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Interrogatoire Signes fonctionnels respiratoires . DCEM 1 L. Petit. 25/09/09. Interrogatoire. 1ère étape de la consultation Orienté en fonction du motif de consultation/hospitalisation …attention à l’influence de la lettre du médecin traitant… Durée: 5-10 minutes maximum. - PowerPoint PPT Presentation
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InterrogatoireSignes fonctionnels
respiratoires
DCEM 1L. Petit.
25/09/09
Interrogatoire• 1ère étape de la consultation• Orienté en fonction du motif de
consultation/hospitalisation…attention à l’influence de la lettre du
médecin traitant…• Durée: 5-10 minutes maximum
• Toujours dans le même ordre.– 1° motif de consultation (et uniquement le motif!)
– 2° ATCD personnels puis familiaux
– 3° le traitement en cours
– 4° les allergies
– 5° le mode de vie
– 6° questions portant sur le motif de la consultation
– 7° questions sur l’existence de signes associés
• C’est un symptôme … et non pas un diagnostic!– Ex: « patient hospitalisé pour dyspnée et fièvre »… et
non pas « patient hospitalisé pour pneumopathie infectieuse »
• Exemples de motifs:– Crachats hémoptoïques– Douleur thoracique– Dyspnée d’effort
Interrogatoire: le motif de la consultation/hospitalisation
• ATCD respiratoires:– BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive– Asthme– Tuberculose– Cancer broncho-pulmonaire– mucoviscidose– Hospitalisation en pneumologie
• ATCD extra-respiratoires:– Cancer (des voies aéro-digestives)– Cardiopathie– …
Interrogatoire: les ATCD personnels
• Cancer des voies aero-digestives supérieures: mêmes facteurs de risque
• Tuberculose: contagiosité
• Asthme: hérédité
• Mucoviscidose: facteurs génétiques
Interrogatoire: les ATCD familiaux
• Distinguer le traitement au long cours des traitements récents prescrits pour l’affection en cours.
• Quel intérêt? Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines
maladies respiratoires pouvant être responsables de pathologies respiratoires
ou pouvant les aggraver donne une idée de la sévérité d’affections associées donne une idée sur l’observance des traitements, et de la
connaissance de la maladie par le patient
Interrogatoire: traitement à domicile.
1. Repérer les médicaments contre-indiqués dans certaines maladies respiratoires:
ß bloquants: propanolol, avlocardyl, acebutolol, metoprolol, sotalolSouvent utilisés dans les pathologies coronariennes… et aussi en collyre dans
le glaucome!…mais contre-indiqués dans l’asthme ou la BPCO
Anti-tussifs: contre-indiqués dans la BPCO
Hypnotiques: Zopiclone, zolpidem.inhibition des centres respiratoires, contre-indiqués dans la BPCO
Opiacés : morphine, oxycodone, fentanyl…ralentissent la fréquence respiratoire, contre-indication relative, nécessitent
une surveillance
traitement à domicile: quelques exemples.
2. Repérer les médicaments pouvant être responsables de pathologies respiratoires
anti TNF: Remicade®utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire, pouvant favoriser la survenue d’une tuberculose
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC: par ex. Renitec utilisé en traitement de l’hypertension artérielle, pouvant être responsable de toux chronique
amiodarone: utilisée dans les troubles du rythme cardiaque et pouvant être responsable de fibrose pulmonaire
orlistat: utilisé pour maigrir…mais responsable d’hypertension artérielle pulmonaire parfois fatale!
3. donne une idée de la sévérité d’affections associées
Corticothérapie: prednisone, prednisolone…indications multiples, par exemple psoriasis
Doubles anti-agrégants plaquettaires; ex: association kardegic® + plavix® en traitement de pathologie coronarienne
4. donne une idée sur l’observance des traitements, et de la connaissance de la maladie par le patient
Ex: un asthmatique doit toujours savoir citer les noms de ses médicaments, voire les avoir avec lui!
• A rechercher principalement:1. L’iode (contenu notamment dans les produits de contraste nécessaire pour le
scanner thoracique…)2. Les antibiotiques: surtout la pénicilline (AtB largement utilisé dans les infections
respiratoires)3. Les anesthésiques locaux: xylocaïne (utilisée notamment pour la fibroscopie
bronchique)4. Les allergènes environnementaux: pollen etc
Interrogatoire: les allergies.
urticaireŒdème lingual
1. Tabagisme
Interrogatoire: mode de vie.
1. TABAGISME: consommation cumulée en paquet-année:
• 1 paq. /jour pendant 1 an= 1 PA.• 1 paq/jour pendant 20 ans= 20 PA.• 10 cig./jour pendant 10 ans= 5 PA.• 15 cig./jour pendant 10 ans= 7.5 PA.
• Sevré, non sevré?• La durée plus que la quantité+++• Il n’y a plus de limite au-delà de laquelle on risque de
développer un KB.• Tentatives de sevrage? orienter vers la consultation
de tabacologie
Interrogatoire: mode de vie.
• Profession = – savoir identifier les professions responsables d’une pathologie
respiratoire (même 40 ans après!)but: reconnaissance en maladie professionnelle, prévention de la maladie chez les collègues de travail.
• Ex: AMIANTE et mésothéliome pleural rechercher les activités en rapport avec des isolations en amiante: chantier naval+++, plombier-chauffagiste, BTP, chaudronnerie.
• Autres aéro-contaminants: silice, poussières, farines, pesticides…
– En cas de maladie contagieuse, avertir les autorités au plus vite• Ex: tuberculose chez une assistante maternelle
Interrogatoire: mode de vie.
• Animaux: – oiseaux pneumopathie d’hypersensibilité– Chien, chat (poils) crise d’asthme chez l’allergique– …
• Habitation– Ville pollution atmosphérique danger chez
l’asthmatique et l’insuffisant respiratoire– Moisissures asthme allergique (ABPA: Aspergillose
Broncho-Pulmonaire Allergique)– Acariens …– Moquette…– Campagne…– Précarité
Interrogatoire: mode de vie.
• Voyage à l’étranger: identifier l’agent infectieux. – Pays d’endémie de tuberculose (Maghreb; pays de
l’ex URSS).– Grippe aviaire Asie– Séjour en hôtel: légionellose
Interrogatoire: mode de vie.
• Début:– Brutal? Progressif?
• Horaire:– Diurne? Nocturne? Permanent?
• Circonstances?– Au repos? À l’effort?– Saisonnier?
• Intensité?• Modifié lors des changement de position?• Traitement débuté?efficace?• Témoignage de l’entourage?
Interrogatoire: à propos du motif de consultation.
• Douleurs?• AEG?• Fièvre? Frissons?• Signes extra-thoraciques?
– Digestifs: dysphagie, vomissements, diarrhées?– Cutanés: marbrures?– ORL: rhinite, troubles de déglutition?– Neurologiques: céphalées, somnolence, confusion?
Interrogatoire: Signes d’accompagnement?.
Signes fonctionnels respiratoires
Signe fonctionnel respiratoire= signe subjectif, ressenti par le
patientTOUX
DYSPNEEEXPECTORATION
SHEMOPTYSIE
DOULEUR THORACIQUE
҂ signe physique: signe objectif retrouvé à l’examen clinique; ex: foyer de râles crépitants retrouvé à l’auscultation de la base du poumon droit; cyanose labiale; déformation de la cage thoracique
1° la toux (1)
• Peut être aiguë ou chronique• Définition de la toux chronique: toux persistante au-delà
de 3 à 8 semaines• Prévalence de la toux chronique:
– 6% de nouveaux patients chez le MG– 10% des cs dans un centre de santé à orientation
respiratoire– 10 à 30% des cs de pneumologie
• Causes principales de toux aiguë: infections virales, bactériennes, embolie pulmonaire, OAP, corps
étranger, intoxication aux vapeurs irritantes…• Causes principales de toux chronique:
asthme, bronchite chronique, cancer, reflux gastro-oesophagien, médicaments…
Fréquence, quintes (ex : coqueluche)
Horaire : matinal (ex : bronchite chronique), nocturne (ex : asthme, OAP, RGO…)
Circonstances déclenchantes : travail, effort (asthme), changements de position (°plèvre, RGO), déglutition (fausses routes), intersaisons, introduction récente d’une médicament?…
Caractère productif ?
Signes d’accompagnement : fièvre, dysphonie, sifflements, syncope, vomissements, emphysème sous-cutané…
1° la toux (2)
• rechercher des signes de gravité:– AEG– Sd infectieux– Dyspnée d’effort– Hémoptysie– Apparition ou modification de la toux chez un
fumeur– Dysphonie, fausses routes, dysphagie– Adénopathies cervicales suspectes– Anomalies majeures de l’examen cardio-
pulmonaire
Doivent conduire à la réalisation d’examens complémentaires!
• Définition : perception consciente d’une gêne ou d’une difficulté respiratoire; essoufflement anormal pour un niveau d’effort considéré.
1. Ancienneté?2. Caractère?
3. Circonstances déclenchantes?4. Intensité?
5. Les signes associés?
2° la dyspnée
1. Ancienneté?– Aiguë: depuis qq jours ou qq semaines chez un sujet n’ayant jamais eu de
gêne respiratoire antérieurement /chronique– Chronique: depuis plusieurs mois voire plusieurs années, s’aggravant
progressivement
2. Caractère: – Permanente= au repos et /ou à l’effort– Paroxystique= par crise,
3. Circonstances de survenue:• Position d’apparition : decubitus dorsalorthopnée.– Diurne/ nocturne ex : OAP, asthme.– Fréquence respiratoire : brady/tachypnée.– Temps de la dyspnée : inspiratoire avec cornage (atteinte ORL, trachéale,
CE) ou expiratoire avec wheezing (asthme).– Conditions d’apparition : facteurs déclenchants.
4. Intensité? échelles d’intensité de la dyspnée: NYHA et Sadoul
Echelle de dyspnée de Sadoul
Eliminer une cause extra respiratoire• anémie aiguë ou sévère,
• Dyspnée de Kussmaul: acidose métabolique (coma diabétique); à 4 temps:
• Inspiration profonde• Pause respiratoire• Expiration profonde• Pause respiratoire
• Dyspnée de Cheyne Stokes: insuffisance rénale terminale, pathologies neurologiques touchant les centres bulbaires; mouvements respiratoires anarchiques: – mouvements respiratoire de + en + amples – et de + en + rapides – suivis d’une pause prolongée
• Caractère:– Muqueuses (bronchite chronique non surinfectée), muqueuse avec crachats perlés (asthme).
– Purulentes (bronchite aiguë, bronchite chronique surinfectée, DDB, pneumopathie aiguë infectieuse)
– Vomique signant le drainage d’un abcès dans une bronche.
– Hémoptoïques: striées de sang ( cancer bronchique, embolie pulmonaire, tuberculose, dilatations des bronches, )OAP…)
3° les expectorations
4° hémoptysieUrgence pneumologique
• Def : crachat de sang rouge aéré au cours d’une quinte de toux d’origine sous-glottique
• A distinguer de l’hématémèse (sang noirâtre digéré,au cours d’effort de vomissement)
4° hémoptysie
Signes de gravité:1. Le volume important du
saignement.2. Le terrain sous-jacent d’insuffisance respiratoire
Urgence pneumologique
Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml / 24 h.Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 ml) / 24 h.Grande abondance : > 200 ml en une fois (1 bol) ou > 300 ml / 24 h.
5° douleur thoracique
Motif fréquent de consultation/d’hospitalisationNombreuses étiologies possiblesAiguë ou chronique
Repérer immédiatement les signes de gravité:Insuffisance respiratoire aiguë: suffocation,
polypnée/bradypnée, cyanose, État de choc: hypotension artérielle, marbrures, agitation
extrême/confusion
• Circonstances d’apparition: survenue brutale? Progressive?• Siège: médiothoracique? (angor), basithoracique? (causes
pleuro-pulmonaire)• Type: brûlure, point de côté, oppression• Intensité: supportable? Syncopale? EVA• Facteurs influençant la douleur:
– Aggravée par les mouvements respiratoires?– Calmée par le decubitus latéral? Par la position assise, en
avant?– Efficacité des antalgiques?
• Facteurs modifiant la douleur: position, toux, respiration, pression du thorax, antalgiques…
• Signes associés: fièvre? hémoptysie? AEG?
5° douleur thoracique: caractéristiques
• Interrogatoire: étape indispensable de la consultation, oriente l’examen clinique.
• Toujours dans le même ordre• Un interrogatoire efficace permet parfois de
découvrir rapidement des signes de gravité.• Les signes fonctionnels respiratoires ne sont
pas forcément synonymes de pathologie respiratoire.
• Parmi les signes fonctionnels, l’hémoptysie doit être considérée comme une urgence et une indication à une hospitalisation d’emblée.
Conclusions