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La gestion interprofessionnelle et
proactive des rendez-vous
Conception : Nicole Audet, M.D.Raymonde Vaillancourt, M.D.
Animation : Manon Proulx, M.D.
Atelier de sensibilisation àl’ Advanced Access
1
Absence de conflit d’intérêts
Objectifs
• Être sensibilisé à un modèle de gestion simple et efficace pour réduire les délais et optimiser la pertinence des rendez-vous à l’intérieur d’une équipe interprofessionnelle
• Calculer l’écart entre l’offre de services et la demande de la clientèle
• Discuter des avantages et désavantages de la gestion proactive des rendez-vous
• Sensibiliser l’équipe traitante à travailler en interprofessionnalisme
3
Menu
Partie 1
Gestion interprofessionnelle
et proactive des rendez-vous
45 minutes
Partie 2
Le travail en collaboration
interprofessionnelle
15 minutes
Conclusion et évaluation 15 minutes
Théorie 15 minutes
4
• 25 % de la population est sans médecin de famille (demande de services > offre)
• Vieillissement de la population• Absence d’intégration des modèles de soins des
maladies chroniques• Peu de processus de gestion des rendez-vous écrits
et appliqués• Listes d’attente interminables• Incapacité d’ajouter des patients • Manque de ressources humaines, financières et
technologiques
Problèmes actuels
5
• Modèle de gestion proactive de rendez-vous (Advanced Access)
• Créer des équipes de soins proactives et organisées qui interagissent avec des patients informés et actifs
• Augmenter notre capacité collective d'assurer une qualité de services par des modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques (Chronic Care Model = le mieux connu)
• Implanter des modèles de collaboration interprofessionnelle
• Implanter plus d'ordonnances collectives
Solutions possibles
6
Exercice 1 : ajouter un rendez-vous
• Discutez de ce qui se passe actuellement lorsque vous devez ajouter un rendez-vous imprévu ou accepter une nouvelle patiente vulnérable
• Quelles frustrations vivez-vous face au suivi de votre clientèle actuelle?
7
Source : Commissaire à la santé et au bien-être. Enquête du Commonwealth Fund , 2012
Obtention d’un RV le jour même ou le suivant
Irritants quotidiens
• Demandes imprévisibles (CSST, dépressions, réunions…)
• Manque de ressources
• Manque de temps
• Horaires surchargés
• Lourdeur de la clientèle (santé mentale, troubles de mobilité,
troubles cognitifs)
• Clientèles en situation semi-urgentes vues ailleurs (sans
rendez-vous ou urgence)
9
Définition : Advanced Access
• Modèle de gestion proactive améliorée et mesurée de l’accessibilité aux soins
• Approche réflexive basée sur la collaboration interprofessionnelle
• Modèle basé sur « Ne pas remettre à demain ce qui peut être fait aujourd’hui »
Maximiser le rendez-vous
Accentuer la pertinence du rendez-vous
Éviter les listes d’attente
• Modèle très structuré
• ≠ Logiciel de rendez-vous
• ≠ Sans rendez-vous (préciser ententes possibles pour certaines clientèles : dépressions, pertes d’autonomie, CSST, etc.)
10
Définition : Advanced Access
Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui »
Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »
Advanced Access : philosophie
• Liste d’attente ≠ option
• Choix du bon professionnel
• Rendez-vous pertinents
• Rendez-vous au choix du patient
• Satisfaction : Patients Professionnels Personnel Gestionnaires
• Continuité et qualité des soins
• Efficacité et efficience
12
Historique
• Advanced Acces• Mark Murray et CatherineTantau = créateurs• Résultats documentés : hausse 20 % productivité
en milieu académique et clinique
• États-Unis (Californie)• 1998 à ce jour
• Canada• 2007 Manitoba, 2009 Alberta AIM, 2010 N.-Écosse
Références :
www.aafp.org/fpm
http://www.ihi.org/IHI/topics/OfficePractices/Access/
http://www.aafp/online/en/home/publications/journal
13
Exemples de succès
Année Endroit Résultats
2002 Alina Medical ClinicE. U.
de 20 % rémunération 8,45 $/visite de 36 % annulation ou de remise
2004 Geisinghen HealthE. U.
de 8 % de productivité après 2 mois de 28 % visites dont 33 % de nouveaux patients de 53 % des médecins avaient 40 % de plages libres en 2 semaines de 48 % satisfaction
2006 Houston (Texas) de 20 % de visites plages libres les lundis et vendredis
2010 Cap BretonN. E.
HalifaxN. E.
de 7 % des revenus des médecins de 28 % des visites à l’urgence
satisfaction du personnel significative de la satisfaction des patients
14
Résolution du problème
Peut-on pratiquer autrement?Est-il temps de changer nos pratiques?
Analyser avant
Améliorer l’accèsAnalyser après
15
Demandes internes?
Pertinence?
Demandes externes?
Équipe?
Réflexion sur votre pratique
16
Partie 1 : gestion interprofessionnelle et proactive de vos rendez-vous
17
Pourquoi sommes-nous si occupés?
Voyons pourquoi en calculant l’offre et la demande de votre pratique
18
- Pratique (votre profil RAMQ/GMF)
• # patients total
• # patients vulnérables (C1)
• # patients non vulnérables(C2)
- # visites/an/vulnérables 1 = 4 (moyenne selon RAMQ)
- # visites/an/non vulnérables = votre moyenne
Exercice 2 : votre profil
1 ETP = 1 540 heures ou 200 jours travaillés
19
Exercice 2 : votre profil
OFFRE
A = # de jours travaillés/an B = # de visites/jour
DEMANDE
• C = # patients inscrits• C1 = clientèle vulnérable • C2 = clientèle non vulnérable
• D = # visites/an• D1 = visites/an/vulnérable• D2 = visites/an/non vulnérable
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B
20
• Pratique diversifiée • 1 200 patients• 550 vulnérables• Gardes (obstétrique, SAD)
• Difficultés • Liste de rappel (2 ans)• Demandes de la clientèle et des familles• Pressions ++ des pairs, du secrétariat…
• Fonctions administratives (DRMG, GMF, …) • Formation continue
Exemple : médecin occupé
21
Profil du médecin occupé
OFFRE
A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem)
B = 15 visites/jour
DEMANDE
C = 1 200 patients inscrits• C1 = 550 patients vulnérables • C2 = 650 patients non vulnérables
D = # visites/an• D1 = 4 visites/an/vulnérable• D2 = 1 visite/an/non vulnérable
Demande = (550x4) + (650x1) = 2 850
Offre = 144 X 15 = 2 160
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B
22
Voir et faire différemment…
Voir et faire différemment…
Faire abstraction des contraintes connues…
CHANGEMENT
INSANITY: DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN
AND EXPECTING DIFFERENT RESULTS
Einstein
25
Changer en 3 étapes
Analyser avant
Améliorer l’accès
Analyser après
26
2 options
L’offre
• # jours/an• # patients/jour
La demande
• Suivi interprofessionnel• Infirmière voit les
clients vulnérables ou les bébés 1x2
• Autres professionnels
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B
27
Solutions du médecin occupé
OFFRE
A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem)
B = 20 visites/jour
Offre = 144 x 20 = 2 880
Offre = A x B
28
Médecin occupé + infirmière
DEMANDE
C = 1200 patients inscrits• 550 = clientèle vulnérable • 650 = clientèle non vulnérable
D = # visites/an• 2 = visites/an/vulnérable• 1 = visite/2 ans/non vulnérable
Demande = (550 x 2) + (650 x 0,5) = 1 425
29
Créer de la capacité
• L’objectif est de maintenir l’offre > que la demande :– Analyser les demandes internes (éducation de la clientèle)– Créer et libérer progressivement de la place dans les horaires
• Évaluer la pertinence du prochain rendez-vous• Répartir l'examen médical périodique sur plusieurs rendez-
vous (cas de CSST)• Y a-t-il une possibilité de collaboration (ressources GMF,
CSSS, etc.)?– L’objectif est de créer de la capacité en nombre de plages
disponibles de rendez-vous (permettra d’éliminer graduellement la liste d’attente, ou prise en charge de nouveaux patients)
30
Créer de la capacité
• L’offre annuelle du médecin cité en exemple avec 5 visites de plus pour 3 jours travaillés = 700 plages de rendez-vous disponibles
• La demande en étirant ou partageant la clientèle non vulnérable = environ 300 plages disponibles annuellement et près de 1 000 avec un travail de collaboration (suivi conjoint en maladies chroniques, etc.)
31
Solutions
1. Réfléchir sur sa pratique2. Réfléchir sur rendez-vous minimalement requis3. Éduquer les patients, les avertir des changements4. Déléguer5. Développer des stratégies de collaboration6. Former le personnel administratif et établir un algorithme de
réponse téléphonique
Dépistage aux deux ans
• Cytologie cervicale• Mammographie• Test de RiSOS
• Glycémie• Cholestérol• Toucher rectal
33
ORGANISATION
• Sommaire efficace• Communication avec autres intervenants• Dossier électronique• DSQ
Outils pour mesurer la demande
Demandes internes : par le médecinDemandes externes : par le patient
• Objectif : créer graduellement de la capacité, de la disponibilité de rendez-vous
• Analyser et comptabiliser sur 2 semaines (5 jours ouvrables) les demandes quotidiennes
• Attention aux patients vulnérables inactifs : système de rappel/registre
Semaine de
Dr Allen Dr
Interne Externe Total Interne Externe Total
Lundi 6 24 30
Mardi 8 22 30
Mercredi 3 14 17
Jeudi 2 17 19
Vendredi 8 21 29
Total de la semaine
125
35
Exercice 3 : créer un horaire AA
• Seul ou en groupe
• Imaginez votre horaire de rendez-vous en respectant les principes de la gestion proactive des rendez-vous
Advanced Access en image
65
5
50
Traditionnel Hybride Ouvert
% de rendez-vous libres
65
37
Que diriez-vous…
• Rendez-vous le jour de l’appel et au moment choisi par le patient
• Patient voit son médecin ou un membre de l’équipe
professionnelle
• Travail interprofessionnel efficace
• 3e rendez-vous libre par professionnel < 5 jours : indicateur
• 65 % des plages libres le jour de l’appel
• Augmentation de 20 % revenus
• Heures de travail = idem à actuellement
38
Créer de la capacité : calendrier progressif
• Garder ouvert 3 derniers rendez-vous, puis de 11 heures à midi et de 12 h 30 à 14 heures, et…
• Terminer à la même heure• Rendez-vous pertinents (qui voit qui?, qui peut faire quoi?)• Interdisciplinarité• Diminuer la liste d’attente
Voir calendrier
Une journée type (horaire mixte)
DÎNER
FERMETURE DE LA CLINIQUE
PÉRIODED’ACCÈS RAPIDE
PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE
PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC
RENDEZ-VOUS
PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC
RENDEZ-VOUS
Implantation progressive
• 35 % des rendez-vous donnés à l’avance (pour les bons rappels, 2 ou 3 plages au besoin par patient pour troubles cognitifs)
• Migration progressive de 5 % à 50 % à 65 % de plages libres (appels et suivi de maladies chroniques
• 65 % des plages de rendez-vous seront libres (suivi des maladies chroniques)
• Un rendez-vous donné dans les 5 jours travaillés suivant l’appel et au choix du patient
• Avec son médecin ou son infirmière le plus souvent possible
41
Créer de la capacité
• Maintenir l’offre > que la demande
• Créer une seule file d’attentePlages homogènes : 15 à 30 minutes
• Rendez-vous avec une ou plusieurs plages pour le même patient
« Tous les systèmes fonctionnent mieux si aucundélai n’existe, en plus d’augmenter
la satisfaction de la clientèle »
Horaire type : cycle de 4 jours
Unité de temps (15 à 30 min selon le médecin) 10 % libres
Étape 12 R.-V. libres
25 % libresÉtape 2
5 R.-V. libres
50 % libresÉtape 3
10 R.-V. libres
75 % libres Étape 415 R.-V. libres
20 rendez-vous / jourHORAIRE DE RENDEZ-VOUS : exemple
43
Analyser et planifier votre horaire
• Horaire régulier de 2 semaines : la stratégie de l’accordéon – La secrétaire complète :
• le vendredi pour le lundi de la 2e semaine• le lundi pour le mardi (50 %) de la semaine suivante• le mardi pour le mercredi (50 %) de la semaine suivante
Stratégie de l’accordéon
• Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2
semaines
• L’ouverture de l’horaire de la deuxième semaine se fait
le vendredi ou selon les journées travaillées
La journée au choix du patient45
L M J J LM V L M M V
Analyser et planifier votre horaire
• Vacances de 2 semaines : la stratégie « bloquer-ouvrir »– Le lundi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète
le 1er lundi du retour– Le mardi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète
le 1er mardi du retour
La stratégie bloquer/ouvrir
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
B B B B B Fermé Fermé
B B B B B Fermé Fermé
Avant que les vacances commencent :• Bloquez toutes les places de rendez-vous disponibles
pour la première semaine de retour du médecin
La stratégie bloquer/ouvrir
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
Samedi Dimanche
Ouvert B B B B Fermé Fermé
B B B B B Fermé Fermé
Le lundi de la dernière semaine de vacances, ouvrir l’horaire pour l’avant-midi du lundi de la première semaine
La stratégie bloquer/ouvrir
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Ouvert Fermé Fermé
Ouvert B B B B Fermé Fermé
Le lundi de la première semaine de retour au travail, ouvrir l’horaire pour l’après-midi de la journée même
Prévoir l’imprévisible
• Stratégies pour gérer les retards : un plan B (filet de sécurité)
– Prévisibles : vacances, congé de maternité…
– Imprévisibles : arrêt de travail, CSST, réunions…
– Plages fantômes, ½ journée libre par 2 à 3 semaines
– Régler certains suivis par téléphone, repousser certains examens
périodiques
– Support à la pratique : auxiliaires, aide aux médecins
– Réduire les irritants, les interruptions (appels, fournitures, etc.)
– Gestion du temps (support administratif : préparation du rendez-
vous, etc.)
– Équipe « traitante » élargie : optimisation des ressources 50
Indicateurs de succès
• Absence de liste d’attente (trouver des solutions pour l'éviter : OC++)
• Maintien du statut offre ≥ demande
• Interprofessionnalisme (différents modèles de collaboration)
• Le bon patient à la bonne place
• Satisfaction de la clientèle
• Rendez-vous rapide
• Voit son professionnel
• L'équipe devient responsable d'une clientèle plus
nombreuse sans travailler plus d'heures
51
Indicateurs de succès
• Satisfaction du personnel
• Nombre d’unités de temps défini selon la condition du patient
• Baisse des appels et des rappels (rendez-vous donné à l’appel!)
• Moins de rendez-vous manqués
• Moins de bureaux reportés
• Satisfaction des professionnels : rendez-vous toujours disponible et rapide
• Pour sa clientèle, ses « urgences », ses formulaires, etc.
• Moins d’annulations pour les imprévus (réunions, etc.)
• Moins d’horaires complexes avec baisse du stress
• Pratique plus intéressante (fini les listes d’épicerie!)52
Partie 2 : le travail en collaboration interprofessionnelle
53
Vous avez amélioré votre accessibilité personnelle (votre offre), pouvez-vous
faire mieux (la demande) grâce au travail interprofessionnel?
Résolution du problème
Peut-on pratiquer autrement?Est-il temps de changer nos pratiques?
Analyser avant
Améliorer l’accèsAnalyser après
54
Exercice 4 : un rendez-vous pour Mme Sweet
• Diabète, HTA, dyslipidémie
• Son médecin, votre confrère, a quitté pour sa retraite
• Référée par votre infirmière GMF• Patiente vulnérable• Veut un rendez-vous le plus tôt possible
• Offre de disponibilité : à discuter
55
Rendez-vous disponible?
• Comment allez-vous agir pour lui donner un rendez-vous?• Qui fera quoi?• Quand allez-vous le faire? • Qui sera responsable ?
56
Suivi de maladies chroniques
• Responsabiliser le patient : appareillage (sphygmo, gluco, peak flow); valeurs cibles
• Utiliser les ressources : – CED, Prisme MPOC, Clinique IC, IR, Plaies– Groupes de santé mentale– Groupes d’entraide, diète, exercices– Collaborer avec le pharmacien (prescription ajustable ex. :
Lyrica selon tolérance)• Prévoir les autotraitements d’urgence (cystites, plan d’action
MPOC, vaginites)• Prévoir les examens de laboratoire de routine• Planifier les prescriptions pour 2 ans
Suivi de maladies chroniques (suite)
• Diminuer le nombre des visites de suivi– Prise en charge par le patient de ses problèmes
chroniques : HTA, hypothyroïdie, dyslipidémie
– Prise en charge en collaboration interprofessionnelle : DB, MPOC, IC, cytologie de contrôle, prélèvements ITSS, contrôle post-modification de traitement, vaccination
– Modifier ses pratiques : ex. : vitamine B-12 per os, permis de conduire, formulaires
Délégation
• Ordonnances collectives (OC)• Avantages à implanter de plus en plus des
ordonnances collectives (Loi 90)• Voir un modèle d'élaboration des OC dans le cahier
du participant (partager les vôtres)• Partage d’expertise : autres GMF, OC adaptables à
votre milieu, protocoles à partager (HTA, Diabète, dyslipidémie, etc.), communauté de pratique virtuelle (CoP) : une vraie bibliothèque GMF!
• Vers de vrais modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques, suivis conjoints et partagés; libérer du temps médical
59
http://www.csss-iugs.ca/ordonnances-collectives
Rendez-vous disponible
Comment allez-vous continuer d’améliorer votre offre de services?
Mme Sweet60
Améliorer l’accès : l’offre > demande
SOLUTIONS « PROGRESSIVES » • Attaquer la liste d’attente : x patients de plus par année• Stratégies :
– Élargir l’équipe de soins (ressources GMF et CSSS)– Optimiser le champ d’exercice de tous les professionnels :
• ABCdaire/visites de grossesse• Santé de la femme 18-45 ans• Suivi conjoint en maladies chroniques
• Ordonnances collectives/protocoles • Optimiser le personnel administratif et le registre de la clientèle• Prévoir un plan « B », un filet de sécurité• Prévoir un filet de sécurité• Explorer l’Advanced Access avec support externe• Surveiller régulièrement l'amélioration
61
Demandes internes?
Mesurer ensemble
Demandes externes?
Pertinence?
Équipe?
62
Conclusion
• Modèle de gestion
• Proactif
• Interprofessionnel
• Centré sur le client
• Efficace
• Efficient
• Investissement rentable
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Définition : Advanced Access
Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui »
Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »
Défis à l’implantation
• Gestion du changement : travail de groupe vs en équipe,
lenteur de l’implantation des ordonnances collectives
• Perfectionnement continu du système, formation des
professionnels et du personnel : « on peut faire mieux! »
• Assistance de bons gestionnaires de clinique
• Changer les perceptions
65
Défis à l’implantation (suite)
• Investissement de temps au début (12 à 18 mois)
• Éliminer la liste d’attente
• Mesure d’impact sur la pratique
• Support administratif (Programmes d’accompagnement)
• Alberta : “AIM” (Access Improved & Mesured)
• Colombie-Britannique : “PSP” (Practice Support Program)
• Québec : programme « Accès Adapté » - FMOQ-MSSS (2012)
66
Évaluation
67