelles voies en s’associant aux sociétés allemande et autrichienne DGGG et ÖGGG en vue de l’élaboration de lignes directrices. Cette stratégie permet de créer des synergies afin que gynécologie suisse / SGGG puisse participer ellemême à l’élaboration des recommandations et les formuler ensuite en fonction de ses propres besoins spécifiques au système de santé.La discussion concernant la qualité des lignes directrices a été récemment lancée en Suisse dans un document de travail émanant du département Données, démographie et qualité (DDQ) de la FMH. Ce rapport se consacre aux bénéfices, aux limites et aux critères de qualité des lignes directrices et doit servir aux utilisateurs d’aide à la mise en application des recommandations [2]. Il en ressort nettement que les lignes directrices sans base qualitative solide et sans indication claire relative aux processus d’élaboration ne sont plus

Daniel Surbek

Abréviations

AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi-

nischen Fachgesellschaften Deutschlands (Association

des sociétés scientifiques et médicales d’Allemagne)

NICE = National Institute for Health and Care Excellence

ACOG = American Congress of Obstetricians and Gynecologists

SOGC = Society of Obstetricians and Gynaecologists of Ca-

nada

RCOG = Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

EBCOG = European Board of Gynecology and Obstetrics

FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obs-

tétrique

EAPM = European Association of Perinatal Medicine


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d’actualité. Bien que de grandes sociétés de spécialité médicale et des institutions internationales proposent des recommandations en gynécologie et obstétrique (par exemple NICE, ACOG, SCOG, RCOG, EBCOG, FIGO, EAPM, etc.), gynécologie suisse / SGGG considère indispensable de pouvoir participer activement à l’élaboration des recommandations et des lignes directrices afin d’assurer leur applicabilité compte tenu des réalités du système de santé suisse. Les recommandations et lignes directrices restent sinon des montagnes de papier qui intéressent les bureaucrates, mais n’ont aucun impact sur la qualité de la prise en charge de base des patients et patientes dans notre pays.

Contenu et élaboration des lignes directrices

Les lignes directrices doivent apporter une aide aux médecins traitants ou aux patientes concernées lors du processus décisionnel en termes de prévention, détection précoce, dépistage, diagnostic, traitement et suivi. Il est essentiel qu’une ligne directrice reflète toujours uniquement l’état actuel de la médecine au moment de son élaboration. C’est aussi la raison pour laquelle les lignes directrices doivent être régulièrement actualisées ou ne présentent qu’une validité limitée à quelques années. Les lignes directrices sont des recommandations pratiques structurées relatives à des domaines spécifiques de la médecine, qui passent par un processus de développement systématique jusqu’à leur publication. Une recherche de consensus convergente et structurée, selon des directives de processus clairement définies, s’avère essentielle. Le processus de développement des lignes directrices est structuré et imposé en détail par l’AWMF. Les directives de l’AWMF sont classées par niveau de qualité (voir figure dans les «Lignes directrice de l’AWMF: classement de niveau [1]). L’objectif est de générer des lignes directrices de niveau minimum S2k, ou mieux encore S3. Il convient à cet effet de définir le niveau d’évidence («Level of Evidence» [LoE,]) et le degré de recommandation («Grade of Recommendation» [GoR]).Un critère de qualité essentiel des lignes directrices structurées consiste d’une part en la participation de spécialistes issus de la discipline concernée, mais aussi de médecins praticiens, et d’autre part en l’intégration d’autres groupes professionnels (sagesfemmes, personnel soignant) ainsi que de représentants des patients lors de l’élaboration. Cette procédure permet de garantir que les lignes directrices ne correspondent pas uniquement à l’évidence tirée de conditions d’études définies et souvent artificielles, mais qu’elles sont également applicables et largement étayées dans

la pratique, résultant ainsi en une optimisation de la qualité de la prise en charge de la population. Un effet secondaire positif de l’élaboration interdisciplinaire de lignes directrices se traduit par la possibilité de régler les interfaces entre les diverses sociétés de spécialité médicale et les groupes professionnels (par ex. gynécologues et sagesfemmes), alors que les interfaces entre la société médicale responsable et les autres sociétés participantes ont déjà été préalablement réglées et définies avec l’AWMF lors de l’initiation d’une certaine ligne directrice.

Les lignes directrices comme instruments de formation postgraduée et continue

Les lignes directrices ne sont pas uniquement utiles en tant que références pour les décisions cliniques quotidiennes, mais aussi comme instruments pour une formation postgraduée et continue approfondie dans un certain domaine thématique. La représentation détaillée de l’évidence et son actualité correspondent souvent à la qualité d’évaluations systématiques, associée à des recommandations pratiques.

Aspect juridique des lignes directrices

Sur le plan juridique, les lignes directrices ne sont pas contraignantes. Pour certains observateurs, le terme de lignes directrices inclut souvent le préjugé d’une limitation de la liberté thérapeutique. Bien qu’en réalité, la liberté de décision médicale demeure entièrement respectée sur le plan juridique, il en découle des obligations en termes de contenu pour le médecin traitant au vu des standards médicaux et de l’état de la science au moment de la publication. C’est pourquoi les lignes directrices sont souvent utilisées comme point de référence lors des expertises juridiques. Dans la pratique, les médecins doivent en principe s’orienter sur les lignes directrices, mais cellesci ne sont pas toujours considérées égales au standard professionnel prédominant. Dans des cas particuliers justifiés, il peut ou il convient même de s’écarter des recommandations. Les lignes directrices rédigées de manière générale n’offrent pas l’option de répondre aux besoins ou conditions de vie individuels spécifiques d’une patiente. En raison de qualité croissante des lignes directrices, certaines d’entre elle, de première qualité, trouvent leur place dans des certifications et des initiatives destinées à la promotion et à l’assurance de la qualité. Les auteurs de lignes directrices devraient de manière générale être conscients de leur responsabilité et fournir les preuves adaptées à leurs recommandations.


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Coopération DGGG-SGGG-ÖGGG

La coopération des trois sociétés spécialisées DGGG, gynécologie suisse / SGGG et ÖGGG dans le cadre du programme de lignes directrices est coordonnée par une commission commune dirigée par les responsables des lignes directrices de la DGGG et dans laquelle deux représentants de gynécologie suisse / SGGG et deux représentants de la ÖGGG siègent et disposent d’un droit de vote. La commission se réunit régulièrement et coordonne en permanence l’élaboration et la révision des lignes directrices communes dans des groupes de travail.

Processus de coordination de l’élaboration des lignes directrices

Lors de l’élaboration d’une ligne directrice relative à un certain thème, un groupe de travail est défini, qui est essentiellement constitué de représentants désignés issus de diverses communautés de travail et associations professionnelles concernées par le thème et, si besoin, de représentants des patients. Gynécologie suisse décide en fonction du thème si une participation représente un intérêt et une priorité pour ses membres. Enfin, un à deux représentants sont désignés par les communautés de travail internes à gynécologie suisse. Après l’élaboration d’une ligne directrice, qui dure souvent un à deux ans et génère, selon le thème, des coûts totaux pouvant dépasser les 100 000 euros, une procédure de consultation à large échelle aboutit à un consensus et à l’acceptation. Au sein de gynécologie suisse, la commission pour l’assurance de la qualité, les communautés de travail concernées et le comité de la société sont intégrés dans la procédure de consultation. Il existe souvent des particularités propres à chaque pays en ce qui concerne les médicaments ou les réglementations administratives, ce qui nécessite des addendas particuliers à la ligne directrice. De même, il arrive que des particularités structurelles du système de santé empêchent la mise en pratique de certaines recommandations. Il est alors particulièrement essentiel d’apporter certaines adaptations au système de santé suisse afin de rendre la ligne directrice également applicable aux conditions suisses et ainsi utilisable.

Publication des lignes directrices

En principe, les lignes directrices finales sont publiées sur le site Internet de l’AWMF et gratuitement accessibles au public. La version longue des lignes directrices inclut le rapport des lignes directrices, des informations contextuelles et des tableaux d’évidence. Par ailleurs, une version abrégée est créée pour chaque ligne directrice en guise de résumé succinct afin que les recommandations pratiques correspondantes puissent être mises en œuvre plus facilement et plus rapidement. Le site Internet de gynécologie suisse / SGGG propose un lien vers l’ensemble des lignes directrices. Finalement, il est tenu compte du plurilinguisme de notre pays puisque les versions abrégées de toutes les lignes directrices sont traduites en français [3].

Discussion

L’expérience acquise jusqu’à présent avec l’élaboration des lignes directrices communes aux sociétés gynécologie suisse / SGGGDGGGÖGGG se révèle très positive. Toute une série de lignes directrices communes a déjà été créée et publiée. L’effort fourni pour des lignes directrices de haute qualité s’avère considérable non seulement pour les coauteurs, mais aussi pour la coordination, et ne doit pas être sousestimé. La complexité de l’élaboration des lignes directrices en soi et de la coordination au sein des sociétés spécialisées et entre elles doit être soigneusement prise en considération afin d’assurer la réussite. En fin de compte, la société spécialisée doit veiller à soutenir la mise en application de la ligne directrice dans la pratique courante afin qu’au final, les patientes puissent en profiter.


Références1 http://www.awmf.org/leitlinien/awmfregelwerk/llentwicklung/

awmfregelwerk01planungundorganisation/postufenklassifikation.htm

2 Hostettler et al. RPC – identifier les critères de qualité. Bulletin des médecins suisses. 2014;95(3):45–51.

3 https://www.dggg.de/start/leitlinienstellungnahmen/leitlinien/

Correspondance: Prof. Dr méd. Daniel Surbek Geschäftsführender CoKlinikdirektor Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital, Bern Vorsitzender Departement Qualität, Recht und Ethik SGGG / gynécologie suisse Effingerstrasse 102 CH3010 Bern daniel.surbek[at]insel.ch


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Hématologie

OMS 2017: avancée, régression ou détour?Dr méd. Thomas Menter*, Prof. Dr méd. Stefan Dirnhofer*

Institut für medizinische Genetik und Pathologie, Universitätsspital Basel, Basel* Les deux auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.

Neuf ans plus tard, la classification révisée de l’OMS relative aux néoplasies du tissu lymphoïde et du tissu hématopoïétique est disponible – qu’est-ce qui a changé? Les acronymes tels que COO, HGBL et MEATL font leur apparition, et d’actuels résultats de recherche révèlent en outre des rapports significatifs du point de vue biologique et clinique.

Contexte

Depuis la publication de la dernière classification des néoplasies du tissu lymphoïde et du tissu hématopoïé-tique de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2008, de nouvelles découvertes révolutionnaires ont été réalisées grâce à d’innovantes possibilités des ana-lyses moléculaires comme par exemple le séquençage de nouvelle génération («next generation sequencing») et de nombreuses études cliniques pathologiques. Pour cette raison, il existe depuis peu une révision de la 4e édition de la classification de l’OMS (qui, pour des raisons formelles, n’est pas considérée comme la 5e édi-tion). Nous vous présentons ici les principales modi-fications concernant les lymphomes et discutons de leur pertinence pratique. Pour permettre une meilleure vue d’ensemble, toutes les innovations traitées ainsi que les autres modifications significatives sont présen-tées encore une fois dans le tableau 1.

Les principales modifications

Selon nous, les principales modifications se retrouvent dans le domaine des «lymphomes agressifs à cellules B». Il s’agit de la mention obligatoire de la «classification dérivée de la cellule d’origine» («cell of origin [COO] classification») dans le cas des lymphomes diffus à grandes cellules B (DLBCL) de novo et de l’introduction du concept des «lymphomes à cellules B de haut grade» (HGBL).Avec la classification COO, les DLBCL sont répartis dans trois groupes différents, le type «centre germinatif» («germinal center [GC] type»), le type «cellules B acti-vées» («activated B-cell [ABC] type») et les cas non clas-

sifiables. Contrairement aux premières études promet-teuses du début des années 2000, la pertinence pronostique et thérapeutique – à la différence de la signification en matière de biologie tumorale – est tou-tefois contestée au vu de nouvelles études. Le choix de la méthode destinée à déterminer la COO est libre (immunohistochimie, Nanostring®, «gene expression profiling», etc.). Si des algorithmes immunohisto-chimiques sont utilisés, seule la distinction entre «type GC» et «type non GC» est possible, car les cas non classi-fiables ne peuvent pas être répertoriés ainsi.L’examen de l’expression des protéines MYC et BCL2, appelée «double-expressor score», est un concept d’une certaine manière concurrent en termes d’identification de biomarqueurs pronostiques. Plusieurs études sont parvenues à prouver à ce sujet une pertinence diagnos-tique sous traitement standard R-CHOP. Toutefois, cette analyse des biomarqueurs n’est qu’optionnelle, contrairement à la classification COO. Autre nouveauté: l’introduction du concept «HGBL», qui remplace la catégorie quelque peu encombrante et vague des «lymphomes de zone grise présentant des caracté-ristiques d’un DLBCL et d’un lymphome de Burkitt». Les HGBL sont définis de deux manières différentes: (1.) en termes de morphologie et de phénotype (lym-phomes similaires au lymphome de Burkitt [HGBL-NOS]) ou (2.) du point de vue génétique (sans tenir compte de la morphologie) avec des translocations de MYC (tou-jours), BCL2 et/ou BCL6 («HGBL-double-hit/triple hit» [DH/TH]). Toutefois, cela va à l’encontre de l’objectif de simplification de cette catégorie, puisqu’en fin de compte, la manière dont principalement les HGBL-DH/TH doivent être identifiés n’est pas clairement définie. En raison de la rareté de ces lymphomes (4–6% des Stefan Dirnhofer

Thomas Menter


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DLBCL, «not otherwise specified» [NOS]), des algo-rithmes sensibles et spécifiques sont nécessaires pour limiter à un minimum raisonnable les examens géné-tiques négatifs. La distinction entre DLBCL et HGBL est pertinente sur le plan clinique, étant donné que les HGBL nécessitent une chimiothérapie (pas encore déter-minée de manière définitive) plus agressive par rapport aux DLBCL standard.De même, le raisonnement des «entités provisoires» a pu être confirmé sur l’exemple des «patients âgés at-teints de DLBCL et présentant un résultat positif pour le virus Epstein-Barr (EBV)». Entre-temps, plusieurs études se sont consacrées à ce sous-groupe des DLBCL et ont montré que la description initiale du tableau cli-nique ne correspondait pas à la réalité et que l’entité nécessitait une reformulation (le critère d’âge >50 ans disparaît), d’où la nouvelle dénomination «DLBCL EBV positif, NOS» («not otherwise specified»).Dans la classification de l’OMS de 2008, le terme de lésion «in situ» a été introduit pour le lymphome folli-

culaire et le lymphome à cellules du manteau. Etant donné que de nombreuses études ont montré que les deux lésions présentaient un faible risque de progres-sion, leur nom a été transformé en «néoplasie follicu-laire/ à cellules du manteau in situ» par analogie aux adaptations concernant les tumeurs solides, afin d’évi-ter le terme de «lymphome». Malgré son caractère en soi bénin, sa survenue est associée à des lymphomes manifestes de sorte qu’un examen diagnostique cli-nique correspondant du patient semble judicieux (lésions indicatrices).D’autres avancées considérables en termes de caracté-risation génétique de certains lymphomes trouvent désormais leur place dans le volume de l’OMS, dont notamment la mutation de MYD88 dans le cas des lymphomes lymphoplasmocytaires et la mutation de BRAF en présence d’une leucémie à tricholeucocytes. Outre leur signification lors du diagnostic initial, ces marqueurs constituent – de la même manière que pour diverses néoplasies myéloïdes – des marqueurs

Tableau 1: Aperçu des principales modifications de la nouvelle classification de l’OMS.

Type de lymphome Modifications/innovations

Lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL)

Obligatoire: Classification dérivée de la cellule d’origine (COO):– Type centre germinatif («germinal center type» [GC])– Type cellules B activées («activated B-Cell-Type» [ABC])– Non classifiable

Facultatif: «Double Expressor Score» (DES): BCL2 et c-Myc

DLBCL EBV positif, NOS Entité autonome; remplacement de l’entité provisoire «patients âgés atteints de DLBCL et EBV positifs»

Lymphome à cellules B de haut grade (HGBL)

Remplacement de la catégorie «lymphomes de zone grise»,ceux-ci sont caractérisés par:– Pathologie de type Burkitt (HGBCL, NOS)– Altérations génétiques de MYC et BCL2 et/ou BCL6 (HGBCL, DH/TH)

Lymphome à cellules du manteau (MCL)

Classification en:– MCL classique (SOX11 positif)– MCL leucémique, non nodal (SOX11 négatif)

Lymphome folliculaire (FL) A distinguer du FL classique:– FL duodénal: variante spécifique avec pronostique excellent– FL, type pédiatrique: entité autonome, remplacement de l’entité provisoire

«FL pédiatrique»

Néoplasie folliculaire in situ/ néoplasie à cellules du manteau in situ

Remplacement de la catégorie des «lymphomes in situ», afin d’exprimer le faible potentiel de progression. Ils constituent toutefois des lésions indicatrices de lymphomes.

Lymphome lymphoplasmocytaire (LPL)

Mise en évidence d’une mutation de MYD88 (>90%)

Leucémie à tricholeucocytes (HCL) Mise en évidence d’une mutation de BRAF (>95%)

Lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire (NLPHL)

Indication du modèle de croissance histologique selon Fan

Lymphome T nodal 2 nouvelles entités provisoires:– Lymphomes T folliculaires– Lymphomes T périphériques avec phénotype de cellules T helper

Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatif (ALCL)

Entité autonome: ALCL, ALK négatif (forme exceptionnelle provisoire: associée aux implants mammaires)

Lymphome T associé à une entéropathie (EATL)

Anciennement EATL de type I: EATL

Anciennement EATL de type II: lymphome T intestinal monomorphe épithéliotrope (MEATL)

COO: «cell of origin»; EBV: virus Epstein-Barr; NOS: «not otherwise specified»


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Correspondance: Prof. Dr méd. Stefan Dirnhofer Institut für medizinische Genetik und Pathologie Universitätsspital Basel Schönbeinstrasse 40 CH-4031 Basel stefan.dirnhofer[at]usb.ch

très sensibles pour l’évaluation de l’évolution ainsi que des structures cibles thérapeutiques (vemurafenib ou ibrutinib).Dans le cas de divers lymphomes à cellules T, tels que le lymphome T périphérique «not otherwise specified» (PTCL-NOS) et le lymphome anaplasique à grandes cellules ALK négatif (ALCL, ALK négatif), une autre sous-classification a été effectuée en raison de mu-tations typiques présentant déjà une signification pro-nostique dans de premières études. Par ailleurs, une contradiction nomenclaturale a été rectifiée en renom-mant le lymphome T associé à une entéropathie de type 2, qui ne présente aucune association avec la maladie cœliaque sur le plan clinique, en «lymphome T intestinal monomorphe épithéliotrope» (MEATL). Ici également, les deux types de lymphome présentent des profils génétiques différents.

Discussion

Globalement, la révision de la classification de l’OMS est à considérer comme une grande avancée pour la pathologie et l’hématologie/oncologie, puisqu’au cours des dernières années, il a été possible de découvrir et de valider de nombreux biomarqueurs significatifs sur les plans diagnostique, pronostique ainsi que théra-peutique, et d’atteindre en outre une meilleure com-préhension de la biologie tumorale et du tableau cli-nique de divers lymphomes.La signification thérapeutique et pronostique de la classification COO des DLBCL ainsi que les probléma-tiques encore en suspens de l’identification et du trai-tement adéquat des HGBL-DH/TH sont à considérer

comme un «détour» dont le potentiel pour l’avenir reste encore à prouver. Pour répondre à ces questions, d’autres études prospectives internationales sont néces-saires, dont nous espérons que les résultats se refléteront dans la prochaine (5e) classification de l’OMS.La définition du «hit» en cas de HGBL-DH/TH exclu-sivement comme translocation génétique sans tenir compte du partenaire de translocation (Ig versus non-Ig), des amplifications ou mutations géniques – ce qui ne couvre certainement pas l’ensemble de la biologie tu-morale de ses lymphomes – doit probablement être considérée comme provisoire, jusqu’à ce que d’autres données concernant cette catégorie des lymphomes agressifs, qui reste mal définie, soient disponibles.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références 1 Hartmann S, Eichenauer DA, Plütschow A, Mottok A, Bob R, Koch

K, et al. The prognostic impact of variant histology in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Blood. 2013;122(26):4246–52.

2 Nicolae A, Pittaluga S, Abdullah S, Steinberg SM, Pham TA, Davies-Hill T, et al. EBV-positive large B-cell lymphomas in young patients: a nodal lymphoma with evidence for a tolerogenic immune environment. Blood. 2015;126(7):863–72.

3 Staiger AM, et al. Clinical Impact of the Cell-of-Origin Classifica-tion and the MYC/ BCL2 Dual Expresser Status in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated Within Prospective Clinical Trials of the German High-Grade Non-Hodgkin’s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 2017;35(22):2515–26.

4 Swerdlow SH, CampoE, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, (Eds). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC: Lyon 2017.

5 Tzankov A, Xu-Monette ZY, Gerhard M, Visco C, Dirnhofer S, Gisin N, et al. Rearrangements of MYC gene facilitate risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with rituxi-mab-CHOP.Mod Pathol. 2014;27(7):958–71.


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Cardiologie

Reconstruction de la valve mitrale – mise à jour pour la pratique cliniqueDr méd. Alberto Pozzoli, PD Dr méd. Maurizio Taramasso, Dr méd. Shingo Kuwata, PD Dr méd. Fabian Nietlis-pach, Prof. Dr méd. Felix Tanner, Prof. Dr méd. Francesco Maisano, Prof. Dr méd. Michel Zuber

Heart Valve Clinic, Herzzentrum, Zürich

Au cours des dernières années, la prise en charge de l’insuffisance mitrale a changé en raison de l’avènement de techniques interventionnelles, en particulier la répa-ration percutanée bord à bord et, plus récemment, l’annuloplastie et le remplace-ment des cordages. A l’avenir, d’autres progrès sont attendus grâce à la poursuite du développement des techniques interventionnelles, à l’évaluation minutieuse et à une meilleure sélection des patients.

Contexte

L’insuffisance mitrale (IM) est une valvulopathie fré-quente et sa prévalence est en augmentation en raison du vieillissement de la population. Au cours des 10 der-nières années, le développement des techniques trans-cathéter est venu étoffer la palette d’options thérapeu-tiques, en plus de la chirurgie cardiaque et du traitement médical. Il existe deux principaux types d’IM, à savoir l’IM primaire et l’IM secondaire, qui se caractérisent par des physiopathologies et des aspects anatomiques différents, et nécessitent donc des traite-ments différents. Des études observationnelles ont montré que de nombreux patients se voient refuser la chirurgie par leur cardiologue avant même de considé-rer toute intervention, car le risque de chirurgie est considéré comme prohibitif, sans tenir compte du pro-nostic défavorable associé à l’évolution naturelle de la maladie. Selon les lignes directrices [1], l’évaluation de-vrait être réalisée par une «heart team» multidiscipli-naire.La réduction de l’invasivité et l’évaluation intraprocé-durale en temps réel du résultat sont les principaux avantages que présente le MitraClip® par rapport à la chirurgie [2].

Traitement par MitraClip®

Le choix de techniques transcathéter se présente comme une alternative à la chirurgie chez les patients à haut risque et comme une alternative à la transplan-tation cardiaque, aux dispositifs d’assistance du ventri-cule gauche ou au traitement médical chez les patients

inopérables. Le MitraClip® (Abbott Vascular, Santa Clara, Californie, Etats-Unis), technique la plus popu-laire, a été inspiré par la technique chirurgicale d’Al-fieri [2]. Le clip agrippe le bord libre des deux feuillets, formant une valve à double orifice (fig. 1). Le MitraClip® NT (Abbott Vascular), qui permet une meilleure prise et une fixation plus stable, constitue une amélioration récente. Le principal atout du MitraClip® est que l’inter-vention peut être réalisée sur le cœur qui bat, directe-ment guidée par la position du jet de régurgitation, que ce soit en cas d’IM dégénérative ou fonctionnelle [2]. La technique est plus délicate en cas d’IM primaire et il existe une courbe d’apprentissage qui se reflète par des taux de succès plus élevés (>90%) dans la série actuelle, avec moins d’IM résiduelle (IM ≤2+ dans env. 90% des cas) [3]. A ce jour, plus de 48 000 patients ont été traités à travers le monde. L’IM primaire représente seule-ment 30% des implantations du MitraClip® à l’échelle mondiale, alors qu’il s’agit pratiquement de la seule in-dication aux Etats-Unis, car c’est la seule qui est actuel-lement acceptée.Les lignes directrices de l’«European Society of Cardio-logy» et l’«European Association for Cardio-Thoracic Surgery» (ESC/EACTS) 2017 relatives à la prise en charge des valvulopathies cardiaques indiquent clairement que l’implantation du MitraClip® peut être envisagée chez les patients inopérables souffrant d’IM primaire si l’espérance de vie est acceptable. Pour les indications dans le cadre de l’IM secondaire, les lignes directrices européennes stipulent que l’implantation du Mitra-Clip® peut être envisagée chez les patients souffrant d’IM secondaire réfractaire au traitement médical, avec pour objectif principal de réduire les symptômes. Alberto Pozzoli


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A ce jour, aucun bénéfice en termes de survie n’a été documenté dans ce contexte particulier. Le choix entre traitement chirurgical et traitement percutané est dé-licat, et cette décision devrait être prise par la «heart team» sur la base de facteurs cliniques et anatomiques au sein de centres spécialisés dans les valvulopathies. Les patients à haut risque entrent en ligne de compte pour la procédure, mais seul un sous-groupe de pa-tients peut être traité avec la procédure MitraClip®, se-lon les critères anatomiques (tab. 1) mis à jour en fonc-tion des pratiques actuelles tirées du protocole EVEREST.L’hôpital universitaire de Zurich dispose d’une expé-rience clinique de plus de 400 patients traités par Mi-traClip® depuis 2009 (tab. 2).L’étude randomisée EVEREST II («Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study»), réalisée au cours de la phase précoce de l’expérience avec le dispositif (2/3 d’IM primaire et 1/3 d’IM secondaire), a montré que le MitraClip® présentait une meilleure sécurité que la chirurgie, mais était associé à plus d’IM résiduelles après 5 ans [4]. La survie n’était pas différente, mais la nécessité d’une chirurgie était plus élevée après im-plantation du MitraClip® (27,9% vs 8,9%), en lien avec une incidence accrue d’IM 3+/4+.Chez les patients ayant bénéficié d’une bonne implan-tation et chez les patients fonctionnels, les résultats

sont restés stables au fil du temps. Plusieurs registres, principalement chez des patients à haut risque [5], confirment la sécurité de la procédure et montrent une

Figure 1: (A) Dispositif MitraClip® pendant l’implantation. Une valve à double orifice

sera obtenue au cours de la diastole ventriculaire à l’échocardiographie transœsopha-

gienne 3D après le clipsage des feuillets (vue chirurgicale depuis l’atrium gauche).

(B) Lésion complexe, syndrome de Barlow avec vaste extention intercommissurale

par flottement et calcification annulaire postérieure, à prendre en compte lorsque

l’annuloplastie directe transcathéter combinée est envisagée. (C) Un cas paradigma-

tique d’IM sévère avant implantation du MitraClip® et, dans l’encadré (D), le résultat

final après déploiement du clip.

Tableau 1: Critères d’exclusion pour le traitement transcathéter bord à bord dans l’insuffisance mitrale.

Critères d’exclusion – morphologie valvulaire non adaptée

Feuillet valvulaire mitral perforé ou fente

Epaississement des feuillets d’origine rhumatismale et restriction de la systole et de la diastole (Carpentier III A)

Calcification sévère de la zone de prise

Sténose mitrale hémodynamiquement significative (zone valvulaire <3 cm², gradient moyen ≥5 mm Hg)

Longueur mobile du feuillet postérieur <7 mm

Syndrome de Barlow avec multiples segments de valve flottante

Tableau 2: Expérience de l’hôpital universitaire de Zurich avec le système MitraClip® (2009–présent): 428 patients. Le diagramme (fig. 2) présente la proportion de cas d’insuffi-sance mitrale dégénérative (IMD) et fonctionnelle (IMF).

Age [années] 77,5 (65,0–85,0)

Sexe féminin [%] 47%

Précédente hospitalisation pour insuffisance cardiaque [%]

31%

Précédente angioplastie coronaire [%] 35%

Précédente implantation de stimulateur cardiaque [%]

9%

Fibrillation auriculaire [%] 63%

Durée de la procédure [min.] 80,0 (55,0–116,8)

Clip simple [%] 30%

Clip multiple [%] 70%

Durée du séjour hospitalier après la procédure [jours]

5,0 (3,0–9,0)

Succès technique 95%

Figure 2: Expérience de l’hôpital universitaire de Zurich avec le système MitraClip® (2009–présent): 428 patients. Diagramme présentant la proportion de cas d’insuffisance mitrale dégénérative (IMD) et fonctionnelle (IMF).


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amélioration des symptômes et de la qualité de vie; toutefois, la majorité des patients ont toujours une IM légère à modérée. Ces registres suggèrent de façon uniforme une amélioration fonctionnelle après im-plantation du MitraClip®, mais le bénéfice en termes de survie reste à prouver. Les principaux prédicteurs de l’issue à 1 an sont l’âge supérieur à 75 ans et le stade avancé de la maladie (classe NYHA IV, hypertension pulmonaire sévère, fraction d’éjection du ventricule gauche <30%). La présence d’une insuffisance tricus-pide sévère, en particulier avec dysfonctionnement sévère du ventricule droit, est également un prédic-teur d’un pronostic médiocre; ce sont ces patients à qui profitent le plus les discussions de la «heart team». En ce qui concerne l’échec de la procédure, l’issue dé-pend de la magnitude de l’IM résiduelle et il convient de tout tenter au cours de la procédure pour la ré-duire. Néanmoins, il est nécessaire mettre en balance pour chaque patient une IM résiduelle moindre et de plus grands gradients résiduels / de plus petites zones de la valve mitrale lorsque des clips multiples sont en-visagés. Il s’agit là d’une raison de plus d’adresser ces patients à un centre spécialisé. En ce qui concerne les coûts, le rapport coût/efficacité réel du MitraClip® plus traitement médical a été comparé à celui du traite-ment médical seul [6]. Des données de l’étude EVE-REST II à 5 ans ont révélé que parmis les 1 000 pa-tients, 276 décès auraient été évitables avec la stratégie MitraClip®. Le rapport coût-efficacité incré-mental annuel (ICER) était de 93,363 € par décès évité [4, 7]. Le MitraClip® peut être considéré comme ren-table et comparable à d’autres stratégies non pharma-ceutiques pour les patients atteints d’IM sévère et d’insuffisance cardiaque.

Discussion

L’association du MitraClip® et de dispositifs d’annu-loplastie est un développement attendu prochaine-ment, qui pourrait étendre les indications et améliorer l’efficacité et la durabilité. L’expérience clinique initiale a également montré qu’un dispositif peut être utilisé en cas d’échec de l’autre. Dans le cas de l’IM primaire, l’annuloplastie pourrait aussi être combinée au Mitra-Clip® ou au remplacement des cordages. L’expérience nous dira comment et quand ces techniques doivent être combinées, en gardant à l’esprit les conséquences inhérentes en termes de complexité et de coût. Le trai-tement des patients aux anatomies complexes est as-socié à une plus faible durabilité de la réparation et à un pronostic plus défavorable. Ainsi, ces traitements devraient être exclusivement mis en œuvre par des opérateurs expérimentés dans des centres spécialisés. De la même manière, une combinaison de traitements percutanés (par ex. MitraClip® et annuloplastie) pour-rait être recommandable.Le principal défi reste la sélection des patients, qu’un réel travail de groupe peut permettre de surmonter dans le but de garantir l’introduction sûre et efficace de tech-niques mitrales percutanées dans la pratique clinique.

Disclosure statementSources de financement: financement institutionnel.MT est consultant pour Abbott Vascular, en dehors du présent travail. FN et FM sont consultants pour Edwards Lifesciences et Abbott Vascular. MZ a perçu des indemnités pour des présentations faites pour le compte de Abbott Vascular. Les autres auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

RéférencesLa liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch

Correspondance: Prof. Dr méd. Michel Zuber UniversitätsSpital Zürich Universitäres Herzzentrum Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich michel.zuber[at]usz.ch


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Médecine physique et réadaptation

SDRC: Quelles sont les nouveautés?PD Dr méd. et Dr phil. Florian Brunner

Abteilung für Physikalische Medizin und Rheumatologie, Universitätsklinik Balgrist, Zürich

Dans le quotidien clinique, le syndrome douloureux complexe régional s’avère être un défi dans de nombreux cas. En raison du spectre varié des manifestations cli-niques, la pose du diagnostic est complexe. En dépit de la recherche croissante, les processus pathologiques sous-jacents ne sont guère élucidés et le traitement se focalise avant tout sur les symptômes. Cet article vise à résumer les connaissances pertinentes acquises au cours des dernières années.

Contexte

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) constitue toujours une condition médicale difficile à appréhender et à bien comprendre, tant pour le patient que pour le médecin. La définition actuelle du terme SDRC englobe divers états douloureux qui surviennent généralement au niveau des extrémités après un évé-nement déclencheur tel qu’un traumatisme ou une intervention chirurgicale [1]. Typiquement, l’intensité et la durée des symptômes évoluent de manière dis-proportionnée par rapport à l’événement déclencheur [1]. Sur le plan clinique, le patient présente un tableau aux manifestations multiples telles que des altérations sensitives, vasomotrices (changements de couleur, asymétrie de température corporelle), sudomotrices (tendance à l’œdème, sudation asymétrique), motrices (faiblesse, limitation des mouvements, tremblements, crampes musculaires) et trophiques (croissance asy-métrique des cheveux et des ongles) [2].

Nouveauté: «CRPS Severity Score»

Sur le plan diagnostique, les critères de Budapest mo-difiés se sont entre temps établis dans la pratique cou-rante [3]. Suite au processus de validation, le nouveau «CRPS Severity Score» destiné à évaluer l’activité et l’évolution du syndrome est désormais disponible [4, 5]. Ce score se base sur les mêmes symptômes et données que les critères de Budapest et il est d’utilisation pra-tique dans le quotidien clinique. Les résultats d’une étude de cohorte récente confirment pour la première fois l’expérience clinique selon laquelle les premiers symptômes d’un SDRC surviennent dans un délai proche de l’événement déclencheur, soit envi-ron 6 semaines [6]. Après 3 mois, déjà plus de la moitié

des patients souffrant de SDRC ne remplissaient déjà plus les critères diagnostiques, ce qui dans le quotidien clinique est désormais désigné comme «SDRC avec rémission partielle».

Approche thérapeutique multimodale

Le traitement du SDRC se base sur l’approche multi-modale associant des mesures médicamenteuses, phy-sio- et ergothérapeutiques, psychologiques et analgé-siques. Aucune découverte récente n’a été réalisée sur le plan médicamenteux. Ainsi, une métanalyse récente portant sur le rôle des bisphosphonates dans le traitement du SDRC a une nouvelle fois établi la conclusion selon laquelle ces médicaments pourraient également, outre leur effet antirésorptif, exercer une activité analgé-sique au niveau de l’os [7]. En raison du faible échantil-lon de sujets volontaires, la valeur de preuve de cette métanalyse qui ne porte que sur quatre études reste néanmoins fortement limitée. En conséquence, les au-teurs exigent que l’efficacité des bisphophonates dans le traitement du SDRC soit vérifiée dans des études à plus grande échelle. A ce sujet, il convient de rappeler que les phases de recrutement de deux études (zolé-dronate par voie orale et néridronate par voie intra-veineuse) avec environ 200 volontaires planifiés sont terminées. Les résultats de ces études sont attendus avec grande impatience (www.clinicaltrials.gov). Pour les patients atteints de SDRC, les physio- et ergo-thérapies continuent à jouer un rôle central afin d’aug-menter la fonction et la perception des extrémités touchées. Les approches thérapeutiques disponibles à ce jour ont été résumées dans un article de revue de première qualité [8].Florian Brunner


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Malgré les différentes approches thérapeutiques, l’état des preuves pour le traitement pharmacologique du SDRC est à ce jour peu prometteur. Une raison en est que le SDRC ne se rapporte pas à une seule entité clinique, mais résume plutôt, d’après sa définition, des états dou-loureux dissemblables. Il existe donc un consensus parmi les experts qui prévoit que le traitement pharma-cologique utilisé jusqu’à présent doit absolument être modifié de manière à aboutir à une approche thérapeu-tique tenant davantage compte des mécanismes patho-physiologiques sous-jacents. A cette fin, il convient d’ef-fectuer des analyses de cluster pour identifier des sous-groupes de malades qui pourront alors être traités de manière plus spécifique avec certains médicaments. Les résultats de l’étude Bruehl et al., qui a été publiée l’année dernière dans le journal Pain, constituent un pas dans cette direction [9]. Dans le cadre d’une étude multi-centrique portant sur 152 patients, deux sous-groupes différents de patients ont été identifiés: un sous-groupe «chaud» qui a manifesté des changements inflam-matoires accrus durant la première année, et un sous-groupe «froid» qui s’observe surtout en cas d’évolution chronique. Sur le plan moléculaire, la recherche fon-damentale a acquis des connaissances essentielles concernant les mécanismes pathologiques sous-jacents du SDRC, qui ont été résumées dans un excellent article de revue publié cette année [10].

Dans le cadre d’une collaboration internationale, les experts se sont mis d’accord sur un ensemble mini-mum de paramètres de mesure dans le domaine du SDRC [11]. Cette uniformisation contribuera fortement à la possibilité de comparer les différentes études fu-tures entre elles. Il est à espérer que cette stratégie nous permettra de mieux comprendre les processus sous-jacents et d’en déduire des mesures thérapeu-tiques ciblées.

Discussion

Cet article résume les connaissances les plus récentes dans le domaine du SDRC et reflète la difficulté de saisir cette maladie à multiples facettes dans toutes ses di-mensions. Grâce à la recherche croissante dans le do-maine du SDRC, il nous reste l’espoir de mieux com-prendre ce tableau complexe, étape par étape, et de pouvoir offrir aux malades des options thérapeutiques performantes.


RéférencesLa liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch.

Correspondance: PD Dr méd. et Dr phil. Florian Brunner Abteilung für Physikalische Medizin und Rheumatologie Universitätsklinik Balgrist Forchstrasse 340 CH-8008 Zürich Florian.brunner[at] balgrist.ch


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Radiologie

Neurographie par résonance ma-gnétique: sur la trace de la douleurDr méd. Michael Ho*, PD Dr méd. Roman Guggenberger*

Diagnostische und Interventionelle Radiologie, UniversitätsSpital Zürich * Les deux auteurs ont contribué à part égale à la réalisation de cet article.

Contexte

La neurographie par résonance magnétique (NRM) est un procédé basé sur l’imagerie par résonance magné-tique (IRM) permettant de visualiser les plexus ner-veux et les nerfs périphériques. Par le biais de sé-quences d’IRM dédiées et de bobines de surface flexibles spécifiques, il est possible d’acquérir des images haute résolution fournissant un aperçu in vivo du système nerveux périphérique (SNP). Outre les pré-requis techniques, la pose d’un diagnostic valide pré-suppose également une planification exacte de l’exa-men, une connaissance des diagnostics différentiels possibles intéressant le SNP et avant tout une collabo-ration étroite avec les collègues cliniciens.

Valeur ajoutée diagnostique

En cas de suspicion d’une affection du SNP, les bases diagnostiques sont le recueil de l’anamnèse et l’exa-men neurologique clinique. Afin de délimiter les dia-gnostics différentiels possibles, un diagnostic fonc-tionnel neurophysiologique s’ensuit le plus souvent, incluant généralement l’électromyogramme (EMG), l’électroneurographie (ENG) motrice et sensitive, la mesure des potentiels évoqués (PE) et les tests senso-riels quantitatifs (QST).Dans la majorité des cas, ces procédés sont suffisants pour la pose du diagnostic correct et les contrôles de suivi. Des lacunes diagnostiques se rencontrent néan-moins parfois. Ainsi, notamment au niveau des seg-ments nerveux proximaux difficilement accessibles par électrophysiologie, un diagnostic de localisation est uniquement possible indirectement, et non pas de façon précise. La différenciation entre les atteintes mo-nofocales et les atteints multifocales peuvent s’avérer difficile, mais revêt toutefois une importance détermi-

nante pour le traitement. Par ailleurs, il est le plus sou-vent impossible de tirer des conclusions directes quant à l’étiologie d’une lésion nerveuse (par ex. inflamma-tion ou compression).Les procédés d’imagerie tels que la NRM, de façon limi-tée aussi la neurosonographie, fournissent en re-vanche des renseignements directs sur la structure et l’état du SNP, sur les muscles innervés et sur les condi-tions anatomiques environnantes. La NRM haute réso-lution en particulier peut apporter les informations es-sentielles suivantes en complément du diagnostic de routine [1, 2]:– localisation directe, exacte et spatiale des lésions

nerveuses;– identification d’un profil lésionnel (distinction

entre atteintes monofocales et multifocales);– représentation de la cause d’une lésion nerveuse et

ainsi mise au point étiologique plus rapide de la pa-thologie;

– évaluation du nerf au niveau fasciculaire.

Indications

Visualisation des plexus et des structures nerveuses proximalesLes examens cliniques et neurophysiologiques ne per-mettent souvent que de localiser de manière imprécise les lésions nerveuses, ce qui est particulièrement le cas pour les segments nerveux proximaux difficiles d’ac-cès, tels que le plexus brachial et le plexus lombaire, les racines nerveuses et d’autres structures nerveuses à proximité immédiate. La suspicion clinique d’une plexopathie constitue dès lors une indication majeure de réalisation d’une NRM haute résolution. De plus, la NRM fournit des informations spécifiques quant à la cause de la lésion, permettant par ex. de faire la dis-

Michael Ho

Roman Guggenberger

En fournissant des renseignements directs sur la structure et l’état du système ner-veux périphérique, la neurographie par résonance magnétique aide à combler les lacunes dans l’arsenal jusqu’alors disponible pour le diagnostic des neuropathies.


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tinction entre processus tumoraux, atteintes inflam-matoires multifocales et compressions [3, 4].

Etude de cas: syndrome de la traversée thoraco- brachiale neurogène (fig. 1)Patiente âgée de 26 ans présentant une atrophie dis-crète des muscles de l’éminence thénar innervés par le nerf médian et une parésie discrète des muscles intrin-sèques de la main innervés par le nerf ulnaire du côté gauche. Un syndrome de la traversée thoraco-brachiale (STTB) neurogène a été suspecté sur la base des anoma-lies cliniques et neurophysiologiques constatées. La patiente a été adressée pour une NRM afin de recher-cher une éventuelle lésion du plexus brachial et de pro-céder à l’évaluation anatomique de ce dernier. La NRM sagittale (fig.1A) a permis de mettre en évidence une

hypertrophie du processus transverse avec côte cervi-cale surnuméraire naissant à la septième vertèbre cer-vicale (C7) en contact avec la 1ère côte, qui comprime le plexus brachial supra-claviculaire. En conséquence de la compression, le plexus brachial supra-claviculaire présente un épaississement focal et apparaît en hyper-signal (flèche). Afin de préparer l’opération, une tomo-densitométrie (TDM) du rachis cervical avec recons-truction 3D des structures osseuses (fig. 1B) a été réalisée. Cette dernière a révélé la côte cervicale de la C7, côté gauche, déjà mise en évidence par la NRM.

Lésions nerveuses fasciculairesDans les nerfs périphériques, les fibres nerveuses et les fascicules nerveux sont organisés de façon somatoto-pique. Ainsi, les fibres nerveuses innervant un groupe musculaire sont déjà adjacentes dans la partie proxi-male du nerf et elles conservent cet agencement sur tout le trajet du nerf [2]. En raison de cette somatotopie dans les nerfs périphériques, la lésion proximale d’un seul fascicule peut conduire à une défaillance du mus-cle associé situé plus loin dans la partie distale. Ces lé-sions au niveau fasciculaire sont difficiles à diagnosti-quer neurophysiologiquement.

Neuropathies de compression d’étiologie indéterminéeLes neuropathies de compression, telles que le syn-drome du canal carpien, peuvent la plupart du temps être diagnostiquées de façon suffisante au moyen d’examens cliniques et neurophysiologiques ou d’une neurosonographie [1]. Dans le cadre des neuropathies de compression, la NRM est principalement indiquée lorsque les examens classiques n’offrent pas une vue d’ensemble permettant de tirer une conclusion claire quant à la cause des symptômes.

Lésions nerveuses multifocalesGrâce à la représentation des trajets nerveux sur un large périmètre et une longue distance obtenue au moyen de la NRM, non seulement les lésions focales mais aussi les profils lésionnels plus complexes peuvent être identifiés. La répartition spatiale, la dynamique temporelle et la morphologie des lésions nerveuses, tout comme une potentielle accumulation d’agent de contraste (indiquant un dysfonctionnement de la bar-rière hémato-nerveuse) peuvent fournir des renseigne-ments supplémentaires quant à l’affection sous-jacente.

Etude de cas: polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (fig. 2)Patient âgé de 64 ans avec parésies et atrophies à pré-dominance distale, lentement progressives, présentes

Figure 2: NRM du plexus lombo-sacré (A) et du plexus brachial (B): augmentations de

calibre non homogènes des parties du plexus des deux côtés (flèche) avec hypersignal

pathologique fusiforme.

Figure 1: A) NRM en coupe sagittale. Hypertrophie du processus transverse avec côte

cervicale surnuméraire naissant à la 7e vertèbre cervicale (C7) (*) en contact avec la

1ère côte, qui comprime le plexus brachial supra-claviculaire (flèche). En conséquence

de la compression, le plexus brachial supra-claviculaire présente un épaississement

focal et apparaît en hypersignal (flèche). B) Tomodensitométrie du rachis cervical avec

reconstruction 3D des structures osseuses: la flèche montre la côte cervicale de la C7,

côté gauche, déjà mise en évidence par la NRM.


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depuis 8 ans, tremblement postural prononcé, ainsi que posture et démarche mal assurées. L’examen élec-trophysiologique a montré une vitesse de conduction nerveuse réduite, ainsi que des lésions axonales du nerf médian des deux côtés, du nerf ulnaire des deux côtés et du nerf péronier des deux côtés. L’analyse du liquide céphalo-rachidien a en outre montré une élévation des protéines, suite à quoi le diagnostic de suspicion de polyneuropathie démyélinisante inflam-matoire chronique (PDIC) a été posé. La NRM du plexus lombo-sacré (fig. 2A) et du plexus brachial (fig. 2B) a ré-vélé des augmentations de calibre non homogènes des parties du plexus des deux côtés avec hypersignal pa-thologique fusiforme.

Lésions traumatiques et évaluation des complications postopératoiresLa NRM permet de localiser les lésions nerveuses trau-matiques précocement (des lésions intradurales des fi-laments des racines nerveuses jusqu’aux lésions dis-tales) et de déterminer leur ampleur (des lésions par traction avec continuité nerveuse préservée jusqu’aux ruptures nerveuses avec névrome du moignon). La NRM peut donc jouer un rôle majeur dans la détermi-nation de l’indication opératoire. En postopératoire, le résultat du traitement peut être contrôlé, et ce même après l’implantation de matériel d’ostéosynthèse grâce aux séquences modernes de réduction des artéfacts métalliques.

Etude de cas: cerclage du nerf radial (fig. 3)Patient âgé de 28 ans victime d’un polytraumatisme sé-vère avec fracture-luxation comminutive de l’humérus proximal gauche. La fracture a initialement été traitée par ostéosynthèse par plaque et cerclage (fig. 3A). Sur la base des symptômes cliniques et des résultats de l’ENMG, un diagnostic de suspicion de lésion du nerf radial appa-raissant comme totale a été posé après l’opération. La NRM a montré un nerf radial en hypersignal et en calibre augmenté sur une longue distance au niveau proximal et distal du cerclage, avec un œdème neurogène consécutif des muscles innervés au sens d’une strangulation iatro-gène traumatique. L’échographie haute résolution des nerfs a permis de confirmer l’épaississement patholo-gique du nerf radial au niveau proximal du cerclage. Pen-dant l’opération, la strangulation du nerf par le cerclage a été confirmée. Après le retrait du cerclage et la neurolyse, les symptômes ont régressé de façon significative.

InterventionLes traitements mini-invasifs, dont la précision repose sur un contraste élevé des tissus mous, peuvent être ré-alisés sous guidage par NRM dans certains centres sé-lectionnés et offrent déjà aujourd’hui des options thé-rapeutiques non agressives. Notamment dans la région des plexus et pour les structures nerveuses proches du tronc, l’intervention guidée par NRM présente des avantages par rapport aux interventions guidées par échographie en raison de la haute résolution en pro-fondeur et de la représentation synchrone des lésions.

Etude de cas: infiltration du nerf pudendal (fig. 4)Patiente de 48 ans souffrant depuis des années d’her-pès génital et de douleurs vaginales et inguinales à gauche dans le cadre d’une neuropathie chronique du nerf pudendal. La NRM n’a montré qu’une légère atro-phie du nerf pudendal à gauche par rapport au côté droit (flèche dans la fig. 4A); elle est probablement la conséquence d’une inflammation chronique. Le nerf rectal inférieur est visible seulement du côté opposé (tête de flèche dans la fig. 4A). En raison de la résistance des symptômes au traitement médicamenteux conservateur administré par voie orale, l’indication d’une infiltration guidée par NRM du nerf pudendal gauche a été posée. Cette dernière a été réalisée dans des conditions stériles et sous contrôle visuel ré-pété par NRM à hauteur de l’épine ischiatique (astérisque dans la fig. 4B). Après injection ciblée de l’anesthésique local dans l’espace entre le ligament sacro-spinal et le ligament sacro-tubéral le long du nerf pudendal jusqu’au canal d’Alcock (flèche dans la fig. 4B), la patiente a rap-porté une régression complète des douleurs et a pu ren-trer chez elle dans un bon état général.

Figure 3: A–C) NRM de l’humérus gauche. Nerf radial (flèche dans B et C) en hypersignal et

en calibre augmenté sur une longue distance au niveau proximal et distal du cerclage,

avec un œdème neurogène consécutif des muscles innervés (* dans C) au sens d’une

strangulation iatrogène traumatique. D) A l’échographie nerveuse haute résolution,

épaississement pathologique du nerf radial (flèche) au niveau proximal du cerclage (*).

E) Confirmation intra-opératoire de la strangulation du nerf (flèche) par le cerclage (*).


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Imagerie par tenseur de diffusion: de la morphologie à la fonction L’imagerie par tenseur de diffusion (ITD) offre de nou-velles possibilités avancées pour faire la distinction entre fonction nerveuse physiologique et pathologique (fig. 5). L’ITD permet d’acquérir des informations sur la diffusion de molécules d’hydrogène dans le nerf grâce à une technique de RM spéciale. Si la diffusion au sein d’un nerf est perturbée, la fonction nerveuse l’est en général aussi, même si le nerf peut encore sembler nor-mal sur les images morphologiques de RM ou à l’écho-graphie. Les images d’ITD sont souvent retravaillées intensivement afin de générer des cartes de para-mètres (en partie avec un codage couleur) servant à la visualisation des paramètres de diffusion. La prédomi-nance de mouvements de diffusion non physiolo-giques, tels qu’on les trouve dans les lésions de seg-ments nerveux, peut indiquer une anomalie de la microstructure du nerf. L’ITD s’est avérée être une

Correspondance: PD Dr méd. Roman Guggenberger Leiter muskuloskelettale Radiologie, Diagnostische und Inter-ventionelle Radiologie UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich roman.guggenberger[at]usz.ch und Dr méd. Michael Ho Bereich MR-Neurographie, Diagnostische und Inter-ventionelle Radiologie UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich michael.ho[at]usz.ch

Figure 4: NRM de la région du nerf pudendal. A) Légère atrophie du nerf pudendal à gauche par rapport à l’autre côté (flèche).

Le nerf rectal inférieur est visible seulement du côté opposé (tête de flèche). B) Infiltration guidée par RM du nerf pudendal du

côté gauche à hauteur de l’épine ischiatique (*): injection ciblée de l’anesthésique local dans l’espace entre le ligament sa-

cro-spinal et le ligament sacro-tubéral le long du nerf pudendal jusqu’au canal d’Alcock (flèche).

technique valide [5] et elle est déjà utilisée de façon routinière dans des centres spécialisés [6].

Discussion

La NRM aide à combler les lacunes diagnostiques lais-sées béantes par l’arsenal jusqu’alors disponible pour diagnostiquer les troubles neuropathiques. Outre l’examen clinique et les méthodes électrophysiolo-giques, l’imagerie fournit des informations supplé-mentaires essentielles permettant de délimiter les dia-gnostics potentiels. Les traitements mini-invasifs, dont la précision repose sur un contraste élevé des tis-sus mous, peuvent être réalisés sous guidage par NRM dans certains centres sélectionnés et offrent déjà au-jourd’hui des options thérapeutiques non agressives. L’imagerie par RM moderne dépasse en outre la fron-tière de la représentation purement morphologique et l’ITD offre des biomarqueurs fonctionnels pour l’éva-luation de l’intégrité nerveuse.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références1 Pham M. MR neurography for lesion localization in the peripheral

nervous system. Why, when and how? Nervenarzt. 2014;85:221–35.2 Godel T, Weiler M. Klinische Indikationen hochauflösender

MRT-Diagnostik des peripheren Nervensystems. Der Radiologe. 2017;57(3):148–56.

3 Ho M, Andreisek G. Moderne Bildgebung von Läsionen des peripheren Nervensystems. Rheuma Suisse. 2015;28–34.

4 Bäumer P. Diagnostische Kriterien in der MR-Neurographie. Der Radiologe. 2017;57(3):176–83.

5 Ho M, Manoliu A, Kuhn F, Stieltjes B, Klarhöfer M, Feiweier T, Marcon M, Andreisek G. Evaluation of Reproducibility of Diffusion Tensor Imaging in the Brachial Plexus at 3.0 T. Investigative Radiology. 2017;52:482–7.

6 Guggenberger R, Markovic D, Eppenberger P, Chhabra A, Schiller A, Nanz D, et al. Assessment of median nerve with MR neurography by using diffusion-tensor imaging: normative and pathologic diffusion values. Radiology. 2012; 265(1):194–203.

Figure 5: Imagerie par tenseur de diffusion du nerf ulnaire (flèche) dans le cadre d’un

syndrome du canal ulnaire. Représentation des cartes de paramètres pour les para-

mètres de diffusion «apparent diffusion coefficient» (A) et «fractional anisotropy» (B),

qui sont utilisés comme biomarqueurs de l’intégrité nerveuse. Ces cartes permettent

des mesures exactes de ces paramètres dans le nerf ulnaire.


HIGHLIGHTS 2017 64


Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire

Ce sont les donnés pour morts qui vivent le plus longtemps …Dr méd. David Reinekea, b; Prof. Dr méd. Lars Englbergera, b; Prof. Dr méd. Dr h.c. Thierry Carrela, b a Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Inselspital, Bern b Herzchirurgie Aarau, Hirslanden Medical Center, Aarau

Le pontage aorto-coronaire, un modèle en voie d’extinction? L’ignorance, la fidélité vis-à-vis de telle ou telle société et les préférences des médecins référents sont au-tant de circonstances qui ont fait que le traitement le plus durable de la cardiopa-thie coronaire n’est que trop peu considéré dans la pratique quotidienne. Nous sou-haitons revenir sur une forme thérapeutique qui est qualifiée de modèle en voie d’extinction depuis plus de 40 ans.

David Reineke

Contexte

Le pontage aorto-coronaire (PAC) constitue le traite-ment de référence en cas de cardiopathie coronaire (CC) stable. Une vaste méta-analyse récemment publiée montre clairement que le PAC réduit significativement le risque de décès, d’infarctus du myocarde et de nou-velle revascularisation par rapport à un traitement médicamenteux. L’intervention coronarienne percuta-née (ICP) par cathéter, quant à elle, a uniquement mon-tré un avantage de survie par rapport au traitement médicamenteux en cas d’utilisation de stents à élution médicamenteuse [1]. Les recommandations nuancées relatives à la revascu-larisation myocardique permettent de faire un choix basé sur l’évidence parmi les options thérapeutiques disponibles (PAC vs ICP) [2]. Ce faisant, l’ICP doit pou-voir se mesurer très clairement au traitement de réfé-rence que constitue le PAC.En dépit de toutes les prédictions pessimistes des der-nières années, le principe suivant reste valable: le PAC offre d’autant plus d’avantages par rapport à l’ICP que le nombre de vaisseaux touchés est élevé et que les lé-sions sont complexes [2]!

Aperçu des études actuelles

L’étude SYNTAX est représentative de l’ensemble des données d’études actuelles dans le domaine. Elle a pour la première fois permis de dégager de manière différenciée les avantages et les inconvénients des op-tions thérapeutiques chez des patients atteints de ma-

ladie coronaire tritronculaire. Dans cette grande étude randomisée, des patients avec maladie coro-naire tritronculaire significative ou lésion du tronc commun isolée significative ont été assignés de ma-nière équilibrée au bras de traitement PAC ou au bras de traitement ICP. L’analyse sur 5 ans a clairement montré que le critère d’évaluation associant mortalité globale, mortalité cardiaque, infarctus du myocarde et ré-intervention coronaire était significativement plus souvent atteint après ICP qu’après PAC. Après 1 an, il y avait uniquement une différence significative en fa-veur de l’ICP au niveau du taux d’accidents vasculaires cérébraux, mais cette différence n’était plus significa-tive lors de l’analyse des chiffres cumulatifs à 5 ans. La population de patients a pour la première fois été sub-divisée en fonction du score SYNTAX, qui a été déve-loppé afin de décrire la complexité des sténoses coro-naires. Au moyen de ce score, il a été montré que le PAC présentait des avantages évidents par rapport à l’ICP chez les patients avec un score SYNTAX modéré (22–32) et élevé (>32). La différence n’était pas significa-tive chez les patients avec un faible score SYNTAX (<22), autrement dit avec sténoses moins complexes, de sorte que l’ICP représente une alternative thérapeu-tique acceptable dans ce groupe de patients. Dans l’en-semble, l’objectif de non-infériorité de l’ICP par rap-port au PAC n’a pas été atteint, et l’écart au niveau des courbes de survie a continué à se creuser après 5 ans de suivi [3]. Chez les diabétiques également, le PAC s’avère avanta-geux par rapport au traitement par stents à élution mé-dicamenteuse. Une méta-analyse de quatre études ran-domisées (FREEDOM, SYNTAX, CARDIA, VA CARDS),


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avec un total de 3 052 patients, a montré des taux signi-ficativement plus faibles de mortalité globale, de mor-talité cardiovasculaire et de revascularisations répé-tées, avec là aussi une augmentation des avantages avec la durée de suivi [4]. Les avantages de la revascularisation myocardique chirurgicale ne sont pas si évidents en cas de sténose du tronc commun isolée. Dans ce cas de figure, le trai-tement chirurgical est uniquement supérieur dans le groupe de patients avec score SYNTAX le plus élevé, c.-à-d. avec sténoses les plus complexes. Dans les autres groupes de score SYNTAX, le traitement intervention-nel est équivalent voire supérieur. Ces résultats ont été confirmés par les grandes études randomisées NOBLE et EXCEL, qui se sont concentrées sur les sténoses du tronc commun [5, 6]. Toutefois, la mortalité est d’au-tant plus faible et la durabilité d’autant plus élevée avec le PAC par rapport à l’ICP que le score SYNTAX est élevé.

Sur quoi repose l’avantage du pontage aorto-coronaire?

Sur le plan anatomique, une grande partie des sténoses ont une localisation proximale. Dans le cadre du PAC, la complexité de la sténose ne joue aucun rôle en rai-son du placement de la dérivation dans le segment in-termédiaire et distal. Conformément à la devise «stay away from the disease», le chirurgien se tient à dis-tance de la région lésée. Le PAC confère une protection contre la survenue de nouvelles lésions pertinentes dans le segment entre la sténose actuelle et le site de l’anastomose. Le traitement interventionnel, quant à lui, est uniquement en mesure de traiter la sténose de façon ponctuelle.Il y a 30 ans déjà, le cardiologue suisse Thomas Lüscher à démontré l’effet protecteur du PAC au niveau endo-thélial. En particulier l’artère thoracique interne est ca-pable de libérer dans le territoire qu’elle irrigue en aval des substances vasodilatatrices, telles que l’oxyde ni-trique, qui ont une influence positive sur la progres-sion de la maladie de base et expliquent également les taux de perméabilité de l’artère thoracique interne.En revanche, les stents à élution médicamenteuse ont la propriété d’inhiber la ré-endothélialisation, de créer une surface prothrombotique et d’influencer négative-ment la fonction endothéliale le long du territoire vas-culaire terminal [7]. La revascularisation myocardique chirurgicale a, par définition, pour objectif d’obtenir une revascularisa-tion complète. Le traitement interventionnel est, quant à lui, souvent associé à une revascularisation in-complète. Dans une population de 22 000 patients ayant fait l’objet d’un traitement interventionnel, une

revascularisation incomplète a été constatée dans 69% des cas, ce qui était corrélé à une mortalité accrue.

Discussion

Comment le traitement a-t-il au juste pu être remis en cause?Jusqu’à la réalisation de l’étude SYNTAX et au dévelop-pement du score SYNTAX, des populations d’études non représentatives ont conduit à la croyance erronée selon laquelle l’ICP était sur le point de détrôner le PAC.A ce sujet, jetons un œil sur les recommandations ac-tuelles de l’ESC. Chez les patients avec sténoses du tronc commun très complexes, le PAC possède une re-commandation de classe I, alors que le traitement in-terventionnel est déconseillé. Dans la pratique quoti-dienne, cela représente env. ⅔ de tous les patients traités. En cas de maladie coronaire tritronculaire avec un score SYNTAX compris entre 23 et 32, les re-commandations sont les mêmes, sachant que cette population représente 79% des patients traités quoti-diennement. Ainsi, la revascularisation myocardique chirurgicale est recommandée pour une grande partie des patients devant être traités.Durant l’ère pré-SYNTAX, de grandes études compara-tives ont souvent été utilisées pour tirer des conclu-sions erronées et non-représentatives. Une revue de David Taggart montre clairement que les données d’études prétendument représentatives ne sont pas comparables à la population de patients traités au quo-tidien (décrite ci-dessus). Dans son analyse de 15 études randomisées ayant inclus plus de 6000 patients, seuls 35% avaient une maladie coronaire tritronculaire et 40% une sténose du tronc commun. Malgré tout, les données de cette cohorte en bien trop «bonne santé» ont été extrapolées à l’ensemble des patients atteints de cardiopathie coronaire [8].Un autre problème inhérent à bon nombre d’études est la durée durant laquelle elles ont été réalisées. Les grandes études de cohortes rétrospectives avec plus 400 000 patients (NY Registry, ASCERT, FREEDOM) nous montrent que les courbes de survie pour le trai-tement interventionnel et pour le traitement chirur-gical se séparent uniquement après 3 ans, avec un écart qui se creuse encore après 5 ans. Ainsi, les études comparatives réalisées dans ce domaine sur une du-rée de 1–2 ans ne sont pas pertinentes. C’est ce que montrent également les études les plus récentes (BEST, NOBLE, EXCESS), dans lesquelles le PAC montre des avantages de survie significatifs uniquement après 2–3 ans.


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Conséquences de la désinformation de longue dateLa désinformation de longue date, en partie orches-trée, au sujet de l’infériorité prétendue de la revascula-risation myocardique chirurgicale a eu deux consé-quences particulièrement négatives.D’une part, les recommandations thérapeutiques sont toujours peu respectées. En 2010, Hannan et al. ont montré que seule une minorité des patients chez les-

quels un traitement chirurgical est indiqué se voient effectivement recommander un tel traitement [9]. Cela se reflète également dans le quotient des traitements ICP/PAC, qui va de 1 à 9 à l’échelle mondiale et souligne également le rôle de la «heart team» (en tant que re-commandation de classe I) dans cette décision théra-peutique. Les raisons évidentes et inconscientes de non-respect des recommandations ont été identifiées, incluant l’ignorance, la fidélité vis-à-vis de telle ou telle entreprise et les préférences des médecins référents (tab. 1). D’autre part, particulièrement dans le domaine de la chirurgie cardiaque, on s’est tourné vers de nouvelles stratégies thérapeutiques et options thérapeutiques (opération sans machine cœur-poumon, dite «off-pump») et des procédés hybrides (interventions combi-nées associant PAC et ICP) pour lesquels aucune étude sérieuse n’est parvenue à déterminer d’avantages per-tinents. Ces options peuvent être justifiées dans cer-tains cas, mais à long terme, elles sont associées à de plus mauvais taux de perméabilité des pontages et à une survie limitée par rapport à l’opération conven-tionnelle et elles doivent dès lors être interprétées comme une simple «lubie» des médecins référents.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré des obligations financières ou person-nelles en rapport avec l’article soumis.

RéférencesLa liste complète des références est disponible dans la version en ligne de l’article sur www.medicalforum.ch.

Correspondance : Prof. Dr méd. Dr h.c. Thierry Carrel Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie Inselspital Universitätsspital Bern Freiburgstrasse CH-3010 Bern thierry.carrel[at]insel.ch

Tableau 1: Raisons évidentes et inconscientes de non-respect des recommandations.

Overt and subconscious factors that influence whether comprehensive and well-balan-ced information of revascularization strategies is provided by physicians (from: Head SJ, Kaul S, et al. The rationale for Heart Team decision-making for patients with stable, complex coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2510–8. © Oxford University Press and the European Society of Cardiology. Reprinted with kind permission. https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/32/2510/632434).

«Building an empire» leading to (inter)national recognition

Conflict of interest with industry

Knowledge of patient’s preferences

No appreciation of personal therapeutic limits

Not being up-to-date regarding PCI and/or CABG (technology, outcomes, indications, etc.)

Opportunity to include a patient in an enroling randomized trial

Personal conflict between interventional cardiologist and/or surgeon

Physician – patient bonding

Preservation of patient – referral pathways

The physician’s centre is a centre of excellence in PCI or CABG

«Turf protection» (protection of patient access and salary)

CABG = coronary artery bypass grafting; PCI = percutaneous coronary intervention


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Urologie

Biopsie de la prostate: mais comment?Dr méd. Martin H. Umbehr, Prof. Dr méd. Michael Müntener

Klinik für Urologie, Stadtspital Triemli Zürich

Ces 10 dernières années, les investigations réalisées sur la prostate en cas de suspi-cion de carcinome ont considérablement changé. La performance diagnostique globale s’est améliorée, mais le processus est en revanche plus complexe. Comment procède-t-on aujourd’hui?

Contexte

Au cours de la dernière décennie, les investigations réali-sées en cas de taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) suspect et/ou d’anomalie au toucher rectal ont considérablement changé. Alors qu’il y a encore 10 ans, la réalisation d’une biopsie systématique guidée par écho-graphie transrectale («transrectal ultrasound», TRUS) avec 12 prélèvements était le standard établi partout, l’amélioration considérable des techniques d’imagerie par résonance magnétique (IRM) a engendré un change-ment significatif au cours des dernières années. Outre la simple détection de lésions intra-prostatiques suspectes, cette technique a également permis une certaine carac-térisation pré-interventionnelle de ces dernières grâce à la corrélation entre les paramètres IRM (quantifiés de façon similaire au «Prostate Imaging-Reporting and Data System», [PI-RADS]) [1] et le score histopathologique de Gleason. L’IRM n’aide donc pas seulement à confirmer ou, le cas échéant, infirmer l’indication de la biopsie, mais donne un objectif clair pour la biopsie en cas de résultats suspects. C’est la raison pour laquelle le terme «biopsie de fusion» est sur toutes les lèvres. Des mé-thodes toutefois très différentes sont disponibles [2]. Elles ont toutes en commun le fait qu’elles présentent une meilleure performance diagnostique par rapport à la seule biopsie guidée par TRUS avec 12 prélèvements, mais des preuves comparatives font défaut. Cet article donne un bref aperçu des méthodes de biopsie de la pros-tate les plus courantes à l’heure actuelle.

Biopsie systématique classique de la prostate guidée par TRUS avec prélèvement de 12 échantillons

Nous savons que cette méthode apporte un nombre relativement élevé de résultats faussement négatifs,

un inconvénient qui n’a pas pu être compensé par la constante augmentation du nombre de carottes pré-levées. Ses avantages principaux sont la simplicité de la technique, sa large disponibilité et la rapidité de l’exa-men. Les directives européennes recommandent toujours cette méthode en tant qu’examen primaire standard. La biopsie de fusion (voir ci-dessous), en re-vanche, est seulement conseillée en cas de nécessité de biopsie répétée. Sur la base de l’état actuel des données, la biopsie systématique doit être recommandée en complément de la biopsie de fusion, car il a été montré qu’un nombre certes faible mais bel et bien réel de car-cinomes de la prostate significatifs sont manqués avec cette dernière méthode [3].

Biopsie de fusion avec l’IRM

Tous les types de biopsie de fusion tentent, par diffé-rents moyens, d’intégrer les informations IRM à la pro-cédure de biopsie. Dans l’ensemble, trois méthodes dif-férentes se sont établies: la biopsie de la prostate avec guidage direct dans l’IRM (biopsie «in bore»), la biopsie avec fusion cognitive, et différents types de biopsie avec fusion échographie-IRM basée sur un logiciel. Toutes ces méthodes ont en commun que la biopsie à proprement parler est précédée d’une IRM purement diagnostique de la prostate (fig. 1).

Biopsie de fusion avec guidage direct dans l’IRM (biopsie «in bore»)Dans le cadre de cette méthode, la biopsie de la pros-tate est réalisée directement dans le tube de l’IRM. L’aiguille est placée dans la lésion suspecte lors de sé-quences IRM répétées. Seules les zones suspectes sont biopsiées. Les avantages de cette méthode sont l’excel-lente localisation et l’archivage des biopsies effective-Martin H. Umbehr


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ment prélevées («needle tracking»). Ses inconvénients sont la longue durée d’examen, les coûts élevés liés à l’équipement spécial requis, la disponibilité limitée de cette technique, ainsi que l’impossibilité de réaliser en parallèle une biopsie systématique avec prélèvements protocolisés.

Biopsie avec fusion cognitive Sur le plan formel, cette approche constitue le type de biopsie de fusion le plus simple. L’urologue tente d’at-teindre les lésions suspectes décrites par l’IRM au moyen d’une biopsie guidée par TRUS, sans moyen technique supplémentaire; autrement dit, l’urologue transpose, de façon purement imaginaire, les infor-mations IRM clés sur une image TRUS tout à fait ordi-naire, puis réalise une biopsie de cette région. Lorsque cette méthode est appliquée par des mains expertes, elle montre également une nette amélioration du taux de détection ainsi qu’une optimisation de la concor-dance du score de Gleason entre biopsie et matériel prélevé lors de la prostatectomie radicale [4]. Cette mo-dalité, qui outre l’IRM et la TRUS, ne nécessite aucun appareillage supplémentaire, est très attractive sur le plan du coût, du gain de temps, mais aussi de la dis-ponibilité. En revanche, cette méthode est sujette à l’imprécision, à la subjectivité et surtout, à la non- reproductibilité.

Biopsie avec fusion échographie-IRM basée sur un logiciel Avec cette méthode, les images IRM et les images TRUS en temps réel sont fusionnées par le biais d’un logiciel. Le déroulement de la biopsie de fusion est très similaire à celui de la biopsie systématique standard tradition-nelle et elle peut en règle générale être effectuée sans problème sous simple anesthésie locale. Le défi inhérent à cette technique – et ainsi sa principale source d’er-reurs – réside dans la confrontation/l’alignement des images IRM et TRUS. Différents systèmes sont dispo-nibles sur le marché. Les principales différences sont (1.) le type de confrontation des images IRM et TRUS et le degré de possibilité de réglage manuel; (2.) le type et le guidage de la sonde de biopsie (3D vs biplan, avec la main vs dirigé par bras-robot); (3.) la voie d’abord de la biopsie (transrectale vs périnéale); (4.) la possibilité de détection de l’aiguille et d’archivage de la localisation exacte de la carotte effectivement prélevée («needle tracking»).

Biopsie de la prostate «template»

Dans le cadre de cette approche, la biopsie de la prostate s’effectue par voie périnéale avec utilisation d’une grille; la plupart du temps, 36 carottes ou plus sont prélevées. En règle générale, une anesthésie ou une analgo-séda-

Figure 1: Image IRM axiale pondérée en T2 de la prostate avant la biopsie de fusion. Image IRM axiale pondérée en T2 de la

prostate, générée pour la fusion. Dans la zone périphérique, au niveau apical jusqu’au milieu de la prostate côté gauche, on

observe une lésion hypo-intense hautement suspecte de classification PI-RADS 5/5 (= haute suspicion de présence d’un car-

cinome de la prostate significatif). Histologiquement, mise en évidence d’un adénocarcinome de la prostate à la biopsie de

fusion; score de Gleason 3 + 4 = 7a.


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tion est nécessaire. Avec cette méthode également, une zone suspecte identifiée à l’IRM peut de surcroît être ciblée à l’aide d’un logiciel. Globalement, la biopsie classique avec prélèvement de 12 échantillons est ici remplacée par une biopsie guidée avec grille. En de nombreux endroits, cette méthode n’est pas utilisée de manière routinière dans le cadre des investigations primaires de la prostate, et elle est en règle générale employée en préparation d’une thérapie focale en cas de carcinome de la prostate déjà diagnostiqué. Bien que la performance diagnostique soit bien évidem-ment élevée, ne serait-ce qu’en raison du large échan-tillonnage, et que la seule biopsie «template» ait déjà montré des taux de détection tumorale supérieurs à 73% [5], cette approche est en contradiction avec les efforts visant à détecter la partie la plus agressive d’un potentiel carcinome de la prostate avec le moins d’échantillons possible au cours du diagnostic pri-maire.

Discussion

La technique d’IRM moderne a entraîné un change-ment considérable de l’examen local de la prostate et s’est déjà établie comme examen standard en de nom-breux lieux. L’examen IRM pré-biopsie aide à identifier et caractériser les zones intra-prostatiques suspectes et donne un objectif clair pour la biopsie en cas d’anoma-lie. Il en résulte la possibilité d’une biopsie ciblée de ces zones, une méthode appelée biopsie de fusion. Néan-moins, les exigences minimales relatives aux appareils IRM, l’application de protocoles spécifiques à la pros-tate et l’expertise correspondante du radiologue en charge sont des prérequis indispensables.Différentes techniques de fusion se sont établies sur le marché; elles présentent toutes des avantages et des

inconvénients mais sont néanmoins toutes associées à une meilleure performance diagnostique par rapport à la biopsie traditionnelle seule avec prélèvement de 12 échantillons. Des preuves comparatives de ces diffé-rents systèmes font toujours défaut dans la littérature, et restent l’objet d’études. Ainsi, aucune recommanda-tion claire quant au type de biopsie de fusion à privi-légier ne peut être émise; les facteurs déterminants dans le choix de la modalité sont l’expertise de l’uro-logue, les ressources techniques sur place, l’accès à l’imagerie IRM sous-spécialisée et l’interprétation cor-respondante, et la situation individuelle du patient. Sur la base des données actuelles, peuvent être conseil-lées, avec toutes les précautions nécessaires: (1.) la réa-lisation d’un examen IRM pré-biopsie de haute qualité, (2.) la réalisation d’un des types de biopsies de fusion possibles en cas zones suspectes à l’IRM et (3.) la réali-sation d’une biopsie systématique en complément de la biopsie de fusion afin d’accroître la performance diagnostique.

Disclosure statementLes auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles en rapport avec l’article soumis.

Références1 American College of Radiology. MR Prostate Imaging Reporting

and Data System version 2. http://www.acr.org/Quality Safety/Resources/RIRADS/

2 Logan JK at al. Current Status of MRI and Ultrasound Fusion Software Platforms for Guidance of Prostate Biopsies. BJU Int. 2014;114(5):641–52.

3 Siddiqui MM et al. Magnetic resonance imaging/ultrasound- fusion biopsy significantly upgrades prostate cancer versus systematic 12-core transrectal ultrasound biopsy. Eur Urol. 2013;64(5):713–9.

4 Haffner J et al. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparsion of magnetic resonance imaging-targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection. BJU Int. 2011;108:E171-8.

5 Sivaraman A et al. Transperineal template-guided mapping biopsy of the prostate. Int J Urol. 2015;22(2):146–51.

Correspondance: Prof. Dr méd. Michael Müntener Klinik für Urologie Stadtspital Triemli Zürich Birmensdorferstrasse 497 CH-8063 Zürich michael.muentener[at]triemli.zuerich.ch


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