LA COQUELUCHELA COQUELUCHE

Nathalie GuillemotNathalie GuillemotPHPH

Hôpital Armand Trousseau, ParisHôpital Armand Trousseau, ParisCours école puéricultureCours école puériculture

11erer Septembre 2009 Septembre 2009

PLAN GENERALPLAN GENERAL

1) Bordetella Pertussis1) Bordetella Pertussis

2) Physiopathologie2) Physiopathologie

3) Epidémiologie3) Epidémiologie

4) Diagnostic : Clinique : Biologique4) Diagnostic : Clinique : Biologique

5) Traitement5) Traitement

Bordetella PertussisBordetella Pertussis

Principaux caractères de Principaux caractères de Bordetella PertussisBordetella Pertussis

Découvert en 1900 par Bordet et GengouDécouvert en 1900 par Bordet et Gengou Coccobacille gram négatif Coccobacille gram négatif Parasite strict de l’hommeParasite strict de l’homme Toxines :Toxines : =>hyperlymphocytose, altèration fonction =>hyperlymphocytose, altèration fonction

PN et macrophagePN et macrophage Adhésines :Adhésines : permet fixation sur cellule ciliée permet fixation sur cellule ciliée

PhysiopathologiePhysiopathologie

PhysiopathologiePhysiopathologie

Pénétration par voie aériennePénétration par voie aérienne (L’infection reste limitée à (L’infection reste limitée à l’épithélium bronchique)l’épithélium bronchique)

AdhésionAdhésion de BP aux cellules ciliées et de BP aux cellules ciliées et colonisationcolonisation de l’épithélium bronchiquede l’épithélium bronchique

Syndrome toxinique local et généralSyndrome toxinique local et général Nécrose de l’épithélium ciliéNécrose de l’épithélium cilié Hypersécrétion de mucusHypersécrétion de mucus Paralysie phagocytaireParalysie phagocytaire

EpidémiologieEpidémiologie

Epidémiologie de la CoquelucheEpidémiologie de la Coqueluche

Dans le mondeDans le monde, selon l’OMS, selon l’OMS : : Morbidité : 60 millions de cas/anMorbidité : 60 millions de cas/an Mortalité : 400 000 cas/anMortalité : 400 000 cas/an

Epidémiologie variable Epidémiologie variable selon la couverture vaccinaleselon la couverture vaccinale : : Incidence élevée dans les PVDIncidence élevée dans les PVD Incidence faible dans les pays industrialisés: vaccinationIncidence faible dans les pays industrialisés: vaccination

En FranceEn France :: Renacoq (INVS): incidence 3,6 / 100 000 habitantsRenacoq (INVS): incidence 3,6 / 100 000 habitants Objectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitantsObjectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitants

Resurgence de la coqueluche Resurgence de la coqueluche aux Etats-Unis : 1930-1993aux Etats-Unis : 1930-1993

Epidémiologie de la Coqueluche Epidémiologie de la Coqueluche en Franceen France

Eradication de la Coqueluche ?Eradication de la Coqueluche ?

IllusoireIllusoire

Infection bactérienne, immunité induite de Infection bactérienne, immunité induite de courte durée (5-6 ans)courte durée (5-6 ans)

Variation génomique des souches Variation génomique des souches circulantes circulantes

Coqueluche: populations à risqueCoqueluche: populations à risque

AgeAge Jeunes nourrissons et nnésJeunes nourrissons et nnés Vieillards?Vieillards?

Terrain respiratoireTerrain respiratoire Asthme et BPCO ?Asthme et BPCO ? Mucoviscidose ?Mucoviscidose ?

Immunodéprimés ?Immunodéprimés ?

Difficultés du diagnosticDifficultés du diagnostic de la coqueluche de la coqueluche

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Expression clinique Expression clinique variablevariable Formes Formes atypiques atypiques (sujets vaccinés)(sujets vaccinés) Nombreux cas méconnus => Nombreux cas méconnus => transmissiontransmission au sein au sein

de la collectivitéde la collectivité

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique Confirmation diagnostique délicateConfirmation diagnostique délicate Difficultés++++ en ambulatoireDifficultés++++ en ambulatoire

EpidémiologieEpidémiologie

Maladie contagieuse strictement Maladie contagieuse strictement humainehumaine

Par voie aériennePar voie aérienne Contagiosité maximale pendant la Contagiosité maximale pendant la

phase catarrhalephase catarrhale Diminue lors de la phase des quintesDiminue lors de la phase des quintes Dure pendant 30j si sujet non-traitéDure pendant 30j si sujet non-traité

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique

Coqueluche de l’enfant Coqueluche de l’enfant (non vacciné)(non vacciné)

Contage Contage respiratoirerespiratoire Incubation : Incubation : 7-15 jours7-15 jours Phase Phase catarrhale non spécifiquecatarrhale non spécifique : 3 à 7 jours : 3 à 7 jours

(Contagiosité++++)(Contagiosité++++) Apparition des Apparition des quintesquintes : 15 j à 3 semaines : 15 j à 3 semaines Convalescence longue, plusieurs semainesConvalescence longue, plusieurs semaines

Toux persistante et HRBToux persistante et HRB Durée de la toux = 3 mois => toux des 100 joursDurée de la toux = 3 mois => toux des 100 jours

Forme la plus rare actuellementForme la plus rare actuellement

La quinteLa quinte

Accès Accès violents et répétésviolents et répétés de toux sans respiration de toux sans respiration efficaceefficace

Turgescence du visage avec rougeur Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanoseconjonctivale, vomissements, cyanose

La La reprise inspiratoirereprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au elle est sonore et comparable au chant du coq chant du coq

Libération difficile d’une expectoration muqueuse Libération difficile d’une expectoration muqueuse claire et épaisse claire et épaisse

Le sujet termine sa quinte exténuéLe sujet termine sa quinte exténué Entre les quintes, le sujet est asymptomatiqueEntre les quintes, le sujet est asymptomatique

Coqueluche Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immunsde l’enfant et de l’adulte immuns

Forte immunité acquiseForte immunité acquise par la maladie ou la par la maladie ou la vaccinationvaccination

Mais Mais durée limitée durée limitée de cette immunitéde cette immunitéabsence de rappel naturel ou vaccinalabsence de rappel naturel ou vaccinal

Protection clinique très faible au bout de 6 ans Protection clinique très faible au bout de 6 ans formes symptomatiques et contagieusesformes symptomatiques et contagieuses possibles possibles

Toutes les formes cliniques sont possiblesToutes les formes cliniques sont possibles forme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatiqueforme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatique

Coqueluche de l’adulteCoqueluche de l’adulte

Fréquente Fréquente 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux

prolongéeprolongée de l’adulte et l’adolescent de l’adulte et l’adolescent

Sous-estimée Sous-estimée Sur 145 adultes explorés et confirmés dans Sur 145 adultes explorés et confirmés dans

l’entourage de patients malades:l’entourage de patients malades: 36 % sont asymptomatiques36 % sont asymptomatiques 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 48 % font une coqueluche typique 48 % font une coqueluche typique

Coqueluche du nourrissonCoqueluche du nourrisson

Vulnérabilité du jeune nourrissonVulnérabilité du jeune nourrisson La vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 moisLa vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 mois Les AC maternels ne sont pas protecteursLes AC maternels ne sont pas protecteurs

Clinique évocatrice mais atypiqueClinique évocatrice mais atypique Toux quinteuse prolongée, émétisanteToux quinteuse prolongée, émétisante Chant du coq souvent absentChant du coq souvent absent

SévéritéSévérité Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose, Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose,

bradycardie et apnéebradycardie et apnée Mortelles (surveillance hospitalière)Mortelles (surveillance hospitalière)

Gravité Gravité de la coqueluche du nourrissonde la coqueluche du nourrisson

ComplicationsComplications

Coqueluche maligne (DR, Coqueluche maligne (DR, Tachycardie, défaillance Tachycardie, défaillance multiviscérale)multiviscérale)

Séquelles respiratoires(DDB,tbles de Séquelles respiratoires(DDB,tbles de ventilation,surinfection…)ventilation,surinfection…)

Complications neurologiques Complications neurologiques (convulsions, encéphalopathie)(convulsions, encéphalopathie)

Complications de la coqueluche du Complications de la coqueluche du nourrissonnourrisson

Séquelles respiratoiresSéquelles respiratoires

BronchectasiesBronchectasies

AsthmeAsthme ControverséControversé Biais avec les études cliniquesBiais avec les études cliniques Pas de différence avec les études spirométriquesPas de différence avec les études spirométriques Par contre, décompensation fréquentePar contre, décompensation fréquente

Complications neurologiquesComplications neurologiques

Coqueluche maligneCoqueluche maligne

Détresse respiratoire majeure :Détresse respiratoire majeure : Hypoxémie réfractaireHypoxémie réfractaire Surinfection inconstanteSurinfection inconstante

Tachycardie extrême > 200/min, Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscéraledéfaillance multiviscérale

Cardiaque, rénale, neurologiqueCardiaque, rénale, neurologique

Importants désordres biologiques :Importants désordres biologiques : Hyponatrémie, hyperlymphocytose Hyponatrémie, hyperlymphocytose

majeure(leucémoïde), hyperplaquettosemajeure(leucémoïde), hyperplaquettose

Mortalité de la coquelucheMortalité de la coqueluche

Données récentes-pays industrialisésDonnées récentes-pays industrialisés Mortalité faible: 0,2 %Mortalité faible: 0,2 %

Mortalité de la coqueluche du Mortalité de la coqueluche du nourrissonnourrisson

Mortalité non nulle :Mortalité non nulle : 5 à 6 décès/ an en USI en France5 à 6 décès/ an en USI en France

Coqueluche maligneCoqueluche maligne

Mort subite : 18 % des MSN en AllemagneMort subite : 18 % des MSN en Allemagne Quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardiesQuintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies

Diagnostic différentielDiagnostic différentielImportant et difficileImportant et difficile

Par défautPar défaut Asthme, RGOAsthme, RGO

Par excèsPar excès Asthme, RGOAsthme, RGO Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par

défautdéfaut

Toux chroniqueToux chronique Corps étranger, compression laryngotrachéaleCorps étranger, compression laryngotrachéale MucoviscidoseMucoviscidose

Diagnostic BiologiqueDiagnostic Biologique

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique

Culture

Prélèvement/asp NPasp NPPeu coûteuxPeu coûteuxSpécifiqueSpécifiqueRemboursée/ SSRemboursée/ SSDélicat Délicat Milieu de Bordet et GengouMilieu de Bordet et GengouDélai long (7-10 j)Délai long (7-10 j)

Peu sensiblePeu sensibleSurveillance Surveillance des isolats circulants++des isolats circulants++

PCR

Prélèvement /aspiration NPPrélèvement /aspiration NPOnéreuxOnéreuxSpécifiqueSpécifiqueNon remboursé /SSNon remboursé /SSDélicatDélicat

Délai court(2-4 jours)Délai court(2-4 jours)

Sensible Sensible

Sérologie

Prélèvement sanguinPrélèvement sanguinPeu coûteuxPeu coûteuxSpécifiqueSpécifiqueRemboursé /SSRemboursé /SSDélicatDélicat

RétrospectifRétrospectif 2 sérums/3 sem2 sérums/3 semSensible Sensible

Conduite du diagnosticConduite du diagnostic

Faire une enquêteFaire une enquête auprès de son entourage auprès de son entourage Rechercher les sujets malades : Rechercher les sujets malades : toux > 7 jourstoux > 7 jours Les classer selon la Les classer selon la durée d’incubation (longue 7 à 15 jours)durée d’incubation (longue 7 à 15 jours)

Confirmer le diagnosticConfirmer le diagnostic chez le patient malade et chez le patient malade et si possible chez les autres cas si possible chez les autres cas

Cas indexCas index Cas primairesCas primaires: toux 23 à 30 jours avant le cas index: toux 23 à 30 jours avant le cas index Cas secondairesCas secondaires: toux 7-30 jours après le cas index: toux 7-30 jours après le cas index

Confirmation du diagnosticConfirmation du diagnostic

Chez leChez le jeune nourrisson jeune nourrisson hospitalisé hospitalisé La La culture et la PCRculture et la PCR sont les examens essentiels sont les examens essentiels Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum

prépartumprépartum La sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêtLa sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêt

Chez leChez le grand enfant et l’adulte grand enfant et l’adulte Culture ou PCRCulture ou PCR si le diagnostic est précoce si le diagnostic est précoce Sinon effectuer Sinon effectuer 2 sérologies2 sérologies à 3 semaines d’intervalle à 3 semaines d’intervalle

Chez lesChez les cas secondaires cas secondaires vus tôt vus tôt Culture ou PCRCulture ou PCR

TraitementTraitement

Prise en charge de la coqueluche Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrissondu jeune nourrisson

Objectif 1 : réduire les complication Objectif 1 : réduire les complication Hospitalisation avant 3 moisHospitalisation avant 3 mois Surveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxieSurveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxie Maintenir l’état nutritionnelMaintenir l’état nutritionnel Eviter les surinfections et les séquelles respiratoiresEviter les surinfections et les séquelles respiratoires

Objectif 2 : réduire la contagiosité et les Objectif 2 : réduire la contagiosité et les transmission transmission

Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée Du patientDu patient De son entourageDe son entourage

Eviter la recontamination à partir de l’entourageEviter la recontamination à partir de l’entourage

Traitement de la coqueluche Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adultede l’enfant et de l’adulte

Objectifs : réduire la contagiosité et la Objectifs : réduire la contagiosité et la transmissiontransmission

Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée Du patientDu patient De son entourageDe son entourage

Vaccination de rattrapage des sujets contacts non Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés vaccinés

Eviter la transmission Eviter la transmission Vers les jeunes nourrissonsVers les jeunes nourrissons Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie

adaptéeadaptée Du patientDu patient

Les antibiotiquesLes antibiotiques

Eradiquent le portageEradiquent le portage Réduisent la contagiosité et donc la transmissionRéduisent la contagiosité et donc la transmission Permettent le retour en collectivité après 5 joursPermettent le retour en collectivité après 5 jours

Améliorent la symptomatologie clinique Améliorent la symptomatologie clinique s’ils sont prescrits tôts’ils sont prescrits tôt (Phase catarrhale+++)(Phase catarrhale+++)

C’est rarement le cas pour les cas index C’est rarement le cas pour les cas index Plus fréquent pour les cas secondairesPlus fréquent pour les cas secondaires

AntibiothérapieAntibiothérapie

Le traitement de référence reste Le traitement de référence reste l’érythromycine, l’érythromycine,

40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours

L’éradication obtenue par ce traitement L’éradication obtenue par ce traitement avoisine les 100 % avoisine les 100 %

Hoppe Hoppe Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 189Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 189

Autres classes d’antibiotiquesAutres classes d’antibiotiques

Intolérance aux macrolides Intolérance aux macrolides Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14 Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14

jourdjourd lactamines totalement inefficacelactamines totalement inefficace

Quinolone: réservées à l’adulteQuinolone: réservées à l’adulte

Vaccins coquelucheuxVaccins coquelucheux

Plusieurs types de vaccins selonPlusieurs types de vaccins selon : :

Leur Leur compositioncomposition=> tolérance /efficacité=> tolérance /efficacité Vaccins à germes entier (bactéries inactivées)Vaccins à germes entier (bactéries inactivées) Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes)Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes)

Leurs associations => Leurs associations => combinaisons combinaisons Vaccins simplesVaccins simples Vaccins combinésVaccins combinés

Vaccins coquelucheux Vaccins coquelucheux à germes entiersà germes entiers

Nature : Nature : Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella

pertussis, inactivées par la chaleur pertussis, inactivées par la chaleur

ToléranceTolérance Réaction locale 35-50 %Réaction locale 35-50 % Fièvre 30 %Fièvre 30 % Convulsion fébrile 0,5%/ 10 Convulsion fébrile 0,5%/ 10 3 3 à 1 /10 à 1 /10 44

Cris persistants 0,1 à 3 %Cris persistants 0,1 à 3 % Choc 1/10 Choc 1/10 44

Encéphalopathie aiguë réfutéEncéphalopathie aiguë réfuté Mort subite réfutéMort subite réfuté

EfficacitéEfficacité Excellente, mais variable selon les souchesExcellente, mais variable selon les souches

Vaccins coquelucheux acellulairesVaccins coquelucheux acellulaires

Nature : Nature : Préparation d’antigènes purifiés de Bordetella pertussis Préparation d’antigènes purifiés de Bordetella pertussis

Tolérance : Tolérance : Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en

Primovaccination comme au rappelPrimovaccination comme au rappel Effets indésirables sévères plus rares mais toujours présentsEffets indésirables sévères plus rares mais toujours présents

ImmunogénicitéImmunogénicité Comparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiersComparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiers

Combinaisons vaccinalesCombinaisons vaccinales

Stratégie vaccinale française Stratégie vaccinale française actuelleactuelle

Maintien du taux élevé de couverture et Maintien du taux élevé de couverture et rappel tardif : rappel tardif :

Primovaccination précoce : 2,3 et 4 moisPrimovaccination précoce : 2,3 et 4 mois Vaccin combiné à germe entier: meilleur efficacitéVaccin combiné à germe entier: meilleur efficacité

Premier rappel à 16-18 moisPremier rappel à 16-18 mois Vaccin combiné à germe entiersVaccin combiné à germe entiers Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance)Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance)

Rappel tardif à 11-13 ansRappel tardif à 11-13 ans Vaccin acellulaire (meilleur tolérance)Vaccin acellulaire (meilleur tolérance)

Rappel tardif de l’adulte (2004) : cocooning Rappel tardif de l’adulte (2004) : cocooning