Epilessia e donna: contraccezione

Federica Ranzato

Centro Epilessie

Vicenza

9 Giugno 2012

Epilessia: classificazione

• Classificazione crisi epilettiche.pdf

• Non c’è differenza di genere nell’incidenza e

prevalenza dell’epilessia.

• Alcune forme genetiche possono essere più

frequenti nella femmina o nel maschio

Epilessia e donna

• Sessualità

• Ciclo mestruale

• Contraccezione

• Fertilità

• Gravidanza e allattamento

• Menopausa

Effetto dell’epilessia

Effetto sull’epilessia

Effetto dell’epilessia

Asse Ipotalamo-Ipofisi-Ovaio

Fig 1.

Picture of hypothalamic - pituitary – ovarian axis

Pennell Page 21

Neurol Clin. Author manuscript; available in PMC 2010 November 1.

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Epilessia e donna: aspetti ormonali

Epilessia e donna: sessualità

• Riduzione del desiderio sessuale in più del

50% delle donne affette

Effetto dell’epilessa sul ciclo ormonale

• Disturbi del ciclo mestruale più comuni che nella

popolazione generale.

• Ovaio policistico nel 10-25% delle donne epilettiche (5-6%

nella popolazione generale): eccesso di androgeni con

irsutismo, oligomenorrea, obesità, cisti ovariche , frequenti

cicli anovulatori.

• Ipogonadismo ipogonadotropo: oligo-amenorrea e

infertilità (12% vs 1,5%).

Epilessia e ovaio policistico: ruolo dell’Acido Valproico

• Numerosi studi riportano una associazione tra

ovaio policistico e uso del VPA (Isojarvi et al.;

Lofgren et al.; Morrel et al.) soprattutto se

iniziato in donne giovani (prima dei 20 anni).

Effetto sull’epilessia

Effetti del ciclo mestruale sull’epilessia

• Durante l’età fertile si osserva

frequentemente nella donna un aumento

della frequenza delle crisi in relazione al ciclo

mestruale (2-75%)

• In studi su animali gli estrogeni sono

proconvulsivanti mentre il progesterone

aumenta la soglia di eccitabilità delle cellule

neuronali.

• Epilessia catameniale: aumento di due volte

della frequenza giornaliera di crisi durante

fasi specifiche del ciclo mestruale (Herzog et

al.) 35%

Effetto del ciclo ormonale sull’epilessia

• Herzog et al. 1997: studio su 184 donne con

epilessia focale farmaco-resistente:

• 3 pattern di epilessia “catameniale”:

– Pattern 1: perimestruale dal giorno -3 a +3

– Pattern 2: periovulatoria: dal giorno 10 a -13

– Pattern 3: ciclo anovulatorio, minor frequenza di crisi

nella fase follicolare rispetto alle altre fasi del ciclo.

Epilessia e pubertà

• La frequenza delle crisi può aumentare con lo

sviluppo puberale

• Alcune forme di epilessia iniziano in età

adolescenziale.Classificazione crisi

epilettiche.pdf

Epilessia e Menopausa

• Menopausa prematura: amenorrea per più di un anno con aumento

dei livelli di FSH in donne con meno di 42 anni. Klein et al. 2001

14% delle donne epilettiche vs 3,7% dei controlli.

• La frequenza delle crisi può aumentare nel periodo della

Perimenopausa (livelli di estrogeni più alti e instabili), può ridursi

nel periodo post-menopausa. Una terapia ormonale sostitutiva può

aumentare la frequenza delle crisi.

• Aumento del rischio di osteoporosi per le donne che utilizzano FAE

induttori, in particolare FENITOINA.

Epilessia e donna: contraccezione

Effetto dei contraccettivi sull’efficacia degli antiepilettici

Effetto degli antiepilettici sull’efficacia dei contraccettivi

Effetto degli antiepilettici sull’efficacia dei contraccettivi

• Molti AED inducono il sistema Cyt P450

epatico che costituisce la via principale di

metabolismo degli ormoni sessuali e

inducono la produzione della sex hormone

binding globulin (SHBG)

Effetto dei farmaci antiepilettici sull’efficacia dei contraccettivi

CytP450

Ormoni sessuali

SHGB Ormoni sessuali

AED

Farmaci che inducono il Cyt P450

• CARBAMAZEPINA

• OXCARBAZEPINA

• FELBAMATO

• FENOBARBITAL

• FENITOINA

• PRIMIDONE

• RUFINAMIDE

• TOPIRAMATO *>200 mg/die

* Topiramato riduce i livelli di etinilestradiolo e non di noretindrone

Riduzione dei livelli plasmatici di estrogeni e progestici, riduzione dell’effetto contraccettivo

Farmaci che non inducono il Cyt P450

• Etosuccimide

• Gabapentin

• Lacosamide

• Lamotrigina

• Levetiracetam

• Tiagabina

• Valproato

• Zonisamide

Non modificano l’efficacia dei contraccettivi

Quale contraccezione per le donne epilettiche? Linee guida LICE

• Le donne che assumono AED ad azione inducente sul Cyt P450 dovrebbero assumere

contraccettivi orali contenenti almeno 50 μg di Etinilestradiolo, ma… aumento del rischio

vascolare.

• Tra i preparati orali, dovrebbero essere evitati i contraccettivi combinati bifasici e trifasici perché il

basso contenuto di progestinici nella prima fase potrebbe compromettere l’efficacia

contraccettiva.

• Sconsigliati, per lo stesso motivo, preparati a base di soli progestinici.

• No impianti ormonali subdermici e cerotti transdermici.

• Sembrano sicuri: dispositivi intrauterini che liberano Levonorgestrel (Mirena) e quelli che

liberano rame.

• In caso di contraccezione di emergenza, assunzione di Levonorgestrel a dosaggio superiore.

Effetto dei contraccettivi orali sull’efficacia degli anti epilettici

• LAMOTRIGINA

• VALPROATO

• OXCARBAZEPINA

Questi farmaci vengono metabolizzati a livello epatico via

glucuronidazione catalizzata dall’enzima UGT1A4. Questa via

risulta attivata dalla gravidanza per effetto dell’aumento degli

ormoni sessuali e dagli estroprogestinici orali.

Effetto dei contraccettivi orali sull’efficacia degli anti epilettici

• Pazienti in terapia con LAMOTRIGINA: l’etiniletradiolo

riduce le concentrazioni plasmatiche della LTG del 40-60%

con possibile peggioramento dell’epilessia.

• L’effetto ha un andamento ciclico: LTG diminuisce nei 21

giorni di assunzione dell’estroprogestinico e aumentano

durante la settimana di interruzione.

• La riduzione dei livelli di LTG da parte dei contraccettivi

non sembra verificarsi in combinazione con il Valproato.

Indicazioni nei pazienti in terapia con LTG

1. Quando la paziente sta già assumendo LTG e si associa un

estroprogestinico orale, aumentare di due volte la posologia della

LTG (i livelli di LTG possono salire durante il periodo libero dalla

pillola provocando effetti indesiderati).

2. Se si sospende la pillola in pz in LTG, ridurre la posologia della LTG

a circa la metà.

3. In una paziente che usa il contraccettivo orale, titolare la LTG fino

al dosaggio terapeutico.

Effetto dei contraccettivi sul Valproato

• L’ac. Valproico viene metabolizzato per il 30-

50% con glucuronidazione.

• L’uso del contraccettivo riduce la quota di

acido valproico libero. Utile monitoraggio del

livello plasmatico in corso di contraccettivo.

Effetto dei contraccettivi sull’Oxcarbazepina

• Il metabolismo della Oxcarbazepina avviene

per il 50-60% via glucuronidazione.

• Possibile riduzione dell’efficacia della OXC con

i contraccettivi orali.