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LA DIALISI: PRINCIPI LA DIALISI: PRINCIPI GENERALIGENERALI
Che cos’è la dialisi?Che cos’è la dialisi?
La Dialisi è una procedura che La Dialisi è una procedura che permette la rimozione di sostanze permette la rimozione di sostanze tossiche e l’eccesso di acqua dal tossiche e l’eccesso di acqua dal
sangue attraverso una membrana sangue attraverso una membrana semi-permeabile.semi-permeabile.
Quali tipi di dialisi?Quali tipi di dialisi?
DIALISI EXTRA-DIALISI EXTRA-CORPOREA CORPOREA
O EMODIALISIO EMODIALISI
Depurazione del Depurazione del sangue per diffusione sangue per diffusione
o convezione o convezione attraverso una attraverso una
membrana artificiale membrana artificiale extra-corporeaextra-corporea
DIALISI DIALISI INTRA-INTRA-CORPOREA CORPOREA
O PERITONEALEO PERITONEALE
Depurazione del Depurazione del sangue per diffusione sangue per diffusione
attraverso una attraverso una membrana naturale membrana naturale
intra-corporea intra-corporea (Peritoneo)(Peritoneo)
Con la dialisiCon la dialisi
Si eliminano sostanze Si eliminano sostanze potenzialmente tossichepotenzialmente tossiche
Si riequilibrano gli elettrolitici siericiSi riequilibrano gli elettrolitici sierici Si riequilibra l’omeostasi acido-baseSi riequilibra l’omeostasi acido-base Si controlla l’equilibrio volemico Si controlla l’equilibrio volemico NON possiamo sostituire la funzione NON possiamo sostituire la funzione
“endocrina” del rene. “endocrina” del rene.
EmodialisiEmodialisi
Schema del flusso in Schema del flusso in emodialisiemodialisi
Pompa sangueAnti-coagulante
Sangue alpaziente
Sangue dalpaziente
Dializzatore
Liquido didialisi fresco
Liquido didialisi usato
Linea arteriosa: spostamento del Linea arteriosa: spostamento del sangue in senso centrifugo rispetto sangue in senso centrifugo rispetto al cuore, dal paziente alla macchinaal cuore, dal paziente alla macchina
Linea venosa: spostamento del Linea venosa: spostamento del sangue in senso centripeto rispetto sangue in senso centripeto rispetto al cuore; dalla macchina al pazienteal cuore; dalla macchina al paziente
Ingresso sangue
Uscita dialisato
Fascio dicapillari dentroil contenitore
Ingresso dialisato
Uscita sangue
Il dialisato fluisce all’esterno dei capillari,mentre il sangue fluisce controcorrente all’interno dei capillari.
Passaggio disoluti attraverso
le paretidei capillari
Il dializzatoreIl dializzatore
La struttura della fibraLa struttura della fibra
Batteri
Molecole di medio peso molecolare,
e.g. b2-Micro-globulina
Passaggio dell’acqua molto facile
Globuli rossied altre cellule
emetiche
Albumina, come
esempio di grossa
molecola proteica
Eletroliti
La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio,
solo le molecole più piccole possono attraversarlo
La membrana La membrana semipermeabilesemipermeabile
DIFFUSIONEDIFFUSIONE: flusso : flusso di soluti lungo un di soluti lungo un
gradiente di gradiente di concentrazioneconcentrazione
CONVEZIONECONVEZIONE: : flusso di solvente e soluti lungo un
gradiente di pressione
Meccanismi di trasporto dei Meccanismi di trasporto dei solutisoluti
I principi fisici della dialisi I principi fisici della dialisi
DiffusioneDiffusioneINIZIO
Concentrazionidifferenti
FINE
Concentrazioniuguali
La diffusione è la risultante del movimento randomdi tutte le molecule (movimenti Browniani).
Tempo
Il dialisatoIl dialisato
Il dialisato è la soluzione che, separata Il dialisato è la soluzione che, separata dal sangue da una membrana dal sangue da una membrana semipermeabile, permette semipermeabile, permette l’eliminazione di sostanze l’eliminazione di sostanze potenzialmente tossiche e riequilibra i potenzialmente tossiche e riequilibra i soluti del plasmasoluti del plasma
120 l/dialisato a seduta 120 l/dialisato a seduta L’acqua impiegata deve essere L’acqua impiegata deve essere
pretrattata (addolcimento, pretrattata (addolcimento, deionizzazione, osmosi inversa)deionizzazione, osmosi inversa)
Il dialisatoIl dialisato
Valori adeguati di Na+ compresi tra 138-142 Valori adeguati di Na+ compresi tra 138-142 mEq/l. Valori più bassimEq/l. Valori più bassi→passaggio troppo rapido →passaggio troppo rapido di Na dal plasma del paziente al di Na dal plasma del paziente al dialisato→ipotensione arteriosa. Valori più dialisato→ipotensione arteriosa. Valori più alti→ipertensione arteriosa e stimolo alla sete alti→ipertensione arteriosa e stimolo alla sete
Altri elettroliti in Altri elettroliti in dialisatodialisato K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti
tendenzialmente iperkalemici), ma metodica tendenzialmente iperkalemici), ma metodica migliore è potassemia a inizio dialisi per migliore è potassemia a inizio dialisi per stabilire se dobbiamo modificare la stabilire se dobbiamo modificare la concentrazione nel bagno di dialisi concentrazione nel bagno di dialisi
Cl- (105-110 mEq/l)Cl- (105-110 mEq/l) Ca (3.5 mEq/l)Ca (3.5 mEq/l) Mg (0-5, 1.5 mEq/l)Mg (0-5, 1.5 mEq/l) Il dialisato NON contiene tossine che devono Il dialisato NON contiene tossine che devono
essere eliminate: creatinina, urea, acido essere eliminate: creatinina, urea, acido urico, fosforourico, fosforo
Soluzioni tampone nel Soluzioni tampone nel dialisatodialisato
Acetato:Acetato:
Viene trasformato in Viene trasformato in bicarbonato a livello bicarbonato a livello epatico e muscolareepatico e muscolare
Se i livelli di Se i livelli di metabolizzazione del metabolizzazione del paziente non sono paziente non sono sufficienti può accumularsisufficienti può accumularsi
Vasodilatazione periferica, Vasodilatazione periferica, depressione cardiaca, depressione cardiaca, riduzione della riduzione della ventilazione con ipossiaventilazione con ipossia
Bicarbonato: Bicarbonato:
Assoluta migliore Assoluta migliore tollerabilità emodinamicatollerabilità emodinamica
Minore rischio di acidosiMinore rischio di acidosi Deve essere Deve essere
somministrato a parte somministrato a parte perché assieme al calcio perché assieme al calcio precipitaprecipita
I principi fisici della dialisi I principi fisici della dialisi
UltrafiltrazioneUltrafiltrazione
Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dell’acqua con i soluti, relativamente
alla loro possibilità di passare attraverso la membrana.
Tempo
Pressione
EEmofiltrazionemofiltrazionePompa sangueAnti-coagulante
Sangue dalpaziente
Sangue alpaziente
Dializzatore
Liquido diinfusione sterile
Ultrafiltrato
Quando si usa l’emofiltrazione è
obbligatorio il bilancio esatto dei
dei volumi di liquido infuso e di
quello ultrafiltrato!
L’accesso vascolareL’accesso vascolare
Per la seduta di emodialisi è Per la seduta di emodialisi è necessario ottenere un flusso necessario ottenere un flusso ematico molto ematico molto elevatoelevato (300 ml/min) (300 ml/min)
Quindi abbiamo bisogno di un vaso Quindi abbiamo bisogno di un vaso ematico con elevata pressione ed ematico con elevata pressione ed elevata portata da cui aspirare il elevata portata da cui aspirare il sangue per portarlo al dializzatoresangue per portarlo al dializzatore
FAV distaleFAV distale
FAV prossimaleFAV prossimale
FAV protesicaFAV protesica
Complicanze della FAVComplicanze della FAV
Almeno 4 settimane per l’ Almeno 4 settimane per l’ “arterializzazione” della vena“arterializzazione” della vena
Trombosi dei vasiTrombosi dei vasi Flebosclerosi dei vasiFlebosclerosi dei vasi Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca ““Furto arterioso”Furto arterioso” Infezioni Infezioni
Accesso vascolare Accesso vascolare d’emergenza nella dialisi d’emergenza nella dialisi extracorporea: il CVCextracorporea: il CVC Insufficienza renale acuta (IRA)Insufficienza renale acuta (IRA) Insufficienza renale cronica (IRC) non Insufficienza renale cronica (IRC) non
diagnosticata tempestivamentediagnosticata tempestivamente Rapido peggioramento della IRC per Rapido peggioramento della IRC per
sopravvenute complicanzesopravvenute complicanze Trombosi acuta dell’accesso vacolareTrombosi acuta dell’accesso vacolare Emodializzazione d’urgenza in un Emodializzazione d’urgenza in un
paziente in dialisi peritonealepaziente in dialisi peritoneale Rigetto acuto in trapiantato renale Rigetto acuto in trapiantato renale
CVC in femoraleCVC in femorale
Facile reperibilità Facile reperibilità soprattutto in soprattutto in urgenza urgenza (medialmente (medialmente all’arteria radiale)all’arteria radiale)
Complicanze della Complicanze della procedura che procedura che generalmente non generalmente non così gravi da così gravi da mettere in pericolo mettere in pericolo la vita del paziente la vita del paziente
Paziente che viene Paziente che viene costretto a letto costretto a letto
Zona “sporca” a Zona “sporca” a elevato rischio elevato rischio infettivo infettivo
Le infezioni da CVCLe infezioni da CVC
I pazienti emodializzati sono ad elevato I pazienti emodializzati sono ad elevato rischio infettivo (fattori intrinseci rischio infettivo (fattori intrinseci all’uremia, fattori esterni) all’uremia, fattori esterni)
Le sepsi secondarie a CVC Le sepsi secondarie a CVC rappresentano le complicanze infettive rappresentano le complicanze infettive più frequenti della pratica emodialitica e più frequenti della pratica emodialitica e la maggior causa di mortalità tra i la maggior causa di mortalità tra i pazienti stessi (tasso annuale di letalità pazienti stessi (tasso annuale di letalità 23%)23%)
La prevalenza di microrganismi La prevalenza di microrganismi antibiotico-resistenti MRSA e VRE è antibiotico-resistenti MRSA e VRE è incrementata notevolmente. incrementata notevolmente.
Importanza di una Importanza di una corretta gestione del CVCcorretta gestione del CVC Corretta gestione sanitariaCorretta gestione sanitaria Lavare le mani Lavare le mani Asepsi nel posizionamento Asepsi nel posizionamento
dei CVC dei CVC Usare presidi (mascherine, Usare presidi (mascherine,
camici, cuffie, guanti) camici, cuffie, guanti) qundo si manovrano i qundo si manovrano i devicesdevices
Monitoraggio Monitoraggio epidemiologicoepidemiologico
Corretta pratica Corretta pratica antibiotica antibiotica
Riconoscere i portatori Riconoscere i portatori di staphilococcus aureus di staphilococcus aureus a livello nasale e a livello nasale e procedere a bonifica con procedere a bonifica con mupirocinamupirocina
Privilegiare la FAV Privilegiare la FAV quando possibile quando possibile
Insegnare ai pazienti la Insegnare ai pazienti la corretta gestione dei corretta gestione dei devicesdevices
Isolare il paziente infettoIsolare il paziente infetto
La seduta emodialiticaLa seduta emodialitica
Le sedute Le sedute emodialitiche sono emodialitiche sono generalmente a generalmente a cadenza cadenza trisettimanale trisettimanale
La durata delle sedute La durata delle sedute è di almeno 3 hè di almeno 3 h
Ogni seduta deve Ogni seduta deve tuttavia essere tuttavia essere personalizzata al personalizzata al singolo paziente singolo paziente
Complicanze tecniche Complicanze tecniche durante la seduta durante la seduta
dialiticadialitica interruzione della corrente interruzione della corrente
elettricaelettrica Rottura della membrana Rottura della membrana
dializzantedializzante Coagulazione del sangue nel Coagulazione del sangue nel
circuito extracorporeocircuito extracorporeo Punture inefficaci della FAVPunture inefficaci della FAV
Complicanze cliniche durante la Complicanze cliniche durante la seduta emodialiticaseduta emodialitica
Ipotensione arteriosaIpotensione arteriosa Crampi muscolariCrampi muscolari CefaleaCefalea aritmiearitmie Iperpiressia durante o dopo dialisiIperpiressia durante o dopo dialisi emorragieemorragie Embolia gassosaEmbolia gassosa emolisiemolisi
La dialisi peritonealeLa dialisi peritoneale
Il peritoneo quale membrana Il peritoneo quale membrana semipermeabilesemipermeabile
Peritoneo
Soluzione di dialisi peritoneale
Trasporto dalla soluzione
al sangue
Strato epiteliale
Tessuto connettivo
Capillari
Trasportodal sangue
alla soluzione
Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del
metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.
Come funziona dialisi Come funziona dialisi peritoneale ?peritoneale ?
Peritoneo
Soluzioneper dialisi peritoneale
Sacca con soluzione fresca
Catetereimpiantato
Sacca con soluzione usata
La dialisi peritoneale viene realizzata
riempiendo la cavità addominale con
soluzione di dialisi peritoneale dalla
speciale composizione.
Il trasferimento di soluti fra sangue e la
soluzione avviene per diffusione.
La rimozione dell’acqua
dal paziente avviene grazie ad
un processo osmotico.
Quali modalità di Quali modalità di trattamento?trattamento?
AA utomatizzata
PP eritoneale
DD ialisi
CC ontinua
AA mbulatoriale
PP eritoneale
DD ialisi
CAPDCAPD
dialisi costante24 ore al
giorno è possibile
camminare mentre avviene la dialisi
la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro
C ontinuaC ontinua A A
AmbulatorialeAmbulatoriale P eritoneale P eritoneale D ialisi D ialisi
APDAPD
Gli scambi dialitici vengono
effettuati a casa, durante la notte mentre si
dorme, con l’ausilio di un
'Cycler'
APD: Dialisi Peritoneale APD: Dialisi Peritoneale AutomatizzataAutomatizzata
Il cycler è collocato Il cycler è collocato su un ripiano su un ripiano all’altezza del lettoall’altezza del letto
è portatileè portatile
è protetto da un è protetto da un sofisticato sistema sofisticato sistema di allarmi, che di allarmi, che permette al paziente permette al paziente di dormire di dormire tranquillamentetranquillamente
Grande facilità di Grande facilità di utilizzoutilizzo
Massima affidabilitàMassima affidabilità Massima sicurezza Massima sicurezza
elettrica elettrica Assolutamente Assolutamente
silenziososilenzioso Dimensioni Dimensioni
d'ingombro d'ingombro contenutecontenute
Peso ridottoPeso ridotto TrasportabilitàTrasportabilità Duttilità d'esercizioDuttilità d'esercizio
PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI CLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALECLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALE
““Impraticabilità” addominaleImpraticabilità” addominale: ESITI : ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, GRAVI ALTERAZIONI DELL’ALVOGRAVI ALTERAZIONI DELL’ALVO
Insufficiente funzione depurante del peritoneoInsufficiente funzione depurante del peritoneo Obesità graveObesità grave Pneumopatie graviPneumopatie gravi Inadeguata compliance dietetica, igienicaInadeguata compliance dietetica, igienica Incapacità di autogestire il trattamentoIncapacità di autogestire il trattamento
Complicanze della dialisi Complicanze della dialisi peritonealeperitoneale
PERITONITEPERITONITE Perdita Perdita dell’ultrafiltrazionedell’ultrafiltrazione
Malfunzionamento del Malfunzionamento del cateterecatetere
MalnutrizioneMalnutrizione Dolore addominaleDolore addominale ErniazioneErniazione Emoperitoneo, Emoperitoneo,
chiloperitoneo, chiloperitoneo, pneumoperitoneo, pneumoperitoneo, idrotoraceidrotorace
INFETTIVE NON INFETTIVE
Fattori che influenzano la Fattori che influenzano la scelta del tipo di dialisiscelta del tipo di dialisi
FATTORI MEDICIFATTORI MEDICI Età anagraficaEtà anagrafica Nefropatia di baseNefropatia di base Condizione vascolare Condizione vascolare
perifericaperiferica ““Agibilità” addominaleAgibilità” addominale Condizione cardio-Condizione cardio-
circolatoriacircolatoria Severa malattia polmonareSevera malattia polmonare Tendenza sanguinamentoTendenza sanguinamento Severa discopatiaSevera discopatia Diverticolite estesa Diverticolite estesa Prevedibile trapianto a Prevedibile trapianto a
brevebreve
FATTORI PSICO-SOCIALIFATTORI PSICO-SOCIALI
Scelta del pazienteScelta del paziente Motivazione personale Motivazione personale
sanitariosanitario Compliance del pazienteCompliance del paziente Distanza dal Centro dialisiDistanza dal Centro dialisi Supporto familiareSupporto familiare Tipo di occupazione Tipo di occupazione
lavorativalavorativa Immagine corporeaImmagine corporea Frequenza viaggiFrequenza viaggi Disponibilità posti Disponibilità posti
emodialisiemodialisi Contenimento dei costiContenimento dei costi
Quale modalità di sostituzione Quale modalità di sostituzione della funzione renale?della funzione renale?
Ciascuna modalità presenta vantaggi e svantaggi.La scelta andrebbe fatta mediante una discussione fra paziente e medico.
Emodialisi Dialisi peritoneale
Trapianto del rene
Trapianto renaleTrapianto renale
Posizione del rene Posizione del rene trapiantatotrapiantato
Aorta
Connessione della arteria e della vena renale ai vasi pelvici
Fegato
lI rene traoiantato èposto nella fossa
iliaca, non è quindi nella posizione
del rene sano
Connessionedell’ureterealla vescica
del ricevente
Meno complicazioniMeno complicazioni Mobilità completaMobilità completa
Nessun trattamentointermittente
Nessun trattamentointermittente
Sostituzione continuadella funzione
Sostituzione continuadella funzione
Trapianto del rene Trapianto del rene
Vantaggi del trapiantoVantaggi del trapianto
Vantaggi delVantaggi deltrapianto renaletrapianto renaleVantaggi delVantaggi del
trapianto renaletrapianto renale
Recipienteadatto
Recipienteadatto
Scarsitàdi donatoriScarsità
di donatori
Compatibilitàtissutale
Compatibilitàtissutale
RigettoRigetto
ImmunosuppressioneImmunosuppressione
Trapianto del rene Trapianto del rene
Problemi correlati al Problemi correlati al trapianto trapianto
Svantaggi delSvantaggi deltrapianto renaletrapianto renaleSvantaggi delSvantaggi del
trapianto renaletrapianto renale