DERMATOLOGIE Plan

2016-04-14

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DERMATOLOGIE JOURNÉE PÉDIATRIQUE 2016 CISSSO

Françoise Giard m.d. f.r.c.p.(c)

Plan

Anomalies vasculaires du nouveau-né

Lignes directrices - acné 2016

Causes d’échec – dermite atopique

Traitement – dermite de contact allergique

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Nomenclature historique

Fraise

Tache saumonée

Hémangiome capillaire

Tache de vin

Hémangiome caverneux

Hygrome kystique

Hémangiome juvénile

Lymphangiome

Naevus flammeus

Classification

Malformations vasculaires Veineuses Lymphatiques Capillaires et mixtes

Tumeurs vasculaires Bénignes

Hémangiome infantile Hémangiome congénital Granulome pyogénique « Tufted angioma »

Aggressives localement Hémangioendotheliome kaposiforme Sarcome de Kaposi

Malignes Angiosarcome

International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014

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Classification

Malformations vasculaires

Anomalie structurelle et erreurs innées de la morphogénèse vasculaire.

Tumeurs vasculaires

Prolifération anormale des cellules endothéliales et architecture vasculaire aberrante.

Malformations vasculaires

Habituellement présentes à la naissance, parfois peu apparentes

Grossissent par augmentation du flot

Pas de prolifération cellulaire

Régressent rarement

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Tumeurs vasculaires

Habituellement absentes à la naissance, parfois présence d’un précurseur

Grossissent rapidement

Prolifération cellulaire, marqueur histologique

Régressent souvent

Classification

Malformations vasculaires Veineuses Lymphatiques Capillaires et mixtes

Tumeurs vasculaires Bénignes

Hémangiome infantile Hémangiome congénital Granulome pyogénique « Tufted angioma »

Aggressives localement Hémangioendotheliome kaposiforme Sarcome de Kaposi

Malignes Angiosarcome

International Society for the Study of Vascular Anomalies 2014

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Granulome pyogénique

Petite tumeur vasculaire bénigne fréquente chez l’enfant

Peau ou muqueuses

Souvent post-traumatique

Peut régresser

Exérèse locale simple

Hémangiome congénital

Tumeur vasculaire présente et pleinement formée à la naissance

Pas de prolifération post-natale

Pas de marqueur spécifique histologique

Probablement un spectre, coagulopathie transitoire et insuffisance cardiaque rarement associées

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Hémangiome congénital

« Non involution congenital hemangioma (NICH) »

« Rapidly involution congenital hemangioma (RICH) »

Hémangiome infantile (HI)

Tumeur (pas seulement vasculaire!) la plus fréquente de l’enfance

5% des bébés

Facteurs de risque

Race blanche

Fille

Petit poids de naissance

Autres (grossesse multiple, placenta previa, etc..)

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Diverses hypothèses pour l’étiologie

Expansion clonale de cellules endothéliales progénitrices

Stimulé par l’hypoxie placentaire

Biopsie: les cellules marquent pour GLUT-1

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Prolifération

Débute au cours des 4 premières semaines

80% taille maximum obtenue à 3 mois

Souvent prolifération s’arrête à 5-6 mois

Peut aller jusqu’à 1 an si profond


Régression

Débute entre 6-12 mois

Majorité de la régression se fait avant 4 ans

Aplatissement, grisonnement

La moitié laissent télangiectasies, tissu fibro-adipeux, peau redondante, dyspigmentation ou cicatrice.

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Localisation

67% localisés

13% segmentaires

16% indéterminés

4% multifocaux

Si ≥ 5 = investiguer atteinte hépatique et risque d’hypothyroïdie


Complications

Ulcération 5-21%

Saignement (rarement grave)

Obstruction

Œil, oreille, nez, lèvres, voies respiratoires

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Approche clinique

« Négligence bénigne » si petit, non compliqué et parents non inquiets ou ne désirant pas intervention


Approche clinique

Intervention et référence si: Diagnostic incertain – donc toutes les lésions

présentes à la naissance

Lésion de grande taille

Proximité d’une structure vitale et risque d’obstruction

Ulcération

Possible association syndromique

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Si ulcération

Soins locaux et contrôle de la douleur

Pour traiter la prolifération

Timolol topique

Propranolol p.o.

Stéroïdes topiques, intralésionnels ou p.o.

Laser au colorant pulsé


Pour traiter les cicatrices

Chirurgie

Sauf pour Cyrano, la chirurgie devrait être précoce et associée au laser

Avant 4 ans

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Anomalies vasculaires du nouveau-né Message final

Le spectre est large

On ne doit pas hésiter à référer pour préciser le diagnostic

Les hémangiomes infantiles peuvent maintenant être traités, surtout si risque de complications.

Plan



Causes d’échec - dermite atopique

Traitement - dermite de contact allergique

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Acné vulgaire Légère (comédons, quelques papulo-pustules)

Peroxyde de benzoyle (BP) ou rétinoide (adapalène, tazarotène, trétinoïne) ou les 2

ou

Combinaisons BP 5%-clinda 1% (Benzaclin ou Clindoxyl)

BP 2.5%-adapalène 0.1-0.3% (Tactupump ou Tactupump forte)

Tretinoïne 0.025% -clinda 1.2% (Biacna) (un peu moins efficace)

Acné vulgaire Légère (comédons, quelques papulo-pustules)

Traiter toute la zone atteinte, tous les jours

Efficacité en 2-3 mois

Espacer si irritation

BP utilisé de plus en plus, pour prévenir résistance

Éviter antibiotique topique en monothérapie

Acné surtout inflammatoire mais localisée de la femme adulte: considérer dapsone 5% topique (Aczone)

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Acné vulgaire Modérée, plus extensive, papulo-pustuleuse

Mêmes topiques

Considérer ajout antibiotique oral 1er choix doxycycline 100 mg die X 3 mois

2ème choix minocycline 100 mg die-bid X 3 mois

3ème choix tétracycline 500 mg bid 1h ac ou 2 h pc X 3 mois

Considérer ajout contraceptif oral chez la femme

Si échec ou récidive à l’arrêt: lignes directrices USA suggèrent de considérer isotrétinoïne

Acné vulgaire Sévère, avec nodules et kystes

Considérer isotretinoïne orale

Si non désiré ou contre-indication ou intolérance

Considérer ajout antibiotique oral + topiques

et/ou

Considérer ajout contraceptif oral chez la femme + topiques

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Isotretinoïne orale

Accutane (10 ou 40 mg) ou Epuris (10-20-30 ou 40 mg)

En mangeant

Contraception absolue

Dose cumulative 120-150 mg/kg

Pour les cas sévères 0.5 mg /kg X 1 mois, 1 mg/kg ensuite

Pour les cas modérés, 0.25- 0.5 mg/kg die


Isotretinoïne orale

Aviser des effets secondaires Xérose, chéilite, fragilité cutanée

Parfois douleurs musculo-squelettiques

Irrégularités menstruelles

Surveiller affect

Surveiller signes de maladie inflammatoire de l’intestin

Bilan Test de grossesse régulièrement chez la femme

ALT et bilan lipidique pré-tx et aux changements de dose

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Acné vulgaire Message final

Ne pas oublier le BP

Les traitement combinés sont efficaces mais chers

L’antibiothérapie orale doit être plus courte

Les contraceptifs oraux ont une place bien établie

L’isotrétinoïne doit être considéré d’emblée dans les cas d’acné sévère

Plan





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Dermite atopique

Critères diagnostiques majeurs (doit avoir 3 sur 4)

Prurit

Morphologie et distribution typiques Visage et extenseurs chez le petit enfant

Plis de flexion et lichenification chez l’enfant plus vieux

Chronicité, poussées et rémissions

Histoire d’atopie

Dermite atopique

Touche 17% de la population (2-3 fois plus qu’en 1970)

Étiologie partiellement élucidée, et complexe Dysrégulation IgE

Anomalies de l’immunité cellulaire

Innefficacité de la barrière cutanée

Multiples défis thérapeutiques

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Dermite atopique






Poussées persistantes

Intolérance/résistance au traitement

Diminution de la qualité de vie

Dermite atopique






Poussées persistantes

Intolérance/résistance au traitement

Diminution de la qualité de vie

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Dermite atopique Obstacles liés à la maladie

Stéroïdes topiques lors des poussées, inhibiteurs de la calcineurine en complément ou prévention

Hydratants/émollients tous les jours

Antibiotiques lors des surinfections

Anti-histaminiques pour le prurit

Dermite atopique Obstacles liés au patient

Enfants jeunes, tout doit être fait par le parent

Soins/crèmes refusés

Surprotection

Gains secondaires (dormir avec les parents)

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Dermite atopique Obstacles liés au parent

Mauvaise information sur la maladie Interprétation

Croyances

Peurs

Mauvaise qualité de vie

Difficulté à appliquer les recommandations dans la vraie vie

Discordance entre l’espoir et la réalité

Dermite atopique Obstacles liés au médecin et au pharmacien

Manque de temps

Manque d’expérience face aux consignes

Absence de démonstration pratique

Manque d’écoute

Prescriptions trop complexes

Corticophobie inavouée et transmise inconsciemment aux parents

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Dermite atopique Témoignage d’un parent

« Je me sens coupable d’avoir transmis génétiquement l’eczéma à mon enfant. De plus, je le vois souffrir, mal dormir, se gratter à répétition et je me sens impuissante. Je sais que les crèmes de cortisone l’aident, mais j’ai l’impression d’appliquer un produit trop fort qui lui causera d’autres problèmes plus tard. Je n’en mets donc que lorsque c’est vraiment intolérable. »

www.opened-dermatology.com

www.decas.univ-nantes.fr (voir références)

Dermite atopique Suggestions pour améliorer l’adhérence

Prendre le temps d’expliquer

la chronicité attendue

les poussées et les rémissions

la tendance à l’amélioration spontanée avec les années

la nécessité de consulter si surinfection

http://www.opened-dermatology.com



http://www.decas.univ-nantes.fr



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Dermite atopique Prescrire la bonne quantité

« Fingertip unit » adulte

0.5 g pour 1 phalange distale

1 main = 1 FTU

1 pied = 2 FTU

1 bras = 3 FTU

1 jambe = 6 FTU

Tête + cou = 2.5 FTU

Tronc = 14 FTU

Corps complet = 40 FTU


Donc:

Femme adulte avec eczéma des 2 bras, elle utilise 6 FTU (3 g) par application.

Si elle se traite bid, elle utilise 6 g par jour, son tube de 30 g lui durera 5 jours.

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Donc:

Homme adulte avec eczéma des 2 mains et 2 pieds, il utilise 6 FTU (3 g) par application.

S’il se traite die, il utilise 3 g par jour, son tube de 30 g lui durera 10 jours.

S’il se traite bid, le tube durera 5 jours.


Donc:

Un bébé a de l’eczéma partout sur le corps.

Les parents devront utiliser 25% de la dose qu’on donnerait à un adulte environ, soit 5 g par application.

Le tube de 60 g, utilisé bid, durera 6 jours.

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Dermite atopique Écouter le patient et les parents

Accepter leurs préférences (onguents vs crèmes)

Simplifier la routine

Remettre conseils par écrit et les renforcer

Tenter de désamorcer leurs peurs, dont la corticophobie

Réviser adhérence/faisabilité du traitement avec eux

Dermite atopique Écouter le patient et les parents

Adhérence = dose prescrite X 100

dose réellement utilisée

Dans les maladies chroniques = environ 50%

Pour les traitements topiques = environ 30%

NEJM 2005: 353-5

JAAD 2007; 56:211-6

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Dermite atopique Message final

Les médecins prescrivent les bons traitement topiques

La quantité est souvent insuffisante

Il se fait un certain « sabotage » involontaire face aux stéroïdes topiques

La chronicité de la maladie est expliquée de façon insuffisante aux parents

Plan





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Dermite de contact allergique à l’herbe à puce

Urushiol est l’allergène hydrosoluble des feuilles et des tiges

50-70% de la population est sensible

Si contact connu:

Douche eau froide

Enlève 50% après 10 min

Enlève 10% après 30 min


Personne sensibilisée

Délai: qques heures à 3 semaines

Prurit, rougeur, dermite exsudative, bulles

S’étend sur plusieurs jours

Liquide des bulles non contagieux

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Parfois erythème en plaques

Lésions linéaires

Oedème face et paupières

Ddx cellulite…. Pas de fièvre et PRURIT

Traitement de la dermite de contact allergique à l’herbe à puce

Bains tièdes, compresses eau robinet 20-30 minutes b-tid si extensif

Dome-Buro (1 sachet dans 2 tasses d’eau) 20-30 minutes b-tid si localisé

Calamine

Anti-histaminiques pour le prurit

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Stéroïdes topiques si donnés au début, sur plaques erythémateuses Intermédiaire pour visage ( désonide 0.05%

(Desocort) ou valérate de bétaméthasone 0.05% crème (Betaderm))

Puissant pour le tronc et les membres (amcinonide crème 0.1% (Cyclocort) ou propionate de clobetasol 0.05% (Dermovate)) mais tubes de 60 grammes… (3-4 applications)

Compromis avec valérate de bétaméthasone 0.1% (Betaderm) pot de 450 gm si pan corporel


Stéroïdes per os si extensif

1-2 mg/kg en doses décroissantes sur 2-3 semaines sinon risque de rebond

Personnellement: je mets toujours traitement topique en plus

Pas de test d’allergie disponible (risque de sensibilisation)

Pas de désensibilisation possible

Prévention, éducation

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Dermite de contact allergique à l’herbe à puce Message final

Toujours y penser devant une éruption papulo-vésiculeuse aigue accompagnée de prurit

Très rarement infection associée, la cellulite est surtout douloureuse, et non prurigineuse

Traiter assez longtemps pour éviter le rebond

Prescrire suffisamment de topique

Références

Dermatology, 3rd edition, Bolognia, Jorizzo, Shaffer, Elsevier 2012

Infantile Hemangiomas: An Update on Pathogenesis and Therapy,

Chen, Eichenfield, Friedlander, Pediatrics, Jan. 2013, vol. 131, issue 1.

http://www.decas.univ-

nantes.fr/OPENED/OPENED/News_files/Fukuoka-

AD%20therap%20failures.pdf

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanageme

nt/dermatology/atopic-dermatitis/

Guidelines of car for the management of acne vulgaris (J Am Acad

Dermatol publié online 12 février 2016)

Management of acne: Canadian clinical practice guideline, CMAJ,

February 2, 2016 188(2), 118-26.

http://canadiensensante.gc.ca/healthy-living-vie-saine/environment-

environnement/home-maison/poisonivy-herbepuce-fra.php

http://www.decas.univ-nantes.fr/OPENED/OPENED/News_files/Fukuoka-AD therap failures.pdf





http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/dermatology/atopic-dermatitis/




http://canadiensensante.gc.ca/healthy-living-vie-saine/environment-environnement/home-maison/poisonivy-herbepuce-fra.php















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