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LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLA
PANCREATITE ACUTANELLA PANCREATITE ACUTA
Elisabetta AscariElisabetta Ascari
Fabio BassiFabio Bassi
Medicina III Medicina III ––
GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di
Reggio Emilia
“PATOLOGIA DEL PANCREAS”
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE,
CORSO 2010/2013.
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RX ADDOME
RX TORACE
US, ERCP
RM
TC
Primo approccio
Primo approccio
Indicazioni selettive
Non ancora codificata
Di scelta per diagnosi e stadiazione
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RX ADDOME
I reperti evidenziabili in caso di pancreatite acuta sono
incostanti ed aspecifici ed includono un ileo generalizzato o
localizzato (“ansa sentinella”), la scomparsa della cornice colica
e – in casi di avanzata compromissione – la presenza di gas
retroperitoneale, indicativo di infezione.
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Il segno più specifico di pancreatite acuta desumibile
dall'esame diretto dell'addome è la presenza di un'ansa sentinella,
dovuta alla distensione gassosa del duodeno secondaria
all'ostruzione
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Può evidenziare un ampio spettro di reperti patologici
dipendenti dalla severità di malattia. Il segno più comune è il
versamento pleurico; in casi gravi un diffuso impegno
interstizio-alveolare può suggerire la presenza di sindrome da
distress respiratorio acuto.
RX TORACE
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Reattività pleurica
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ECOGRAFIA
Può essere di utilità nella conferma diagnostica ed evidenziare
un pancreas ingrandito e con segni di edema.Nella pratica, il
pancreas di questi pazienti non èevidenziabile con affidabilità nel
20-25% dei casi.Con questa metodica è possibile comunque
identificare litiasi colecistica, dilatazione della via bilare
principale, versamenti peritoneali, dilatazione dei principali vasi
addominal.
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Pseudocisti
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ERCP
La ERCP è principalmente indicata nei pazienti con sospetta
pancreatite acuta biliare al fine di eseguire una
sfinterotomia
con rimozione del calcolo incuneato e deve essere eseguita
precocemente ( entro le 24 ore ) dall'esordio dei sintomi.
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• La TC con MDC e.v. è attualmente considerata la metodica più
affidabile per differenziare la pancreatite necrotico-emorragica
dalla pancreatite interstiziale
• Il mancato potenziamento di aree ghiandolari dopo
somministrazione di MDC è sinonimo di necrosi pancreatica
TC
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In corso di pancreatite moderata (pancreatite interstiziale) la
microcircolazione d’organo risulta caratterizzata da un netto
aumento del flusso ematico, con alterazione della
permeabilitàvascolare che determina in corso di TC incremento
contrastografico dopo somministrazione di MDC.
Nella pancreatite grave (necrosi pancreatica) si ha distruzione
della microcircolazione, con conseguente diminuzione del
potenziamento da MDC in corso di TC.
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PROGNOSI DI SEVERITA’CRITERI RADIOLOGICI
PANCREATITE LIEVE
• Edema interstiziale
• Piccoli occasionali focolai necrotici di cellule acinari
• Necrosi del tessuto adiposo intra-peripancreatico
• < 1 % mortalità
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PROGNOSI DI SEVERITA’CRITERI RADIOLOGICI
PANCREATITE SEVERA
• Aree focali o diffuse di necrosi parenchimale con
steatonecrosi
• Necrosi di cell acinari e di pareti vasali, interruzione dei
dotti pancreatici
• Incidenza 20-30 %
• Decorso protratto
• Complicanze locali e a distanza frequenti
• Elevato rate di mortalità (10-23 %)
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• Lo sforzo negli ultimi 10 anni e’ stato indirizzato verso la
ricerca di un metodo rapido, sensibile, poco costoso e diffuso per
poter identificare i pazienti che evolvono verso la necrosi
pancreatica.
• RANSON; APACHE 2; GLASGOW.
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• I pazienti che non presentano necrosi hanno mortalitàpari a 0
e morbilità pari al 6%, • I pazienti con necrosi pancreatica
presentano una mortalitàpari al 23% ed una percentuale di morbilità
dell’82%.
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� I sistemi numerici ( Ranson ; Apache II ) non sempre riescono
a differenziare con certezza una forma interstiziale da una
necrotica ma risultano soprattutto utili nel monitoraggio
� CT con mdc e’ la modalità di imaging di scelta per
identificare la necrosi pancreatica, le complicanze locali e la
gravità del processo infiammatorio.
• La TC può essere usata come un indicatore prognostico della
gravità di un attacco di pancreatite acuta,
• Valutando la presenza ed il grado di infiammazione
peripancreatica, la presenza di raccolte liquide e l’estensione
della necrosi pancreatica.
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LINEE GUIDA NELL’USO DELLA TC IN PAZIENTI CON SOSPETTA
PANCREATITE
- pazienti in cui la diagnosi clinica è dubbia- pazienti con
iperamilasemia e grave pancreatite clinica, distensione addominale,
dolorabilità, febbre alta e leucocitosi- pazienti con un punteggio
Ranson >3 o un punteggio APACHE >8- pazienti che non
manifestano un rapido miglioramento clinico dopo 72 ore di iniziale
terapia medica conservativa-pazienti che dimostrano miglioramento
nelle fasi iniziali del trattamento terapeutico, ma successivamente
un cambiamento acuto dello stato clinico che indica l’instaurarsi
di complicazioni (es. febbre, dolore, incapacità a tollerare
l'alimentazione orale, ipotensione, crollo dell'ematocrito).
