La contraccezione ormonale La contraccezione ormonale La contraccezione ormonale La contraccezione ormonale nella pratica quotidiana,nella pratica quotidiana,tra miti, dubbi ed esamitra miti, dubbi ed esami

Emilio Arisi ginecologo

Presidente SMIC emilio.arisi@gmail.com

IntroduzioneIntroduzione

• Da quando e’ stata approvata dalla FDA nel maggio del 1960 con il nome di Enovid, la pillola (CO) e’ nome di Enovid, la pillola (CO) e’ diventata, e rimane tuttora, uno dei metodi anticoncezionali piu’ utilizzati al mondo (in terza posizione dopo la sterilizzazione maschile e lo IUD)

Pillola: una forza dirompentePillola: una forza dirompente• La pillola ha scisso il nesso tradizionale

(e drammatico) tra sessualita’ e destino riproduttivo

• E’ divenuta un importante elemento di emancipazione sociale per la donna e per la coppiae per la coppia

• E’ stata uno dei piu’ grandi avanzamenti sociali del 20 °secolo, una “rivoluzione”, piu’ sconvolgente della guerra mondiale o della bomba atomica, che ha cambiato anche la vita del ginecologo

(1975)

I padri della pillolaI padri della pillola• Gregory Pincus ed ai suoi collaboratori

Min-Chueh Chang e John Rock• A Rock si deve probabilmente l’idea di

mimare il ciclo mestruale• Ad essi vanno certamente aggiunti anche

Hohlweg ed Inhoffen , che nel 1938

Pincus

Hohlweg ed Inhoffen , che nel 1938sintetizzarono l’etinilestradiolo in Europa, eCarl Djerassi , che nel 1951 in Americasintetizzo’ il primo progestinico, ilnoretisterone

Djerassi

Rock

Le madri della pillolaLe madri della pillola• La pillola ha due madri importanti:

Margaret Sanger e KatherineMcCormick

• Margaret Sanger , infermieraamericana, fu femminista,socialista, fondatrice dellaAmerican Birth Control League nelsocialista, fondatrice dellaAmerican Birth Control League nel1921, poi presidente dellaInternational Planned ParenthoodFederation (IPPF) nel 1953

• Katherine McCormick si uni’ allebattaglie sociali della Sanger, ed,essendo benestante, pote’finanziare le ricerche di Pincus, chesperimento’ la CO a Portorico neglianni ‘50

Margaret Sanger

Katherine McCormick

La vita della pillola e’ complessa, La vita della pillola e’ complessa, circondata da miti, dubbi ed esamicircondata da miti, dubbi ed esami• La vita della pillola e’ circondata di

successi (si pensi alla riduzione delle grav non desiderate, alla programmazione delle gravidanze, ecc), di leggende metropolitane (dopo il suo uso una donna metropolitane (dopo il suo uso una donna e’ sterile, nascono i gemelli, ecc), di dubbi quotidiani sul suo utilizzo (dimenticanze, vomito, diarrea), di dubbi sul lungo periodo (fa venire i tumori), di richiesta di esami e negazione di essi

L’evoluzione della pillola L’evoluzione della pillola dal 1960 al 2012dal 1960 al 2012

• Da quando e’ nata pero’ la pillola e’ molto cambiata come filosofia di utilizzo

• Inoltre ha subito riduzioni nel dosaggio dell’estrogeno, ed ultimamente anche un dell’estrogeno, ed ultimamente anche un cambiamento dell’estrogeno: EE�E2 (dall’etinilestradiolo al 17-beta-estradiolo), ed evoluzioni nei progestinici, tali da migliorare moltissimo le sue prestazioni

• Infine sono cambiate le modalita’ di assunzione

MITO: e’ chimica / sono ormoni !MITO: e’ chimica / sono ormoni !

• Se non ci fossero gli ormoni saremmo morti

• Gli ormoni sono cambiati• Adesso c’e’ perfino l’estrogeno naturale, • Adesso c’e’ perfino l’estrogeno naturale,

il 17-beta-estradiolo, e dei progestinici che migliorano l’estetica

La riduzione del dosaggio La riduzione del dosaggio dell’etinilestradiolo (EE)dell’etinilestradiolo (EE)

50 mcg anni ‘7050 mcg anni ‘7030 mcg anni ‘8030 mcg anni ‘8020 mcg anni ‘9020 mcg anni ‘90

15 mcg anni ‘200015 mcg anni ‘2000EEEE 15 mcg anni ‘200015 mcg anni ‘2000e poi ?e poi ?

EEEE

La riduzione puo’ essere portata fino a dosi atte a La riduzione puo’ essere portata fino a dosi atte a mantenere un adeguato ambiente estrogenico ed mantenere un adeguato ambiente estrogenico ed un buon controllo del ciclo (diversa tollerabilità un buon controllo del ciclo (diversa tollerabilità personale, il che può implicare dosaggi diversi da personale, il che può implicare dosaggi diversi da persona a persona)persona a persona)

• La componente estrogena in (quasi) tutti i moderni CO è costituita dall’etinilestradiolo(EE)

• Sebbene la dose di EE sia stata diminuita nel

… e poi ?e poi ?dall’EE all’E2dall’EE all’E2

• Sebbene la dose di EE sia stata diminuita nel tempo, vi è interesse a sostituire l’EE con l’E2naturale (17 beta estradiolo )

• Una pillola con il 17 beta estradiolo e’ presente in Italia dal 2009, una seconda e’ in arrivo

(Hoffmann e coll., Exp Toxicol Pathol 1998;50(4–6):548–64)

L’evoluzione piu’ recente della CO L’evoluzione piu’ recente della CO sono sono i progestinici antiandrogeni

che migliorano l’estetica• In costanza della presenza di EE quale

componente estrogenica, pur con dosaggi progressivamente ridotti, e con la recente introduzione di E2, gli ultimi anni sono stati introduzione di E2, gli ultimi anni sono stati caratterizzati soprattutto dal perfezionarsi della componente progestinica a capacita’ antiandrogenica

• I principali rappresentanti di questo gruppo sono : CPA, DNG, DRSP, CMA

100

50

0

100

4030

2010

CPA DNG DRSP CMA Progesterone

Attività antiandrogena

Hershberger test(riduzionepercentualedella prostatadi ratto)

� Efficacia Relativa

(Sitruk-Ware, Climacteric, 2005; modificato)

Mito: benefici e rischiMito: benefici e rischi• Nella pratica quotidiana i benefici superano molto i

rischi per la maggioranza delle donne• La sicurezza di ogni contraccettivo, incluso il CO, e’

mediata da molti fattori:1. Salute della donna2. Genetica 2. Genetica 3. Stile di vita (fumo, dieta, movimento)4. Eta’5. Peso6. Modalita’ ed interferenze d’uso

• Il beneficio piu’ grande dei CO e’ quello di poter prevenire le gravidanze non desiderate

• I benefici di salute non contraccettiva dei CO sono numerosissimi

Trussel J., 2007; Burkman R, 2004; Dinger J., 2011; Vogt C., 2011

Benefici non contraccettivi dei CO Benefici non contraccettivi dei CO Riduzione % del rischioRiduzione % del rischio

Ca ovaio - 40-80 % Ca endometrio - 50-60 % Ca colon - 20 % Patologia benigna del seno - 40 % Cisti ovariche - 50-80 % Fibromi - 20-50 % PID/menorragia/anemia/dismenor. - 50-80 % Sterilita' primitiva - 40 %

(J.O.Drife, 1996; Ross, 1986; Vessey, 1987; Rosenberg, 2000; Grimes, 1995; Ness, 2000; Beral, 1999;Vessey, 2003; Burkman, 2004; Hannaford, 2007)

Dubbi sul lungo periodo:Dubbi sul lungo periodo:la mortalita’la mortalita’

i tumorii tumorila trombosi venosala trombosi venosa

• Studio prospettico iniziato nel 1968• 46 112 donne osservate fino a 39 anni • 378 006 anni/donna nelle non utilizzatrici di CO e

819 175 anni/donna tra le utilizzatrici di CO• Le utilizzatrici hanno un rischio minore di morte

Hannaford P.C. et Al

• Le utilizzatrici hanno un rischio minore di morte per ogni causa; la riduzione assoluta stimata per tutte le cause di mortalita’ nelle utilizzatric i e’ 52 per 100 000 anni donna

• Le utilizzatrici hanno anche un minor rischio di morte per ogni tipo di cancro; per il ca del colon/retto, del corpo uterino, dell’ovaio; per tutti i cancri ginecologici combinati; per tutte le malattie circolatorie; per infarto cardiaco

Mortalita’Mortalita’ alal dicembredicembre 20002000 inin 1703217032 donne,donne,cheche avevanoavevano 2525--3939 annianni tratra ilil 19681968 eded ilil 19741974 eded avevanoavevano usatousato COCO

RRdi morte

se usato CO

Carcinoma della portio

7.2

Carcinoma 0.2Carcinoma endometrio

0.2

Carcinoma ovaio 0.4

Carcinoma del seno 0.8

Tutte le cause se non fuma

0.89

Idem <= 14 sigarette 1.24

Idem > = 15 sigarette 2.14

(Da: Vessey, Lancet, 2003;

modificato)

Casi di tumore in piu’/in meno ogni 1000 Casi di tumore in piu’/in meno ogni 1000 donne utilizzatrici di CO per 4 aa e per 8 aadonne utilizzatrici di CO per 4 aa e per 8 aa

Tumore +/- ogni 1000 donneper 4 anni di uso

+/- ogni 1000 donne per 8 anni di uso

Seno + 2.2 + 3.1

Collo uterino + 1.4 + 2.1

Ovaio - 2.6 - 3.3

Endometrio - 4.3 - 5.2

Retto-colon - 1.4 - 1.4

Fegato + 0.4 + 0.7

Totale - 4.2 - 4.0

(Burkman, Am J Obstet Gynecol, 2004)

Cancer risk among users of oral contraceptives: coh ort data from the Royal College of General Practitioner's oral co ntraception

study

• Sono stati valutati 339 000 anni donna per le non utilizzatrici di CO e 744 000 anni donna per le utilizzatrici usando il registro dati dei medici di baseed un registro dati generale

• Le utilizzatrici hanno un piu’ basso rischio statistico di cancri del colon-retto, del corpo uterino, dell’ovaio, di

Hannaford et Al, BMJ 2007; 335 : 651 doi: 10.1136/bmj.39289.649410.55

cancri del colon-retto, del corpo uterino, dell’ovaio, di tumori di origine sconosciuta e di altri cancri, di tutti i cancri ginecologici combinati, di qualunque di tipo di cancro.

• La riduzione stimata assoluta di qualunque tipo di cancro tra le utilizzatrici di CO e’ di 45 o di 10 per 100 000 anni donna a seconda che venga utilizzato il data base generale o quello dei medici di base

CO e ca del seno in generaleCO e ca del seno in generaleCollaborative group, 1996(54 studi)

53297 donne100239 controlli

Lieve aumento del rischio (1.24), che si riduce dopo sospensione (1.16 dopo 4 anni; 1.07 dopo 9 anni; scompare dopo 10 anni )scompare dopo 10 anni )Piu’ notevole se uso CO iniziato prima dei 20 anni

Marchbanks, 2002

4575 donne con ca 4612 controlli

RR 1.0 per uso CORR 0.9 per uso pregresso

Ca del seno in premenopausa se Ca del seno in premenopausa se usato CO (Metanalisi di 34 studi) usato CO (Metanalisi di 34 studi)

L’uso del CO e’ associato ad un rischio aumentato , sia in nullipare che in pare

RR 1.19

Nelle pare rischio piu’ alto se CO

(Lund, Int J Cancer, 2007)

Nelle pare rischio piu’ alto se CO prima della prima grav a termine che dopo la prima grav

RR 1.44RR 1.15

Rischio piu’ alto se l’uso e’ > 4 anni prima della prima gravidanza

RR 1.52

Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborati ve reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and

87 303 controlsCollaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer

Lancet 2008; 371: 303–14

• Sono stati analizzati i dati di 23 257 donne con cancro ovarico (casi) e di 87 303 donne senza (controlli) di 45 studi epidemiologici in 21 nazioni; 7 308 (31%) casi e 32 717 (37%) controlli avevano usato un CO per una media di 4,4 e 5,0 anni rispettivamente

• Piu’ lungo era l’uso del CO piu’ notevole era la riduzione del rischio del cancro ovarico, e tale riduzione persisteva fino a 30 rischio del cancro ovarico, e tale riduzione persisteva fino a 30 anni, pur ridotta

• La riduzione per 5 anni d’uso era 29% per un uso cessato da meno di 10 anni, del 19% per un uso cessato tra10-19 anni, e del 15% per un uso cessato tra 20-29 anni

• Non c’erano differenze tra gli usi negli anni ’60, ’70, ’80• Ogni 5000 anni/uso vengono prevenuti due cancri ova rici

ed una morte per cancro prima dei 75 anni• Negli ultimi 50 anni sono stati prevenuti al mondo 200 000

cancri dell’ovaio e 100 000 morti, e nei prossimi d ecenni il numero di cancri/anno prevenuti salira’ a 30 000 pe r anno

Il rischio di trombosiIl rischio di trombosi

• Tra le rare complicanze associate alla contraccezione con EP, la più rilevante è la trombosi venosa (TV)

• Nelle donne in età fertile si tratta di un evento • Nelle donne in età fertile si tratta di un evento molto raro

• Pur non essendo disponibili dati certi per l’Italia, è stimabile complessivamente attorno a 4-7 casi l’anno ogni 10.000 donne, 1-2 dei quali sono attribuibili alla pillola EP

Conferenza di consenso , Roma, 18-19 settembre 2008

La saga della tromboembolia (1)La saga della tromboembolia (1)• Il problema del rischio tromboembolico con

contraccettivi contenenti progestinici cosiddetti di terza generazione e’ da lungo dibattuto, con considerazioni diverse sui vari progestinici, ma tutte sostanzialmente evidenzianti la bassa incidenza del fenomeno anche in relazione con il piu’ grosso rischio anche in relazione con il piu’ grosso rischio correlabile alla gravidanza evitata

• Negli ultimi anni un ampio studio aveva gia’ evidenziato come il rischio di eventi cardiovascolari e di altri eventi seri nelle utilizzatrici di CO con DRSP fosse simile a quello associato all’uso di altri CO (inclusi i CO contenenti levonorgestrel)

(EMEA, 2001; Farmer, 2000; Dinger,2007)

La saga della tromboembolia (2)La saga della tromboembolia (2)• Due recenti studi ed un editoriale pubblicati in agosto 2009

sul BMJ riportano in primo piano il problema, sottolineando come il LNG si accompagni a minor rischio tromboembolico rispetto a GSD, DSG, CPA e DRSP

• Gli stessi Autori riconoscono una serie numerosa di fattori di confondimento e di bias, legati al fatto che si tra tta di studi osservazionali

• Mancano valutazioni sulla predisposizione familiare (es.: • Mancano valutazioni sulla predisposizione familiare (es.: valutazione del fattore V di Leiden) o sul body mass index

• Ma vanno considerate anche differenze tra basso rischio relativo e rischio assoluto, importanza della durata d’uso che seleziona progressivamente donne senza fenomeni collaterali, risultati inaspettati rispetto alla progressiva riduzione del contenuto estrogenico, prescrizione preferenziale del CO di terza generazione a certe donne escluse da precedenti pillole, fenomeni di farmacocinetica individuale dell’estrogeno e del progestinico, ed altro ancora

(Dunn, 2009; Lidegaard, 2009; van Hylckama Vlieg, 2009)

La saga della tromboembolia (3)La saga della tromboembolia (3)• In ogni caso il lavoro di Dinger aveva dimostrato che i

progestinici recenti, ed in particolare il DRSP, non erano correlati ad un rischio superiore di embolia rispetto ai progestinici cosiddetti di seconda generazione

• Un ulteriore lavoro dello stesso gruppo (Shapiro) evidenziava una serie di bias nei lavori precedenti, evidenziava una serie di bias nei lavori precedenti, inclusa la preferenza di prescrizione per i CO piu’ recenti, e riconfermava la non sostanziale differenza tra i progestinici

• La migliore evidenza suggerisce che l’aumento del rischio di TV nelle donne che usano CO sia un “effetto di classe”, dipendente dalla dose dell’estrogeno e dalla durata di uso, ed indipendente dal progestinico

Dinger et Al, Contraception, 2007Shapiro et Al, J Fam Plann Reprod Health Care, 2010

Mito: dubbi quotidiani sull’uso Mito: dubbi quotidiani sull’uso ovvero dubbi sull’uso quotidianoovvero dubbi sull’uso quotidiano• Dimenticanze • Vomito• Diarrea• Farmaci• Farmaci• e loro possibili interferenze sulla efficacia

della CO sono elementi quotidiani nel counselling della grande marea delle donne utilizzatrici

Mito: dubbi quotidiani sull’uso Mito: dubbi quotidiani sull’uso ovvero dubbi sull’uso quotidianoovvero dubbi sull’uso quotidiano• Dimenticanze : non superare le 12 ore di

ritardo ! (se la donna legge il bugiardino le gira la testa per il turbinio dei consigli)

• E se ne dimentico 2 o 3 ?• E se ne dimentico 2 o 3 ?• Vomito : interferisce se avviene entro 3

ore dalla assunzione• Diarrea : interferisce se avviene entro 4-6

ore dalla assunzioneDomanda di questi giorni: Scusi, io prendevo la pillola alle ore 22 e con il cambio dell'ora ho continuato alla solita ora... Ma sono coperta ?? Perché ho avuto un rapporto anche domenica mattina...

Mito: dubbi quotidiani sull’uso Mito: dubbi quotidiani sull’uso ovvero dubbi sull’uso quotidianoovvero dubbi sull’uso quotidiano• Farmaci: antibiotici, antiepilettici, antivirali,

erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

• Ma sono quotidiane domande del tipo : Oggi invece solo per essere tranquilla e avere la sua conferma, Le volevo chiedere se una lozione per capelli da mettere sul cuoio capelluto chiedere se una lozione per capelli da mettere sul cuoio capelluto non interferisca con il cerotto. La composizione contiene benzoic acid salicylic acid, ammonia, acetic acid, camphor, panthenol, lactic acid, lavandula angustifolia extract, pyridoxine HCI, inositol, capsicum frutescens extract, thymus vulgaris extract, salvia officinalis extract, nasturtium officinale extract, benzyl nicotinate, rosmarinus officinalis extract, urtica dioica extract, quassia amara extract, eucalyptus globulus extract, arnica montana extract.

• Oppure: prodotti cosmetici a base di avena come creme e shampoo secco a base di avena o alimenti a base di avena essendo un fitoestrogeno l’avena può interagire con pillola o cerotto?

(domande dal sito www.ScegliTu.it)

Interruzione periodica del COInterruzione periodica del CO

• Nessun dato della letteratura suggerisce che la sospensione periodica della pillola offra vantaggi dal punto di vista medico o fornisca particolari benefici alla donna, semmai fornisce ostacoli pratici

• Alcuni studi hanno dimostrato che una volta interrotta la pillola, le donne non usano alcun metodo od usano pillola, le donne non usano alcun metodo od usano metodi meno efficaci, con il grave rischio di gravidanze indesiderate

• Inoltre interrompere ogni tanto la pillola fa affrontare alla donna una serie di fenomeni collaterali tavolta presenti nei primi mesi di uso (spotting, nausea, tensione mammaria, gonfiori addominali, ecc.)

(Pratt WF, et al, 1987; Trussell J et al, 1999)

Le modalita’ di assunzione Le modalita’ di assunzione si sono allungatesi sono allungate

• Il classico regime di assunzione 21+7e’ diventato 24+4 e piu’ recentemente 26+2

• Cio’ ha permesso sia un controllo completodella ovulazione, pur abbassando le dosi, chela riduzione di alcuni fenomeni ciclo-correlatila riduzione di alcuni fenomeni ciclo-correlati

• La FDA ha approvato una pillola stagionale in2 formulazioni ed una pillola continuativa diEE+LNG per 28 giorni da ripetersicontinuamente (“uso esteso”)

• Il cosiddetto “uso esteso” permette lacompleta assenza del ciclo, utile in certi casie comunque apprezzato da molte donne

(Mishell Jr, 2005; The Practice Comm Am Soc Repr Med, 2006)

Regime esteso (1)Regime esteso (1)

• Il lavoro esamina l’utilizzo di un regime esteso di 84 giorni di EE 20 mcg/LNG 100 mcg/ die seguiti

The lowest-dose, extended-cycle combined oral contraceptive pill with continuous ethinyl estradiol in the United States: a review of the literature on ethinyl estradiol 20 µg/levonorgestrel 100 µg + ethinyl estradiol 10 µg

84 giorni di EE 20 mcg/LNG 100 mcg/ die seguiti da 7 giorni di EE 10 mcg

• Lo spotting e’ sovrapponibile agli altri regimi, e migliora con l’uso

• La soddisfazione della donna e’ notevole

Krishnan S., Kiley J., International Journal of Women’s Health 2010:2 235–239

Regime esteso (2)Regime esteso (2)• Il regime esteso migliora tutta una serie di

sintomi correlati con il mestruo• Un lavoro mostra come un regime esteso di 168

giorni con DRSP 3 mg + EE 30 mcg mostri una netta riduzione di tutti i sintomi premestrualimisurati con la Scott and White (S&W) Mood Scale e con la Penn State Daily Symptom misurati con la Scott and White (S&W) Mood Scale e con la Penn State Daily Symptom Report (DSR17), rispetto ad un regime 21/7, con il miglioramento massimo ottenuto a 6 mesi di uso esteso

• Con lo stesso regime ormonale si ottiene anche una notevole riduzione della cefalea

Coffee AL, et Al., Am J Obstet Gynecol, 2006 Nov;195(5):1311-9Sulak P. et Al., Headache 2007;47:27-37

Leggende metropolitaneLeggende metropolitane

• Sterilita’ /gravidanza dopo pillola• Malformazioni congenite• L’aumento di peso

Fertilita’ dopo CO (ed altri metodi)Fertilita’ dopo CO (ed altri metodi)• Un lavoro ha preso in considerazione 17 studi

prospettici che hanno valutato la percentuale di gravidanze ad un anno dalla cessazione di vari metodi contraccettivi

• Dopo la cessazione di CO la percentuale di gravidanze ad un anno va dal 79 al 96 %

• Non c’e’ evidenza di complicazioni della • Non c’e’ evidenza di complicazioni della gravidanza dopo la cessazione di qualunque metodo

• La percentuale di gravidanze dopo un anno dalla cessazione dei vari metodi contraccettivi si sovrappone a quella della discontinuazione dei metodi di barriera o di nessun metodo usato

Mansour D, Contraception, 2011 Nov;84(5):465-77

Fertilita’ dopo COFertilita’ dopo CO• Uno studio ha valutato 8497 gravidanze

pianificate dopo la sospensione della CO• 74% hanno concepito entro 6 mesi• 14 % hanno concepito entro 6-12 mesi• 12 % hanno concepito oltre un anno• 12 % hanno concepito oltre un anno• Un uso prolungato della CO era associato ad un

ridotto rischio di ritardo nel concepimento, indipendentemente da altri fattori

• Conclusioni: Le donne che hanno usato la CO per molto tempo vanno rassicurate sul fatto di non essere svantaggiate in termini di fertilita’ futura

Farrow A. , et Al, Human Reproduction, 17, 10, 2754–2761, 2002

Difetti congeniti dopo CODifetti congeniti dopo CO

• Vari studi hanno ipotizzato possibili rischi di malformazioni fetali correlate all’uso di CO prima della gravidanza od in corso di gravidanzaod in corso di gravidanza

• Non vi sono dimostrazioni di sostanziali modifiche dell’incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale

Harlap S., 1985; Waller DK., 2010

PESO e COCombination contraceptives: effect on weightThe Cochrane Database of Systematic Reviews

• Qualunque cambiamento di peso usando la pillola e’ certamente modesto

• Non ci sono effetti importanti sul peso• Non ci sono effetti importanti sul peso• Non ci sono differenze tra CO e

placebo• Non ci sono differenze tra i vari CO

nel caso che la donna smetta l’uso per un aumento di peso

Gallo MF et al, 2003

Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM.Combination contraceptives: effects on weight . Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4

Pillola e peso (in Svezia)• Due gruppi di donne svedesi scelte a random nel 1981 e

nel 1991 sono state seguite fino al 2006 con dei questionari, che hanno anche valutato il peso

• Conclusioni:1. Non ci sono differenze nell’aumento di peso tra chi usa

CO e chi non la usa 2. Non c’e’ associazione tra aumento di peso e durata di 2. Non c’e’ associazione tra aumento di peso e durata di

uso del CO3. Non c’e’ correlazione tra modifiche di peso e numero di

figli o quantita’ di esercizio fisico4. L’unico fattore associato all’aumento di peso e’

l’eta’, con un aumento medio di 0.450 Kg/anno5. L’unico fattore associato alla riduzione di peso e’

risultato il fumo, con una riduzione media di 1,640 Kg tra le fumatrici nel corso dei 15 anni dello studio

Lindh I, Andersson Ellström A, Milsom I. The long-term influence of combined oral contraceptives on body weight. Human Reproduction April 19 2011

Peraltro il peso non influenza Peraltro il peso non influenza il risultato anticoncezionaleil risultato anticoncezionale

• Contraception. 2012 Mar;85(3):235-9. Epub 2011 Sep 19.• Body weight does not impact pregnancy rates during use of a low-dose

extended-regimen 91-day oral contraceptive.• Westhoff CL, Hait HI, Reape KZ.

Columbia University Medical Center, New York, NY 10032, USA.• BACKGROUND:

This study evaluated the impact of weight on efficacy during use of an extended oral contraceptive (OC).

• STUDY DESIGN: • STUDY DESIGN: Data were from a Phase 3 clinical trial evaluating the efficacy of a low-dose 91-day extended regimen of 100 mcg levonorgestrel/20 mcg ethinyl estradiol (LNG/EE; 84 days)+10 mcg EE (7 days) for the prevention of pregnancy. Crude pregnancy rates were calculated for weight and body mass index (BMI) deciles.

• RESULTS: Of the 1736 women in this analysis, 878 (50.6%) had a BMI greater than 25 kg/m2, and 770 (44.4%) were heavier than 70 kg. Pregnancies occurred in 36 women. Crude pregnancy rates were similar across weight and BMI deciles, with no discernable differences observed between deciles using either classification criterion.

• CONCLUSIONS: No evidence of any reduction in the level of contraceptive efficacy was observed with this low-dose extended OC regimen in overweight and obese women.

MITO : esami e controlli non MITO : esami e controlli non sono obbligatori, anzi sono sono obbligatori, anzi sono

spesso superflui e spesso superflui e costituiscono un ostacolo ad costituiscono un ostacolo ad

un uso immediato della un uso immediato della un uso immediato della un uso immediato della contraccezione con relativi contraccezione con relativi

rischi di gravidanza non rischi di gravidanza non desideratadesiderata

da “SaperiDoc” (1)da “SaperiDoc” (1)• Le linee guida del Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG), e della International Planned Parenthood Federation (IPPF), affermano che non è necessario eseguire di routine esami ematologici pe r la prima prescrizione di estroprogestiniciL'esecuzione di eventuali esami andrebbe decisa solo sulla base dell'anamnesi e dell'esame clinico e non deve comunque posporre la prescrizione del contraccettivo comunque posporre la prescrizione del contraccettivo L'attenta rilevazione, nella storia clinica personale e familiare, di episodi di trombosi venosa profonda idiopatica permette di identificare le donne a rischio, che possono beneficiare di un contraccettivo privo di estrogeni Utili possono essere PA, BMI, valutazione rischi STD

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care. First Prescription of Combined Oral Contraception. London: RCOG; 2006 (updated 2007)International Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Sexual and Reproductive Health Services. Third edition (2004)

da “SaperiDoc” (2)da “SaperiDoc” (2)• La linea guida dell'agenzia sanitaria pubblica francese

Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) raccomanda che nella donna non fumatrice, priva d'antecedenti personali o familiari per malattia metabolica, la realizzazione del bilancio ematico non ritardi la prescrizione d'estroprogestinici Gli esami consigliati sono la d'estroprogestinici Gli esami consigliati sono la determinazione di colesterolo totale, trigliceridi, glicemia basale entro 3-6 mesi dall'inizio della contraccezione, da ripetere ogni 5 anni, se normali e in assenza di fatti clinici rilevanti. Il bilancio dell'emostasi è riservato solo alle donne con familiarità documentata di tromboembolie venose prima dei 50 anni in uno o più soggetti, o familiarità per anomalie dell'emostasi

Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Santé. Recommandations pour la pratique clinique.

Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Paris: ANAES; 2004

da “SaperiDoc” (3)da “SaperiDoc” (3)• Per la Society of Obstetricians and

Gynaecologists of Canada (SOGC) non sono richiesti esami di laboratorio nella valutazione preliminare alla prescrizione di estroprogestinici. La valutazione dei lipidi plasmatici e del metabolismo glicidico dovrebbe seguire le metabolismo glicidico dovrebbe seguire le indicazioni più generali (che sconsigliano lo screening nelle donne di età inferiore a 45 anni prive di fattori di rischio cardiovascolare)

• Il bilancio dell'emostasi non è raccomandato di routine

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian contraception consensus. Clinical practice guidelines n.143. Toronto: SOGC; 2004

da “SaperiDoc” (4)da “SaperiDoc” (4)

Controlli Controlli raccomandati raccomandati

dalla OMS dalla OMS per la COper la COper la COper la CO

C = non contribuisce+ = desiderabile

World Health Organisation. Selected practice recommendations for contraceptive use. Geneva: WHO; 2004

Conferenza di Consenso Conferenza di Consenso – – ISS ISS Roma 18Roma 18--19 settembre 200819 settembre 2008

• 3.1 - Prima di iniziare una contraccezione con EP si raccomanda:

• - la raccolta di un'anamnesi personale e familiare con particolare attenzione agli eventi trombotici;

• - l’offerta attiva di informazione e la discussione con la donna sul rischio individuale di trombosi e sulla possibilità di ridurlodi ridurlo

• 3.2 - Non si raccomanda, né prima di prescrivere un contraccettivo EP né durante l’uso, l’esecuzione routinaria di:

• - esami ematochimici generici;• - test generici di coagulazione;• - test specifici per trombofilia (compresi i test ge netici)• 3.3 - Anche in presenza di anamnesi familiare positiva

per eventi trombotici, al fine di prescrivere una contraccezione EP, non si raccomanda l’esecuzione dei test specifici per trombofilia

ConclusioniConclusioni• La pillola di oggi e’ snella, con pochi ormoni e

pochi fenomeni collaterali, ed un plus di benefici aggiuntivi di salute non contraccettiva, tali da influenzare la durata della vita della donna e la qualita’ della vita della vita della donna e la qualita’ della vita della donna e della coppia

• I modi di assunzione adattabili alle esigenze di ogni singola donna ne fanno uno strumento altamente maneggevole ed apprezzato

ConclusioniConclusioni• In questi 50 anni di vita, la pillola, questa

piccola pillola per via orale, ha modificato in modo rivoluzionario e silenzioso la vita della donna, della coppia e del mondo, semplicemente introducendo nella societa’ il semplicemente introducendo nella societa’ il potere di cambiare la storia riproduttiva della coppia, permettendo di scegliere se, quando e quanti figli fare

• Un risultato non da poco, se e’ vero che la donna vorra’/ dovra’ sempre di piu’ avere il controllo del proprio destino riproduttivo per conciliare la riproduzione con la produzione

The 50th Anniversary of The PillMay 3, 2010

Contraception: Freedom from Fearapr 07, 1967

The Pill at 50: Sex, Freedom and ParadoxBy NANCY GIBBSThursday, Apr. 22, 2010

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione