La compressione come profilassi e terapia

Dr. Alessandro Aiello

ANGIOLOGIA A.S.P. Catania

Corso di formazione ECM “ Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio “ Acireale 07-12-2013

Definizione

Pressione esercitata su di un arto da

materiale di varia elasticità al fine di

prevenire e curare le malattie del sistema

veno-linfatico.

( linee guida diagnostico-terapeutiche

delle malattie delle vene e dei linfatici

del Collegio Italiano di Flebologia )

revisioni 2003 - 2004

Contenzione - Compressione

Erroneamente usati come sinomini - concetti diversi

Contenzione : azione di opposizione alla dilatazione sistolica

muscolare di un sistema anelastico o con scarsa

elasticità che rafforza l’azione aspirante della

pompa venosa

Compressione : azione esercitata sulla superficie di un arto da

sistemi elastici decrescennti che interessano

gli strati pre e sotto-fasciali

La maggior parte delle bende o delle calze elastiche

utilizzate in clinica esercitano un’azione combinata

contenitiva – compressiva di grado differente a

seconda della rigidità dei materiali.

Effetti della contenzione - compressione

Nella profilassi si determina un’accelerazione del

ritorno venoso con aumento della velocità di flusso

e conseguente minor rischio di trombizzazione.

In presenza di trombo adeso alla parete venosa

aumenta l’aderenza di questo alla parete stessa con

conseguente minore progressione in senso distale

( a condizione che il trombo non oltrepassi la struttura

contenitva – compressiva applicata ).

Azione efficace sui diversi fattori della coagulazione

ed in particolare sul potenziamento della fibrinolisi e

sulla soppressione dell’attività pro-coagulante

Aumento dell’ossigenazione tissutale per aumentato

rilascio di ossido nitrico.

Minore incidenza di episodi embolici in pazienti affetti

da TVP se trattati con bendaggio compressivo, terapia

eparinica e mobilizzazione precoce rispetto alla sola

terapia eparinica

La terapia compressiva determina inoltre

Riassorbimento dei liquidi per aumento della pressione tessutale e riduzione dell’edema

Diminuizione dell’ectasia venulo-capillare, dell’edema interstiziale ed ispessimento reattivo della membrana basale arteriolare (Curri et all.)

Caduta della pressione endolinfatica con riduzione della pressione interstiziale, riorganizzazione dell’emodinamica microcircolatoria e normalizzazione dell’ematocrito (Allegra et all.)

Il distacco dei leucociti dall’endotelio impedendone un’ulteriore adesione ed

intervenendo nella prevenzione della complicanza più temuta la S.P.T. (dermoipodermiti, epidermiti, linfofibredemi, ulcerazioni)

Terapia compressiva

Il Bendaggio La Calza Elastica

Le proprietà più importanti di entrambi i metodi sono

Elasticità Estensibilità (o allungamento)

Elasticità : capacità del materiale di tornare alla lunghezza

originale cessata la forza traente.

Estensibilità : la forza richiesta per ottenere un allungamento

specifico

Utilizzo

Bendaggio in acuto TVP

(non dimostrata efficacia nella profilassi del TEV)

Calza Elastica mantenimento dei risultati

(post – acuto dopo bendaggio per TVP)

profilassi del TEV

Compressione pneumatica intermittente (utilizza gambali o fasce

a pressione sequenziale – molto usata negli USA - non dimostrata

efficacia maggiore)

Bendaggio

Esiste una normativa che classifica le bende.

In Italia si adotta la normativa tedesca

( RAL – GZ – 387 ) che distingue il materiale di

bendaggio in :

- materiale di protezione, assorbimento e fissaggio

( bende di garza – cotone di Germania – bende coesive –

mousse o salva-pelle )

- Bende anelastiche ( bende rigide all’ossido di zinco )

- Bende a corta estensibilita ( 40% - 70% )

- Bende a media estensibilità ( 70% - 140% )

- Bende a lunga estensibilità ( > 140% )

Per semplificare la classificazione si ritiene più appropriato dire

- Bendaggio anelastico se bende a corta – media estensibilità

- Bendaggio elastico se bende a media – lunga estensibilità

Le bende adesive e coesive sono considerate bende anelastiche in grado di

aderire alla cute e a se stesse e vengono utilizzati per bendaggi fissi che il

paziente non deve rimuovere e che devono garantire stabilità nel tempo.

Benda Anelastica

Effetto contenitivo sulla contrazione dei muscoli

- forte pressione di lavoro durante la marcia

- ridotta pressione di lavoro a riposo

Benda Elastica

Mantiene una pressione continua

indipendentemente dall’attività muscolare

Regola Generale

Più grave è la patologia flebologica

più il bendaggio deve essere anelastico

associato al movimento.

Così si ottiene un risultato migliore sulla stasi e

sul circolo venoso profondo

Contenzione elastica

Tipologia di bende

Garza idrofila

Cotone di Germania

Coesiva

Schiuma di poliuretano

Contenzione elastica

Tipologia di bende

Mobile monoestensiva

Mobile anelastica Adesive monoestensive

Contenzione elastica Bendaggi

• Pressione esercitata dalla benda

tensione di applicazione

dipende da numero di strati

curvatura dell’arto (legge di Laplace P= Tn/r )

• Efficacia compressiva della benda

caratteristiche fisiche della benda

usura della stessa

dipende da progressiva riduzione dell’edema

capacità deambulatoria del paziente

(accorc. e allung. elastomero < 40% dopo poche ore)

Contenzione elastica Bendaggi

• Corretta applicazione della benda

- Mantenimento costante della tensione

- Sovrapposizione delle spire l’una sull’altra di circa il 50% della loro larghezza

- Direzione dall’interno all’esterno dell’arto

- Coinvolgimento delle radici delle dita

Bendaggio

Coinvolgimento radici dita Tensione costante

dall’interno all’esterno Sovrapposizione spire 50%

Contenzione elastica Metodi di bendaggio

• Concentrico avvolgimenti rotatori continui a spire regolari

(srotolamento spontaneo)

• A spina di pesce avvolgimento a otto fissato alla caviglia

• Eccentrico con apposizione di materiale di supporto

(cotone o schiume) per variare la pressione in un

una o più zone mantenendo costante la tensione

• Multistrato utilizzando bende a differente elasticiità

sovrapposte l’una all’altra che garantiscono

un’elevata pressione di lavoro (40-60 mmHg)

con le bende anelastiche ed una costante

pressione di riposo con le bende elastiche

Mai avvolgere la benda, alla fine dello srotolamento, con più giri svrapposti per evitare anelli di iperpressione (effetto laccio)

Sequenza di bendaggio

Sequenza di bendaggio

Valutazione pressione esercitata dal bendaggio

Valutazione pressione esercitata dal bendaggio

Sequenza di bendaggio adesivo

Bendaggio a lungo termine ???

• E’ opinione comune ritenere che l’uso del bendaggio a lungo termine non è favorevole per motivi di ordine pratico.

- difficoltà di applicare bendaggi efficaci

- difficoltà di esercitare pressioni standardizzate

- difficoltà di esercitare pressioni decrescenti

Spesso fastidiosa

Spesso non efficace

Passando dalla benda anelastica a quella

elastica la differenza tra la pressione di riposo

e quella di lavoro si attenua sempre di più

fino al raggiungimento di pressioni più basse

ma più costanti…………......

la Calza Elastica

Calza Elastica

Criteri di fabbricazione e di qualità

Normativa tedesca RAL - GZ 387

(in Italia non esiste una legislazione)

- Telai circolari (lineari solo per tutori su misura)

- Materiali di qualità

- Uniformità e decrescenza di compressione dal basso in alto

- Nessuna interruzione nella maglia

- Dichiarazione della classe di compressione in mmHg alla caviglia e al polso

- Biestensibilità dell’elastomero e adattabilità alla forma dell’arto

- Tallone lavorato a maglia

- Areazione del tessuto

- Garanzia di durata dell’elastocompressione per non meno di sei mesi

Quattro classi di compressione

1ª classe 18 - 21 mmHg leggera

2ª classe 22 - 32 mmHg moderata

3ª classe 34 - 46 mmHg forte

4ª classe > di 49 mmHg molto forte

La scelta della classe di compressione deve essere adeguata alla patologia

La scelta del modello ( gambaletto, a coscia, monocollant, collant ) dipende

dalle necessità cliniche ( sede ed estensione del trombo – profilassi TEV )

La calza elastica di sostegno

Sono calze definite preventive che esercitano

pressioni fino a 18 mmHg

Non rispondono alla normativa ma garantiscono la

pressione dichiarata alla caviglia e negli altri punti

dell’arto

Solo per sintomatologie lievi

La calza anti-tromboembolia

E’ una calza terapeutica, tollerata a riposo che deve

garantire una pressione di 18 mmHg alla caviglia

e un profilo pressorio decrescente lungo l’arto.

100% alla caviglia

80% - 100% al polpaccio

60% - 80% al ginocchio

40% - 70% alla coscia

per consentire una profilassi senza compromettere la perfusione

arteriosa periferica

Calze elastiche

Preventiva

Terapeutiche Antitrombo

18 mmHg 1ª classe 2ª classe

Calza elastica

Bracciale elastico

La calza anti-tromboembolia

Deve essere indossata :

- nel periodo peri e post-operatorio (durante le 24 ore)

- per le successive 4 settimane

- durante tutto l’allettamento prolungato

Non esercita pressioni efficaci in posizione ortostatica o durante il movimento

pertanto è necessario associare una calza terapeutica durante la

mobilizzazione secondo una precisa modalità

Se il livello di rischio di TEV è basso – moderato

indossare sopra la calza anti-trombo una 1ª classe

Se il livello di rischio di TEV è alto – altissimo

indossare sopra la calza anti-trombo una 2ª classe

L’uso della calza di 1ª o 2ª classe può essere

prolungato anche dopo la sospensione della calza

anti-trombo per la terapia dell’ IVC (eventualmente

associata) o per prevenire la SPT

Sintesi

La contenzione elastocompressiva

va rigorosamente eseguita per

due anni consecutivi dopo una

TVP

di qualsiasi estensione o gravità

Calze elastiche in gravidanza e puerperio

- Gravide ospedalizzate nelle quali e controindicata

la terapia con EBPM

- Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo

con EBPM)

- Puerpere post- cesareo ospedalizzate (già in profilassi con

EBPM e a rischio elevato di TEV per precedente

TEV o coesistenza di più di 3 fattori di rischio)

- Gravide che affrontano viaggi di durata > di 4 ore

Istruzioni da fornire al paziente

• Le calze vanno indossate al mattino prima di scendere dal letto

• Si infila prima il piede e poi, dopo aver fatto passare il tallone, si srotola dal basso verso l’alto senza mai tirare il bordo

• Piedi e gambe sempre asciutti (può favorire l’uso di un po’ di talco)

• Lavare le calze in acqua fredda con sapone neutro, non strizzare e fare asciugare lontano da fonti di calore (per non alterare le fibre elastiche)

Controindicazioni Assolute

• Allergia nei confronti dei materiali utilizzati • Sovrainfezioni cutanee umido-secernenti (dermatiti – dermatosi) • Arteriopatia ostruttiva ( ABI ≤ 0,55 ) raccomandazione di grado A • Neuropatia grave per il danno da iper-pressione su cute

iposensibile • Fibromialgia reumatica per intolleranza a qualsiasi pressione

cutanea • Eccessiva fragilità cutanea • Compressioni esercitate sui vasi da parte di cisti (Baker) ,

linfoadenopatie, lipomi • Insufficienza cardiaca congestizia che si aggrava per l’eccessivo

ritorno venoso al cuore

Controindicazioni relative

- non accettazione per problematiche psicologiche

- patologie osteo-articolari

- Acrosindromi vascolari angiodistoniche

angiodistrofiche

che presentano acrocianosi o fenomeno di Raynaud

per intolleranza all’uso di calze elastiche anche leggere