La anatomía patológica en el controlde la calidad asistencial en la medicina hospitalaria.

Propuesta de una metodología racional

ANAYA, A.

A bstract

PA THOLOGY IN THE QUALITY CONTROL OF HOSPITAL MEDICALPRACTICE. PROPOSITION OF A RATIONAL PROCEDURE

Hospital quality control,lrom the medical point 01 view, depends mainly on data fromthe Department 01 Pathology as m01phology diagnoses Irom autopsy are compared to thefina! elinical ones, and the studies 01 surgical specimens are compared with preoperatorydiagnoses, so long as final evaluation 01 discrepancies is made in Mortality and TissueCommittees, stafled by physicians 01 the higest possible responsability level, meeting 101'this only purpose, working in due 101'm and time, giving audience to all involved parts. andproducing propper minutes, that are finnally given due course.

KEY WORDS: Pathology in quality control.

PATOLOGIA 22, 333-337,1989

INTRODUCCION

En la marasmática situación que atraviesan loshospitales españoles hay una búsqueda incesante delas claves, a cargo de todas las partes interesadas; enesta búsqueda participa la Administración por cuantoel tema rebasa los intereses científicos, e incluso sani­tarios, para invadir lisa y llanamente la arena política,pero no lo hace con especial clarividencia. En particu­lar, los médicos, y otros sanitarios, miran con preocu­pación y una cierta perplejidad la crítica situación deuna institución que hace sólo dos décadas contribuye­ron a crear, que vieron floreciente, y cuya decadenciaparece hoy imparable. Hasta tal punto es profundo elsentimiento de crisis que algunos analistas de estasituación han diagnosticado ya que el deterioro de loshospitales públicos es inevitable y que lo sensato esponer la esperanza en algún sucedáneo.

El presente trabajo no va a terciar en esta disputaporque el futuro del hospital no depende sólo de sueficacia médica, sino también, y por desgracia en granmedida, de factores económicos y políticos que noson el ámbito natural de los médicos.

Pero sean cuales sean las circunstancias de otrotipo a que la vida del hospital ha de someterse, de loque no cabe duda es que esta institución existe alúnico fin de curar o aliviar a los enfermos; y que talcosa se realiza mediante un diagnóstico y una tera-

Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Puerta de Hierro,Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

Dirección del autor: Departamento de Anatomía Patológica.Clínica Puerta de Hierro, calle San Martín de Porres, 4. 28035Madrid. Teléfono 2162240. Ex!. 306.

péutica apropiados. Pues bien: el control de la efica­cia diagnóstica y terapéutica de un hospital se realizade un modo objetivo mediante el estudio de las piezasresecadas y mediante la práctica de autopsias, esdecir: con una intervención decisiva del Departamen­to de Anatomía Patológica.

Esta es una realidad conocida y aceptada tan deantiguo por los médicos de hospital de todo el mundoque no vale la pena gastar más tiempo en defenderla.Sin embargo, aquí y ahora estos mecanismos no estánfuncionando; o donde funcionan no lo hacen comodebieran. El número de autopsias, siempre bajísimoen España, tiende a disminuir; y los informes, que yade suyo son muy variables de centro a centro, ni seajustan a una agenda, ni son reclamados, ni se redac­tan con espíritu crítico ni los lee casi nadie.

Los Comités de Mortalidad, apresuradamentepuestos a funcionar en muchas partes para cubrir elexpediente, tienen extrañas composiciones, a menudocaprichosas, se reúnen irregularmente, trabajan sinobjetivos claros y producen actas que simplemente searchivan o mueren en el despacho del Gerente.

Del estudio de las piezas quirúrgicas y su potencialaprovechamiento para el control de la calidad asisten­cial cabe decir otro tanto.

Por todo ello ha llegado el momento de estandardi­zar lo que la Anatomía Patológica puede ofrecer en elControl de la Calidad Médico-Asistencial, es decir, enel ámbito de lo que realmente interesa a la sociedad,de modo primario, en los hospitales, y justifica sucreación y sostenimiento con los inmensos sacrificioseconómicos que para ello esto comporta. En sustan­cia, se trata de aclarar cuáles de los actos anatomopa­tológicos son trascendentes para el control y cuál es elcamino que han de seguir para ser aprovechados.

334 ANA YA. A.

ANALISIS DE POSIBILIDADES

l. Se han revisado las ideas básicas de control decalidad como término aplicable a cualquier producto.

2. Se han estudiado las prestaciones del hospital yhan sido agrupadas según su naturaleza, separandoen un grupo especial las que son privativas de estainstitución.

3. Se ha analizado, en base a los puntos anterio­res, quiénes son las personas idóneas para ejercer elcontrol y han sido puestas a examen las posiblesformas de su selección.

4. Se ha realizado un estudio sobre las posiblesfuentes de información que deben ser manejadas porel Comité nacido del punto anterior.

5. Se ha hecho un análisis de las posibilidades detrabajos de estos Comités.

6. Se ha estimado la frecuencia con que seríadeseable que se reunieran estos grupos de trabajo.

7. Se ha examinado la forma en que deben plas­marse sus conclusiones y quién o quiénes deben serdestinatarios de ellas.

8. Por último, se ha manejado la posibilidad deque tales Comisiones recibieran información, cuandoello fuese procedente, de los resultados debidos a sutrabajo.

PROPOSICIONES

l. Fundamentos teóricos de la necesidad de controly de la materia controlable

A) Aparece como universalmente admitido que"control de calidad" es un procedimiento extensamen­te usado en la industria y en muchas otras activida­des, lucrativas o no, para conseguir que los niveles de::alidad diseñados para un cierto producto no decai­gan ni se modifiquen por ninguna razón o circunstan­cia, y para que en el caso de producirse cualquierfallo o anomálía pueda este hecho detectarse rápida­mente y los errores que llevaron a él ser subsanados.

B) Se admite, de forma igualmente universal, queel hospital es un centro sanitario en el que los pacien­tes ingresan a cualquier hora y en cuálquier día,generalmente por enfermedades graves, para ser trata­dos adecuadamente; en la realización de estas funcio­nes se producen además (o pueden producirse) actosde docencia y de investigación.

De las tres actividades normales en el hospital(asistencia, docencia e investigación) la asistencia es laúnica rigurosamente inexcusable, incluso si la ideafundacional de un determinado centro fuese docenteo de investigación.

La asiste~cia que un paciente recibe en el hospitalincluye numerosos actos que pueden sistematizarse dela siguiente forma:

1. Relaciones públicas, donde se incluyen:a) Cita; b) trato personal; e) información.

11. Hostelería, que a su vez reúne:a) acomodación; b) limpieza; e) alimentación.

lII. Atención médica. que comprende:De forma activa:

a) Eficacia diagnóstica.b) Eficacia terapéutica.

De forma pasiva:a) Protección frente a las infecciones.b) Protección frente al abuso medicamen­

toso.e) Derecho a la privacidad.

C) El control de calidad se hace particularmenteimprescindible cuando, establecidas unas normas, sonvarias o muchas las personas que deben cumplirlas demanera continua. a menudo en horas o circunstanciasespecialmente difíciles.

Los hospitales se hallan compuestos por equiposasistenciales en los que se agrupan profesionales dediversos niveles y variadas especialidades, que com­parten responsabilidades sobre los mismos tipos deenfermedades y aun los mismos pacientes, en días yhoras distintos. La necesidad de una normativa co­mún, y de un sistema de vigilancia adecuado, noprecisa, dadas estas condiciones, ser resaltada.

Aunque sean muchos los controles de calidad queuna tan compleja institución precisa, el carácter dis­tintivo del hospital es la atención médica y, conmucho, el control más importante que debe tener es elde su constante capacidad diagnóstica y terapéutica,puesto que la enfermedad no respeta, en su comienzoo agravamiento, noches ni fiestas. Al lado de éste,todos los demás controles deben, por fuerza, serconsiderados, en el hospital, como secundarios.

2. Composición de las Comisiones

Los equipos de cada especialidad o de cada guardiatienen un responsable máximo que distribuye y coor­dina el trabajo de los demás; la función principal deese responsable es la de garantizar que se mantienenconstantemente los niveles de calidad establecidos.

Es inimaginable que el control de la calidad sea unaresponsabilidad distinta de la de dirección de cadaequipo o que recaiga sobre persona distinta de laresponsable del grupo. Si la ineptitud de un jefehiciera necesario sustituirle para tal función, lo lógicosería que" quien controlase la calidad pasase a ser elnuevo jefe.

Por idéntica razón es inimaginable que en el con­trol de la calidad médica participe nadie que no seamédico. En primer lugar, porque sólo se puede opinarsobre lo que se conoce; después, porque los subordi­nados no deben juzgar, salvo en casos excepcionales asus superiores; y, por último, porque en un hecho tanserio como el enjuiciamiento de actos que influyen enla vida de las personas, quien no es imprescindible,sobra, y debe decirse así, del modo más rotundo.

Por lo tanto, las Comisiones que valoren la calidadmédico-asistencial deben estar compuestas por losmáximos responsables Ge los equipos asistenciales,incluyendo al Director médico (como primer coordi­nador), o personas del máximo nivel posible en quie­nes aquéllos deleguen.

Ante el grupo de los miembros permanentes pue­den comparecer todos aquellos que sean llamados aparticipar en cada sesión por las circunstancias decada caso examinado, bien sea porque intervinieranen él o porque se requiera su opinión como expertos.De manera general es impensable una Comisión deControl de la calidad médica en la que no hubiesecuando menos un cirujano, un internista y un pató­lago.

!I¡I1¡¡¡

ti¡t

t1i

1

t,~

LA ANATO!vI1A PATOLOGICA EN EL CONTROL DE LA CALIDAD ... 335

Las otras alternativas, en cuanto a la composiciónde los Comités que han sido propuestas, son:

a) Presencia de ATS y asistentes sociales. Estosprofesionales tienen importantes misiones en el hospi­tal; pero no están entre ellas ni el diagnóstico ni lainstauración del tratamiento, aunque puedan y debanparticipar en ambas como valiosísimos colaborado­res, y ser llamados a los Comités cuando proceda.

h) Voluntarios. Parece poco deseable que nadierealice una función contra su voluntad; pero, de otra

parte, la simple buena disposición no otorga cualifica­ción suficiente; ésta deriva de tener una responsabili­dad específica o la representación de quien la ejerce.

e) Designación por la Dirección. Aunque la nor­mativa oficial pudiera autorizarle a hacerla, seríaincomprensible que el Director nombrase para estafunción a nadie distinto del jefe de cada unidad, porlas razones arriba expuestas, salvo que, demostrada latotal ineptitud de éste, fuese imposible removerle porrazones burocráticas. Solamente se podrá imaginaresta intervención, a título excepcional, cuando a faltade un líder natural en una cierta área, el Directordeba elegir para esta función entre dos o más iguales.

d) Elección "democrática". Es igualmente inima­ginable que en tanto no se elijan los jefes de unidades,se pudiese elegir a quienes han de desempeñar lafunción más importante de una jefatura.

e) Presencia de representantes sociales. Para re­chazar esta posibilidad vale el argumento usado ante­riormente de la necesidad de ser médico para evaluaradecuadamente actos médicos; además, en este casose añade la inconveniencia de una participación asípor ser externa al hospital; y por representar interesesque, aun siendo legítimos, no serían bien servidos deesta forma.

Los controles externos de tipo profesional pueden ydeben ser estatuidos en un momento de más evolucio­nado desarrollo de la institución hospitalaria; cuando,alcanzados altos niveles asistenciales en muchos ce­tros, sea conveniente estimular en todos esta mismacalidad.

Esta situación no ha llegado aún a los hospitalesespañoles y podría no llegar nunca si no se da cadapaso a su debido tiempo. Cuando se presente laoportunidad, se realizarán esos controles por un siste­ma de "revisión por iguales", en el que los deseosutópicos de perfección puedan ser atemperados porlas posibilidades reales de lograrla.

Los representantes sociales, que son oportunos enlos consejos de administración, y podrían tener algoque decir en la designación de los puestos clave delhospital, no se justificarían en el análisis cotidiano dela actividad médica, ni siquiera si tuviesen cualifica­ción profesional, complementaria de su representati­vidad social.

3. Periodicidad de las reuniones

Las Comisiones de Control de calidad médico­asistencial tienen en cada caso que encontrar su pro­pio programa de reuniones acorde con las necesidadesdel centro concreto en que desarrollan sus funciones.

Sin embargo, es obvio que, no siendo la pertenen­cia a estas Comisiones la única responsabilidad de susmiembros, aunque sí una de las más importantes, será

necesario encontrar un equilibrio entre una frecuenciaabrumadora y un distanciamiento que las haga pocofructíferas. En los grandes centros, toda reunión deperiodicidad distinta de la semanal tiene serios incon­venientes. Pero una reunión tan frecuente no podrállevarse a cabo sin una infraestructura secretarial einformática que reduzca al máximo la posibilidad deperder tiempo.

4. Fuentes de documentación

Prácticamente todo cuanto una Comisión de Cali­dad de control médico-asistencial puede precisar pararealizar eficazmente su cometido está, o debe estar,incluido en la historia clínica. Pero pueden existirdocumentos complementarios destinados a facilitar eltrabajo.

Se necesita, por tanto, que las historias clínicasestén completas, perfectamente ordenadas y en lugarseguro. En ellas se incluyen algunos datos analíticos,radiológicos, ecográficos y de otros tipos que, a veces,tienen caránter probatorio sobre la naturaleza de unaenfermedad.

Con mucho, sin embargo, siguen siendo los datosanatomopatológicos los más capaces de aportar talinformación, lo que debe plantearse sin el menortriunfalismo; porque esto es particularmente ciertocuando ya es demasiado tarde para resolver el proble­ma concreto de un paciente.

Es importante que este concepto quede suficiente­mente claro; la anatomía patológica biópsica, la quehoy participa en el trabajo diagnóstico hospitalario detodos los días, no es una fuente particularmente dife­rente de otras para el control de la calidad médico­asistencia!. Es cierto que el diagnóstico previo delclínico que envía la biopsia puede ser erróneo, peropara eso p~~cisamente hace biopsiar al enfermo: paraconfirmar o modificar su impresión clínica. Si éstafuera siempre acertada no haría falta la biopsia. No esde este lugar discutir la especial fiabilidad del diag­nóstico histológico.

Donde la Anatomía Patológica juega un papelrigurosamente único es en el estudio a posterior; (esdecir, cuando ya no tiene remedio porque el pacienteha muerto o el órgano ha sido extirpado) de lapropiedad o impropiedad con que se realizó el diag­nóstico y! o el tratamiento. Esta y la del párrafoanterior son dos funciones de aplicación práctica biendistinta y que no tienen casi nada en común, aunquepor el escaso desarrollo en España de los mecanismosde control, casi nadie lo perciba así.

5. Formas de trabajo

Un grupo de personas que pretende analizar laposible desviación de los resultados desde un modeloideal, debe establecer una comparación adecuada en­tre el probando y el modelo. Y debe hacerlo una vezque el proceso ha terminado (control en frío) para nointerferir en los resultados ni hacer interpretacionestorcidas de errores que podrían haberse remediado oremediarse todavía.

Los objetos sometidos a prueba en el análisis de lacapacidad médico-asistencial del hospital son la agu­dez diagnóstica y la habilidad terapéutica. Una y otrapueden ponerse razonablemente en duda cuando el

ANA YA. A.

resultado final es la muerte del enfermo. Esa es, juntoa otras, la razón que desde el Renacimiento impulsóel estudio del cadáver, comp.arando los b.RJJ.a.'Ub~'" p"1}. ·H.

con los datos clínicos disponibles, primero paraaprender y luego para comprobar si se había aprendi­do bien. Haciéndolo así se ha contribuido desdeentonces a la edificación de la doctrina médica, alconocimiento real de la patología, al descubrimientode los errores y, en general, al progreso de la medici­na.

Está claro, por tanto, más allá de toda elucubra­ción, que el instrumento objetivo de máximo valorpara controlar la habilidad médica es el examen de lahistoria clínica en comparación con los resultados deautopsia; y dado que éste puede ser un procedimientotedioso, capaz de absorber grandes cantidades detiempo, merece la pena formar un grupo especial detrabajo (que suele llamarse Comité de Mortalidad).

En cada caso concreto de fallecimiento en que nose hubiera realizado la autopsia debe averiguarse elporqué y tomar buena nota del equipo que no haceun esfuerzo suficiente para conseguir los oportunospermisos. Cabría incluso establecer un sistema deautopsia obligatoria (salvo opinión manifiesta en con­tra del paciente o su familia) con fines estrictos decontrol de calidad. La ley lo permite e incluso loprescribe así.

Fuera de la autopsia se disminuye radicalmente laposible objetividad de los datos, a excepción de cier­tos análisis de laboratorio (tanto bacteriológicoscomo bioquímicos o inmunológicos) que en una mi­noría de casos son capaces de definir una enfermedad.Lo mismo ocurre, y en mucho mayor número, con losdiagnósticos anatomopatológicos biópsicos.

La inmensa mayoría de estos datos, sin embargo,llegan al clínico responsable antes de su toma dedecisiones terapéuticas y, por tanto, aun en el caso deque aquél no hubiera estado bien orientado inicial­mente, la simple petición de la ayuda al laboratorioque descubrió el diagnóstico correcto aminora deforma trascendente la equivocación inicial en susconsecuencias, y tiene, por tanto, muy limitado inte­rés a la hora de evaluar errores significativos.

No ocurre así, sin embargo, cuando se procede a laextirpación quirúrgica de una pieza:No hay ningunaparte inútil en el organismo, aunque algunas puedanser poco útiles. En cualquier caso, su extirpaciónrepresenta siempre un riesgo que no debe ser asumidosin necesidad.

El estudio de las piezas quirúrgicas además decontribuir al pronóstico de los pacientes, al evaluar laextensión del proceso permite, comparando el diag­nóstico previo con el anatomopatológico, encontrarun índice adecuado de la agudeza diagnóstica y, alcomparar la cantidad de tejido resecado con la míni­ma necesaria, puede también frenar ciertas alegríasresecadoras de algunos cirujanos.

Dado que la inmensa mayoría de los estudios quehoy realiza un Departamento de Anatomía Patológi­ca pertenecen al grupo de las propiamente asistencia­les (sometibles, por tanto, como todos los otros actosde este tipo que ocurren en el hospital, a control decalidad) sería tarea casi imposible para cualquier Co­mité de Tejidos que no tenga una dotación espléndidade personal auxiliar revisar uno a uno todos losinformes para separar los que tienen un sentido de losque tienen otro.

Un sencillo documento complementario de granutilidad puede y debe producirse por el Departamen­\-v trt hnalorrÚa "PatológIca, destinado en exclusiva alconocimiento y uso del Comité de Tejidos, en el quese listen las piezas resecadas junto a sus diagnósticospreoperatorio y anatomopatológico. Los ordenadoresy los modernos sistemas de fichado hacen hoy muyasequible este trabajo sin sobrecargar las Secretarías.

Pero debe quedar bien claro que éste es un merodocumento de trabajo y no una evaluación en símismo. La evaluación corresponde en exclusiva alComité, como conclusión de su trabajo. En éste laparte sustancial es el hallazgo de los errores quepudieron haberse evitado para alertar a quienes loscometieron y evitar así que vuelva a ocurrir.

La estandardización de pruebas diagnósticas y pro­cedimientos terapéuticos puede ser imprescindible enciertas comisiones y de modo particular en los proce­sos más graves, que por serio precisan estudios másperfectos; de entre ellos suele reservarse un tiempo yuna Comisión a los tumores.

Por razones del imprescindible diagnóstico histoló­gico de éstos, el papel de la anatomía patológica esespecialmente relevante en su manejo. Su importanciaen el resultado final, diagnóstico y terapéutico, estrascendente; pero no se trata de una Comisión deControl de calidad en el mismo sentido que las otrasaludidas hasta aquí, sino más bien de un importantegrupo de trabajo que, cuando realiza adecuadamentesu misión. influencia de modo determinante la altacalidad de los resultados.

6. Conclusiones

Cada caso revisado debe cerrarse con una opiniónde la Comisión correspondiente. En ésta debe quedarclaro si hubo algún error serio y si éste influyó en elcurso del paciente; si pudo ser detectado y por qué nose hizo; si hay indicios de culpabilidad, deficienciasestructurales o simple mala suerte y, por último, quémedidas deben tomarse para que los errores no vuel­van a repetirse. Si los acuerdos no se toman porunanimidad cualquiera de los presentes puede hacerconstar su desacuerdo de forma razonada.

7. Actas

Sería un trabajo estéril todo aquel que terminasesin la constancia documental de los acuerdos alcanza­dos. Las actas de las Comisiones deben hacer constarel nombre de los presentes, la fecha, el número globalde casos que podrían haber sido revisados, el númeroy el nombre de los escogidos, el porqué de su eleccióny las conclusiones referentes a cada caso, así como lasobservaciones de carácter general que puedan seroportunas, tales como la conveniencia de realizaralguna adquisición o emprender alguna reforma es­tructural si se estimara necesario.

8. Destinatarios de las actas y sus conclusiones

Además de archivarse una copia in toto del acta,las conclusiones individuales recogidas en ella debenser remitidas a la o las personas que resulten implica-

LA ANATOMIA PATOLOGICA EN EL CONTROL DE LA CALIDAD ... 337

das en los errores cometidos y a sus jefes; la Direcciónmédica debe tomar particular interés en que así suce­da y comprobar que se hace. Si la Comisión losolicitase, los implicados deberían manifestar por es­crito las medidas que se proponen tomar para evitarque los errores vuelvan a producirse.

La Junta Directiva (si es que llega a constituirseadecuadamente como tal, y sólo entonces) debe teneracceso al conjunto de las actas siempre que le fuerepreciso; y debería consultarlas antes de proponerascensos, premios o traslados.

9. Análisis periódicos del mejoramientode la calidad

Las Comisiones, que a menudo realizan uno de lostrabajos más ingratos y penosos del hospital, conmenor número de satisfacciones, tienen derecho acomprobar que su esfuerzo no es baldío; y, por tanto,resulta aconsejable que con una periodicidad razona­ble, que en ningún caso debe exceder al año, reúnaninformes en los que se compruebe que sus sugerenciasfueron atendidas por las autoridades del hospital ytambién por los médicos responsables de los erroresdetectados.

10. Alternativas

La necesidad de control ha sido cuestionada encuanto que, dada la vocación médica, cabe esperarque cada profesional dé en cada caso lo máximoposible de sí; e incluso si no lo hiciera podría sercorregido por su jefe o, en última instancia, por losTribunales de Justicia.

Pero el control de calidad de que aquí se trata es deotro orden. A pesar de la vocación y de la entregaconstante de la mayor parte de los médicos, mientrassean seres humanos cometerán errores; y éstos notienen ni que pasar desapercibidos ni, mucho menos,alcanzar una gravedad tal que se precise la interven­ción judicial. Deben, simplemente, ser detectados loantes posible y corregidos.

El control a posteriori (o en frío) es forzosamenteinocuo, porque si hubo error el mal ya está hecho, ylas Comisiones de Control de Calidad no enjuician apersonas, sino a hechos concretos y no están paracastigar, sino para evitar que los errores se repitan.

El material de Anatomía Patológica existe y lasComisiones puedén funcionar con la metódica aquíseñalada. La única alternativa a esta forma de proce­der es tomar la decisión irracional de cerrar los ojos,desperdiciar los elementos de que se dispone y esperarque haya suerte.