La conscience du trouble

Christian Gay

Insight

• Comment expliquer le déficit de l’Insight dans les pathologies psychiatriques? Comment définir l’Insight et le distinguer de l’anosognosie? L’Insight est-il un élément pronostique de la maladie? L’Insight varie-t-il en fonction de la sévérité de la maladie? L’Insight peut-il être modifié par un traitement?

 

INSIGHT (INTROVISION) DANS LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET

NEUROLOGIQUES

Sous la présidence des Professeurs J.L. Senon, J.P. Olié et R. Gil Poitiers le 24 et 25 avril 2008

Ivana S Markova

                      

• Définition– Insight et conscience du trouble

• Evaluations– Echelles d’évaluation– Déterminants

• La perception des usagers (forum Bipotes)

• Implications pratiques et perspectives

Quelques

définitions

Insight

• l’insight est un terme anglais sans équivalence en français

• Ce terme s’est généralisé depuis plusieurs années dans la littérature anglo-saxone pour désigner la perception par le patient de sa maladie, sa clairvoyance au sujet de ses troubles.

• Très utilisé aussi dans le monde du Marketing (black box)

• Marc Louis Bourgeois a repris le terme comme synonyme de conscience de la maladie mentale (d’où la proposition du terme introvision ou intravision) dont la signification est « la conscience du trouble ».

Définition insight

• Le New Oxford English Dictionary donnera pour l’insight les équivalents suivants : une vue interne, avec les yeux de l’esprit, vision mentale, perception discernement, fait de pénétrer avec les yeux dans la compréhension de son caractère interne, nature cachée des choses, voir sous la surface, …

• Le Harrap’s : perspicacité, pénétration

• L’insight est une notion complexe car il couvre un spectre large allant de la conscience du trouble (psychiatrie) à l’anosognosie (neurologie).

• Certains considèrent l’insight comme un symptôme de la maladie alors que d’autres le considèrent comme une fonction indépendante avec des localisations cérébrales particulières.

• L’insight est un concept multidimensionnel essentiellement utilisé pour les pathologies psychotiques. Le manque d’insight est considéré comme caractéristique de la schizophrénie, à tel point que ce défaut d’insight est considéré comme un symptôme constitutif de la schizophrénie. Cependant, on constate que certains patients atteints de schizophrénie peuvent avoir un certain niveau de prise de conscience de la maladie, et peuvent même avoir conscience d’être malade, analyser leurs symptômes et comprendre la nécessité d’un traitement.

Insight

• Le plus souvent, l’insight est présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des dimensions distinctes et intriquées, comme le propose David, qui sont :

• la reconnaissance de la maladie mentale• la capacité à reconnaître certains

évènements comme pathologiques• l’adhésion au traitement

Insight : plusieurs degrés• déni complet de la maladie• conscience d’être malade et besoin d’aide mais déni en même

temps• conscience d’être malade mais attribution de la faute aux

autres, aux facteurs extérieurs ou aux médicaments• conscience de la maladie mais pas d’attribution de cause• insight intellectuel : le patient admet qu’il est malade et ses

symptômes sont dus à un sentiment irrationnel sans appliquer ce savoir aux expériences futures

• insight émotionnel vrai : conscience émotionnelle du patient et des gens important dans sa vie. Le plus souvent, l’insight est présenté comme une notion multidimensionnelle, avec des dimensions distinctes et intriquées,

Insight

En résumé il s’agit d’une phénomène complexe et multidimensionnel,

On peut distinguer plusieurs aspects:

1) la conscience d'être malade;

2) la conscience des différents symptômes;

3) la conscience de nécessiter un traitement;

4) la conscience des conséquences (en particulier psychosociales);

5) l'attribution causale.

Clairvoyance

Evaluation

Evaluation

• Permet d’évaluer le niveau de conscience du trouble

• De suivre l’évolution de la conscience du trouble• D’évaluer le pronostic et plus particulièrement la

qualité l’observance du traitement et le degré d’implication du patient dans sa prise en charge

• Majorité des études portent sur la schizophrénie

Conscience de la maladie

• Divers instruments de psychopathologie quantitative ont été proposés. la Scale to assess unawareness of mental disorder (SUMD) de X.F. Amador et al. (1994),

• L'échelle de A.S. David (1990)

• L’échelle I.S. Markova et G.E. Berrios (1992).

La classification bon/pauvre insight uniquement basée sur le fait que le patient déni rigoureusement

qu’il est malade, est dépassée.

• .Insight and Treatment Attitudes Questionnaire ITAQ par Mc Evoy et al en 1981.

• 11 items. Evaluation de l’attitude et des croyances du patient sur comment il a une maladie mentale et la nécessité du traitement. Cette échelle n’évalue pas toutes les dimensions de l’insight mais elle est un progrès significatif. Elle voit l’insight comme un phénomène unitaire.

• David’s Schedule for the Assessment of Insight SAI par David en 1990 et Amador et al en 1991.

• Vision plus complexe, avec plusieurs facteurs distincts mais chevauchants. Cette échelle est basée sur la reconnaissance d’avoir une maladie mentale, la compliance au traitement et la capacité à reconnaître comme pathologiques des évènements inhabituels comme le délire ou les hallucinations. Mais elle ne considère pas la variation des symptômes ou la différence entre l’insight actuel et l’insight rétrospectif. Amador différencie lui deux dimensions qui sont la connaissance de la maladie/méconnaissance du trouble, et l’attribution à la maladie des symptômes (mauvaise attribution des symptômes/troubles à autre chose malgré la conscience du trouble).

• .Scale to assess Unawareness of Mental Disorder SUMD par Amador et Strauss en 1990.

• Mesure multidimensionnelle de l’insight validée et étudiée. Elle évalue la conscience du trouble et l’attribution des symptômes, distingue la conscience actuelle et rétrospective du trouble, les effets du traitement, les conséquences de la pathologie mentale, les signes et symptômes spécifiques de la maladie.

• .Self Rating Insight Scale par Markova et Berrios en 1992.

• Echelle avec 32 items qui mesure l’insight par la connaissance de soi, pas seulement par rapport à la maladie mais aussi par rapport à comment le malade altère les interactions avec le monde.

• Chaque méthode d’évaluation doit prendre en compte la culture individuelle du patient (étude de Johnson et Orrell en 1995), car l’origine ethnique est le plus important des facteurs individuels influençant l’insight.

Subjective Experience of Negative Symptoms SENS par Selten et al en 1993.Elle s’intéresse aux symptômes négatifs. On décrit au patient les différents symptômes négatifs et il se côte par rapport aux personnes non hospitalisées. Vient en complément de la Scale for the Assessment of Negative Symptoms SANS de Andreasen en 1989.

Mesures insight

• L’échelle la plus utilisée est sans aucun doute l’ITAQ (11 items).

• La SUMD a l’avantage d’évaluer l’insight comme un phénomène multidimensionnel et ceci sous forme d’un entretien semi structuré. Elle est longue à mettre en œuvre mais peut être fractionnée.

• On retrouve également fréquemment dans des études l’utilisation de la PANSS dont 1 item (item G12) concerne l’insight (l’absence ou manque de jugement).

• Pour faire un choix d’échelle lors de la réalisation d’une étude, ce qui est important est surtout de cerner quelle dimension de l’insight on cherche à évaluer…

La conscience du trouble est une dimension essentielle de la psychopathologie qu'il convient d'évaluer systématiquement car d'elle dépendent en grande partie l'alliance thérapeutique, l'observance du traitement, la probabilité de rechute et le pronostic. M.L.  Bourgeois

Evaluation de la conscience Q8 M.L Bourgeois

• Facile

• Rapide

• La banalité apparente des questions offre la possibilité de réaliser plusieurs passations sur une période courte

• Enfin, l’utilisation de l’échelle Q8 auprès de patients schizophrènes a été validée

Échelle insight Q81 – Pourquoi êtes-vous ici ?2 – Avez-vous l’impression d’être malade ?3 – De quelle maladie souffrez-vous ?4 – À quoi cela est dû ?5 – Souffrez-vous psychiquement ou moralement ?6 – Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle, familiale ousociale ?7 – Que peut-on faire pour vous ?8 – Pensez-vous qu’une guérison est possible ?Score d’insight (Q8)Score 0 – 2 non conscience du troubleScore 3 – 5 conscience médiocre du troubleScore 6 – 8 bonne conscience du trouble

Etudes de M.L Bourgeois et al (2002)

• Etudes portant sur populations de 100 et 121 patients (Schizophrènes, maniaques, déprimés bipolaires et unipolaires)

• Les déprimés ont un meilleur insight• La conscience du trouble est corrélée à la

dépression et à la suicidalité• Meilleur insight chez les sujets vivant en couple• Manies psychotiques et schizophrénies : même

score• Patients en HL meilleur insight que les patients en

HDT

Publications récentes

La majorité des études concernent la schizophrénieet portent principalement sur les répercussions sur l’observance et la qualité de vie

Raffard et alMasson et alBebbington et White

• BANAYAN M. et al 2007• 60 sujets bipolaires euthymiques, MDIS

(Mood Disorder Insight Scale) pour évaluer l'insight ;

• les patients bipolaires stabilisés depuis plusieurs mois ont un meilleur insight que les patients en rémission récente d'un épisode thymique, et que c'est sur l'attribution causale de la maladie que leur score d'insight était le plus altéré ;

• les sujets qui se remettaient d'un épisode maniaque avaient une moins bonne conscience de leur trouble que ceux qui se remettaient d'un épisode dépressif.

• La probable persistance de symptômes infracliniques expliquerait le manque de recul et l'altération des scores d'insight.

• Enfin, parmi les facteurs étudiés, seul le fait de participer à une association de patients était significativement associé à un bon score d'insight.