LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Grado – 17 Settembre 2005 CLAUDIO ECCHER U.O. CHIRURGIA II A DIVISIONE - TRENTO

LA GESTIONE DEL RISCHIO LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICOCLINICO

Grado – 17 Settembre 2005Grado – 17 Settembre 2005

PROTOCOLLI DI PROTOCOLLI DI IDENTIFICAZIONE DEL IDENTIFICAZIONE DEL

PAZIENTEPAZIENTE

CLAUDIO ECCHERCLAUDIO ECCHER

U.O. CHIRURGIA IIU.O. CHIRURGIA IIA A DIVISIONE - TRENTODIVISIONE - TRENTO

RISCHIO CLINICORISCHIO CLINICO

CH 2 TN

““la probabilità che un paziente sia vittima di un la probabilità che un paziente sia vittima di un

evento avverso, cioè subisca un qualsiasi evento avverso, cioè subisca un qualsiasi

danno o disagio imputabile, anche se in modo danno o disagio imputabile, anche se in modo

involontario, alle cure mediche prestate involontario, alle cure mediche prestate

durante il periodo di degenza, che causa un durante il periodo di degenza, che causa un

prolungamento del periodo di degenza, un prolungamento del periodo di degenza, un

peggioramento delle condizioni di salute o la peggioramento delle condizioni di salute o la

morte”morte”Kohn – IOM 1999Kohn – IOM 1999


CH 2 TN

la percentuale di danni la percentuale di danni

iatrogeni causati è un iatrogeni causati è un

importante indicatore della importante indicatore della

qualità delle curequalità delle cureThomas 2000Thomas 2000


CH 2 TN

Comportamento umano Condizioni ambientali

EVENTI AVVERSI


CH 2 TN

in ogni organizzazione complessa in ogni organizzazione complessa

l’errore e la possibilità di un l’errore e la possibilità di un

incidente non sono eliminabili incidente non sono eliminabili

ma devono essere utilizzati tutti ma devono essere utilizzati tutti

gli interventi possibili perché gli interventi possibili perché

siano almeno controllabilisiano almeno controllabili


CH 2 TN

è fondamentale favorire le è fondamentale favorire le

condizioni lavorative ideali condizioni lavorative ideali

e porre in atto un insieme e porre in atto un insieme

di azioni che renda difficile di azioni che renda difficile

per l’uomo sbagliareper l’uomo sbagliare


CH 2 TN

attuare difese in grado di attuare difese in grado di

arginare le conseguenze di arginare le conseguenze di

un errore che si è verificatoun errore che si è verificato


CH 2 TN

Riduzione del rischio clinico

Conoscenza ed analisi dell’errore

Individuazione e correzione delle

cause

INCIDENZA INCIDENZA

CH 2 TN

AUTORE Eventi avversi

Eventi prevedibili

Mortalità (% e.a.)

Leape (US) 1991

3,7 % 58 % 13,6 %

Kohn (US) 1999

4 % 53 % 6,6 %

Wilson (AUS) 1995

16,6 % 53 % 4,9 %

Davis (NZ) 2001

12,9 % 35 % < 15 %

Vincent (UK) 2001

10,8 % 47 % 8 %

INCIDENZAINCIDENZA

CH 2 TN

Le proiezioni delle casistiche Le proiezioni delle casistiche

internazionali applicate all’ Italia internazionali applicate all’ Italia

rivelano che 320.000 persone sono rivelano che 320.000 persone sono

dimesse ogni anno dagli ospedali dimesse ogni anno dagli ospedali

con danni o malattie dovute ad con danni o malattie dovute ad

errori di terapia o a disservizi errori di terapia o a disservizi

ospedalieriospedalieriMinistero Salute 2004Ministero Salute 2004

INCIDENZAINCIDENZA

CH 2 TN

In Italia i decessi da attribuire a tale In Italia i decessi da attribuire a tale

causa sarebbero tra i 30.000 ed i causa sarebbero tra i 30.000 ed i

35.000 all’anno35.000 all’anno

(Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle (Consorzio Universitario per l’Ingegneria delle

Assicurazioni, 2002)Assicurazioni, 2002)

COSTICOSTI

CH 2 TN

E’ stimato che le patologie e la E’ stimato che le patologie e la

mortalità correlate ad errori di mortalità correlate ad errori di

terapia facciano spendere al terapia facciano spendere al

sistema sanitario U.S.A. un sistema sanitario U.S.A. un

importo variabile da 30 a 136 importo variabile da 30 a 136

miliardi di dollari all’annomiliardi di dollari all’anno

CH 2 TN

RISK MANAGEMENTRISK MANAGEMENT

CH 2 TN

““varie azioni complesse messe in varie azioni complesse messe in

atto per migliorare la qualità atto per migliorare la qualità

delle prestazioni sanitarie e delle prestazioni sanitarie e

garantire la sicurezza del garantire la sicurezza del

paziente, sicurezza basata paziente, sicurezza basata

sull’apprendere dall’errore”sull’apprendere dall’errore”

ERROREERRORE

CH 2 TN

Fallimento di una sequenzaFallimento di una sequenza

pianificata di azioni mentali edpianificata di azioni mentali ed

attività nel raggiungere l’obiettivoattività nel raggiungere l’obiettivo

desiderato che non può esseredesiderato che non può essere

attribuito al casoattribuito al casoReason 1990Reason 1990

ERRORIERRORI

CH 2 TN

Errore di commissioneErrore di commissione dovuto ad dovuto ad

esecuzione di atti medici od assistenziali esecuzione di atti medici od assistenziali

non dovuti o praticati in modo scorrettonon dovuti o praticati in modo scorretto

Errore di omissioneErrore di omissione dovuto alla dovuto alla

mancata esecuzione di atti medici ed mancata esecuzione di atti medici ed

assistenziali ritenuti necessari per la assistenziali ritenuti necessari per la

cura del pazientecura del paziente

ERRORIERRORI

CH 2 TN

Errore umano

Violazione di procedure o protocolli

Errori organizzativi

Identificazione del pazienteIdentificazione del paziente

CH 2 TN

Errori nella esecuzione di esami e procedure diagnostiche

Non eseguite

Programmate ma non eseguite

Eseguite in modo inadeguato o scorretto

Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati

Non appropriate


CH 2 TN

Errori nella esecuzione di esami e procedure

diagnostiche Errore di prescrizione

Errore di esecuzione

Errore di refertazione


CH 2 TN

Errore chirurgico Corpi estranei nel focolaio chirurgico

Intervento su parte o lato del corpo sbagliata

Esecuzione chirurgica impropria

Chirurgia non necessaria

Gestione non corretta del paziente chirurgico


CH 2 TN

Errore chirurgico Scambio paziente

Scambio documentazione clinica


CH 2 TN

Errori trasfusionali per difetto di identificazione del paziente

SHOT 2002 (UK) 30 %

Linden 1999 (USA) 74 %


CH 2 TN

Prevenzione errori Utilizzare almeno 2 sistemi di identificazione

quando si eseguono prelievi o si somministrano emocomponenti

Prima di ogni procedura invasiva verificare che ci sia il giusto paziente e che la procedura e la sede siano corrette utilizzando modalità e tecniche di comunicazione attive

2004 National Patient Safety Goals


CH 2 TN

Prevenzione errori Attivare un processo per l’accettazione

telefonica di prescrizioni o la comunicazione di risultati di esami facendo scrivere e ripetere ad alta voce il contenuto della comunicazione alla persona che la riceve

Creare un processo di verifica preoperatoria per identità e documentazione coinvolgendo lo stesso paziente

2004 National Patient Safety Goals


CH 2 TN

Riduzione rischioHa sicuramente migliorato la sicurezza

l’introduzione di codici a barre per l’identificazione del paziente e dei farmaci.

Tali sistemi di identificazione possono contenere un numero molto elevato di

informazioni di tipo sanitario importanti per il paziente (malattie pregresse, allergie a

farmaci ecc.) e renderle facilmente disponibili


CH 2 TN

Riduzione rischio

Tali tecnologie informatiche sono state integrate in vari sistemi

utilizzati particolarmente per la distribuzione ed erogazione di

farmaci e per la gestione di provette dei laboratori di analisi


CH 2 TN

Tecnologie informatiche

scarsa coscienza della quantità di errori evitabili

scarsa adattabilità delle soluzioni proposte

scarsa diffusione


CH 2 TN

Tecnologie ottiche

Lettura automatica, per via ottica, di particolari codici che contengono le informazioni di

interesse


CH 2 TN

Tecnologie ottiche Monodimensionali : classico codice a

barre

Mesa: costituiti dall’accoppiamento tra mono e bidimensionale

Stacked: costituiti dall’impilamento di più codici a barre bidimensionali (molto capienti in termini di informazioni memorizzabili)


CH 2 TN

Tecnologie ottiche

Vantaggi Ampia diffusione

Disponibilità di standard

Basso costo

Facile implementazione


CH 2 TN

Tecnologie ottiche

Svantaggi Lettura singola, codice per codice

Relativamente alta frequenza di non letture

Scarsa capacità di immagazzimnamento di informazioni (monodimensionale)

Necessità di orientare il codice per la lettura


CH 2 TN

Tecnologie in radiofrequenza

TAG RF-ID: è costituito da un circuito passivo che, irradiato da un’antenna emettitrice di onde in radiofrequenza, “risponde” con le

informazioni in esso immagazzinate


CH 2 TN


Vantaggi Rapidità di lettura

Lettura di più codici contemporaneamente

Grande mole di dati memorizzabile

Lettura senza posizionamento del pezzo

Disponibilità di numero seriale unico a livello mondiale

Disponibilità di architetture che rendono virtualmente impossibile la contraffazione


CH 2 TN


Svantaggi

Costi elevati

New ICI accredited organizations

Santa Chiara Hospital

Trento, ItalyAccredited : 25 June 2005

CH 2 TN

New ICI accredited organizations

Santa Chiara Hospital

Trento, ItalyAccredited : 25 June 2005

CH 2 TN

CH 2 TN


CH 2 TN

Prevenzione errori nell’uso dei farmaci Prima della somministrazione della terapia

farmacologica prescritta dal medico l’operatore sanitario deve verificare la corrispondenza del nominativo del paziente indicato sul foglio terapia con quello riportato nella cartella clinica

Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci


CH 2 TN

Prevenzione errori nell’uso dei farmaci

Al momento della somministrazione del farmaco l’operatore sanitario deve accertarsi dell’identità del paziente secondo le modalità previste per la “doppia identificazione” del paziente; se nell’ U.O. ci sono 2 persone con lo stesso nome deve essere verificata la data di nascita

Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci


CH 2 TN

Da qualche mese è stato avviato un progetto per la sperimentazione

di un sistema per la gestione automatizzata dei farmaci (BUSTERSPID) nella U.O. di Neurologia dell’Ospedale di

Trento.


CH 2 TN

Tale sistema è costituito da un armadio farmaceutico automatizzato che utilizza un braccio robotizzato per la movimentazione delle confezioni farmaceutiche al suo

interno ed è dotato di un monitor touch-screen con interfaccia simile a quella di un bancomat che

permette all’utente di effettuare tutte le operazioni di prelievo e di carico: il riconoscimento dei farmaci

avviene tramite lettura automatica dei codici a barre per mezzo di una telecamera


CH 2 TN

Il sistema è gestito da un software, denominato “Software TGR” che consente la gestione informatizzata delle

schede terapia dei pazienti. Utilizzando la rete wireless ed il tablet PC il medico prescrive la terapia

direttamente al letto del paziente e analogamente l’infermiere, dopo aver verificato che il farmaco da

somministrare corrisponda al farmaco prescritto con un codice a barre e aver identificato il paziente, fa il

check elettronico di somministrazione direttamente al letto del paziente con il tablet PC consentendo di avere

corrispondenza tra i farmaci prescritti e quelli somministrati

Prevenzione errori terapiaPrevenzione errori terapia

CH 2 TN


CH 2 TN

DRIVE

(DRug In Virtual Enterprise) Ospedale S. Raffaele

Milano


CH 2 TN

DRIVE

I I farmaci dentro particolari confezioni dotate di ‘farmaci dentro particolari confezioni dotate di ‘etichette etichette

informatizzateinformatizzate' con codici bidimensionali in grado di ' con codici bidimensionali in grado di

fornire un gran numero di informazioni ( come la data di fornire un gran numero di informazioni ( come la data di

scadenza del farmaco). Queste etichette interagiscono scadenza del farmaco). Queste etichette interagiscono

con un con un 'braccialetto informatizzato’'braccialetto informatizzato’ al polso di ogni al polso di ogni

paziente, contenente i dati per l' identificazione sicura e paziente, contenente i dati per l' identificazione sicura e

completa, comprendente anche dati critici ed completa, comprendente anche dati critici ed

anamnestici (patologie particolari, allergie a farmaci e anamnestici (patologie particolari, allergie a farmaci e

alimenti). alimenti).


CH 2 TN

DRIVE

L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto, L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto,

e' il ‘e' il ‘carrello intelligentecarrello intelligente'. Esso e' dotato di dispositivi '. Esso e' dotato di dispositivi

informatici ed automatici quali computer portatile e software informatici ed automatici quali computer portatile e software

dedicato, stampante etichette, lettore ottico per il dedicato, stampante etichette, lettore ottico per il

riconoscimento del codice bi-dimensionale, lettore di smart riconoscimento del codice bi-dimensionale, lettore di smart

card, strumentazione medicale elettronica per la rilevazione card, strumentazione medicale elettronica per la rilevazione

automatica dei parametri vitali, cassetti automatici per la automatica dei parametri vitali, cassetti automatici per la

dispensazione di farmaci. dispensazione di farmaci. Il carrello ha quindi la possibilita' di Il carrello ha quindi la possibilita' di

riconoscere automaticamente il paziente e le sue necessita' riconoscere automaticamente il paziente e le sue necessita'


CH 2 TN

DRIVE

Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato

dall' infermiere al letto del paziente e l' dall' infermiere al letto del paziente e l'

operatore cerca di somministrare un farmaco operatore cerca di somministrare un farmaco

sbagliato, o anche in dosaggi sbagliati, o sbagliato, o anche in dosaggi sbagliati, o

ancora un farmaco che ha interazioni ancora un farmaco che ha interazioni

indesiderabili con altri che prende lo stesso indesiderabili con altri che prende lo stesso

paziente, il sensore del lettore ottico puntato paziente, il sensore del lettore ottico puntato

sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e

fara' scattare un allarmefara' scattare un allarme


CH 2 TN

DRIVE

I risultati della sperimentazione indicano l'abbattimento del 71% per il rischio di commettere errori durante la fase di

preparazione del farmaco da somministrare per via parenterale (endovenosa, intradermica,

intramuscolare o sottocutanea) e la diminuzione del 21% nella fase

immediatamente successiva della somministrazione


CH 2 TN

DRIVE

Il carrello intelligente garantisce una sicura identificazione,

riducendo il rischio di errore praticamente a zero


CH 2 TN

Prevenzione errori trasfusionali Controllo processo trasfusionale

effettuato in regime di sistema di qualità

Adozione di soluzioni tecnologiche che impediscono gli errori nelle fasi critiche del processo

CH 2 TN

Diagramma di flusso sulle modalità di richiesta di

emocomponenti

CH 2 TN


CH 2 TN

Modalità di richiesta di emocomponenti L’identità del paziente (cognome, nome, data di

nascita) deve essere verificata con sicurezza prima del prelievo chiedendola direttamente al

paziente se collaborante o verificandola sul braccialetto al polso del paziente qualora

presente o su documento cartaceo (tesserino sanitario o documento di identità)

Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti


CH 2 TN

Modalità di richiesta di emocomponenti

Si deve apporre l’etichetta con codice a barre con i dati anagrafici del paziente e la data del prelievo sulla richiesta e sulla

provetta per il Type & Screen

Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti

CH 2 TN


CH 2 TN

Modalità di somministrazione emocomponenti

Verificare l’identità del paziente chiedendo al medesimo (o ev. al familiare che lo assiste) cognome, nome, data di

nascita. In alternativa verificare l’identità al braccialetto del polso del paziente o su documento

cartaceo. Confrontare i dati anagrafici del paziente con quelli sul modulo allegato alla sacca e con quelli del

referto di gruppo

Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazione di sangue


CH 2 TN

Flusso operativo del processo trasfusionale

L’identità del paziente e la corretta assegnazione dell’emocomponente devono essere verificate

attentamente, prima della trasfusione, dal medico e dall’ infermiere che esegue la somministrazione e che condivide con il medico la responsabilità della corretta identificazione

del ricevente e della registrazione dei dati

Ministero della Sanità – “Il buon uso del sangue” 1993


CH 2 TN

Barriera meccanica

Codice che viene applicato sul braccialetto del paziente e sui campioni

di sangue prelevati per le indagini pretrasfusionali unica combinazione

che apre la serratura in plastica che chiude il sacchetto in cui è posta l’unità

di sangue assegnata


CH 2 TN

Barriera meccanica

Bloodloc Safety System

10.995 unità di sangue trasfuse a 3.231 pazienti rilevati ed evitati

4 errori potenzialmente mortali

Mercuriali 1996


CH 2 TN

Computer portatili

Terminale portatile con lettore di codice a barre laser per il riconoscimento a letto del paziente della corrispondenza tra il

codice sul braccialetto del paziente, sulla provetta, sulla richiesta di

trasfusione e sull’unità di sangue assegnata


CH 2 TN

Computer portatili

I-TRAC plus

IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano

Mantova

Washington

Oxford


CH 2 TN

Computer portatili

I-TRAC plus

Una stampante di braccialetti ed una stampante portatile di etichette,

consentendo l’uso del codice identificativo ospedaliero del paziente

sia per il braccialetto che per le etichette


CH 2 TN

Microchip

Al posto del codice a barre è possibile utilizzare sistemi di

identificazione a radiofrequenza, cioè dei microchip con una antenna

che comunica su una specifica frequenza radio (telepass)


CH 2 TN

Soluzioni miste

Sono sistemi a barriera elettromeccanica gestiti da un

palmare con tecnologia “wireless” ed integrato con il sistema

gestionale del Servizio Trasfusionale


CH 2 TN

Il paziente viene identificato tramite un braccialetto con un chip

elettronico contenente un codice univoco (PID). Dati anagrafici,

reparto, codice nosologico, gruppo sanguigno ecc. possono essere

inseriti mediante il palmare collegato al chip


CH 2 TN

Un palmare multifunzionale gestisce le funzioni dl sistema, legge i

bracciali con microchip comunicando in radiofrequenza, a

infrarossi e via smartcard, gestisce il data base dei pazienti


CH 2 TN

palmare


CH 2 TN

I campioni di sangue per esami pretrasfusionali e le richieste

vengono identificati al letto del paziente mediante etichette di sicurezza ottenute collegando il

palmare al chip del braccialetto e contenenti il codice ed i dati del

paziente stesso


CH 2 TN

Il servizio trasfusionale blocca fisicamente ogni unità compatibile in

una sacca di plastica tramite un dispositivo elettromeccanico che si

chiude con un sigillo elettronico costituito dal link tra codice PID del

paziente e codice della sacca


CH 2 TN

Dispositivo di blocco


CH 2 TN

Al momento della trasfusione il palmare viene collegato al

braccialetto del paziente ed al dispositivo che chiude la sacca. Se

il sistema riconosce i codici il dispositivo si apre e la trasfusione

può iniziare


CH 2 TN

Microchip

Bolzano

Ospedale Bellaria Maggiore Bologna


CH 2 TN

Conclusioni

La corretta, puntuale e sistematica identificazione del paziente è momento essenziale del processo diagnostico e

terapeutico intraospedaliero. Una difettosa o mancata identificazione può

nuocere gravemente al paziente essendo causa di errori talvolta gravi.


CH 2 TN

Conclusioni

Per evitare tale eventi è necessaria la osservazione scrupolosa di alcuni semplici percorsi e procedure che devono essere standardizzati. Di

grande ausilio sono le nuove tecnologie informatiche che riducono

praticamente a zero il rischio di errore


CH 2 TN

Conclusioni I vantaggi dell’applicazione di tecnologie

informatiche per aumentare la sicurezza negli ospedali sono stati

esaminati in studi recenti e permetterebbero anche vantaggi di

tipo economico

Bates, Gawande 2003

Documents

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Grado – 17 Settembre 2005 CLAUDIO ECCHER U.O. CHIRURGIA II A DIVISIONE - TRENTO