La consultation pré-anesthésique du malade allergique · La consultation pré-anesthésique du malade allergique ? Paul Michel Mertes Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

La consultation pré-anesthésique du malade allergique ?

Paul Michel Mertes

Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale

Hôpital Central - CHU de Nancy INSERM U 684

According to René Amalberti

Unsafe Safe systems Super safe systems

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Mountain climbing

Cardiac surgery ASA 3-4 patient

Road security Nuclear Industry

Civil aviation

Railway system

Blood transfusion

Industry

Iatrogenic medical risk

Anaesthesia/ASA 1-2 young patient

No system

beyond

Mortality risks

« Surgical » risk

Risks in medicine compared to other technical fields

Réalité du risque allergique peranesthésique

 Collaboration anesthésistes-allergologues-biochimistes depuis 25 ans

 Angleterre-Australie/Nouvelle-Zélande-

France : approche diagnostique commune (exception UK ð absence de tests cutanés)

Incidence des réactions anaphylactiques

 Australie : 1/10.000 à 1/20.000 (B. Clin Anaesth, 1998)

 France : 1/13.000 (AFAR, 1999)

curare : 1/6.500 mais : analyse rétrospective, exhaustive ?

Anaphylaxie et risque anesthésique

ü Anaphylaxie : 19 % des complications liées à l’anesthésie en France (AFAR, 1983)

9 % des effets secondaires des anesthésiques en Australie et Nouvelle-Zélande, mortalité 3,5 % (Anaesth Int. Care, 1993)

mortalité : 4,7 % au Japon (Masui, 1992), 10% en Angleterre (Hunter 2004)

  Mortalité possible même si traitement bien conduit

  Morbidité ?

!!

2001-2002!

GERAP!40 centres

diagnostiques!

7ème enquête du GERAP – 2001-2002

Anaphylactoïde (non IgE) n = 221 (31 %)

Anaphylaxie (IgE) n = 491 (69 %)

712 patients ont fait une réaction supposée allergique en France en 2001-2002

PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43

Antibiotiques (74) 14,7 % Hypnotiques (4) 0,8 %

Colloïdes (14) 2,8 % Morphiniques (12) 2,4 %

Divers (12) 2,4 % An. Locaux (3) 0,6 %

Latex (112) 22,3 %

491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002) 502 substances

Curares (271)

54 %


Epidémiologie

  A. locaux : exceptionnel   Halogénés : pas de cas décrit

Substances responsible for anaphylaxis – 7 surveys

1994 * (n = 1030)

*AFAR 1990-1994-1996-1999-2004 ** BJA 2001 Anesthesiology 2003

2000

(n = 518) 1989 * (n = 821)

1992 * (n = 813)

1996* (n = 734)

1998** (n = 486)

2002* (n = 502)

54.0 22.3

0.8 2.4 2.8

14.7 3.0

NMBAs Latex Hypnotics Opioids Colloids Antibiotics Others

81.0 0.5

11.0 3.0 0.5 2.0 2.0

70.2 12.5

5.6 1.7 4.6 2.6 2.8

61.6 16.6

5.1 2.7 3.1 8.3 2.6

59.2 19.0

8.0 3.5 5.0 3.1 2.2

69.2 12.1

3.7 1.4 2.7 8.0 2.9

58.2 16.7

3.4 1.3 4.0

15.1 1.3

•  63 % des cas

  Exposition antérieure non retrouvée :

  Allergie croisée :

•  17 % France

•  50 % Australie

Anaphylaxie et curares

Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes survenues en 2001-2002 (712 patients)!

Femme Homme F / H

332 159 2,08

154 67 2,3

Anaphylaxie (n = 491)

Anaphylactoïde (n = 221)

Age (ans) Extrêmes

45,9 3 - 90

38,2 3 - 81

Induction Entretien Réveil

77,5 % 16,0 6,5

83,6 8,2 8,2


Facteurs favorisants / Age

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Hommes Femmes

Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes survenues en 2001-2002 (712 patients)!

Atopie Asthme Intol. médic. Intol. aliments Intol. latex Absence d’AG

* P = < 0,05

Anaphylaxie (n = 491)

Anaphylactoïde (n = 221)

15,9 % 11,2 17,1 8,1 6,5 14,0

13,6 %* 4,0 13,6 4,0 0,9* 23,0*


Anaphylaxie aux curares et latex Antécédents des patients (%)!

Atopie Asthme Intol. médic. Intol. aliments Intol. latex

Curares (n = 271)

Latex (n = 112)

10,3 % 7,4 17,7 1,5 0,5

26 % 21,4 9,8 26,8 27,7

GERAP 2001-2002

Facteurs favorisants

  Atopie / Asthme :

faible valeur prédictive de la survenue d’une réaction anaphylactique

facteur de risque d’histaminolibération non spécifique ?


  Allergie médicamenteuse :

médicament « non anesthésique » = non utilisé

médicaments anesthésie = risque de réaction croisée, curares ++, β lactamines ++


  Latex : groupes à risques enfants multiexposés : risque de sensibilisation = 40 à 50 %

professionnels de santé : prévalence de 10 à 15,8 % (symptomatiques)

travailleurs de l’industrie du latex (symptomatiques)

patients allergiques à certains fruits et végétaux (avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin, noix, melon, ananas…..)

Anaphylaxie / Groupes à risques

1. Patients présentant une allergie documentée à un médicament de l’anesthésie ou au latex

2. Patients ayant manifesté des signes cliniques

évocateurs d’une allergie lors d’une précédente anesthésie et n’ayant pas bénéficié d’un bilan diagnostique

3. Patients ayant présenté des manifestations

cliniques d’allergie lors d’une exposition au latex, quelles que soient les circonstances d’exposition

Anaphylaxie / Groupes à risques

4. Enfants multiopérés et notamment pour spina bifida, en raison de la fréquence importante de la sensibilité au latex et l’incidence élevée des chocs ananaphylactiques au latex

5. Patients ayant présenté des manifestations

cliniques à l’ingestion d’avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, en raison de la fréquence élevée de sensibilisation croisée avec le latex

Bilan allergologique / Conditions de réalisation

  expérience en allergie médicamenteuse

  tests cutanés : approvisionnement ?

  tests de provocation : milieu hospitalier

Bilan allergologique / Conditions de réalisation

  interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée

  bilan possible si : grossesse, jeune âge, β- bloquants, corticoïdes oraux, IEC

Bilan allergologique / Conditions d’interprétation

  diminution de la sensibilité avec le temps ⇒ bilans précoces en cas d’incident

  prise en compte des résultats pour le choix de la technique d’anesthésie ⇒ intérêt de la collaboration allergologue/anesthésiste

Tests cutanés

  curares : IDR pour tester sensibilité croisée

  latex : prick au moins 2 extraits

Solutions commerciales

Prick-tests

Tests intradermiques

DCI

Nom

commercial

C (mg·mL-1)

Dilution Dilution

atracurium cis-atracurium mivacurium pancuronium rocuronium suxaméthonium vécuronium

Tracrium Nimbex

Mivacron Pavulon Esmeron

Celocurine Norcuron

10 2 2 2

10 50 4

1/10 Non dilué

1/10 Non dilué Non dilué

1/5 Non dilué

1/1000 1/100

1/1000 1/10

1/100 1/500 1/10

DCI = dénomination commune internationale ; C = concentration ; CM = concentration maximale

Concentrations normalement non réactives des agents anesthésiques pour la pratique des tests cutanés


Prick-tests


DCI

Nom

commercial

C (mg·mL-1)

Dilution

Dilution



étomidate midazolam propofol thiopental

Hypnomidate

/Etomidate Lipuro Hypnovel Diprivan

Nesdonal

2 5

10 25

Non dilué

Non dilué Non dilué Non dilué

1/10

1/10 1/10 1/10


Prick-tests


DCI

Nom

commercial

C (mg·mL-1)

Dilution

Dilution



alfentanil fentanyl morphine remifentanil sufentanil

Rapifen Fentanyl Morphine

Ultiva Sufenta

0,5 0,05 10

0,05 0,005

Non dilué Non dilué

1/10 Non dilué Non dilué

1/10 1/10

1/1000 1/10 1/10


Prick-tests


DCI

Nom

commercial

C (mg·mL-1)

Dilution

Dilution



bupivacaïne lidocaïne mépivacaïne ropivacaïne

Marcaïne Xylocaïne

Carbocaïne Naropeine

2,5 10 10 2

Non dilué Non dilué Non dilué Non dilué

1/10 1/10 1/10 1/10

Tests de réintroduction

  A. locaux et parturientes :

0,5 ml à 1 ml de solution non adrénalinée, test négatif si absence de réaction après 30 min

utilisable en salle de naissance

Attitude pratique

  2 situations : anesthésie programmée / urgence

  Interrogatoire chaque fois que possible questionnaire spécifique (30 % des accidents au latex évitables) si sensibilisation au latex : check-liste

Annexe III QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE

Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : Profession : Date de consultation: 1 – Avez-vous déjà été opéré(e) oui non Si oui : combien de fois ? 2 – Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ? oui non Si oui : combien de fois ? Date(s) L’anesthésiste vous a t-il signalé un incident oui non Si oui : lequel ? Quand ? 3 – Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ? oui non (rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l’œil……) Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel

(1)

4 – Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le dentiste ? oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel ?

5 – Souffrez-vous ou avez-vous souffert

de rhume des foins ? oui non d’eczéma dans l’enfance oui non d’asthme oui non

6 – Avez-vous déjà fait une “ allergie ” ? : Si oui, à quoi :

Médicaments : antibiotique aspirine, anti-inflammatoire

autres Injection de produit de contraste pour radiographie

Aliments : banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin autres

(2)

Produits en latex (ou en caoutchouc) :

en gonflant des ballons de baudruche

durant des soins dentaires

au contact de gants en latex

au contact de préservatif

pendant un examen gynécologique

Comment cette “ allergie ” s’est-elle manifestée ?

7 – Etes-vous en contact fréquent avec du matériel en latex dans votre vie professionnelle ou quotidienne ? oui non

(3)

Quels patients adresser pour bilan ?

  Groupe 1 :

allergie documentée après médicament de l’anesthésie ou au latex

garder les conclusions du bilan initial

éventuellement, tester de nouveaux curares


  Groupe 2 :

manifestations évocatrices non bilantées

protocole disponible : tester les produits utilisés

protocole inconnu : tester curare, latex


  Groupes 3, 4, 5 :

patients à risque de sensibilisation au latex : tester le latex uniquement.

Quels patients ne pas adresser ?

  pas de bilan prédictif   pas de bilan chez l’atopique   pas de bilan si allergie médicamenteuse

à un produit qui ne sera pas utilisé

Conduite à tenir en urgence

  Tenir compte des antécédents

  2ème groupe : A. locorégionale / AG évitant curares et médicaments histaminolibérateurs

exclusion du latex

  3e, 4e, 5e groupes : exclusion du latex

“ CHECK-LIST ” DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT ALLERGIQUE AU LATEX

1. Consultation d’anesthésie :   Diagnostic d’allergie au latex fondé sur bilan

allergologique (prick-test, IgE latex……) oui non Date du bilan :

Si non : bilan allergologique demandé oui date :

Information du responsable de l’organisation du bloc opératoire

Notification sur le dossier anesthésique “ allergie au latex ”

(1)

(2)

2. Visite préanesthésique : Bracelet malade “ allergie latex ” Information : - Secteur d’hospitalisation - Cadre IADE - Cadre du bloc - Chirurgien - Médecin anesthésiste Intervention planifiée en début de programme Inscrire sur le tableau opératoire “ allergie latex ” Préparation du matériel anesthésique sans latex

2. Période opératoire Pancarte “ allergie latex ” sur porte salle d’opération Liste de matériel sans latex en salle d’opération   Gants sans latex pour tout le personnel   Matériel de ventilation sans latex Matériel sans latex en contact avec le patient Plateau choc anaphylactique

(3)

4. Période postopératoire : SSPI : Pancarte “ allergie latex ” sur le lit de réveil Notification sur feuille de consignes postopératoires “ allergie latex ” Liste de matériel sans latex dans la chambre

(4)

Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure

ACTE PROGRAMME

Recherche protocole d’anesthésie

ACTE URGENT

Consultation d’allergo-anesthésie

Histoire clinique compatible

Tester tous les curares, latex (pricks et/ou IDR ± IgE

spécifiques)

Consultation d’allergo-anesthésie

Considérer autre diagnostic

• environnement sans latex • soit ALR, soit AG en évitant les

curares et les produits histamino-libérateurs

• tester les médicaments du protocole + latex (pricks et/ou IDR ± IgE spécifiques) • si curare : tester tous les curares (IDR) • si anesthésiques locaux : tests cutanés si négatifs : test de provocation sous-cutané

oui non

identifié inconnu

Conclusion   évènements cliniques rares   absence de prémédication efficace   importance du bilan « précoce » en cas de réaction

anaphylactoïde   intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste

  recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.

Recommandations pour la Pratique Clinique

www. sfar.org

www.allerg.anesth.org

French Society of Anaesthesia

Clinical Practice Guidelines 2001

« Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia »

Reference : www.sfar.org/allergiefr.html (French) Ann Fr Anesth Réanim 2002;21 suppl 1:7-23 (English)

Angers : C. Cottineau, M. Drouet. Besançon : M. Neidhardt, P. Girardin, M. Vigan. Bordeaux - Pellegrin Tripode : S. Guez. Brest : J.C. Rakatoseheno. Caen : D. Laroche, M.C. Vergnault. Châlons-sur-Saône : Ph. Scherer. Colmar : O. Theissen-Laval. Dieppe : B. Deschamps. Dijon : E. Collet, N. Louvier. Dreux : J.B. Duffin. Epinal : F. Jacson. Grasse : P. Dugué. Grenoble : C. Jacquot, P. Zambelli, D. Coperan. Lille catho : Ch. Castelain-Hacquet. Lille CHU : A. Facon. Limoges : I. Orsel. Lorient : F. Le Pabic. Lyon : Y. Benoît, J. Motin, L. Guilloux. Marseille : J. Birnbaum, D. Vervloet. Montpellier : M.C. Bonnet, T. Ryckwaert . Nancy : M.C. Laxenaire, C. Mouton, D.A. Moneret-Vautrin, S. Widmer, J.L. Guéant, I. Gastin. Nantes : F. Wessel. Nice : G. Occelli, J. Amédéo. Nîmes : M. Joncourt. Paris-Pitié : A.M. Korinek. Paris-Necker : D. Brunet-Langot, J. Labbez. Paris-Créteil : M. Bellanger. Paris-Tenon : F. Leynadier. Paris (privé) : C. Sauvan. Poitiers : K. Breuil. Reims : A. Gallet, F. Lavaud,JM. Malinovsky. Remiremont : Dr Beaudouin. Rennes : M.M. Lucas, Y. Delaval. Saint-Etienne : C. Dzviga. Saint-Nazaire : Dr Mallet. Strasbourg : J. Valfrey. Tarbes : J. Gayraud. Toulouse-Purpan : D. Giamarchi, M. Migueres, H. Perelroizen. Toulouse-Rangueil : A. Didier. Tours : Ph. Carré.

Nancy

The Famous Place

Stanislas

S. Leszczynski 1677-1766

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