Daniela FantiniASST RHODENSE

Milano, 2 dicembre 2017

La contraccezione ormonale oggi:

tipi, indicazioni, controindicazioni e

counseling nel 2017

Cenni storici….

Gli Egiziani sono stati la prima

popolazione civilizzata a fare uso della

contraccezione

Hanno sviluppato ovuli vaginali fatti di sterco di coccodrillo,

miele e bicarbonato di sodio. Le donne hanno utilizzato

tamponi di cotone imbevuti nel succo di acacia per

prevenire la gravidanza o spugne vaginali imbevute di

succo di limone con azione spermicida.

I primi esempi di preservativi sono stati trovati

in tombe egizie fatti di lino o di intestino

animale.

Nell’antichità donne dello Sri Lanka usavano mangiare una papaya al

giorno perché interagisce con la secrezione di progesterone.

Secoli fa le donne cinesi ricorrevano a bevande a base di piombo e

mercurio per la contraccezione.

Cenni storici….

I preservativi sono stati utilizzati dal 16th

secolo.

1944: Charles Goodyear ha brevettato la

vulcanizzazione della gomma.

All’inizio del 1900 Gregory Pincus è stato

l’ideatore della prima pillola contraccettiva.

Nel 1957 Enovid è stata approvata dall’FDA per

in trattamento delle irregolarità del ciclo.

Nel 1960 è stata approvata come contraccettivocontraccettivo.

Rivoluzione nelle vita delle donne

La contraccezione orale ha segnato l’inizio di un

cambiamento epocale nel la stor ia del l ’umanità,

consentendo alla donna di util izzare un metodo

antifecondativo che le permette di decidere, in anticipo, il

momento potenzialmente concezionale della relazione

sessuale, collocandolo in un determinato periodo della

propria vita riproduttiva.

EPIDEMIOLOGIA

Christin-Maitre S, Best Practice Res Clin Endocrinol Metab, 2013;27:3-12

EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI

“I diritti sulla riproduzione abbracciano determinati diritti

umani già riconosciuti nelle leggi nazionali, nei documenti

internazionali sui diritti umani e in altri importanti documenti

unanimi. Tali diritti si basano sul riconoscimento del diritto

fondamentale di tutte le coppie e di tutti gli individui di

decidere liberamente e responsabilmente il numero, lo

spazio e il tempo dei loro figli e di avere le informazioni e i

mezzi per farlo, e il diritto di ottenere la migliore qualità di

salute sessuale e riproduttiva.”

(Par. 95, Beijing Platform for Action, 1995).

BEIJING 1995

International PlannedInternational Planned

Parenthood FederationParenthood Federation

European NetworkEuropean Network

EPIDEMIOLOGIA-DATI ITALIANI

EPIDEMIOLOGIA - DATI ITALIANI

● L’Italia in generale si classifica con un punteggio

molto basso (22,4%) rispetto agli altri stati membri

dell’UE considerati nel presente rapporto.

● La salute e i diritti in campo sessuale e riproduttivo

(SRHR) non costituiscono una priorità per la politica

italiana, nonostante i diversi tentativi degli

stakeholder nazionali di stimolare un dibattito

pubblico.

● L’influenza della Chiesa Cattolica sulla messa a

punto delle politiche è considerata un ostacolo

notevole per ottenere dei progressi nell’accesso della

donna alla scelta contraccettiva ed alla pianificazione

familiare.

PROGETTI IPPF

● RICONOSCERE I DIRITTI SESSUALI

● MIGLIORARE L’ACCESSIBILITA’ AI SERVIZI DI INFORMAZIONE

● ELIMINARE QUALSIASI FORMA DI DISCRIMINAZIONE

● COINVOLGERE I GIOVANE NELLE POLITICHE DI EDUCAZIONE SANITARIA

PROGETTI IPPF

EPIDEMIOLOGIA - DATI EUROPEI

LA SCELTA CONTRACCETTIVA E' MULTIDIMENSIONALE

- BIOLOGICA

- PSICOLOGICA

- RELAZIONALE

- SOCIO-CULTURALE

- PERSONALIZZATA

FATTORI INFLUENZANTI LA SCELTA CONTRACCETTIVA

COME SCEGLIERE?

1Sistema

intrauterino

1092

pillole

117cerot

468preservatvi

39 anelli

vaginali

Categoria 1: condizioni in cui non esistono restrizioni all’uso del

metodo contraccettivo.

Categoria 2: condizioni in cui i vantaggi conseguenti all’utilizzo

del metodo contraccettivo sono piu consistenti dei rischi potenziali

o dimostrati.

Categoria 3: condizioni in cui i rischi potenziali o dimostrati

conseguenti all’utilizzo del metodo contraccettivo sono piu

consistenti dei vantaggi.

Categoria 4: condizioni in cui l’utilizzo del metodo contraccettivo

rappresenta un rischio inaccettabile per la salute.

NA: nessuna categoria

COME SCEGLIERE?

● interventi di chirurgia maggiore con

immobilizzazione prolungata

● emicrania con sintomi neurologici

focali

● diabete con complicazioni vascolari o

di durata > 20 anni

● carcinoma mammario in atto

● cirrosi scompensata

● epatiti virali in atto

● tumori epatici benigni e maligni

● PA (pressione arteriosa) ≥ 160/95

mm hg

● ipertensione con danno vascolare

● allattamento al seno meno 6 di

settimane dopo il parto

● fumo piu di 15 sigarette piu di 35 anni

di età

● obesità: BMI maggiore o uguale a 40

● cardiopatia ischemica

● ictus cerebrale

● valvulopatia cardiaca complicata

(ipertensione polmonare, fibrillazione

atriale, pregressa endocardite

● batterica subacuta)

● Trombosi venosa profonda / embolia

polmonare pregressa o in atto

CONTROINDICAZIONI E-P

Le donne sono tutte uguali?

COUNSELING

OMS e contraccezione

Il rispetto dell'autonomia nel

processo decisionale richiede che

qualsiasi consulenza, consulenza

o i n fo rmaz ione f o rn i t a da

operatori sanitari o altro personale

di supporto non sia direttiva,

consentendo alle persone di

prendere decisioni che sono le

migliori per se stesse. Le persone

dovrebbero essere in grado di

s c e g l i e r e i l m e t o d o d i

c o n t r a c c e z i o n e p r e f e r i t o ,

prendendo in considerazione le

proprie esigenze di salute e

sociali.

(WHO, 2014)

Counseling personalizzato

– Ascoltare/sentire– Tenere in considerazione i

desiderata e le paure – Considerazioni

biopsicosociali– Analisi su stato di salute e

anamnesi

– Discutere insieme e offrire scelte

Counseling personalizzato

OPZIONE DI CONTRACCETTIVI ORMONALI

MONOFASICO

(Estro-Progestin)

MONOFASICO

(Progestin)

BIFASICO

(Estro-Progestin)

TRIFASICO

(Estro-Progestin)

RIDUZIONE DELLA DOSE DI ESTROGENI

● > 30 mcg EE

● 30 mcg EE

● 20 mcg EE

● 15 mcg EE

CONTRACCEZIONE ORMONALE & SALUTE

DATI SIGO

● Il 42% delle italiane < 25 aa non utilizza contraccezione al primo rapporto

● La contraccezione ormonale è utilizzata solo dal 16% delle donne (il 17%

ricorre alla pratica del coito interrotto)

ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE

Domande del Youth Risk BehaviourDomande del Youth Risk Behaviour

Surveillance su 5077 studenti 14-19 anniSurveillance su 5077 studenti 14-19 anni

41.6% ha avuto rapporti sessuali

Età media: 15.4 anni in entrambi i generi

56.3% ha usato un profilattico all’ultimo rapporto

(65% nel 2008: trend di riduzione di uso) - 9%

l’uso si riduce con l’età: tra le diciannovenni il 34.6%

l’uso si riduce con il numero di partners : 9.3% in chi ha avuto 6 o piu

partners

35.1% utilizzatrici di pillola

l’uso di pillola è in lieve aumento tra le ragazze piu grandi

STUDIO EDIT

Quando John Rock negli anni ’50 iniziò a lavorare a quella che oggi

chiamiamo familiarmente “la pillola”, era convinto di essere in procinto di

creare un sistema “naturale”.

Poiché all’epoca si riteneva che sia il medico sia la donna associassero

psicologicamente il concetto di benessere riproduttivo al sanguinamento,

Rock si “inventò” anche una finta mestruazione, provocata dalla

sospensione degli ormoni contenuti nella pillola

Non è vero che più mestruazioni si hanno, più si è in buona salute. E

Dall’antichità a oggi il numero di gravidanze per ogni donna si è ridotto

enormemente (160 mestruazioni nell’arco della vita media di ieri contro le

circa 400 mestruazioni di oggi).

Questo perché rispetto alle nostre nonne facciamo meno figli. Poiché il

corpo delle donne non si è ancora adattato al cambiamento, avere meno

cicli significa avere meno problemi legati al ciclo, quali, solo per citarne

alcuni, emicrania ed endometriosi..

CONTRACCEZIONE E MESTRUAZIONE

Al fine di raggiungere una neutralità metabolica, la ricerca in

campo contraccettivo ha indirizzato le proprie attenzioni a

formulare preparati orali che contenessero quantità sempre

piu piccole di etinilestradiolo (EE), e progestinici che

e s p l i c a s s e r o , f o n d a m e n t a l m e n t e , u n ’ a t t i v i t à

antiandrogenica.

COMPOSIZIONE ORMONALE

1960 2006

Efcacia contraccetva

Sicurezza

Benefci

extra-contraccetviAcn

e

PMS/P

MDD

I progressi della Pillola

L.IT.MA.02.2017.2172 29

Ethinylestradiol (EE)Ethinylestradiol (EE)

• Derivato sintetico dell’estradiolo

naturale

• Alta affinità per il recettore

estrogenico

• Formula molecolare- C20H24O2

• Elevatissimo assorbimento per osRIDUZIONE DELLA DOSERIDUZIONE DELLA DOSE

Da 50 a 30-20-15 µg/dieDa 50 a 30-20-15 µg/die

Quale estrogeno?

STORIA DELLA CONTRACCEZIONE

Estradiol valerateEstradiol valerate EstradiolEstradiol

Quale estrogeno?

Storia della contraccezione

Storia della contraccezione – quale estrogeno?

[Recommendations for oral contraception. 20th Professional Meeting of the Zurich Discussion Group, April 1998]. [Article in German]

Birkhäuser M1, Braendle W, Breckwoldt M, Keller PJ, Kuhl H, Runnebaum B.

Gli estrogeni contenuti nei

contraccettivi orali

aumentano la

concentrazione plasmatica

dei fattori della

coagulazione II, VII, X, XII,

VIII, e del fibrinogeno.

Storia della contraccezione – quale estrogeno?

ESTETROLOSTETROLO

● Prodotto fisiologicamente da fegato

fetale

● Biodisponibilità ed emivita superiori

all’estradiolo

● Nessuna inibizione del citocromo

p450

● Metabolizzazione intestinale

Storia della contraccezione – quale estrogeno?

Apter D. et al, Eur J Contrac Reprod Health Care 2017

Valutare la soddisfazione d’uso, il controllo del peso e il generale senso di benesserecorrelati a un contraccettivo orale basato su estretrolo e drospirenone: è questo l’obiettivodello studio internazionale multicentrico coordinato da Dan Apter, della Sexual Health Clinicdi Helsinki, Finlandia.

La ricerca è stata condotta per sei cicli su 396 donne sane in età fertile, assegnate inmodo randomizzato a cinque distinti regimi 24/4:- 15 mg di estretrolo (E4) e 3 mg di drospirenone (DRSP);- 20 mg di E4 e 3 mg di DRSP;- 15 mg di E4 e 150 µg di levonorgestrel (LNG);- 20 mg di E4 e 150 µg di LNG;- estradiolo valerato (E2V) e dienogest (DNG).

Questi, in sintesi, i risultati:● La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP ha fatto registrare il maggior numero di

donne che hanno completato la sperimentazione (91.1%), che si sono dichiaratesoddisfatte del trattamento (73.1%) e che hanno voluto continuare l’assunzione anche dopo il termine dello studio (82.1%);

● Le combinazioni a base di DRSP hanno procurato un benessere significativamentepiù elevato rispetto alle combinazioni a base di LNG: OR (95% CI) 2.00 (1.13; 3.53) eOR 1.93 (1.06; 3.56) per i dosaggi di E4 da 15 e 20 mg rispettivamente;

● Il benessere correlato alle combinazioni di E4 e DRSP è paragonabile a quello procuratodalla pillola all’estradiolo e dienogest;

● La combinazione di 15 mg di E4 e 3 mg di DRSP, infine, ha fatto registrare la più elevatapercentuale di donne che hanno perso 2 chilogrammi di peso o più dopo 3 e 6 cicli(30.7 e 36.7%, rispettivamente).

Storia della contraccezione – quale estrogeno?

Storia della contraccezione

Quale progestinico?

ProgestinsAnti-

estrogenicEstrogenic Androgenic Anti-androgenic Glucocorticoid Anti-mineralocorticoid

Chlormadinoneacetate + - - + + -

Cyproterone acetate + - - ++ + -

Dienogest +/- +/- - + - -

Drospirenone + - - + - ++Etonogestrel (3-keto-desogestrel) + - + - - -

Gestodene + - + - +/- +

Levonorgestrel + - + - - -Medroxyprogesteroneacetate + - +/- - + -

Nomegestrol acetate + - - +/- - -

Noresthisterone + + + - - -

Norgestimate + - + - - -

Progesterone + - - +/- + +

Progestinici: attività biologica

Progestinici: attività antiandrogenica e MOID

40

30

20

10

100

Ciproterone

acetate

Dienogest Drospirenone Clormadinone

acetate Progesterone

Evaluated with Hershberger test (rodent seminal vesicle hypertrophy test)

Progestins MOID mg/diep.o.

Progesterone 300

Didrogesterone >30

Medrogestone 10

Medrossiprogesteroneacetato 10

Clormadinone acetato 2

Ciproterone acetato 1

Noretisterone 0.5

Noretisterone acetato 0.5

Linestrenolo 2.0

Etinodiolo diacetato 2.0

Levonorgestrel 0.05

Desogestrel 0.06

Gestodene 0.03

Norgestimate 0.2

Dienogest 1.0

Drospirenone 2.0

Promegestone 0.5

Nomegestrolo acetato 5.0

Trimegestone 0.5

MOID: Minimal ovulation inhibiting dose

CRITICAL POINTS

Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016 Oct 7:1-6.

Discontinuation of modern hormonal contraceptives: an Italian survey.

Fruzzetti F1, Perini D1, Fornaciari L1, Russo M1, Bucci F1, Gadducci A1.

PREGIUDIZIO MEDICO?PREGIUDIZIO MEDICO?

COUNSELING?COUNSELING?

Cosa vuole la paziente?

TEMPISTICA DI ASSUNZIONETEMPISTICA DI ASSUNZIONE

FACILITA’ USOFACILITA’ USO

VISIBILITAVISIBILITA’’

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

Metodi contraccettivi

USO TIPICO vs USO “PERFETTO”

Metodi contraccettivi ormonali

National Center Health Statistics Contraceptive Technology

Nuove tendenze nella contraccezione orale

EXTENDED CYCLEEXTENDED CYCLE

INTERVALLO HORMONE-FREE PIU’ BREVE MENO SETTIMANE HORMONE-FREE

DIMINUZIONE DELL’ATTIVITA’ OVARICA

ALLA FINE DEL PLACEBO

SANGUINAMENTO DA SOSPENSIONE

PIU’ BREVE

SPOTTING DURANTE LA ASSUNZIONE

NON AUMENTATO

MINORE SPOTTING NEL TEMPO

23,24 O 26 GG TERAPIA+2-5 PLACEBO 84 GG LNG 150/EE 30; 7 GG solo estrogeno

Bachman, Contraception 2004, Anderson, Contraception 2004

Nuove tendenze nella contraccezione orale

● Riduzione del flusso mestruale

● Diminuzione della sintomatologia premestruale

● Verosimile aumento di efficacia

● Maggiore compliance

Contraccezione giornaliera: progestin only pills (POP)

● 75 mcg/die desogestrel

● meccanismo di azione primario: ispessisce il muco

cervicale

● richiede puntualità nell’assunzione

Contraccezione settimanale: cerotto

● 20 mcg EE + 150 mcg norelgestromina

● un cerotto/w per 3 settimane

● scarsi effetti collaterali ad eccezione di:

1) 20% irritazione cutanea

2) maggiore incidenza di mastodinia e spotting nei primi 2 mesi di

utilizzo rispetto al CO

3) 3% rischio di distacco

15 mcg ethinyl estradiol e 120 mcg etonorgestrel

un anello per 3 w (1 settimana off)

minori effetti collaterali rispetto alla pillola eccetto

Contraccezione mensile: anello

EXTENDED CYCLES?

- fuoriuscita:1% abbandona il metodo

- fastidio: 2,5% abbandona il metodo

- espulsione: 2% almeno una volta durante il mese

Contraccezione mensile: anello

Contraccezione trimestrale

- ritardato ritorno alla fertilità (9 -10 mesi),

indipendente dal periodo di utilizzo

- sanguinamento irregolare-amenorrea

(50% dopo 1 anno)

- aumento di peso

- diminuzione di BMD 1 - 2% per anno

● MAP 150 mg im (o 104 mg sc), una volta

ogni 12-13/w-(NET-EN 200 mg/ml)

● molto efficace: failure rate 3%

● effetti collaterali:

Contraccezione ogni 3 anni: single-rod implant

- motivo di sospensione: bleeding fino al 40% nel primo anno

● 60 mcg/die etonorgestrel

● La nuova versione (2011) è piu semplice da

inserire e ha un’asta radio-opaca

● Efficacia > 99%, ritorno alla fertilità immediato

● alta compliance:

LARC-long acting reversible contraception

COSTCOST

PROVIDER INTEREST,PROVIDER INTEREST,

KNOWLEDGE AND TRAININGKNOWLEDGE AND TRAINING

PATIENT INTERESTPATIENT INTEREST

LARC-long acting reversible contraception

In conclusione, l'approccio alla contraccezione incentrato sulla paziente è

fondamentale per l'autonomia delle donne. La promozione dei LARC rispetto

ad altri metodi contraccettivi può portare a pratiche coercitive.

COSA DEVO FARE?

RISCHIO INACCETTABILE PER LA SALUTE – LIV. 4

severe cirrhosis

malignant liver cancer and hepatocellular adenoma

acute viral hepatitis

higher risk for recurrent DVT/PE, acute DVT/PE

severe hypertension (SBP>160/DBP>100)

ischemic heart disease, valvular heart disease

thrombogenic mutations

history of stroke

smoking>15 sig/day-age>35 years

LES with positive antiPL antibodies

complicated diabetes mellitus

P

R

O

G

E

S

T

I

N

CURRENT BREAST DISEASECURRENT BREAST DISEASE

MMWR, June 21, 2013

CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

Studio di coorte prospettico, controllato, non-interventistico, a lungo termine

condotto in USA e EU (Austria, Francia, Germania, Italia, Polonia, Svezia e UK)N=50,203

INAS SCOREINAS SCORE

CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

INAS SCOREINAS SCORE

Dinger J, et al. Contraception 2016; 94: 328–39.

CRITICAL POINTS: RISCHIO DI TV

SICUREZZA

Conclusioni: la contraccezione orale non

è risultata associata con un aumentato

rischio di morte a lungo termine in questa

larga casistica inglese; invece, era evidente

un netto beneficio. I l bi lancio dei

rischi/benefici, tuttavia, può variare a livello

globale, a seconda dei pattern di utilizzo

della contraccezione orale e del rischio di

malattia di base.

Risultati: 1747 morti in soggetti che non

avevano mai utilizzato contraccezione orale e

2864 morti in soggetti che l'avevano utilizzata.

Gli utilizzatori di contraccezione orale, rispetto

ai non util izzatori, avevano un tasso

significativamente minore di morte per

qualsiasi causa (RR aggiustato 0.88, 95% IC

0.82-0.93). Questi soggetti mostravano inoltre

un tasso significativamente minore di morte

per tutti i tipi di cancro; tumore del colon/retto,

del corpo dell'utero e ovarico; tutti i principali

tumori ginecologici messi insieme; tutte le

patologie circolatorie; la patologia cardiaca

ischemica; e varie altre malattie. Mostravano

un tasso maggiore di morti violente.

Fonte: Indagine Censis, 2016

ADOLESCENZA E CONTRACCEZIONE

ADOLESCENZA

ORALORAL CONTRACEPTIVECONTRACEPTIVE

LARCLARC

ADOLESCENZA

Advance in pediatrics, 2016

PERIMENOPAUSA

Gynecol Endocrinol. 2016 Mar 1:1-3.

Why perimenopausal women should consider to use a

levonorgestrel intrauterine system.

Wildemeersch D1.

CONCLUSIONI:

L'utilizzo di progesterone intrauterino per la soppressione endometriale in

combinazione con terapia estrogenica in donne sintomatiche perimenopausali

è molto pratico, in quanto combina i benefici della prevenzione della

proliferazione endometriale e il trattamento di menorragia e iperplasia, se

presenti. In piu, gli effetti contraccettivi del LNG somministrato localmente è

altamente desiderabile, dal momento che molte donne in perimenopausa

corrono un considerabile rischio di gravidanze accidentali. Per queste ragioni,

l'autore vede in questo regime una delle strade piu efficaci, sicure e meglio

accettate, con un'alta compliance del paziente. E' importante portare questo

messaggio ai medici di medicina generale, oltre che alle donne.

PERIMENOPAUSA

QUALE E’ IL FUTURO?

ONLY PROGESTERONE ONLY PROGESTERONE

VAGINAL RINGSVAGINAL RINGSNES/EE ONE YEAR RINGNES/EE ONE YEAR RING

Nestorone® (NES) eNestorone® (NES) e

etinilestradiolo (EE) 21+7etinilestradiolo (EE) 21+7

3 MONTHS RING3 MONTHS RING

DELIVERYING UPADELIVERYING UPA LNG PATCHLNG PATCH

ON DEMANDON DEMAND

CONTRACEPTIONCONTRACEPTION

10 compresse di levonorgestrel10 compresse di levonorgestrel

0,75 mg0,75 mg

MULTIPURPOSEMULTIPURPOSE

TECHNOLOGIES: VAGINALTECHNOLOGIES: VAGINAL

RINGS LNG/ARVRINGS LNG/ARV

Sitruk-Ware R.et al, Contraception 2013

VENTI MILLIMETRI di altezza, venti di larghezza e sette di

profondità. Può essere sistemato sottopelle in braccia,

addome e gambe: si tratta di un microchip, ma funziona

come un contraccettivo. Un impianto wireless poco invasivo

che può essere acceso o spento, secondo le esigenze

personali, usando un telecomando

I l r i lasc io g io rna l ie ro è d i 30 microgrammi d i

LEVONORGESTREL

Il contraccettivo è un microchip e si gestisce con un click

GRAZIE PER L'ATTENZIONE!!