La compression en prévention: analyse de ses indications

MA Sevestre

Problématique

• Quels patients vont bénéficier de la compression ?

• Utilisée seule ou en combinaison ?

• Avec quel type de matériel ?

• Pendant combien de temps?

• Quel est le rapport coût/bénéfice ?

Problématique

• La prévention est indissociable de l’évaluation du risque.

• La probabilité clinique est la meilleure façon d’évaluer le risque, à l’aide d’un score ou de façon empirique.

• Une fois le risque identifié, il faut mettre en place une prophylaxie adaptée.

Risques

• Risques liés au patient: âge, cancer, thrombophilie, ATCD de MTEV….

• Risques liés aux circonstances: chirurgie, post partum, immobilisation…

• Les risques sont donc transitoires ou permanents et souvent s’additionnent chez un même patient.

Les décisions doivent s’appuyer sur des preuves

• De nombreuses preuves avec les anti-thrombotiques

• Relativement moins de données avec les méthodes physiques.

• Plutôt avec des facteurs de risque temporaires et niveau de risque élevé ou lorsqu’il existe une contre-indication au anticoagulants.

Amaragini SVElastic compession stockings for prevention of deep vein thrombosis

Cochrane Database of Systematic Reviews vol 4. 2000

• L’immobilisation prolongée au cours des hospitalisations est un facteur de risque de thrombose pour les patients médicaux et chirurgicaux

• Revue des essais randomisés controllés testant les bas anti-thrombose (BAT) et les bas associés à une autre méthode.

• Au total, 16 essais ont été sélectionnés. Les BAT étaient posés le jour de la chirurgie ou le jour précédant jusqu’à mobilité complète du patient ou sortie.

• La présence d’une thrombose était diagnostiquée grâce au fibrinogène marqué.

BAT seuls

• 7 études portant sur 1027 patients

• 536 (BAT) 491(rien)

• 81 TVP (15%) 144 TVP (29%)

• OR 0.36 [0.26-0.49]

Chirurgie Générale Allan 1983

Holford 1976

Scurr 1977

Tsapogas 1971

Orthopédie Hui 1996

Neurochirurgie Turpie 1989

Gyn Obst Turner 1984

BAT+ autre méthode9 études

Chirurgie Gale Torngern1980 héparineBergqvist 1984 dextranScurr 1987 CPIWillie 1985 héparineWillie 1991 héparine

Orthopédie Barnes 1978 aspirineTredin 1989 dextranOhlund 1983 dextran

Médecine Kierkegaard 1993 aspirine

1184 patients

BAT+ prophylaxie prophylaxie seule

589 patients 595 patients

18 TVP 84 TVP

3% 14%

0.22 [0.15-0.34]

Tous les patients étaient âgés de plus de 18 ans sauf Turpie (neurochirurgie) et Kierkegaard (infarctus).

BergqvistKierkegaard randomisation/MinfScurrTorngern

Fibrinogène marqué et phlébographie confirmativeSauf pour Barnes (Doppler) et Hui (phlébographie)Aucune stratification/risque mais analyse des cas: risque

modéré à élevé.

Complications

• Aucune complication rapportée avec la compression quand respect des contre-indications.

• Compression = adjuvant intéressant des autres méthodes mais effectifs petits

• Pas de notion de durée de traitement.

Conclusion

• En post chirurgie, les BAT diminuent le risque de TVP de façon significative pour le risque modéré et haut.

• Le risque est encore diminué quand association avec un autre moyen: attention à la chirurgie vasculaire, neurochirurgie.

• Prévoir des travaux chez les patients cancéreux,avec ATCD de MTE et avec thrombophilie.

• Durée de traitement ? Coût ? Compression sus ou sous gonale ? BAT ou autre méthode ?

Clarke MElastic compression to prevent DVT in airline passengers

Cochrane Database of Systematic Reviews2006

Risque de TVP lié aux voyages aériens ?

4 à 5% de TVP symptomatiques dans population sélectionnée Belcaro 2001

L’incidence étant très faible voire nulle dans les autres catégories.

Durée de vol d’au moins 4 heures

Essais testant la compression vs rien ou autre méthode

10 essais n= 2856

• 9 (n=2821) testant une compression bilatérale vs rien

• 1 (n=35) une jambe à l’aller, l’autre au retour !

• 7 essais risque faible et modéré(n=1548)• 2 essais haut risque (n=1273)• 50 TVP/ 2637 asymtomatiques (3 patients

avec compression et 47 sans)• OR=0.10 [0.04-0.25]

Conclusion

Réduction significative des TVP asymptomatiques et de l’œdème

QUID des décès, embolies pulmonaires et TVP symptomatiques ?

40000 patients ….

Handoll HHGCochrane Database of Systematic Reviews 2006

Prevention of DVT after Hip fracture

31 essais (n=2958) femmes âgées

5 essais (n=487) CPI

16/221 (7%) vs 52/229 (22%)

Réduction risque RR 0.31 [0.19-0.51]

Towards evidence-based guidelines for the prevention of venous thomboembolism: systematic review of mechanical methods, oral

anticoagulation, dextran, and regional anesthesia as thromboprophylaxis

Roderick P Health Technol Assess 2005; 9-49.

Effet de la compression mécanique/ survenue de TVP42 essais (n=5367)17 essais testant BAT (2412 patients)22 essais testant la CPI (2779 patients)3 essais testant la compression de la semelle plantaire (173 patients)

265 (9.9%) TVP/ 2685 patients TTT vs 588(21.9%) TVP/2682 contrôlesRéduction des 2/3 des évènements

14 essais orthopédie16 essais chirurgie Gale6 neurochirurgie3 gynecobst

Compression seule

Effet de la compression comme méthode adjuvante

Compression et autres méthodes

Efficacité en fonction du type de pathologie en monothérapie

Efficacité en fonction du type de pathologie en combinaison

Efficacité pour prévenir l’embolie pulmonaire

Conclusion

• En l’absence de contre-indication la compression devrait être posée pour les patients chirurgicaux

• Manque d’information pour les patients médicaux et pour le niveau de compression

Hémorragie cérébralePreventing venous thrombosis in patients with acute intracerebral

hemorrhage.Victoriah study.Lacut K Neurology 2006

Compression élastique vs compression + CPIAnalyse à J10 d’un critère combiné associant MTE symptomatique ou

décès par EP ou TVP échographique chez 151 patients (133)

14 patients décédés avant J 10 (pas d’EP)14 TVP asymptomatiques

11 (15.9%) 3 (4.7%)3 tvp prox,8 dist dist

RR réduction 0.29 [0.08-1]

Hauteur de la compression ?

Howard A, Br J Surg 2003376 patients randomisés en 3 groupes ( 2

compression cuisse et un mollet)0 EPPas de TVP post op quand risque modéré

ou faible (=85)19 TVP dans groupe haut risque (n=291)Dont 8 avec contention en cuisse et 11 sous

le genou

Gynecologie/ Obstétrique

• 5000000 naissances/an en Europe

• EP= première cause de mortalité maternelle avec naissances viables.

• USA, 9% des mères ont plus de 40 ans

• Entre 20 et 30% des naissances par césarienne.

Gynécologie/ Obstétrique

• L’âge maternel, • la réalisation d’une césarienne, • un ATCD de MTE, • une thrombophilie, • l’immobilisation, • l’obésité• doivent faire prescrire une thromboprophylaxie

par compression voire combinée à une prophylaxie pharmacologique.

Patients âgés

Graduated compression stocking thromboprophylaxis for elderly inpatients: a propensity analysis. Labarere J, J Gen Intern Med 2006 21:1282-7.

Analyse multivariée et score de propensité sur 1310 patients âgés de plus de 65 ans inclus dans 2 études épidémiologiques.

TVP proximale

5.7% (21/371) 5.2% (49/939)

Compression sans compression

Conclusion

• La morbi-mortalité hospitalière liée à la MTE est inacceptable.

• La compression est efficace doit être proposée en post chirurgie et pour les patients médicaux à risque.

• Des protocoles de pose et l’appréciation du risque du patient doivent être formalisés dans chaque hôpital.