Proposta di Linee Guida per gli Accessi Vascolari per EmodialisiLuisa Berardinelli, PierFrancesco Frosini, Massimiliano Gessaroli

LACCESSO VASCOLARE PER LEMODIALISIDefinizione Introduzione

Confezionamento e Gestione degli Accessi VascolariLinea guida 1 Scelta e preparazione del paziente per un programma di emodialisi Linea guida 2 Paziente con necessit urgente di un accesso vascolare Linea guida 3 Valutazione clinica globale del paziente per la creazione di un accesso vascolare Linea guida 4 Selezione e confezionamento degli accessi vascolari Linea guida 5 Incannulamento dellaccesso vascolare

Gestione delle ComplicazioniLinea guida 6 Complicanze dellaccesso vascolare Linea guida 7 Indicazioni al posizionamento di CVC Linea guida 8 Programma di sorveglianza dellaccesso

Aspetti Logistici ed AmministrativiBibliografia

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LACCESSO VASCOLARE PER LEMODIALISI

DEFINIZIONE Un accesso vascolare per emodialisi serve a collegare, con agevoli e periodiche connessioni transitorie, la circolazione sanguigna di un paziente uremico in fase terminale ad un rene artificiale al fine di ottenere una depurazione ematica sostitutiva. Laccesso vascolare puo essere costituito da un collegamento stabile e diretto tra il circolo arterioso e venoso di un paziente : fistola artero-venosa o indiretto con interposizione di un segmento vascolare protesico, al fine comunque di ottenere un segmento vascolare superficiale ad alta portata ematica, idoneo allinfissione di agocannule , oppure attraverso lutilizzazione di cateteri venosi posizionati allinterno di grosse vene centrali .

INTRODUZIONE Oltre 43.000 sono oggi in Italia i pazienti che vengono sottoposti al trattamento renale sostitutivo (dati ANED); la confezione e il mantenimento della funzionalita dellaccesso vascolare (AV) costituisce la causa pi frequente di ricovero per il pz emodializzato in Italia, come nel resto del mondo Tali accessi vascolari comprendono le fistole arterovenose con i vasi nativi ( FAV), le fistole artero-venose protesiche (FAVP) e i cateteri venosi centrali/porte di infusione (CVC) che possono essere variamente utilizzate a seconda delle caratteristiche anatomo-cliniche del paziente. Le linee guida del gruppo di lavoro americano NKF K/DOQI, prodotte inialmente nel 1997, ma continuamente riaggiornate sino al 2006 1,2,3 , basandosi sullesperienza statunitense comparata con quella di alti paesi (UE, Australia, Giappone , Canada) , in base alllevidenza clinica e alle opinioni di esperti, hanno promosso, rispetto al passato, lutilizzo della fistola arterovenosa con i vasi nativi ( FAV), privilegiandola rispetto allaccesso protesico (AP) e limitando fortemente luso dei CVC per ottenere i migliori risultati in termini di pervieta dellAV, di contenimento deii costi, dell allungamento e del miglioramento della qualita di vita del paziente emodializzato. Laggiornamento DOQI 3 del 2006 pone lattenzione sul fatto che non solo debba essere istituita come primo accesso una FAV con vasi nativi, ma che tale accesso possa essere utilizzato per il trattamento dialitico, al massimo dopo 6 settimane, senza ulteriori successivi reinterventi chirurgici o endovascolari. Il primo studio DOPPS 4 , praticando una indagine in 145 centri dialisi USA e 101 centri Europei, ha infatti evidenziato come laccesso vascolare con i vasi nativi fosse adottato nell80% dei pazienti prevalenti dei centri europei e solo nel 24 % dei centri dialisi statunitensi Questo ed altri argomenti inerenti il trattamento del paziente uremico, ha spinto la Societa Europea sugli Accessi Vascolari (VAS) a tentare di omogeneizzare il comportamento degli staff medici dei diversi paesi europei , con la proposta di proprie linee guida .. La necessit di istituire le linee guida Italiane per la costruzione e la gestione dellaccesso vascolare, stata quindi avvertita e concretata anche dalla Societa Italiana di2

Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE). LItalia infatti, pur presentando caratteristiche ottimali dellassistenza al pz emodializzato, evidenzia una caratteristica anomala rispetto ad altri paesi europei, che potrebbe essere modificata per una migliore gestione dellaccesso vascolare, un miglioramento della qualit di vita del pz, ed un consistente risparmio delle risorse socio-economiche Lanomalia rappresentata dal fatto che il primo accesso vascolare viene ancor oggi in prima battuta spesso effettuato dal nefrologo. Il chirurgo vascolare viene generalmente interpellato soltanto dopo linsuccesso del primo, e spesso, secondo, terzo o addirittura quarto insuccesso.con il progressivo esaurimento del letto vascolare e la difficolta o limpossibilita del confezionamento di ulteriori accessi Senza nulla togliere allabilit dei colleghi nefrologi, alcuni dei quali si dedicano con ottimo successo alla costruzione degli accessi vascolari, anche complessi, in un centro dialisi ben funzionante il numero degli accessi primari nei pazienti incidenti, i reinterventi o gli accessi protesici nei pz prevalenti sarebbe assolutamente insufficiente per far acquisire ad un operatore le tecniche idonee ed assicurare un successo ottimale, tanto pi se questo possiede fragili basi chirurgiche. Appare pi utile quindi per ottimizzare i risultati riferire i pazienti che devono essere sottoposti a tali interventi agli specialisti del settore, e cio ai chirurghi vascolari che comunque debbono inserire routinariamente tali interventi nella loro pratica chirurgica globale o in alternativa centralizzando il trattamento di questi pazienti in specifiche strutture accreditate regionali ( U.O. di Chirurgia Vascolare) , come da sempre avviene in tutti gli altri paesi europei e statunitensi.Si ovvierebbe cos anche ad un altro grave inconveniente, e cio che gli accessi vascolari vengono ancor oggi spesso eseguiti dal nefrologo in sale di medicazioni senza filtri idonei, con insufficienti scambi di flusso, insufficiente monitoraggio delle culture microbiche ambientali, dellacqua e del microclima, che sono invece routinari nelle sale operatorie, nel discutibile assunto che le FAV raramente si infettano. Spesso inoltre insufficiente il rilievo intraoperatorio dei parametri vitali del pz, che viene in genere operato senza la presenza dellanestesista. Nozione ben nota al chirurgo vascolare , infatti, la possibile insorgenza di crisi allergiche di varia gravit, di bradicardia, che pu giungere fino allasistolia, dopo lintroduzione di pochi ml di anestetico locale, o reazioni di ipereccitabilit psicosomatica cui pu andare incontro il paziente, specialmente se anziano. Sono inoltre misconosciuti o sottoutilizzati i sistemi di ingrandimento ottico, i materiali, i ferri microchirurgici ed in genere i moderni presidi, che si rendono continuamente disponibili e con qualit sempre migliore sul mercato, e fanno al contrario parte del normale bagaglio culturale del chirurgo vascolare . Lallestimento di un accesso vascolare tuttavia rappresenta solo un momento dela complessa gestione di questi pazienti e solo la formazione di team multidisciplinari, che comprendono il nefrologo, il chirurgo vascolare dedicato, il radiologo interventista e linfermiere addetto, consente di definire le procedure migliori per ottenere, con decisioni condivise, non solo un accesso vascolare funzionante, ma un accesso utile per il trattamento dialitico: lexpertise del chirurgo vascolare pu, infatti, maturare soltanto con un continuo interscambio di opinioni e confronti col nefrologo per identificare le esigenze dialitiche dei singoli pazienti.

3

Flow-chart 1

Confezionamento e Gestione degli Accessi VascolariScelta dei pazienti per un programma di emodialisi Pazienti con necessit urgente di accessi vascolari valutazione clinico-emodinamica delle sedi idonee agli accessi vascolari

creazione FAV nativa distale

creazione FAV nativa prossimale

creazione FAV protesica

posizionamento CVC

Utilizzazione e follow-up accessi vascolari

Gestione delle ComplicazioniDiagnosi e trattamento Emorragia, ematoma , pseudoaneurisma Edema Insufficiente maturazione FAV Stenosi Trombosi Infezione Aneurisma vero Ischemia periferica FAV ad alto flusso Diagnosi e trattamento

infezioni CVC tunnellizzati

Aspetti Logistici ed Amministrativi

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Flow-chart 2

FAV con vasi nativi

FAV radio-cefalica al polso

Insufficiente maturazione Stenosi

PTA FAV radio-cefalica al III medio del braccio

Non fattibile Trombosi

FAV prossimale antecubitale (FAV brachio- mediana basilica o FAV brachio- mediana perforante)

non fattibile trombosi

FAV prossimale al braccio ( FAV brachio-basilica con trasposizione o FAV brachio-cefalica )

5

Flebografia: Perviet vasi venosi centrali

N0

Esaurimento vasi superficiali

SIFAV PROTESICA

Pazienti obesi con vasi superficiali non utilizzabili

Loop avambraccio

Funzione ok

Trombosi

Esito positivo Trombectomia Flebografia allargata

Utilizzo per emodialisi

Esito negativo

Esito positivo

FAV retta braccio

Esito negativo

FAV COSCIAEsito positivo

Flow-chart 3

FAV protesiche6

Confezionamento e Gestione degli Accessi VascolariLinea guida 1 Scelta e preparazione del paziente per un programma di emodialisiQuando un paziente presenta un rapporto di filtrazione glomerulare (GFR) < 25 mL/min il nefrologo dovrebbe prenderlo in carico, spiegargli la sua patologia e le varie opzioni, compresi la dialisi peritoneale ed il trapianto, a cui il paziente potrebbe essere candidato ed in particolare le caratteristiche e il posizionamento di un accesso vascolare per emodialisi . (B)5-6 Secondo Jungers et al. se questo programma educazionale avviene prima di 6 mesi dallinizio della dialisi il paziente presentera una riduzione di 6-7 volte della degenza ospedaliera e della mortalita postoperatoria nei primi tre mesi rispetto ai pazienti che conosceranno tale programma solo nei 15 gg. antecedenti 7 Linizio della dialisi dovrebbe avvenire in presenza di un FG attorno ai 10 mL/min/1.73 m2, come da raccomandazione delle linee guida NKF KDOQI HD del 1997 (B)1 In un paziente che presenta un progressivo aumento dellinsufficienza renale (stadio 4-5) occorre salvaguardare le vene dellavambraccio e del braccio che potrebbero essere utilizzate per un accesso vascolare; e pertanto non devono essere utilizzate per prelievi, infusioni e.v.(utilizzare le vene delle mani) e non devono essere posizionati CVC nella vena succlavia. (B)8 Una FAV con vasi nativi andrebbe eseguita almeno 6 mesi prima dellinizio della dialisi per poter maturare la sua portata ed eventualmente essere corretta se necessario (B)3 Una FAV protesica andrebbe eseguita 3-4 settimane prima dellinizio della dialisi (B) 3

Linea guida 2 Paziente con necessit urgente di un accesso vascolare Quando un paziente presenta lurgente necessit di un accesso vascolare occorre che il nefrologo o lanestesista utilizzino i cateteri venosi centrali sebbene questi presentino un alto rischio di infezioni, trombosi ed altre complicazioni (A) 3 Se il catetere deve essere utilizzato per < 2 settimane puo essere utilizzato un catetere temporaneo (da sostituire ogni settimana) utilizzando la vena femorale (B) 9 ; sede non indicata nei pazienti in attesa di trapianto renale Se il catetere deve essere utilizzato per > 2 settimane deve essere munito di una cuffia e tunnellizzato nel sottocutaneo per limitare linfezione e preferenzialmente occorre utilizzare la vena giugulare dx rispetto alla sn o alle vene succlavie (B) 10,11,12

Linea guida 3 Valutazione clinica globale del paziente per la creazione di un accesso vascolare Anamnesi ed esame obiettivo (B)7

Il paziente che deve essere sottoposto alla creazione di un accesso vascolare deve essere valutato con una meticolosa anamnesi ed una adeguata visita clinica generale per mettere in evidenza eventuali caratteristiche e comorbilita che potrebbero influenzare il destino dellaccesso vascolare. In particolare andra evidenziato la malattia di base che ha condotto allinsufficienza renale terminale, il sesso ( donne ), leta (bambini, anziani), il diabete , lobesita, una storia di reiterate infusioni e.v. agli arti superiori, il pregresso posizionamento di CVC o pacemaker, o pregressi accessi vascolari, malattie cardiache (pregressi infarti del miocardio, alterazioni del ritmo, insufficienza cardiaca), arteriopatie ostruttive periferiche, insufficienza cerebro-vascolare (ictus, emiparesi), malattie autoimmuni, neoplasie, severe malattie articolari degli arti, chirurgia o terapia radiante locale e regionale, abuso di fumo o di droghe, infezioni sistemiche,ipotensione cronica, terapie immunodepressive e terapia anticoaugulante. 13,14,15 Lesame obiettivo deve partire dallispezione degli arti : presenza di cicatrici (da pregressi interventi o traumi), lesioni trofiche periferiche , segni di uso di droghe flogosi cutanea (intervento solo dopo risoluzione delinfezione) edemi e/o evidenza di circoli collaterali venosi superficiali sul braccio, cingolo scapoloomerale , torace o altre sedi (segni indiretti di possibili stenosi venosa a livello centrale: indicata flebografia tradizionale o con CO2,o angioRMN), differenza di volume dei due arti spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo trofismo della cute (maggior esposizione alle infezioni in caso di cute atrofica ed anelastica).

Segue la palpazione delle vene utilizzando un laccio emostatico o meglio di uno sfigmomanometro (40 mm Hg) al fine di valutarne la continuita, il diametro, la distensibilita e la compressibilita; successivamente la palpazione delle arterie valutandone la pulsazione, lampiezza e la differenza pressoria tra i 2 arti superiori.( che non deve superare 20 mmHg) La valutazione del circolo arterioso della mano puo essere effettuata con il test di Allen, di cui sono pur noti i limiti..; infine lauscultazione a livello ascellare e succlavio per il rilievo di eventuali soffi: In particolare nelle donne, nei bambini, negli anziani , nei diabetici con arterie calcifiche si discute molto sullutilita di confezionare un accesso vascolare con vasi nativi dstali vista lalta incidenza in questi pazienti di fallimenti o complicazioni di FAV al polso. Allo stesso modo se il paziente presenta un arto paretico questo deve essere usato preferenzialmente per il posizionamento di un accesso vascolare, anche se presentera vasi piu piccoli e una maggiore possibilita di lesioni da decubito.

Eco-doppler arterie e vene dellarto superiore (A)

Lindagine ultrasonografica appare il metodo piu indicato per un adeguato mapping preoperatorio 16 perche oltre a permettere una adeguata valutazione emodinamica sia dellarteria che della vena, consente di valutare la qualita della parete dei vasi (calcificazioni arteriose) ed il loro calibro . Studi emodinamici hanno infatti dimostrato che vene con diametro inferiore a 2 mm utilizzate per FAV radio-cefaliche presentano una pervieta8

primaria a 3 mesi del 16% rispetto al 76% di quelle con calibro maggiore di 2 mm. Inoltre permette di valutare la continuita delle vene specie nei pazienti sottoposti precedentemente a reiterate infusioni e.v. e la distensibilita del letto venoso che dovrebbe incrementarsi del 50% di diametro.17-20 Valutazione delle vene centrali nei pazienti portatori di CVC o pacemaker (A)3

La flebografia allargata ai grossi vasi del torace rimane il gold standard per una valutazione dello scarico venoso centrale:e dovrebbe essere esguita nei casi di

Pregressi incannulamenti dei grossi vasi centrali 21 Presenza di pacemaker 22 Pregressi traumi/ interventi sugli arti o sul collo, interventi cardiaci o polmonari Edema dellarto programmato per lAV Presenza di circoli collaterali scapolo omerali o toracici, anche controlaterali alla sede programmata per lAV Reiterati accessi vascolari falliti

Lindagine ultrasonografica presenta una specificita del 97% ed una sensitivita dell 81% nellevidenziare una occlusione delle vene centrali. Nellindicazione al confezionamento di una ulteriore FAV, dopo il fallimento di precedenti accessi , occorre valutare non solo la presenza di una occlusione venosa centrale ma anche la sola presenza a questo livello di stenosi emodinamiche ed a tal fine oltre alla flebografia potrebbe essere utilizzata la MRA 23 Valutazione angiografica del sistema arterioso (B) Raramente indicata , va eseguita soltanto nel sospetto di lesioni steno-ostruttive arteriose centrali scaturite dallindagine clinica o ultrasonografica

Linea guida 4 Selezione e confezionamento degli accessi vascolariUn accesso vascolare deve essere confezionato il piu distalmente possibile in un arto superiore, dapprima in quello non dominante dando la precedenza a FAV con vasi nativi e successivamente a quelle protesiche: Il CVC dovrebbe essere utilizzato solo nellimpossibilita del confezionamento di FAV 3. 4.1 Selezione degli accessi vascolari. La selezione degli accessi vascolari permanenti in ordine di preferenza decrescente dovrebbe pertanto essere,: Preferiti: fistole con vasi nativi (A) fistola distale radio-cefalica (A) fistole prossimali antecubitali (A) fistola braccio-basilica con trasposizione (B) Accettabili: fistole artero-venose protesiche sintetiche o biologiche (B) loop protesico allavambraccio straight protesico al braccio loop al torace o allarto inferiore quando esaurite le sedi negli arti superiori9

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da evitare se possibile : cateteri semipermanenti (B) i cateteri temporanei devono essere utilizzati solo per la dialisi in urgenza e per breve tempo nei pazienti ospedalizzati (B) i cateteri semipermanenti possono essere utilizzati in concomitanza ad una programmazione di un accesso permanente (B) i cateteri semipermanenti nello stesso lato dove sta maturando una FAV nativa o protesica (B)

In genere, la sequenza del confezionamento delle FAV deve progredire dalla periferia in senso prossimale . In una progressione ottimale dovrebbe essere allestita dapprima una fav radio-cefalica alla tabacchiera anatomica, qundi al polso, seguita da una fav al III medio del braccio ed infine antecubitale. Si procedera poi con le fav antecubitali al gomito tra larteria brachiale e le diverse vene mediane ed infine si potra confezionare una fav braccio-basilica con trasposizione.

4.2 4.2.1

Confezione degli accessi vascolari. Fistole Artero-Venose Distali .

Le FAV distali sono rappresentate dalla FAV radio-cefaliche alla tabacchiera anatomica, al polso, al III medio e superiore dellavambraccio ed infine dalla FAV ulno-cefalica , pressoche completamente in disuso La FAV radiocefalica al polso (FAVRC) rappresenta il migliore accesso primario distale (B) poich relativamente semplice da creare 24,25, realizza un maggior tratto di vena arterializzata pungibile, presenta una maggior durata nel tempo rispetto ad altri tipi di accessi vascolari primari, 26-28 minori complicanze ,soprattutto steal sindrome ed infezione, e preserva al contempo i vasi prossimali per ulteriori futuri accessi Una variante della FAV distale al polso , attualmente poco utilizzata, e rappresentata dalla FAV alla tabacchiera anatomica ( C) 29 non particolarmente gradita dai pazienti a causa del negativo impatto estetico sviluppandosi sul dorso della mano. In letteratura viene descritto come principale problema della FAVRC un tasso relativamente elevato di insuccessi primari (15%) ed una perviet secondaria al primo anno relativamente bassa (62%) 3 Riguardo alla tecnica da impiegare, l anastomosi artero-venosa maggiormente utilizzata e la termino (vena cefalica)- laterale (arteria radiale) (A) 31,32 L anastomosi termino-terminale andrebbe evitata a favore dellanastomosi termino (vena)laterale o latero-laterale che possono giovarsi nella fase iniziale di maggior flusso arterioso da 0-50% ad opera anche del flusso arterioso distale, anche se potrebbero teoricamente esporre ad un maggior rischio potenziale di ischemia da furto; lanastomosi latero-laterale inoltre puo facilmente produrre una ipertensione venosa periferica a causa del flusso venoso retrogrado . Lutilizzo preoperatorio del test di Allen riduce, ma non annulla i rischi di ischemia, 33,34 che sono meglio valutabili daalindagine ultrasonografica.(A) 35,36 Nel caso di insuccesso della FAV radiocefalica al polso, gli stessi vasi possono essere recuperati per confezionare una fistola al III inferiore dellavambraccio, al III medio o al III prossimale (C ), 37 questultima peraltro poco utilizzata.

10

4.2.2

Fistola Arterovenosa Prossimale

La FAV prossimale sebbene rappresenti una seconda scelta rispetto alla FAV distale , pu costituire anche laccesso primario (A), con garanzie di lunga durata 38-42 quando non esistano i presupposti anatomici per praticare una FAV distale o si tema linsorgenza di una steal syndrome . I vantaggi della FAV prossimale si identificano nella maggiore portata, nella maggior facilit di incannulazione delle vene, che sono di calibro maggiore nel braccio, rispetto allavambraccio, e nel miglior risultato estetico. Gli svantaggi includono la necessit di un bagaglio tecnico superiore rispetto a quello necessario per costruire una FAV distale ed il maggior rischio potenziale di una steal syndrome. Riguardo alla tecnica da impiegare, i vasi pi comunemente usati per costruire la FAV prossimale con una anastomosi latero-laterale 43, sono larteria brachiale, da isolare sotto il lacerto fibroso e la vena mediana- basilica. sebbene lassetto anatomico del circolo venoso antecubitale sia estremamente variabile e tutte le vene antecubitali siano utili per confezionare lanastomosi., in particolare la vena mediana perforante 44 (B); in tutti i casi se la vena perforante non viene utilizzata per lanastomosi perche troppo piccola o troppo corta , dovrebbe essere comunque sempre legata per evitare lipertensione nel circolo venoso profondo.Lampiezza della bocca anastomotica dovrebbe essere attentamente calibrata tenendo presente il diametro dellarteria afferente. Al termine dellintervento, nei pazienti obesi, pu risultare vantaggiosa una lipectomia, per superficializzare i vasi e facilitare le successive punture 45

4.2.3 FAV con trasposizione di vena Il confezionamento di una FAV con trasposizione di vena (generalmente la v.basilica, ma anche la v.cefalica) dovrebbe essere una seconda scelta dopo una FAV prossimale ostruita o con insufficiente sviluppo , mentre puo essere utilizzata come prima scelta nel paziente ipoteso o a rischio di infezioni, in alternativa agli accessi protesici.(B) 46-52 Anche se la trasposizione della basilica prevede tempi operatori pi lunghi, una tecnica chirurgica pi sofisticata ed espone il paziente ad una guarigione pi lenta, rispetto ad altri tipi di accesso vascolare .La FAV con trasposizione della vena basilica in 2 tempi sembrerebbe migliorare la pervieta nel tempo di tale accesso vascolare in quanto il successivo isolamento della vena basilica , gia arterializzata produrrebbe minori complicazioni dal trauma dei vasa vasorum e dalla rimozione dellavventizia 53-56 4.2.4 Jump fistola Prima di passare al confezionamento di una fav protesica vera e propria, occorre prendere in considerazione anche la possibilita di utilizzare segmenti venosi superficiali (cefalica o basilica,) anche distanti dalle sedi idonee allanastomosi arteriosa, attraverso lutilizzazione di piccoli ponti protesici tra larteria e la vena che servano solo alla costituzione della FAV e di un flusso idoneo nel segmento venoso efferente che risultera pungibile (B) con buona pervieta nel tempo 57,58 4.2.5 Accessi Vascolari Protesici La confezione dellaccesso vascolare protesico (FAVP) dovrebbe essere praticata soltanto quando non esista pi alcuna possibilit di utilizzare i vasi nativi (B). I vantaggi degli FAVP rispetto alle FAV native sono59-66

:

11

una tecnica chirurgica dellanastomosi vascolare pi semplice una maggiore estensione del tratto pungibile pi agevole incannulazione un periodo di maturazione pi breve rispetto alle FAV native; un minimo di 3 settimane

tuttavia richiesto per consentire lincorporazione della protesi (B) da parte dellorganismo ospite, per evitare danni alla puntura (Lurgenza di iniziare la dialisi precocemente non giustifica comunque limpiego in prima battuta di materiale protesico, anche se raggiunge una maturazione prima di una FAV nativa, potendo ricorrere temporaneamente alluso di CVC ) maggior facilit di trattamento delle complicanze, sia dal punto di vista chirurgico , che endovascolare I principali svantaggi sono rappresentati da: inferiore durata rispetto alle FAV native limitazione per la sede di futuri accessi . maggior numero di complicanze, soprattutto linfezione e la stenosi sulloutflow venoso. costi superiori rispetto alle FAV native Prima della costruzione di un FAVP va esplorato con indagini strumentali loutflow venoso (A), con la flebografia allargata ai grossi vasi del torace , e secondo lesperienza locale radiologica anche con Angio-RMN o Angio-Tac. Le protesi vascolari possono essere di origine sintetica, biologica o semi-biologica 67,68 la scelta del materiale da utilizzare affidata allesperienza del chirurgo, alla situazione clinica e vascolare del singolo pz e alla disponibilit economica dellente (B) 69 La protesi che ha presentato maggiore diffusione il PTFE , ma possono essere utilizzate con analoghi risultati altri tipi di protesi sintetiche (poliuretano) 70,71 o biologiche (B) Esistono molte varianti tecniche del PTFE

la struttura della parete: PTFE ( Impra-graft ) o ePTFE (Gore) 72-74 a parete spessa o sottile 75 la presenza o lassenza di anelli sulla superficie esterna della protesi o integrati 76 il diametro uniforme o conico 77,78 leventuale presenza di una cuffia per incrementare loutflow venoso e ridurre liperplasia anastomotica 79.80 la presenza di una elasticita longitudinale i cui risultati abbisognano di ulteriori indagini prospettiche

.Le protesi biologiche e semibiologiche rispetto a quelle sintetiche presentano maggiore elasticit e maneggevolezza chirurgica, superiore resistenza allinfezione, anche se sono pi esposte allinsorgenza di aneurismi , minore disponibilita di calibri e maggiori problemi di stoccaggio 81-83. Per la collocazione della protesi, larto superiore sempre preferibile allarto inferiore, dove esiste maggiore incidenza di infezioni ed arteriopatia periferica ( B). Vanno comunque12

considerate per la costruzione dellFAVP la situazione anatomica individuale, lesperienza del chirurgo, la durata prevista del trattamento dialitico (B). Per quanto riguarda la tecnica, le configurazioni generalmente impiegate, in ordine di preferenza, sono il decorso a loop sullavambraccio, che va preferibilmente istituito per primo, allo scopo di risparmiare successive sedi di accesso , e il decorso retto, o meglio a J , sul braccio. La protesi retta di braccio dovrebbe essere costruita solo quando siano esauriti i vasi utili per costruire un loop sull avambraccio (B) .Prima di pensare ad un nuovo accesso, comunque va sempre preso in considerazione il recupero dellaccesso malfunzionante, con una delle numerose tecniche a disposizione che fanno parte del bagaglio del chirurgo vascolare ed endovascolare.In qualche caso, dopo lesaurimento dellA FAVP sullavambraccio , eseguito per particolari condizioni del paziente (bambini, gravi obesi et,) si pu prendere in considerazione la confezione di una FAV nativa, con maggiore possibilit di successo, utilizzando gli stessi vasi venosi, ampliati dal funzionamento della precedente FAVP Una volta esaurite tutte le possibilit di costruire un accesso sugli arti superiori, dovrebbe essere presa in considerazione la dialisi peritoneale, prima di pensare allutilizzo degli arti inferiori per la costruzione di accessi vascolari, in quanto a tale livelllo vengono generalmente impiegati materiali protesici ad alto rischio di complicazioni 84-87 La dialisi peritoneale va ancora considerata come sistema di depurazione alternativo, prima di programmare la costruzione dei cosiddetti accessi , estremi o disperati 88-93 secondo la dizione dei vari Autori, come l axillo-giugulare (esterna,o meglio, interna), axillo-ascellare (o necklace), o accessi artero-venosi che utilizzano come outflow sedi atipiche, come latrio o la vena renale.

Linea guida 5Incannulamento dellaccesso vascolare 5.1 Incannulamento delle FAV native Le FAV native appaiono generalmente pi difficili da pungere rispetto Alle FAVP , e questa probabilmente una delle ragioni per cui negli Stati Uniti esiste una maggior diffusione delle seconde , rispetto alle FAV native . La FAV va lasciata maturare per almeno un mese prima delluso 94 ed presumibilmente pronta per essere utilizzata quando risponde alla regola del 6, e cio: flusso superiore ai 600 mL/ min, diametro almeno di 0,6 cm, profondit non superiore a 0,6 cm (B). Per accelerare la maturazione della FAV sono raccomandabili esercizi isometrici 95,96 come la compressione di una pallina di gomma, con o senza lapplicazione con blanda compressione di un laccio emostatico, allo scopo di incrementare il diametro delle vene dellavambraccio (B). Anche la correzione di uno stato anemico, diminuendo le resistenze periferiche e incrementantando loutput cardiaco pu anche migliorare il flusso della FAV. Ogni centro dialisi dovrebbe adottare un protocollo per la puntura delle FAV in sviluppo 97e soltanto i tecnici piu abili dovrebbero pungere inizialmente la FAV , impiegando aghi di calibro pi piccolo (17 G), che aumenter progressivamente con lo sviluppo della FAV e valutando caso per caso il dosaggio dellanticoagulante. In pazienti selezionati, dovrebbe essere incentivata lautoincannulazione dei vasi. Fra le tecniche di puntura, per le FAV native pu essere preferibile a seconda della preferenza e dellesperienza del centro la cosiddetta button/hole, cio la punture in una13

sede cutanea costante con preciso tragitto sottocutaneo, che ha il vantaggio di provocare minor dolore al paziente ed identificare precisamente la sede migliore per lintroduzione degli aghi anche per il tecnico che punge occasionalmente, mentre per gli AP appare preferibile la tecnica del rope-ladden, cio una accurata rotazione delle punture per tutto il decorso della protesi. 5.2 Incannulamento delle FAVP. Occorre ricordare che i sostituti protesici costituiscono soltanto unimpalcatura su cui viene costruita la protesi vera e propria con le cellule del pz, veicolate dal sangue e dai tessuti circostanti. La protesi non va dunque utilizzata per almeno 3 o 4 settimane.. Per alcuni tipi di materiali accettabile una puntura precoce, per ovviare alla necessit di dover posizionare un CV temporaneo per le necessit dialitiche.5.3

Tecniche di incannulamento.

Lasciando ai dializzatori la cura di identificare i migliori materiali di disinfezione e le migliori tecniche di preparazione della cute, non sembra inutile raccomandare lasepsi per tutta la durata della procedura di incannulamento, il lavaggio delle mani delloperatore ,l lutilizzo di guanti sterili e il cambio totale del materiale , per evitare linfezione dellaccesso e la trasmissione di malattie da un pz allaltro e agli stessi operatori (A) 98

Gestione delle ComplicazioniLinea guida 6Complicanze dellaccesso vascolare Le complicanze correlate allAV rappresentano la principale causa di morbilit nel pz emodializzato, con alta percentuale di ospedalizzazione, fino al 24% di tutti i ricoveri ospedalieri 99-102 Il riferimento del pz al chirurgo vascolare, che decider col nefrologo quale terapia correttiva instaurare, deve essere tempestiva (A). La precoce identificazione di una disfunzione dellaccesso e ladozione delle relative misure correttive, comportano infatti un prolungamento della durata dellaccesso ed una riduzione dei costi di gestione 103-105 Generalmente il nefrologo che ha in carico il pzi, segnala al chirurgo il sospetto di una complicanza dellaccesso vascolare. Senza voler entrare nel merito dei vari programmi di sorveglianza dellAV, gi la misura del ricircolo ovvero il ritorno del sangue dializzato al rene artificiale senza che si sia verificato un sufficiente equilibrio con il circolo arterioso sistemico, evidenzia lo stato di funzione dellAV. Anche se questo test non presenta una specificit assoluta, un ricircolo superiore al 15 % spesso il sintomo di uninsufficiente depurazione dovuta ad un ridotto flusso allinterno dellAV, che dovra essere convalidato da una indagine ultrasonografica e/o angiografica 106 Le complicanze che intervengono nei primi 6 mesi dallistituzione dellAV dovrebbero in particolare essere identificate e risolte tempestivamente per limitare i rischi di perdita dellaccesso vascolare 107

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Le complicanze pi frequenti sono: Emorragia, ematoma, pseudoaneurisma Edema dellarto omolaterale allaccesso vascolare Insufficiente maturazione della FAV Stenosi Trombosi Infezione Aneurisma vero Ischemia e steal sindrome FAV ad alto flusso

6.1 Emorragia, ematoma, pseudoaneurisma 6.1.1 Emorragia , ematoma Una modesta soffusione ematica frequente dopo confezione dellAV. Se questa non si risolve nellarco di una settimana, o se tende ad aumentare, devono essere prese in considerazione misure correttive. Tra le cause precoci di emorragia: Alterazioni della coagulazione Sovradosaggio dellanticoagulante Presenza di ipertensione mal controllata e/o di anemia importante Difetto tecnico nel confezionamento delle anastomosi Puntura troppo precoce dellAV, soprattutto nel caso di FAV native Lesione involontaria di rami venosi nella formazione del tunnel sottocutaneo di una FAVP Tra le cause tardive: Sovradosaggio dellanticoagulante Errato posizionamento o rimozione degli aghi dialitici Involontaria fuoriuscita dellago per dialisi dalla parete posteriore del vaso Inadeguata compressione postdialitica Arterite settica (vedi:infezione)

Diagnosi: Segni obiettivi di infiltrazione ematica intorno allAV, edema, cellulite dei tessuti circostanti; cambiamento della pressione intravascolare alla palpazione; soffio ad alta frequenza allauscultazione o Controllo dei parametri vitali e dellHt o Modificazioni emodinamiche della FAV per compressione estrinseca da parte dello spandimento emorragico, dimostrabili con ecocolordoppler o Comparsa di tumefazione perivasale o periprotesica, che pu trasformarsi in un ematoma pulsante (pseudoaneurisma) o in uno pseudoaneurisma infetto Il rischio di emorragia/ematoma maggiore durante il primo periodo di uso della FAV native, soprattutto se si tratta di una FAV prossimale . Se lemorragia o linfiltrazione ematica dei tessuti circostanti la FAV non si risolve nellarco di una settimana, se determina una compressione emodinamicamente significativa della vena arterializzata o se tende ad aumentare, devono essere prese in considerazione misure correttive. Il trattamento varia a seconda del periodo di insorgenza della complicanza, dellentit del sanguinamento e dello stato clinico del pz : o

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o

Nelle emorragie postoperatorie, che sono spesso a nappo e dovute ad un difetto della funzione piastrinica, si pratica inizialmente: osservazione clinica, blanda compressione, crioterapia, correzione dell ipertensione e/o dello stato anemico, messa a riposo e rialzo dellarto; se gia iniziato il trattamento depurativo, la dialisi va eseguita in una sede alternativa fino alla risoluzione della complicanza Se linfiltrazione ematica e ledema non si risolvono in una settimana, va istituita antibioticoterapia e praticata tolette chirurgica dellematoma per evitare rischi di infezione, e perdita dellAV

o

Pseudoaneurisma Lo pseudoaneurisma o falso aneurisma, una raccolta ematica che non ha parete vascolare propria, ma soltanto una capsula reattiva di connettivo; pu insorgere precocemente, per un errore della tecnica chirurgica, o tardivamente per stravaso emorragico in sede di venipuntura per inadeguata compressione della FAV allo stacco o in seguito alla lacerazione del vaso da reiterate punture dialitiche nella stessa sede. Lo stravaso emorragico pu portare alla formazione di un ematoma, che perde la comunicazione col vaso arterializzato, si organizza e si trombizza, oppure rimane in comunicazione con questo e si forma uno pseudoaneurisma pulsante, che aumenta di volume col tempo, provocando fastidio e dolore per compressione sui tessuti vicini, si pu infettare e rompere, con una emorragia cospicua, anche fatale. Losservazione clinica indirizza la scelta terapeutica. Nella prima evenienza, latteggiamento pu essere conservativo, evitando di pungere la sede dello pseudoaneurisma fino al suo completo riassorbimento (B); nellevenienza dello pseudoaneurisma pulsante ed in rapida espansione, il pz deve essere avviato al trattamento chirurgico programmato per prevenire le complicanze infettive, emorragiche o emboliche (A). Lo pseudoaneurisma di una FAVP dovrebbe essere trattato con la resezione e linterposizione di un nuovo tratto protesico o terapia endovascolare (B) se: presenta una rapido aumento dimensionale se raggiunge un diametro doppio, rispetto al diametro della protesi se compare una erosione cutanea se compare infezione (A) (v. inf ezione) Uno pseudoaneurisma che diventi settico nellimmediato decorso postoperatorio o coinvolga lanastomosi arteriosa richiede un trattamento chirurgico urgente demolitivo, sotto copertura antibiotica, di chiusura dellaccesso, ampia e completa toilette chirurgica con rimozione totale della protesi e di tutto il materiale potenzialmente infetto (A).6.1.2

6.2 Edema dellarto omolaterale La creazione di una fistola arterovenosa comporta un incremento del flusso ematico per larterializzazione del circolo venoso superficiale e la comparsa di un edema transitorio che si risolve in genere con lelevazione dellarto. Le FAV radiocefaliica latero-laterali sono particolarmente esposte a tale complicanza, che si concreta nella patologia transitoria della cosiddetta puffy hand, cio un edema della mano, che compare a valle della FAV immediatamente dopo la confezione, dovuto ad un aumento di flusso, e quindi di pressione, nel letto veno-linfatico superficiale. La diagnosi differenziale deve essere attuata con un ematoma,uninfezione e con una ipertensione venosa da stenosi delloutflow venoso 108,109

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Se ledema persiste oltre le due settimane postoperatorie, o aumenta, deve essere indagato loutflow con indagini strumentali, che possano evidenziare la presenza di una patologia misconosciuta da correggere. (B). Se si evidenzia un edema di tutto larto, a partire dalla radice, si pu pensare ad una trombosi venosa a livello del cavo ascellare , o pi facilmente ad una ipertensione centrale , dovuta alla stenosi o trombosi dellasse axillo-succlavio-cava superiore, misconosciuta al momento dellintervento o insorta nel tempo per l evoluzione di processi fibrotici secondari a pregressi incannulamenti delle grosse vene prossimali. La stenosi dei vasi venosi centrali puo risultare asintomatica, finch non si costruisce un accesso vascolare. Se la stenosi supera il 50% , se esiste una trombosi della v.succlavia o del punto di giunzione fra tronco anonimo e cava superiore dopo listituzione dellAV, si pu verificare precocemente (entro i primi 4-6 giorni) una trombosi della FAV qualora siano stati usati per la confezione vasi periferici, oppure un edema di tutto larto omolaterale allAV. Lipertensione venosa centrale si verifica soprattutto quando le arterie impiegate per la costruzione dell AV sono di calibro maggiore, come la brachiale o lascellare mentre con una FAV radiale in genere conduce alla precoce trombosi della FAV Nellipertensione centrale, si sviluppano frequentemente circoli collaterali a carico del cingolo scapolo-omerale, delle fossette sopraclaveari, della parete laterale del torace La sede e la causa delledema, oltre che con la clinica, pu essere identificata con metodiche non invasive 110,111, ma la flebografia presenta tuttora un ruolo preponderante anche se si sta sempre piu utilizzando a tal fine l Angio-RMN 112 La diagnosi differenziale si opera soprattutto con lischemia e la sindrome da furto 6.2.1 Trattamento delledema dovuto alla stenosi dell out-flow periferico . Il trattamento varia a seconda del momento in cui il pz giunge allosservazione del chirurgo. Quando non sono ancora presenti ulcere con perdita di sostanza, il trattamento di scelta appare un trattamento percutaneo della stenosi venosa con una PTA (A), associando eventualmente uno stent (C), oppure interporre chirurgicamente un bridge, che salti la stenosi venosa periferica (B) 113,114 6.2.2 Trattamento delledema dovuto alla stenosi/trombosi dellout-flow centrale . Il trattamento elettivo dellipertensione venosa centrale costituito dalla angioplastica percutanea (PTA) della zona stenotica (A), corredata dal posizionamento di stent, se la stenosi elastica o ricorrente 115,116 entro 3 mesi (B) . I risultati del trattamento sono evidenti gi durante le 24 ore dopo ila manovra correttiva, con remissione delledema e normalizzazione del volume dellarto. Purtroppo, la re-stenosi un fenomeno frequente, che deve essere di volta in volta trattata. Lalternativa alla PTA rappresentata dalla chiusura dellAV e la rivalutazione del paziente per la costruzione di un altro AV in una zona diversa (A). Infatti, la correzione chirurgica delle stenosi centrali risulta poco consigliabile, dato lalto rischio operatorio che comporta per il pz uremico e gli insufficienti risultati ottenuti 117-119 6.3 Insufficiente maturazione della FAV Si definisce insufficiente maturazione dell AV la complicanza per cui pur funzionando dal punto di vista tecnico,lAV non raggiunge flussi soddisfacenti per una dialisi adeguata. Tale complicanza si verifica con maggior frequenza nelle FAV, soprattutto distali, in quanto vengono utilizzati vasi pi piccoli ed a portata minore e nei pazienti con patologie calcifiche a17

carico dellarteria (nefrocalcinosi uremica, diabete) o della vena (fibrosclerosi) preesistenti al confezionamento della FAV 120,121 Se lindicazione stata correttamente posta con laiuto del mapping preoperatorio 122, una FAV radiocefalica si sviluppa in 4-6 settimane con le caratteristiche di maturazione della gia ricordata regola del 6 .Il periodo di maturazione pu variare per notevolmente da pz a pz e ill flusso dellAV puo non raggiungere valori utili per una dialisi adeguata. Se dopo 6 settimane la FAV non ha presentato una sufficiente maturazione, consigliabile approfondirne la causa del mancato sviluppo con le indagini strumentali e porre in atto le adeguate misure correttive (B ): 123 infatti, un flusso inadeguato dellAV determina uno stato di sottodialisi,con la conseguenza di un incrementata morbilit e mortalit.124

Segni di una insufficiente maturazione possono essere: Flusso basso della FAV Ricircolo superiore al 15% Resistenza venosa fuori dal trattamento dialitico superiore a 50 mmHg ed intradialitica superiore ai 100 mmHg con un flusso di pompa a 200 ml/min Frequente insorgenza di pressione negativa sul versante arterioso durante la dialisi. Le cause dellinsufficiente maturazione possono essere molteplici:125,126 tra le pi frequenti Un cattivo stato del letto venoso periferico Una caduta di flusso nella vena efferente principale attraverso collaterali venose ipertrofiche, in assenza di vere e proprie stenosi Uninsufficiente portata dellarteria , utilizzata per la costruzione dellAV, sia per ragioni di calibro (calibro esiguo, anomalie anatomiche) o difetti tecnici, sia per patologie associate locali o sistemiche Lindice di resistenza arterioso appare un importante elemento predittivo della trombosi precoce di una FAV primaria 127 Linesperienza del chirurgo: leffettuazione dell AV da parte di un chirurgo non dedicato comporta un insuccesso con un tasso 3 volte superiore 128,129

Lesame ultrasonografico 130e la fistolografia identificano la natura e la sede arteriosa o venosa della eventuale lesione, che potratto essere riparate chirurgicamente o con le manovre endovascolari. (B) In genere linsufficiente maturazione dell AV dipende dall calibro troppo esiguo dellarteria o da una sua patologia; alcuni autori, in casi selezionati, ne propongono la correzione con PTA La costruzione di un nuovo accesso pi a monte, che impieghi arterie di calibro maggiore, come la brachiale pi spesso risolutivo per ottenere una FAV a portata adeguata112. In particolare nel bambino, nel pz diabetico, o con vasculiti periferiche, , utile praticare direttamente come accesso primario una FAV prossimale 131 . In qualche caso, se non esistono stenosi prossimali nel circolo venoso, il flusso della FAV pu essere potenziato dalla legatura selettiva delle diramazioni venose 132,133, convogliandolo in un unico tronco venoso (C) Nelle fistole difficili da pungere, pu essere utile un intervento di superficializzazione delle vene arterializzate, con mobilizzazione nei piani superficiali (B) 134

.

6.4 Stenosi La stenosi dellAV si verifica soprattutto a carico del letto venoso ed espone al rischio di trombosi 135,136, mentre e molto piu rara a livello dellin-flow arterioso. Nelle FAV native, la18

diagnosi di una stenosi significativa dal punto di vista funzionale pu essere precocemente attuata con la misura del ricircolo 138-142 , mentre tale sintomo meno accentuato e soprattutto tardivo nelle FAVP. La riduzione del flusso allinterno dellAV una costante, ma, contrariamente alle FAV native, la presenza di stenosi negli FAVP determina un incremento dellampiezza del polso. Elevate pressioni venose e pressioni negative sul versante arterioso durante la dialisi sono altri segni di stenosi, da indagare con successive indagini strumentali. 6.4.1 Stenosi nelle FAV native Nelle FAV, la stenosi si verifica con la massima frequenza a livello dellanastomosi 143, o nel tratto di vena subito a valle della FAV. La riduzione del thrill e della portata sono sintomi che si accompagnano alla stenosi della FAV 144. Nellinsorgenza precoce della stenosi le cause vanno frequentemente ricercate in difetti tecnici nella confezione dellanastomosi. Le stenosi post-anastomotiche e quelle che insorgono lungo il decorso della vena arterializzata sono al contrario spesso tardive e dovute al microtrauma degli aghi da dialisi, alla guarigione in cicatrice del punto di penetrazione nella vena, alleccessiva rimozione dellavventizia nei vasi impiegati per lanastomosi o allo sviluppo di una iperplasia miointimale. Una stenosi significativa dal punto di vista emodinamico e clinico richiede un tempestivo intervento correttivo (B) 145, che prolunga la durata della FAV e previene la trombosi (B) 146 Nelle stenosi precoci delle FAV consigliabile la confezione di una nuova anastomosi pi a monte, mentre nel caso di stenosi tardive con riduzione del lume oltre il 50% , diminuzione del flusso e dialisi inadeguata preferibile tentare una PTA 147,148, prima di pensare ad un reintervento chirurgico (B) .Lintervento chirurgico trova indicazione nelle stenosi tardive se la stenosi recidiva pi di due volte in 3 mesi o se la PTA non appare risolutiva per la sede o leccessiva lunghezza della stenosi (B). Il tipo di tecnica: scelta fra unangioplastica chirurgica piuttosto che un bridge o la confezione di una FAV pi a monte affidata allesperienza del chirurgo. 6.4.2 Stenosi nelle FAV protesiche . Negli accessi protesici, la stenosi molto pi frequente, rispetto alle FAV native 149, e si localizza prevalentemente a livello dellanstomosi venosa o 2/3 cm al di sopra di essa150,151 ed dovuta allo sviluppo delliperplasia miointimale. Leziologia chiamata in causa per la stenosi della FAVP multifattoriale 152,153, comprendendo la scarsa compliance tra protesi e letto venoso del pz, lo stress emodinamico con la formazione di vortici, il rilasciamento di fattori di crescita derivati dalle piastrine e processi di risposta mioproliferativa. Altre localizzazioni delle stenosi, spesso multiple possono essere visibili lungo il decorso della protesi e riconoscono come causa eziologica i processi di reazione e riparazione in cicatrice, che avvengono dopo lestrazione degli aghi. Contrariamente alle FAV native in quelle protesiche la stenosi pu essere presente con un rinforzo del thrill e dellampiezza del polso. 154,155 Pi rara la localizzazione della stenosi a livello dellanastomosi arteriosa , che frequentemente dovuta allevoluzione di un processo aterosclerotico. Il risultato in tutti i casi la riduzione del flusso, con effetti diversi a seconda della localizzazione della stenosi. La terapia delle stenosi delle FAVP pu in prima istanza essere attuata con PTA, specie nellottica della prevenzione di una trombosi 156-159, ma soprattutto nei casi di ristenosi a livello delloutflow venoso pi risolutivo un bridge posizionato chirurgicamente che salti la stenosi 160. Lintervento chirurgico correttivo della stenosi dovrebbe restituire alla FAV nativa o alla FAVP un flusso adeguato per la dialisi (B).

6.5 Trombosi La trombosi rappresenta il risultato finale di una sindrome a basso flusso, dovuta in oltre l85% dei casi alla presenza di una stenosi , e costituisce la prima causa di perdita19

dellaccesso nel breve, ma soprattutto nel lungo termine, sia per le FAV native che protesiche, anche se. le FAV presentano unincidenza di trombosi notevolmente inferiore, rispetto a quelle protesiche La trombosi precoce (entro 30 giorni) riconosce tra le cause eziologiche in prevalenza errori della tecnica chirurgica, inadeguato run in, inadeguato run offed una puntura troppo precoce, ma anche fattori connessi al pz, come uno stato di ipotensione permanente, aritmie, eccessiva disidratazione, stati trombofilici, funzione renale ancora soddisfacente con FG troppo elevato, dislipidemia, aterosclerosi, valori eccessivamente elevati di ematocrito, trattamenti e.v. precedenti che hanno determinato una fibrosi del letto venoso. Nel caso di trombosi ripetute soprattutto dellaccesso primario , il pz deve essere riconsiderato nella sua globalit, allo scopo di eseguire esami ad un livello superiore di specificit, indagando per la presenza ad esempio di una funzione renale ancora sufficiente, di una trombofilia misconosciuta o per visualizzare lo stato delloutflow venoso nei vasi centrali. La trombosi tardiva rappresenta nella grande maggioranza dei casi lepigono di una stenosi misconosciuta, prevalentemente locata alloutflow venoso. Oltre a questa tra le cause delle trombosi tardive vanno ricordate anche leccessiva compressione dellaccesso dopo lestrazione degli aghi (evitare gli apparecchi premifistola!), linadeguata cura dellaccesso e i microtraumi occupazionali.Per il ripristino del flusso sono talora utili terapie farmaco meccaniche 161-164 per la lisi del trombo, anche se la trombectomia chirurgica presenta un ruolo di elezione (A) 165,166. E importante che, qualsiasi sia la procedura adottata, si ottenga il ristabilimento del flusso nell85% almeno dei casi trattati (A) La trombectomia va eseguita appena possibile (A), ma pu aver successo anche dopo qualche giorno dalla trombosi dellAV (B), anche se i risultati appaiono inferiori. Laccesso vascolare pu essere usato immediatamente per lemodialisi nella quasi totalit dei casi. Subito dopo la restaurazione del flusso, essenziale praticare indagini strumentali, (utile fra tutte la fistolografia) accertare la causa della trombosi e completare eventualmente lintervento, pena la comparsa di una recidiva trombotica (A)

6.5.1 Trombosi delle FAV native La percentuale di insuccesso precoce (entro 2 mesi) di una FAV nativa varia notevolmente da centro a centro in un range dal 20 al 50%, comprendendo in questi valori anche i difetti di maturazione 167 successivamente, attesa una incidenza inferiore a 0.25 episodi trombotici per paziente per anno di funzione (B). Il trattamento della trombosi in una FAV puo variare notevolmente a seconda della causa che lha determinata da una semplice trombectomia, nel sospetto di un episodio ipotensivo, al rifacimento dellanastomosi o ad altre soluzioni , da programmare dopo la rivalutazione clinico- strumentale

6.5.2 Trombosi delle FAV protesiche Linsuccesso precoce (entro 1 mese) di una FAVP inserita come accesso primario varia dal 5 al 15%, a seconda della sede. Linsuccesso precoce frequentemente dovuto a problemi tecnici, ma anche all et del paziente, alle comorbidit, allo stato dei vasi , al numero dei precedenti AV o ad una puntura prematura.168 La frequenza di trombosi tardive nelle FAVP assai superiore rispetto a quello evidenziato nelle FAV e varia da 0.5 a 2 episodi/ per protesi /per anno 169 Il monitoraggio della FAVP20

pu ridurre lincidenza della trombosi a 0,5 per anno (B),170 pretrattando la sua pi frequente causa , che costituita dalla stenosi delloutflow venoso, rilevabile al rilievo angiografico in oltre il 90% dei casi La perviet cumulativa delle FAVP dovrebbe essere almeno 70% al 1 anno, 60% e 50%, rispettivamente al 2 e 3 anno (B) Il trattamento chirurgico della trombosi nella FAVP deve essere attuato al pi presto per evitare il posizionamento di CVC. (B) 6.6 Infezione Linfezione dellAV relativamente frequente, in particolare per le FAVP , specie sintetiche e, rappresenta una delle principali cause di perdita dellaccesso e la seconda tra le principali cause di morte per luremico, subito dopo la malattia cardiovascolare 171 Infatti, se linfezione evolve in sepsi, possono insorgere infezioni metastatiche che coinvolgono il midollo, le articolazioni, lencefalo ed altri organi interni.. Lincidenza di infezione estremamente diversa a seconda del tipo di AV, variando dall1% al 4% per le FAV native e dall11% al 20% per quelle protesiche durante il periodo di utilizzo.173,174 Lincidenza di infezione estremamente variabile da centro a centro,e prevalentemente determinata dallo Stafilococco Aureo 175; comunque dimostrato che gli accessi protesici sono i pi esposti allinfezione 176 con una incidenza fino a 5 volte superiore rispetto alle FAV native. Il tasso di infezione non dovrebbe superare l1% nelle FAV primarie, il 10% negli AP per tutta la durata di funzione 177,178 A tal fine va posta particolare attenzione alla profilassi preoperatoria sia con adeguata preparazione del paziente che con profilassi antibiotica 179 Per i CVC tunnellizzati lincidenza dovrebbe essere inferiore al 50% entro il primo anno (B)180

Tanto il pz sensibilizzato al problema, , quanto gli operatori sanitari dovrebbero attuare la prevenzione dellinfezione con programmi dedicati di sorveglianza locale e precisi protocolli ha un ruolo di mantenimento delligiene ambientale 181-183; la prevenzione infatti preponderante nello sviluppo dei processi infettivi correlati allAV.

6.6.1 Infezione nelle FAV native Linfezione precoce (entro il primo mese) delle FAV primarie rara, si pu verificare talora nei pz diabetici o malnutriti, ma deve essere considerata un evento grave a causa dello stato di immunodepressione tipico del pz uremico. Se linfezione insorge con arrossamento della ferita operatoria ed edema nellimmediato periodo postoperatorio, prudente ricoverare il pz, trattarlo con antibioticoterapia ev 184ed elevazione dellarto per controllarne levoluzione. Se la situazione non si risolve, diventa ingravescente o se sono coinvolte le anastomosi, va praticata chiusura della FAV , exeresi del tessuto infetto ed eventuale angioplastica sullarteria. Pi spesso, linfezione tardiva inizia con i segni della flogosi locale attorno al tragitto di penetrazione di un ago per dialisi ed interessa gli strati superficiali della cute. E necessario in questo caso astenersi dallutilizzare per la puntura larea interessata dalla flogosi ed instaurare immediatamente una terapia antibiotica ad ampio spettro (per lo pi vancomicina ed aminoglicoside) o mirata, se disponibile lantibiogramma. Linfezione nelle FAV, se trattata immediatamente con questa procedura, si risolve in genere, con il mantenimento della funzione. Se invece linfezione non tende alla risoluzione con lantibioticoterapia, e21

compaiono segni di sepsi, la FAV deve essere chiusa ed il pz dovrebbe essere immediatamente trattato come se fosse affetto da endocardite batterica subacuta, somministrando antibioticoterapia per 6 settimane, dopo aver effettuato le culture locali e lemocultura (B), per lalto rischio di embolizzazioni settiche, anche letali Nel caso di comparsa di aree translucide, necrotiche e secrezioni puruloidi, che preludono a un erosione della cute soprastante e conseguente grave emorragia, o nel caso si manifestino emboli settici, la FAV dovrebbe essere immediatamente chiusa chirurgicamente (B) 185. La confezione di un altro accesso va eseguito in una sede diversa a processo infettivo sicuramente spento. 6.6.2 Infezione negli Accessi Protesici Al contrario che nelle FAV native, in quelle protesiche particolarmente frequente, fino al 20% dei casi, e necessita quasi invariabilmente, oltre ad una antibioticoterapia mirata 186, dellopera del chirurgo 187 che, sulla base della propria esperienza, deve trovare un punto di equilibrio tra controllo del processo infettivo e conservazione dellAV funzionante.188 Se linfezione insorge in un periodo postoperatorio precoce (entro un mese dallintervento), o si sviluppa in prossimita dellanastomosi arteriosa, la FAVP deve essere chiusa e la protesi totalmente rimossa sotto copertura antibiotica, a prescindere dallestensione del processo infettivo(A). Nel caso di infezioni localizzate, che si verificano dopo il primo mese, se queste sono distanti dalle anastomosi vascolari, si pu praticare sotto copertura antibiotica la toilette chirurgica dellarea infetta e/o la resezione del segmento infetto (B) col posizionamento di un nuovo segmento protesico 189 Nel caso di infezioni estese, coinvolgimento delle anastomosi vascolari o presenza di setticemia, lAP deve essere chiuso e totalmente rimosso sottocopertura antibiotica (A). Unanemia resistente alla somministrazione di eritropoietina potrebbe rappresentare la spia di uninfezione subclinica, a partenza da un accesso vascolare ,anche trombizzato da tempo, evidenziabile con tecniche radioisotopiche che utilizzazo i GB marcati . Nel caso di batteriemia e setticemia , che possono insorgere anche in assenza di una sintomatologia clinica in sede dellAV, il chirurgo deve provvedere alla chiusura dellAP e alla completa rimozione della protesi infetta (B)

6.7

Aneurisma vero

Con il termine di aneurisma dellAV si intende l abnorme dilatazione circoscritta di un vaso utilizzato nella creazione di un accesso vascolare emodialitico. Si parla di aneurisma vero quando la dilatazione, concentrica o eccentrica, presenta una parete costituita dagli elementi parietali del vaso interessato; la dilatazione aneurismatica fa parte della storia della FAV e lunica avvertenza da ottemperare quella di non incannulare la sede dellaneurisma (B). Laneurisma infatti non dovrebbe essere trattato chirurgicamente, a meno che non coinvolga lanastomosi arteriosa. (B) o che presenti dimensioni tanto importanti da infastidire il paziente. L ingrandimento progressivo di un aneurisma pu per comportare la formazione di trombi allinterno, con rischio di trombosi dellAV, embolizzazione periferica, ischemia a valle della FAV, erosione della cute soprastante, infezione e rottura con emorragia cospicua, anche22

letale Qualora allaneurisma sia associata una stenosi venosa, pi spesso post-anastomotica, questa dovrebbe essere corretta, contemporaneamente o successivamente alla resezione dellaneurisma (B). 6.7.1 Aneurisma su FAV nativa Si pu verificare in sede iuxta-anastomotica a causa di una stenosi del segmento venoso postanastomotico e in questo caso va preferita la correzione chirurgica, praticando una nuova FAV con gli stessi vasi, subito a monte della precedente, oppure pu insorgere dopo accessi ripetuti sulla stessa sede di puntura della FAV 190 Anche cause anatomiche possono essere responsabili della formazione di aneurismi su FAV; ad esempio, le valvole lungo la vena arterializzata possono costituire una sede di minor resistenza e sviluppare stenosi ed aneurismi. Le opzioni terapeutiche consistono nella resezione chirurgica dellaneurisma con anastomosi termino-terminale del vaso diretta o con interposizione protesica (B).. Una eventuale stenosi post-aneurismatica puoessere corretta con PTA; opzione di seconda scelta da evitare sul decorso dei vasi che devono essere punti.. Qualora tutta la vena arterializzata si presenti aneurismatica e risulti poco agevole la puntura, pu richiedersi un lungo innesto protesico o la chiusura della FAV e listituzione di un nuovo AV in altra sede. . 6.7.2 Aneurisma della FAV protesica Lutilizzo di protesi biologiche o semi-biologiche comporta un maggior rischio di insorgenza di un aneurisma, rispetto alle protesi in PTFE, 191 particolarmente frequente se non viene osservata una rotazione delle punture, per degenerazione della parete protesica. A seconda delle dimensioni, della sede e dello stato della parete aneurismatica, ed in sicura assenza di processi infettivi, si pu praticare exeresi del tratto aneurismatico ed angioplastica della porzione residua , oppure sostituzione con un nuovo segmento di protesi. Laccurata rotazione delle punture per tutto il percorso della protesi (A) ,adottando la tecnica di incannulazione del tipo rope-ladder, costituisce la miglior forma di prevenzione per linsorgenza di aneurismi nelle FAVP.

6.8 Ischemia La sindrome da furto una s. ischemica che compare quando, in presenza di un AV , si determina un fenomeno di emostorno importante, tale da risultarne una ipoperfusione periferica e quindi unischemia dellarto a valle dellAV . Dal punto di vista emodinamico, il flusso distalmente allAV viene completamente sovvertito: il flusso arterioso diventa centripeto e quello venoso centrifugo con conseguente grave riduzione dellossigenazione dei tessuti periferici 192,193.

Ogni pz portatore di un AV dovrebbe essere controllato periodicamente per leventuale comparsa di ischemia (B) . I pz che presentano un circolo arterioso periferico esiguo, anomalo o comunque compromesso, come i diabetici , gli anziani, i pz affetti da collagenopatie , i bambini, i pz con pregressi fallimenti di AV appaiono particolarmente esposti a tale complicanza e

23

andrebbero controllati strettamente per le prime 24 ore dopo lintervento, come pure anche nel successivo decorso (B) I sintomi da ricercare sono: sensazione di freddo ed ipersensibilit allipotermia, pallore, parestesie, comparsa di dolore in corso di lavoro muscolare, insufficienza funzionale dellarto omolaterale alla FAV iposfigmia, o scomparsa dei polsi periferici, che debbono sempre essere ricercati, ma che possono non essere presenti , se il paziente ha gi subito precedenti interventi di accesso vascolare o per concomitanti patologie. Comparsa di dolore, che si esacerbano durante il riposo notturno e si attenuano fino a scomparire esercitando una digitopressione in sede di anastomosi. Accentuazione dei sintomi durante la dialisi Comparsa di lesioni a carico dei nervi periferici, con rischio di paralisi ischemica Comparsa di distrofie cutane / ungueali e lesioni trofiche come conseguenza di traumi insignificanti, allinizio prevalentemente acromiali , a valle dellAV, che possono evolvere anche nella perdita dellarto. La diagnosi differenziale avviene con:- neuropatia uremica - neuropatia diabetica - sindrome del tunnel carpale.

Un pz con sospetto di ischemia periferica e/o di s .da furto deve essere riferito tempestivamente al chirurgo vascolare (B), che potr confermare la diagnosi con lesame obiettivo e strumentale 194,195, consigliare le misure fisiche idonee (guanti ..) e continuarne losservazione nel tempo, per identificare iniziali danni neurologici o trofici cutanei ,che indirizzano al trattamento chirurgico 196 ed alla scelta della tecnica pi idonea come ad esempio la legatura dellarteria radiale distale 197,198

6.9 FAV ad alto flusso Le FAV ad alto flusso generalmente si sviluppano nelle FAV prossimali, anche se sono In particolare piu le FAV prossimali riportati casi sporadici con quelle distali 199-203 riducono la loro distanza dal cuore (FAV basilica, FAV axillo-ascellare) piu facilmente possono interferire con lemodinamica cardiaca 204,205 sino al punto da creare uno scompenso cardiaco; anche se ,in un paziente emodializzato, la genesi di uno scompenso cardiaco puo dipendere da svariati motivi come da una grave anemia, da una iperidratazione, da una ipertensione non controllata, ed infine da patologie cardiache preesistenti. Si ritiene comunque che una FAV con flusso > 1000 1500 ml/min possa generare autonomamente una insufficienza cardiaca , anche se in realta cio sia estremamente individuale da paziente a paziente. . In questi casi puo dapprima essere tentato un trattamento conservativo con controllo del peso corporeo, esercizio fisico e terapia farmacologica (ACE inibitori, Beta bloccanti, diuretici, etc.); se cio non riduce linsufficienza cardiaca occorre provvedere chirurgicamente alla diminuzione della portata della FAV con banding della vena efferente o interposizione di un segmento protesico a piu piccolo calibro, peraltro con scadenti risultati, oppure nelle FAV distali con legatura dellarteria radiale subito prossimamente24

allanastomosi e in quelle prossimali con legatura e sezione della vena efferente ed innesto protesico tra questa ed un vaso arterioso molto piudistale.206,207

Linea guida 7Indicazioni al posizionamento di CVC Il CVC rappresenta un indispensabile ausilio per attuare il trattamento dialitico del pz durante il periodo di maturazione dellAV primario o per il trattamento delle complicanze che possono intercorrere durante luso dellAV . La sede preferibile per linserzione del CVC rappresentato dalla vena giugulare interna destra, rappresentando la v. succlavia una seconda scelta (A). Per il posizionamento del CVC, che deve essere tunnellizato anche per attuare una dialisi temporanea, utile limpiego dellecodoppler (B). La posizione del tip va controllata radiologicamente al termine della manovra (B). Luso dei CVC andrebbe per assolutamente scoraggiato per la limitata durata di funzione e il rischio di complicanze anche assai gravi ad esso correlate. La durata funzionale del CVC si attesta infatti fra 6 mesi ed un anno, con ampie variazioni fra centro e centro: Lund 208 riporta una sopravvivenza cumulativa dei CVC allanno del 30 % , Suchoki 209 di circa il 50%. e Canaud 210di soli 57 giorni. I rischi principali correlati alluso dei CVC sono le infezioni, locali e sistemiche , che compaiono con incidenza assai superiore rispetto alle FAVnative e protesiche 211-214 e possono essere anche letali. 215 Unaltra complicanza assai grave che si verifica talora anche dopo poche settimane di permanenza del CVC, costituita dalla stenosi dei grossi vasi venosi del torace ,che pu esitare in trombosi 216-220, precludendo cos per mesi e talora per sempre la possibilit di usare gli arti superiori per la costruzione degli AV. Questi problemi devono essere spiegati al pz, che tende inizialmente a preferire il CVC per la dialisi, a causa della facilit di gestione e dellassenza di dolore che ne contraddistinguono lutilizzo. Le indicazioni al posizionamento del CVC vanno limitate al trattamento temporaneo in vista di un trapianto da vivente; trova invece indicazioni come accesso permanente quando rappresenti lunico accesso possibile per il pz a causa di un totale esaurimento dei vasi , per una situazione di scompenso cardiaco grave oppure quando laspettativa di vita del pz appaia significativamente ridotta.

Linea guida 8Programma di sorveglianza dellaccesso Il periodico monitoraggio dellaccesso pu evidenziare alterazioni emodinamiche che fanno sospettare una stenosi prima che lAV vada incontro a trombosi riducendo cos lincidenza della stessa con eventuali manovre correttive, preventivamente attuate.25

Il programma di sorveglianza ha lo scopo di esaminare periodicamente ,cio almeno una volta al mese (B) , lo stato dellAV, allo scopo di identificarne il malfunzionamento e prevenirne la trombosi. La correzione di una complicanza dellAV su una base programmata, senza che si rendano necessarie procedure in urgenza, offre infatti risultati migliori di sopravvivenza dellAV, consente un risparmio del patrimonio vascolare del pz , riduce i costi di gestione , riduce la morbilit e la mortalit del pz .. Viene infatti riportata da alcuni Autori una perviet del 78.9% a 3 mesi dal reintervento attuato per la stenosi della FAVP prima che si verifichi la trombosi. Al contrario, se la stenosi della FAV viene corretta dopo una trombosi, la perviet si abbassa significativamente fino a raggiungere valori del 40% . La sorveglianza dellAV in gran parte affidato allattenzione del nefrologo e del personale che gestisce la dialisi, anche se ancora una volta la discussione dei casi deve avvenire con un team multidisciplinare, Lincremento di una dilatazione aneurismatica, la presenza di circoli collaterali, ledema o il difficoltoso svuotamento del letto venoso di una FAV con lelevazione dellarto, il rinforzo di un polso su una FAVP, levidenza palpatoria di una stenosi , la scomparsa del thrill nelle FAV , il rinforzo dello stesso negli AP e un prolungato sanguinamento dopo estrazione degli aghi , si accompagnano ad un anomalo funzionamento dellAV e possono identificati precocemente dall anamnesi e da un semplice esame obiettivo periodico, completo delle sue varie fasi (ispezione,palpazione,auscultazione), che rappresentano il fondamento di un programma di monitoraggio dellAV. Ulteriori informazioni vengono fornite dalla sorveglianza del nefrologo, che, dai dati strumentali pre-post emodialisi ed intradialitici avverte , primo fra tutti i dati, la presenza di un ricircolo . Solo linsieme dei dati, pu fornire un indirizzo preciso per una corretta procedura di riparazione (A). Il cattivo funzionamento dellAV conduce ad uno stato di insufficiente dialisi, che comporta un incremento di morbilit e mortalit (Evidenza) . Il decremento di solo 0.1 nel rapporto Kt/V , (cio della quantit di urea ripulita dal plasma nellunit di tempo diviso per la distribuzione del volume di urea) dato che misura ladeguatezza della dialisi , infatti associato significativamente (P