LA ANSIEDADEN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Josep CornellàDoctor en Medicina

ESCUELA UNIVERSITARIA DE LA SALUD Y EL DEPORTE

EUSES – GARBÍUdG

Salt - Girona

ANSIEDAD

• ANSIEDAD FISIOLÓGICA– Existe un peligro

inmediato.– Tiene un carácter

adaptativo.

• ANSIEDAD PATOLÓGICA– No existe un peligro

inmediato.– Existe un peligro, pero la

intensidad y la frecuencia son desproporcionadas.

– No tiene carácter adaptativo.

Tres tipos:

• Ansiedad como respuesta fisiológica ante las vicisitudes de la vida (experiencia humana normal).

• Ansiedad como síntoma de diferentes enfermedades médicas y psiquiátricas,

• Ansiedad como entidad específica, que abarca el amplio campo de los trastornos de ansiedad.

• Hay que considerar siempre la ANSIEDAD en el niño y darle la importancia que merece.

• Como pediatras, interés en la ANSIEDAD como un síntoma que nos informa sobre:– Dónde está la agresión en el organismo.– Como el organismo empieza a defenderse.

O la reacción de un niño normal ante una situación anormal (Nelson)

LA ANSIEDAD COMO LA TOS

• LA TOS:– Expresión de un mecanismo defensivo, vital para

el organismo, cuando hay una obstrucción de las vías respiratorias.

– Todos los niños tosen.– Toser es necesario para el niño.– La tos productiva es imprescindible para sanar.– Hay una tos que, por su cantidad y/o cualidad es

expresión de enfermedad en el niño.

• LA TOS:– Raras veces la tos, por si sola, es un trastorno en el

niño.– Ningún pediatra mandaría antitusivos de un modo

indiscriminado a sus pacientes que tosen.– Sólo una tos seca e irritativa, que fatiga al niño sin

cumplir ninguna función, deberá ser intensamente combatida.

ALGUNAS IDEAS PRELIMINARES

LA ANSIEDAD EN EL NIÑO

• TENER EN CUENTA:– Marco de su momento evolutivo.– Su biografía.– Su entorno y circunstancias.– Su capacidad integradora y adaptativa

» Winnicott

• Hay que agrupar los signos y síntomas que el paciente presenta, en la síntesis sindrómica que les da un valor semiológico imprescindible para un correcto diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

» Surós. Semiología médica. 1968

LA ANSIEDAD EN EL NIÑO

• PUEDE SER LA EXPRESIÓN DE UNOS ACONTECIMIENTOS EN VÍAS O CON POSIBILIDADES DE SUPERACIÓN. Una vez superados los acontecimientos, se fortalecen las capacidades defensivas del niño. Aumenta la RESILIENCIA.

• O PUEDE SER UN CUADRO PATOLÓGICO SIN SALIDA.

J. Bowlby.

Mecanismos de la ansiedad

• Estructuras cerebrales implicadas:– La amígdala y la corteza preforntal

ventromedial participan en las emociones y en la toma de decisiones.

• Lesión de la amígdala:– Impide relacionar los hechos concretos con las

emociones correspondientes.• Lesión de la corteza prefrontal:– Impide prever las consecuencias futuras de las

decisiones y las implicaciones sociales que tienen.

Mecanismos de la ansiedad

Estímulo Corteza

PercepciónAnálisisRelación con experiencias previasSíntesis

Tálamo

Conducta Almacén memoria

Mecanismos de la ansiedad

Estímulos Aprendizaje

Liberación de glutamato Respuestas fisiológicasen las sinapsis

Síntesis de proteínas

Activación de receptores Activación de genesAMPA y entrada de específicosCalcio en la célula

Mecanismos de la ansiedad

Corteza prefrontal

Psicoterapia: Fármacos:modulación Emocionesinterrupciónde la ansiedad Decisiones de la ansiedad

Amígdala

Etiopatogenia de la ansiedad

• Factores genéticos.• Factores temperamentales.• Factores neuroquímicos: – Aumento del glutamato– Descenso del GABA– Descenso de la serotonina– Aumento de la noradrenalina

• Factores ambientales.– Las experiencias ambientales inducen cambios

morfológicos en las neuronas, que pueden ser responsables de que la ansiedad se haga crónica

Ansiedad: factores de riesgo

• Clase económica desfavorecida.• Agresividad y violencia en la familia y medio

social.• Antecedentes de trastorno de ansiedad.• Inhibición conductual y social como

característica temperamental.• Depresión familiar (madre)• Alcoholismo (padre)• Actitud excesivamente permisiva de los

padres.• Expectativas desmesuradas que cargan sobre

el hijo una responsabilidad excesiva y agobiante.

Síntomas de la ansiedad

NIÑOS PEQUEÑOS• Inquietud motriz• Llanto inmotivado.• Pérdida del apetito.• Trastornos del sueño.• Negativa a separarse de los

padres.• Dolores abdominales.• Cefaleas.• Temores irreprimibles.• Dudas

NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES

• Angustia.• Temores irreprimibles.• Dolor torácico.• Obsesiones.• Rituales.• Inhibición motriz.• Sentimientos de

despersonalización.• Sentimientos de

desrealización.MJ Mardomingo

TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

• FOBIAS• FOBIA ESCOLAR

• ANSIEDAD A LA SEPARACIÓN.• ANSIEDAD GENERALIZADA.• ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

• TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO

MIEDOS Y FOBIAS

Miedos normales o patológicos

• MIEDOS:– Normales y necesarios

en el desarrollo del niño.– No hay amenaza externa

inmediata.– Pueden ser muy

molestos, pero no suelen causar alteración en la vida del niño.

– Oscuridad, quedarse solos, fantasmas,…

• FOBIAS:– Miedos patológicos,

enfermizos, causados por algo que, en si, es inofensivo, y el niño lo reconoce como tal.

– Causan alteración importante en la vida del niño.

– Imposibilitan razonar con el niño.

La edad de los miedos

• Primeros meses de vida: miedo ante los ruidos fuertes e inesperados.

• 6 meses: miedo ante los movimientos repentinos,...• 8 meses: miedo a las personas y situaciones extrañas.

Sólo la presencia de la madre calmará la angustia desencadenada.

• 4 años: miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres imaginarios, a los animales, a elementos de la naturaleza (truenos,...),...

• 8 años: miedos más existenciales (a la muerte,...)

MIEDOS: algunos consejos

• Dar apoyo físico y psicológico.• Las explicaciones tienen escaso valor antes de

los 7 – 8 años.• No hay que forzar al niño. Ni avergonzar. Ni

humillar.• Desensibilización. Afrontamiento progresivo y

con acompañamiento hasta que el miedo se vaya agotando

Más consejos

• Actuación tranquila de los padres ante un acceso de miedo.

• Evitar en lo posible los hechos que provocan miedo.

• Estimular la seguridad y la confianza.• Demostrar que tiene cualidades para afrontar las

situaciones.• Evitar mensajes impropios: fantasmas, el hombre

del saco, la inyección para comer,…• Evitar los beneficios secundarios.

Situaciones frecuentes

• Miedos a la oscuridad / la noche.• Miedos y fobias a agujas y a otros

procedimientos médicos.• Fobias a tragar tras un atragantamiento.

»UN PROBLEMA ES PROBLEMA CUANDO CAUSA PROBLEMAS

TENER EN CUENTA…

• Las fobias son más frecuentes entre los 6 y los 12 años.

• Pueden ser fobias simples, o combinación de distintas fobias.

Algunas fobias

- miedo a alejarse sólo de casa - miedo a los lugares muy concurridos de gente - miedo a los lugares cerrados (claustrofobia)- miedo a los espacios abiertos (agorafobia)- miedo a la visión de la sangre- miedo a los animales (zoofobia)- miedo a los insectos- miedo a las alturas - miedo al agua (hidrofobia)

FOBIA ESCOLAR

• La fobia escolar consiste en la incapacidad total o parcial del niño o adolescente de acudir al colegio como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto relacionado con la situación escolar.

FOBIA ESCOLAR

1. Miedo persistente, desproporcionado e irracional a acudir al colegio que el niño no puede evitar

2. La posibilidad de ir al colegio provoca una respuesta inmediata de ansiedad

3. Síntomas neurovegetativos: cefaleas, gastralgias, palidez, náuseas, vómitos, mareos, malestar, que desaparecen los días de vacaciones

4. La falta de asistencia al colegio tiene un carácter habitual y no se acompaña de comportamientos antisociales

5. Los padres saben que el niño permanece en casa sin ir al colegio ni a ningún otro sitio. No se trata de hacer novillos.

SOBREPROTECCIÓN MATERNA

DEPENDENCIA SENTIMIENTOSDEL HIJO DE CULPA

HOSTILIDAD AGRESIVIDAD

Diagnóstico diferencialFOBIA ESCOLAR NOVILLOS

CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIAAntecedentes familiares de trastornos de ansiedadAntecedentes familiares de conducta antisocialFamilia numerosaVivienda en barrio desfavorecidoClase social media y alta.Ausencia de la madre en los primeros años de vida

+---+-

-+++-+

CARACTERÍSTICAS EDUCATIVASLa asistencia al colegio como un valorPautas educativas inconsistentesPasividad, dependencia, sobreprotección del niñoControl rígido y uso del castigo físico-

+++-

-+-+

CARACTERÍSTICAS DEL NIÑOBuen rendimiento escolar.Conductas antisociales.Predominio del trastorno emocional con ansiedad.Conducta adecuada en el colegio.La asistencia al colegio como un valor

+-+++

-+---

Tratamiento

• Establecer una relación de confianza con el niño y con la familia.

• Aclarar que situaciones en la escuela y en la familia desencadenan ansiedad.

• Enseñar al niño a enfrentarse con las situaciones que le producen temor, empleando el método que se considere oportuno.

• Confrontación y diálogo sobre dichas situaciones.

FOBIA SOCIAL

Elementos para el diagnósticoAnsiedad específica en contextos de grupo o ante extraños.

Otras:– La situación temida es evitada o soportada con un malestar notable.– Ausencia de trastornos fisiológicos que puedan explicar los síntomas– Aparición de ansiedad en presencia de compañeros, no solo con

adultos.– Inicio insidioso– Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad– Timidez premórbida.– Ansiedad ante exámenes o pruebas.– El niño reconoce que el temor es excesivo y que no es razonable.

Tipos

Fobia social de ejecución. Se trata de miedo a realizar una determinada actividad.

Fobia social de interacción. El trastorno se desencadena ante la relación con otras personas.

Fobia social generalizada. Los temores incluyen casi todos los contactos sociales.

Fobia social no generalizada. Se refiere a actividades sociales o a situaciones de actuación específicas

 CÍRCULO VICIOSO DE LA FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA

 

Miedo a ser evaluado

 

 

Carencia de habilidades socialesEvitación de

situaciones específicas

 

  

Falta de refuerzo social.

Ausencia de experiencias de aprendizaje social

 

1. Llamar por teléfono en presencia de otras personas2. Participar en grupos pequeños3. Comer en lugares públicos4. Beber con otras personas en lugares públicos5. Hablar con personas que tienen autoridad6. Actuar, hacer una representación o dar una charla ante un público7. Ir a una fiesta8. Trabajar mientras le están observando9. Escribir mientras le están observando10. Llamar por teléfono a alguien que usted no conoce demasiado11. Hablar con personas que usted no conoce demasiado12. Conocer a gente nueva13. Orinar en servicios públicos14. Entrar en una sala cuando el resto de la gente ya está sentada15. Ser el centro de atención16. Intervenir en una reunión17. Hacer un examen, test o prueba18. Expresar desacuerdo o desaprobación a personas que usted no

conoce demasiado19. Mirar a los ojos a alguien que usted no conoce demasiado20. Exponer un informe a un grupo21. Intentar “ligarse” a alguien22. Devolver una compra a una tienda23. Dar una fiesta24. Resistir a la presión de un vendedor muy insistente

Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)

Diagnóstico diferencial• - Trastorno de angustia con agorafobia.• - Agorafobia con o sin trastorno de pánico. • - Trastorno de ansiedad de separación• - Trastorno de ansiedad generalizada.• - Trastorno de personalidad por evitación. • - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). • - Fobias específicas.• - Depresión. • - Abuso de alcohol. • - Timidez extrema.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

• La ansiedad a la separación se inicia en la infancia pero también se da en la adolescencia y consiste en la angustia intensísima que experimenta el niño cuando tiene que separarse de los padres o de las personas que le cuidan.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN NORMAL:

• Entre los 8 y 14 meses de edad: miedo ante el extraño (segundo organizador de la personalidad según R Spitz).

• La ansiedad por la separación es una etapa normal del desarrollo. Finaliza alrededor de los 2 años de edad; el niño comprende que los padres pueden estar fuera del alcance de su vista, pero que van a regresar. Coincide con el deseo de poner a prueba su autonomía.

• La resolución de la ansiedad por la separación depende de un sentido adecuado de seguridad y confianza en personas distintas a los padres, la confianza y seguridad en su entorno y la confianza de que los padres van a regresar.

Características de la ansiedad a la separación

• Terror a separarse de los padres.• Miedo a salir de casa, dormir fuera, acudir a

un campamento, ir al colegio, jugar en la calle, estar solo en la habitación, dormir solo.

• Miedo a que los padres se pongan enfermos, sufran accidentes, se mueran, no vuelvan a casa.

• Intensa nostalgia del hogar con sentimientos de desesperación.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

• Comienzo– Antes de los 6 años

• Duración– Al menos dos semanas

• Intensidad– Desproporcionada a la edad y que interfiere en la

vida cotidiana• Medio familiar– Sobreprotector

Síntomas de la ansiedad de separación– Tristeza y/o llanto– Apatía– Dificultades de concentración– Dificultades de interacción personal y social– Dolores abdominales– Náuseas y/o vómitos– Cefaleas– Temblores– Lipotimias– Vértigos– Taquicardia– Crisis de pánico

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

• La ansiedad generalizada, o excesiva, se caracteriza por la preocupación o ansiedad exagerada ante la vida en general (McGee et al., 1992). Es un trastorno que se da tanto en la infancia como en la adolescencia, afectando más a las mujeres a partir de esta edad.

ANSIEDAD GENERALIZADA

• Definición– Ansiedad exagerada del adolescente,– No realista, ante la vida en general

• Duración– Al menos seis meses

Temor exagerado a Los exámenes

Las relaciones personalesLas relaciones socialesEl futuroLas críticas

PersonalidadPerfeccionismoHipersensibilidad a la críticaDependencia

Síntomas somáticosVértigosDolores abdominalesLipotimiasTembloresOpresión torácica

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Sobre el TOC

• Necesaria una evaluación cuidadosa. El niño tiende a negar los síntomas.

• Necesidad de informes de profesores.• Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones

ansiosas, obsesiones comunes y normales en la infancia y el auténtico TOC. Las 2/3 partes de los niños preescolares presentan estas características (rituales para ir a dormir, superstición, ...), para controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un malestar importante.

• Valorar las presiones de los padres para el control del desorden, la agresividad, ...

Las 5 preguntas clave

• ¿Limpias mucho o te lavas en demasía?• ¿Necesitas comprobar las cosas varias veces?• ¿Tienes pensamientos que te molestan y de los

que te gustaría librarte, sin conseguirlo?• ¿Te ocupan tus actividades diarias una gran

parte de tu tiempo? • ¿Te preocupa el orden o la simetría

SOBRE EL TRATAMIENTO

• El tratamiento de los trastornos de ansiedad se basa en la psicoterapia de tipo cognitivo-conductual, y el asesoramiento a la familia (Baidel et al., 2000).

• Cuando estas medidas fracasan, debe plantearse el tratamiento farmacológico (Mardomingo et al., 1997), aunque la evidencia científica de su eficacia es limitada.

¿Cuándo tratar?• Uso responsable de los criterios del DSM• Interés del diagnóstico clínico.• Tener en cuenta la función del psiquiatra de

niños y adolescentes.• Derivación según los conocimientos de cada

uno. Con atención a la conciencia profesional.• No olvidar la fitoterapia: tila + valeriana.• Un problema se convierte en problema

cuando causa problemas.

ALGUNAS LIMITACIONES

1. Ausencia de definición y, por tanto, de diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en la infancia. ¿Cuándo podemos diagnosticar? Influye el factor “maduración”.

2. Ausencia de investigación farmacológica en niños y adolescentes, y ausencia de nuestra especialidad.

3. Razones sociales, éticas y legales.4. Contraposición y enfrentamiento con psicoterapia.

Malentendidos que perduran, ¿incapacidad para el trabajo en equipo?

5. Escasez de recursos económicos destinados a la infancia. Y, según parece, vamos a peor

REQUISITOS

• EL DIAGNÓSTICO DEBE ESTAR CORRECTAMENTE ESTABLECIDO

• QUE EXISTAN ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CONTRASTADOS QUE DEMUESTREN QUE UNA MEDICACIÓN CONCRETA ES EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO PSIQUIÁTRICO DETERMINADO.

• ESTOS DOS REQUISITOS DEBEN CUMPLIRSE TAMBIÉN EN EL CASO DE LA PSICOTERAPIA

ANTES DE TRATAR“primum non nocere”

• ¿A quien se trata? SUJETO• ¿Qué se trata? DIAGNÓSTICO• ¿Con que se trata? FÁRMACO• ¿De qué modo? DOSIS• ¿Cuánto tiempo? DURACIÓN

– Mª Jesús Mardomingo, 2002

7 REFLEXIONES

• El rol del desarrollo.• Los límites en el diagnóstico y en la comorbilidad.• Los síntomas guía y la integración de datos de múltiples

informantes.• Los efectos adversos: riesgo y beneficio.• El rol de los cuidadores y el manejo de la medicación.• Psicofarmacología y otras terapias.• Empirismo

• Andrés Martín, Yale University 2002.

BENZODIACEPINAS• Metabolismo Oxidación, desmetilación, hidroxilación, desalquilación,

glucuronoconjugación y excreción renal

• Bzd acción larga: (metabolitos activos, fijación a proteínas,

liposolubilidad, ausencia de hidroxilación) bromacepam, cloracepato, diacepam...

• Bzd acción intermedia (30 h): clonacepam (RIVOTRIL)• Bzd acción corta (10-24 h.): *loracepam(ORFIDAL),alprazolam (TRANKIMAZIN)(*) Escaso metabolismo hepático. Menos acumulación

• Bzd acción ultracorta (menor 5 h.): midazolam (DORMICUM)

BENZODIACEPINAS

Tolerancia, dependencia, abstinencia (discontinuación)Tolerancia cruzada: desensibilización receptorial Recomendable uso breve (1-2 semanas).

Más riesgo vida ultracorta y corta y potencia alta

Prescripción controlada y reevaluada (beneficio/riesgo)

BZD. EFECTOS ADVERSOS

• SOMNOLENCIA DIURNA (10%), ataxia, mareos, vómitos, nauseas, molestias epigástricas, visión borrosa...

• Déficits cognitivos leves, amnesia anterógrada (alta potencia, vida media corta)

• Reacciones paradójicas, agresividad (daño cerebral)

• Alucinaciones e inducción de cuadros maniformes• Erupciones máculopapulares, prurito generalizado• SD de discontinuación

BZD. EFECTOS ADVERSOS

Sd discontinuación (hasta 50%): Depende de dosis, vida media, duración del tratamiento Insomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, náuseas.

Casos graves: disforia, depresión, paranoia, delirium, agitación, convulsiones

Desescalada (25% semanal). Otras estrategias (carbamacepina, clonacepam...etc)

ATD ISRS• “Más que antidepresivos” en fn de dosis:– T. De ansiedad, TOC, Bulimia, T. Control impulsos, fobia

social, migraña y cefalea tensional, distimia*Mec de acción: inhibición selectiva de la recaptación

de serotonina (5-HT) en terminal presináptico• FLUOXETINA: aprobado por FDA en >7a (en

depresión y TOC)– vida media prolongada (metabolito activo)– Fij a proteínas 95%. Toma única matinal. Dosis 20-80

mg/día .(solución: 5- 20 ml/d)– Interactúa cit P450 2D6; inhibe propio metabolismo– Tras suspensión, permanece 6-8 semanas– Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual

ATD ISRS• SERTRALINA: aprobada por FDA en > 6a con TOC

– Vida media 26 h.– Toma diaria única (mañana o noche?), a dosis < 50 mg

dos veces/día.Dosis terapeútica 25-200 mg/d. Activador

– Inhibidor leve cit P450 2D6, Pocas interacciones – Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual, molestias GI

EFECTOS SECUNDARIOS ISRS

• Buena tolerancia. No control específico.• Estimulación receptores 5HT2:– Acatisia, extrapiramidalismo, agitación, ataques de

pánico, insomnio, mioclonus nocturnos y disfunción sexual

• Estimulación receptores 5HT3:– Vómitos, pérdida de peso y apetito, náuseas,

aumento de motilidad GI, sudoración excesiva

CONCLUSIONES• Psicofármacos más seguros y mejor tolerados

aprobados para uso en niños son ISRS: – Fluoxetina (>vm, activador, cp/sol)– Sertralina (< interacciones, cp/sol)– Fluvoxamina (> sedación, cp)

• Uso de BZD debe ser limitado en tiempo. CUIDADO discontinuación.

• En psicosis y t de conducta graves utilizar NLP atípicos:– Risperdal (cp/sol,>peso, ECG)– Zyprexa (cp/velotab, Sedación, >>peso, GGT-GOT)

¿ Cuando derivar ?

• La ansiedad impide las actividades familiares. • La ansiedad impide la relación social del niño. • La ansiedad perturba los patrones del sueño.• La ansiedad de convierte en una excusa para

no ir a la escuela.• La ansiedad conduce a una conducta

compulsiva. • La ansiedad conduce a temores o fobias

extremas.

“No lo consideres cierto por el solo hecho de que esté escrito en un libro”

Maimónides

¡MUCHAS GRACIAS!cornella@comg.catwww.drjosepcornella.com