LA CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA: ¿QUÉ PUEDE HACER LA ENFERMERA ESPECIALIZADA?

Mª Pilar Ruiz Rodríguez

Programa Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona.

IV Curso de Formación Programa ITERA30 septiembre y 1 octubre 2011

CASO CLÍNICO

• Mujer de 76 años con cardiopatía hipertensiva y FEVI del 45% que debutó con IC en marzo de 2011. Al alta en CF II.

• AP: HTA, Dislipemia y FA crónica en tratamiento con sintrom• No sabe leer ni escribir• No tiene contacto con su familia• Tiene la ayuda de vecinos

Tratamiento – Pantoprazol 40mg.............. 0 - 0 - 1– Atorvastatina 20mg............ 0 - 0 - 1– Vals 80mg.......................... 1 - 0 - 1– Digoxina 0.25mg................ 0 - 1 - 0– Furosemida 40mg.............. 1 - 0 - 0– Bisoprolol 5mg................... ½ - 0 - 0– Sintrom 4mg según pauta

RECOGIDA DATOS

Se le plantea estudio iCOR y firma el consentimiento GRUPO INTERVENCIÓN

RECOGIDA DE DATOS

• Cumplimentación minificha– CAP al que pertenece– Médico de AP– Cardiólogo– Dirección del domicilio– Teléfonos de contacto– Cuidador principal– Nivel estudios– Nivel informático

CONTACTO EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA

• Contacto telefónico con su Dr/Dra. del CAP

Información iCOR

Solicitar colaboración (analíticas, ECG…)

Correo electrónico

Invitación telemedicina

ENVÍO CARTA BIENVENIDA

CAMBIOS TRATAMIENTO, ANALÍTICAS Y OTRAS GESTIONES

3 VÍAS

Vía e-cap Vía e-mail

Enfermera gestora de casos/enlace Envío directo de correo

Vía telefónica

VISITA DOMICILIARIA

• Acompañada por vecina• Instalación y demostración• Entrega manual instrucciones• Repaso dieta, control líquidos, signos y síntomas alarma• Test Autocuidado 19 puntos• Test conocimientos al alta• Recuerdo régimen flexible diuréticos• Entrega Guía de alimentación y fármacos• Repaso tratamiento Semanario preparado en farmacia habitual

Cambios tratamiento????

¿QUÉ PODEMOS HACER?

• Visitamos su farmacia habitual

Alto grado de colaboración: teléfono contacto para posibles cambios de tratamiento

CAMBIOS TRATAMIENTO

• 23/03/2011

STOP digoxina por bradicardiaComunicamos con su farmacia y en e-cap a través de la enfermera gestora de casos/enlace (Mila)

• 12/04/2011 (Visita conjunta 1) - 4 y 18/05/2011 (Visita enfermería 2 y 3)

Aumento de bisoprolol Comunicamos con su farmacia y en e-cap

a través de enfermera gestora casos/enlace (Mila)

• XX/XX/XXXX

Comunica con nosotros su Gestora de Casos

Cambio de farmacia Blister reglamentario

• 09/06/2011

Inicio de digoxina Comunicamos con su gestora de casos (e-cap) y ella con su

farmacia para corrección del blister

PRUEBAS

• Solicitud de analítica de control de iones en la semana 3 en su CAP (vía e-mail)

Visualización a través de historia compartida

DERIVACIONES

En la visita XX la paciente refiere diarreas de varios días de evolución que no ceden con

dieta astringente

Comunicamos con su CAP vía e-mail sugiriendo pruebas digestivas

Se realiza colonoscopia a través de su CAP y controlada por su Dr./Dra.

VISITA FINAL

• Se envía un informe clínico sobre la evolución durante los 6 meses de intervención

• Resultado analítica final

• Pruebas complementarias

• Encuesta de satisfacción

CONCLUSIONES

• La conexión con AP es esencial para el buen control del paciente• Visión, por parte del paciente, de unión y consenso entre AP y Hospital• Evitar desplazamientos al hospital para analíticas y/o pruebas• En ocasiones, dificultad para contactar con los equipos de AP (horarios,

vacaciones…)• Diferentes grados de implicación del Dr./Dra. de AP en el seguimiento del paciente• En general, existe una buena respuesta por parte de los equipos de AP pero queda

mucho camino por recorrer.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN