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LA DOULEUR: Signes cliniques,
évaluation
Docteur Gérard TERRIERService d’Accompagnement et de Soins palliatifs
CHU Dupuytren 87042 Limoges
Définitions:
• Douleur: Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable + lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion
• Douleur aiguë: Brève, qui ne s’inscrit pas dans la durée, mais dont l’intensité est variable
• Douleur chronique: Persistante depuis au moins trois mois
Signes cliniques (1)
• Différence entre adulte et enfant: recours au langage possible ou non
• Interrogatoire et examen clinique rigoureux, description précise des symptômes = diagnostic du mécanisme et des causes
• Référence aux définitions sémiologiques élémentaires
• Toute modification doit entraîner une réévaluation
• Anxiété, stress, dépression, souffrance psychique, sociale…sont pris en compte séparément
Signes cliniques (2)
• SEMIOLOGIE:• Douleur provoquée• Douleur de fond• Accès douloureux, prévisible ou non• Réapparition de la douleur• Douleur irradiée, rapportée, projetée,
référée• Allodynie, analgésie• Paresthésie, dysesthésie, hyperesthésie,
hyperalgésie, hyperpathie
Signes cliniques (3)
• DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION:• Stimulation des nocicepteurs• Rythme mécanique ou inflammatoire• Topographie régionale (pas de topographie neurologique
systématisée)• Examen neurologique normal• Forte sensibilité à la morphine
• DOULEURS NEUROPATHIQUES (DOULEURS NEUROGENES):• Lésion nerveuse périphérique ou centrale• Composante continue, fulgurante; dysesthésie• Compatible avec une origine neurologique périphérique ou
centrale• Signes d’hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie) ou
d’hypersensibilité (allodynie)• Sensibilité à la morphine très variable
Signes cliniques (4)
• Douleurs liées à l’évolution de la maladie initiale
• Douleurs liées au(x) traitement(s) spécifique(s) de la maladie initiale
• Douleurs sans rapport avec la maladie initiale
• Douleurs intriquées
Evaluation
• Evaluation unidimensionnelle de l’intensité:• Echelle verbale• Echelle visuelle analogique (EVA)• Echelle numérique
• Evaluation pluridimensionnelle, qualitative:• Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA)
• Hétéro-évaluation:• Echelle DOLOPLUS 2
• Evaluation du soulagement
• Localisation topographique de la douleur
Signes cliniques et évaluation de la douleur chez l’enfant
• Définition de l’IASP inapplicable pour:• Prématuré )• Nouveau-né ( Absence de verbalisation
• Nourrisson ) • Hétéro-évaluation obligatoire
Nb: IMC, Handicapés mentaux…?
Hétéro-évaluation
• Interprétation personnelle de la douleur:
• Subjective
• Très individuelle (culturelle, cognitive…)
Nb: La douleur est toujours stressante, le stress n’est pas toujours douloureux !
Notions anatomo-physiologiques et expérimentales
• 16ème semaine de vie in-utero: éléments anatomiques et neuroendocriniens = perception et transmission des stimuli douloureux
• Stimuli douloureux entre 28ème et 32ème
semaine = comportement ultérieur différent
• Douleur aiguë prolongée = morbidité augmentée
• Nouveaux-nés, nourrissons algiques = sensibilité différente aux douleurs ultérieures
Evaluation de la douleur
• Beaucoup d’essais• Application clinique souvent
décevante: manque de répétitivité• Tout (ou presque!) semble encore à
découvrir, sauf:• Indicateurs comportementaux: visage,
membres• Variations des paramètres
physiologiques (FC, PA, FR)
• L’évaluation de la douleur chez le petit enfant est difficile!
• Qu’en est-il chez l’enfant « techniqué », intubé, curarisé? (Echelle « COMFORT »?)
Les échelles
• Douleur chronique:• Echelle DEGR (Douleur Enfant
Gustave Roussy)• Echelle SAN SALVADOUR
(Rétrospective)
• Douleur aiguë:• Nombreuses = Y en a-t-il une (des)
bonne(s)?
Echelles de la douleur aiguë Evaluation en points: de 7 à 20
• 7 : POCIS, TPPPS• 9 : DAN• 10: NFCS, OPS• 13: CHEOPS• 15: EDIN, PPMP• 18: PIPP• 20: Amiel-Tison mais…inversée!
Echelles de la douleur aiguë: En fonction de l’évaluateur
• Echelle PMPP:Echelle pour parents ouaccompagnateurs
Echelles de la douleur aiguë: En fonction de « l’évalué »
• Prématuré: PIPP• Nouveau-né: EDIN, DAN, NFCS• Nourrisson: POCIS, OPS• Enfant: CHEOPS, TPPPS,
Amiel-Tison…
Pour être efficace il faut (faudrait?) une échelle:• Simple d’utilisation
• Reproductible
• Comparative
• Compatible avec l’EVA (?)
Propositions:
• Echelle EDIN (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né): sur 15 points; tout score égal ou supérieur à 5 = traitement
• Echelle OPS (Objective Pain Scale) pour le nourrisson: sur 10 points; tout score égal ou supérieur à 3 = traitement
• Eventuellement CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Quelles réponses?
• Quelques notions simples:• Prescription systématique d’antalgique(s) en
postopératoire ou pour tout acte potentiellement douloureux
• Câlinage, environnement• Coordonner et subordonner les soins aux
périodes d’analgésie pharmacologique• Connaître pharmacocinétique et
pharmacodynamie des produits chez l’enfant• Personnel spécialisé et formé• Réévaluation régulière+++
Nb: Ne pas négliger les « adjuvants »: atropine, saccharose, immobilisation…
• Il n’existe pas de différence:• D’intelligence• De fonction motrice• Comportementale
Chez l’enfant ayant reçu de la morphine en période néonatale!
• Les réponses du traitement de la douleur doivent être adaptées:• En fonction de l’évaluation et/ou du
geste à accomplir• Selon l’échelle de l’OMS (3 paliers)• Paracétamol (attention chez le
nouveau-né!), nalbuphine (0,2 mg/kg), codéïne, morphine, anesthésiques locaux…
CONCLUSIONS
• Nous proposons préférentiellement les échelles EDIN et OPS pour l’évaluation, pour leur complémentarité, faute de mieux!
• Leur utilisation montre leur facilité d’emploi
• Elles sont reproductibles et comparatives• Elles devraient servir essentiellement à
l’évaluation de l’efficacité du traitement antalgique mis en œuvre
• OPS est « compatible » avec l’EVA• Une réponse adaptée et si possible
« anticipée » doit toujours être envisagée