Revue bibliographique

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Le travail de Kwan et al., plus large dans ses indications puisque n’excluant que les rectites radiques et les affections tumorales, portait sur 100 malades. La durée moyenne de suivi était de 16 mois (extrêmes : 4-47 mois). Il s’agissait de malformations vasculaires acquises classiques dans 74 cas, d’ectasies vasculaires antrales dans 26 cas et plus de la moitié des malades nécessitaient des transfusions. Dans ce dernier groupe de malades, l’hémoglobinémie passait d’une valeur moyenne de 7 g/dL à 11 g/dL et le recours aux transfusions, initialement de 2 unités par mois, n’était plus nécessaire. Plus de trois quarts des malades n’avaient plus besoin de transfusion. Chez les malades ne requérant pas de transfusion, le taux moyen d’hémoglobine passait de 11 g/dL (extrêmes : 6-14) à 12 g/dL (extrêmes : 8-16, P < 0,001). Aucune complication ne survenait.Même s’il ne s’agit pas d’essais randomisés, ces deux travaux montrent de manière convaincante, que la coagulation au plasma argon est une méthode efficace de traitement des malformations vasculaires acquises hémorragiques. Sa facilité de réalisation, sa diffusion large et sa morbidité faible en font sans conteste le traitement de première intention.

Le traitement endoscopique est efficace y compris en cas de traitement anticoagulant

Wolf AT, Wasna SK, Saltzman JR.Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Am J Gastroenterol 2006;101:1-7.

La question de l’efficacité de l’hémostase endoscopique se pose souvent chez des malades ayant une hémorragie digestive haute survenue sous anticoagulants. Ce travail rétrospectif a évalué les résultats du traitement hémostatique chez 233 malades pris en charge pour une hémorragie haute non secondaire à une hypertension portale. Les malades étaient repartis en deux groupes selon leur INR < 1,3 (N = 131) ou ≥ à 1,3 (N = 102). Le critère principal de jugement était le pourcentage de récidive hémorragique dans les 30 premiers jours et les critères secondaires étaient les besoins transfusionnels, la durée de séjour, le taux de recours à la chirurgie et la mortalité. Les deux groupes de malades étaient comparables, notamment en termes d’association à des antiagrégants ou à de l’héparine et de pourcentage d’hémorragies actives à l’endoscopie initiale. Les risques relatifs de récidive hémorragique étaient de 1,2 (IC95 % : 0,5-2,8) en cas d’INR entre 1,3 et 1,6, de 0,6 (IC95 % : 0,2-1,9) en cas d’INR entre 1,7 et 2 et de 0,4 en cas d’INR supérieur à 2,5 (IC95 % : 0,7-2,6). Les pourcentages de récidive hémorragique étaient respectivement selon l’INR de 20, 25 et 20 %. Il n’y avait pas de différence significative en termes de besoins transfusionnels, de durée de séjour, d’intervention chirurgicale à visée hémostatique ou de mortalité. Une anticoagulation modérée par antivitamines K ne réduit donc pas l’efficacité du traitement endoscopique des hémorragies hautes non liées à une hypertension portale et n’est pas associée à un risque plus élevé de récidive hémorragique.

L’hémostase endoscopique : ça s’apprend !!

Maiss J, Wiesnet J, Proeschel A, Matthes K, Prat F, Cohen J, et al.Objectif benefit of a 1-day training course in endoscopic hemostasis using the “compactEASIE” endoscopic simulator.Endoscopy 2005;37:552-8.

Ce très original travail franco-allemand a étudié l’intérêt de l’apprentissage des méthodes d’hémostase endoscopique

sur le modèle d’estomac de porc de l’université d’Erlangen qui sert au perfectionnement en endoscopie, notamment en France à Limoges et Angers. Le montage permet, sur un estomac isolé, de reproduire un modèle d’hémorragie par introduction dans la paroi digestive de l’animal d’un système de perfusion d’un liquide rouge. Deux à 3 étudiants étaient encadrés par un senior et l’évaluation était faite par ces derniers à l’aide d’une échelle allant de 1 à 10. Quatorze jeunes gastroentérologues nord-américains et 18 Français étaient évalués avant et après une journée de formation pratique aux différentes méthodes d’hémostase (injections, coagulation, clips et ligature élastique). Une amélioration significative de la qualité de tous les gestes d’hémostase était notée à l’issue de la formation. De plus, la pose de clips et la ligature élastique étaient faites dans un temps significativement plus court. Enfin, les résultats en termes d’hémostase étaient meilleurs après formation pour les injections, la coagulation et la ligature élastique. En revanche, ce n’était pas le cas pour les clips. Ce travail très intéressant montre que l’hémostase endoscopique s’apprend et qu’on peut se perfectionner. Elle montre également bien la difficulté de l’hémostase par clips qui est sans doute une technique dont les résultats sont très dépendants de l’opérateur. Le passage à l’homme augmentera encore la difficulté de ces gestes car en situation clinique les organes bougent…

Quels clips utiliser dans l’hémorragie ulcéreuse ?

Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL.Endoscopic hemoclip versus triclip placement in patients with high-risk peptic ulcer bleeding.Am J Gastroenterol 2006;101:1-5.

Les clips sont un des traitements modernes de l’hémorragie ulcéreuse. On dispose à l’heure actuelle de 3 types de clips commercialisés par les différentes firmes qui les fabriquent. La question de l’efficacité respective de ces différents matériels est essentielle. Dans ce travail, les auteurs ont comparé chez 100 malades ayant une hémorragie ulcéreuse les clips à usage unique, QuickClip® d’Olympus (HX-600-135) et les clips à 3 branches de Cook (Triclip®). Au décours du geste, tous les malades recevaient un même traitement par 40 mg de pantoprazole en perfusion 2 fois par jour. Les critères de jugement étaient le taux d’hémostase initiale et définitive ainsi que le taux de récidive hémorragique à 14 jours. Dans les groupes QuickClip® et Triclips®, il y avait respectivement 8 et 5 hémorragies en jet, 14 et 13 hémorragies par suintement et 28 et 32 ulcères avec vaisseau visible non hémorragique. Dans 15 cas de chaque groupe, l’ulcère était considéré comme d’accès difficile. Une hémostase initiale était obtenue par QuickClip® dans 47 cas et dans 38 cas avec Triclip® (94 % vs 76 %, P < 0,011). Le nombre moyen de clips posé était de 2 dans les 2 groupes (extrêmes : 1-5). Les taux de récidive hémorragique étaient respectivement de 29 % (Triclip®) et de 15 % (QuickClip®). Il n’y avait pas de différence en termes de besoins transfusionnels, d’intervention chirurgicale et de décès. Les 12 échecs du Triclip® étaient traités par QuickClip® avec succès dans 10 cas. Aucun des 3 échecs de QuickClip® ne pouvait être traité par le clip à 3 branches. Dans cette étude, le Triclip® n’est pas plus efficace que le QuickClip® pour l’hémostase des hémorragies ulcéreuses.

La ligature élastique supérieure à la sclérothérapie à la phase aiguë de la rupture de varices œsophagiennes

Villanueva C, Piqueras M, Aracil C, Gómez C, López-Balaguer JM, Gonzalez B, et al.

G. Lesur, S. Cosconea

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A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding.J Hepatol 2006;45:560-7.

Si la ligature élastique est devenue le traitement de référence des varices œsophagiennes en situation élective, il y a peu de données concernant son utilisation à la phase aiguë en association avec un traitement vasoactif. Cet essai randomisé d’une équipe catalane de référence a comparé chez des malades avec rupture de varices œsophagiennes traités par 250 µg/h de somatostatine pendant 5 jours, la sclérose à l’éthanolamine (N = 89) à la ligature élastique extensive (N = 90). Un échec thérapeutique était défini par une absence d’hémostase initiale, la survenue d’une récidive hémorragique ou d’un décès. L’endoscopie était faite dans les six premières heures et le traitement réalisé en cas d’hémorragie active (N = 38) ou interrompue (N = 141). Les taux d’échec global étaient respectivement de 10 % en cas de ligature élastique et 24 % en cas de sclérose endoscopique (P < 0.02). En termes d’hémostase, le taux d’échec était significativement plus faible après ligature élastique (4 % vs 15 %, P < 0.02). Les facteurs indépendants associés à un risque d’échec du traitement étaient le traitement reçu, l’existence d’un choc hypovolémique initial et un gradient de pression sus-hépatique supérieur à 16 mm de Hg. Des effets indésirables survenaient dans 28 % des cas après sclérose endoscopique et 14 % des cas après ligature élastique (P < 0,03) ; ils étaient considérés comme graves respectivement dans 13 % et 4 % (P < 0,04). Les probabilités de survie à 5 jours et 6 semaines étaient respectivement de 90 % et 83 % dans le groupe ligature élastique et de 76 % et 67 % dans le groupe sclérose endoscopique (P < 0,01). Ce travail est le premier à montrer de manière incontestable que la ligature élastique est le traitement endoscopique de référence à la phase aiguë de la rupture de varices œsophagiennes. La ligature élastique doit être préférée car elle est plus efficace, moins morbide et elle réduit la mortalité.

Varices gastriques : la colle toujours !!

Tan PC, Hou MC, Lin HC, Liu TT, Lee FY, Chang FY, et al.A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-Butyl-2-Cyanoacrylate injection versus band ligation.Hepatology 2006;43:690-7.

Certains travaux ont suggéré que la ligature élastique pouvait être une alternative à la colle biologique pour le traitement de la rupture de varices gastriques. Néanmoins, un premier essai randomisé publié en 2000 a clairement démontré la supériorité des injections de colle. Ce nouvel essai prospectif randomisé a comparé l’Histoacryl®, dilué avec du lipiodol volume pour volume (N = 49), à la ligature élastique (N = 50) chez des malades recevant un traitement par terlipressine ou somatostatine. Les varices gastriques étaient classées en :— type 1, prolongement sur la partie supérieure de la petite courbure gastrique de varices œsophagiennes ;— type 2 en cas de varices fundiques associées à des varices œsophagiennes ;— type 3 en cas de varices fundiques isolées.Une fois la phase aiguë passée, le traitement était répété toutes les 3 à 4 semaines jusqu’à disparition des varices. En cas de récidive hémorragique en rapport avec la présence des varices gastriques, un nouveau traitement endoscopique identique au précédent était réalisé. À distance, une endoscopie était faite tous les 3 puis 6 mois. En cas d’hémorragie active, une hémostase initiale était obtenue 14 fois sur 15 avec les 2 types de traitement. Il y avait significativement plus de récidive hémorragique en cas de ligature élastique (44 %) qu’en cas d’injection de colle (22 %, P = 0,044). Pour les varices

gastriques de type 1 et 2, les taux de récidive étaient respectivement de 40 % et 30 % pour la ligature et de 26 % et 33 % en cas de traitement par colle. En cas de varices fundiques isolées, il y avait significativement moins de récidive hémorragique (1/13 vs 5/6, P < 0,003). Les taux cumulés de récidive hémorragique à 2 et 3 ans étaient 63 % et 72 % en cas de ligature élastique et de 27 % pour ces deux mêmes périodes en cas d’injections de colle (P < 0,01). Après ligature élastique, le risque de récidive hémorragique persistait pendant toute la durée du suivi. Le type de traitement réalisé était un facteur indépendant de récidive hémorragique par rupture de varices gastriques. Il n’y avait pas de différence de survie entre les 2 groupes de malades. Aucune complication n’était à déplorer dans aucun des groupes. Ce travail confirme la supériorité des injections de colle sur la ligature élastique dans le traitement des ruptures de varices gastriques. Néanmoins, du fait d’une bonne efficacité hémostatique initiale, la ligature élastique pourrait être considérée comme une méthode d’attente en cas d’impossibilité de réaliser un traitement par colle.

Quelles méthodes hémostatiques pour l’ulcération de Dieulafoy et le syndrome de Mallory-Weiss ?

Park CH, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ, et al.A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation versus endoscopic hemoclip placement for bleeding gastric Dieulafoy’s lesions.Endoscopy 2004;36:677-81.

Park CH, Min SW, Sohn YH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, et al.A prospective, randomized trial of endosocpic band ligation versus epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome.Gastrointest Endosc 2004;60:22-7.

Parmi les causes rares d’hémorragie digestive haute, le syndrome de Mallory-Weiss et l’ulcère de Dieulafoy, en cause respectivement dans environ 5 % et 2 % des épisodes, sont accessibles à une hémostase endoscopique. Ces deux travaux émanant de la même équipe ont comparé 2 méthodes mécaniques (ligature élastique et clips) pour le traitement de l’ulcère de Dieulafoy et les injections à la ligature élastique pour celui du syndrome de Mallory-Weiss. En ce qui concerne le premier, 26 lésions de siège gastrique et prises en charge de manière prospective étaient traitées après randomisation par ligature ou clips. Un seul élastique ou clip était utilisé, sauf dans un cas ou 4 clips étaient nécessaires. Une hémostase initiale était possible chez tous les sujets. Une récidive hémorragique survenait dans chacun des deux groupes, une fois traitée par injections d’adrénaline et dans l’autre cas, par ligature élastique. Il n’y avait ni récidive hémorragique ultérieure ni récidive à distance. Aucune intervention chirurgicale hémostatique n’était nécessaire et aucun malade ne décédait. Les clips apparaissent comme une méthode bien adaptée au traitement de l’ulcération de Dieulafoy.L’autre travail a étudié prospectivement et après randomisation 34 malades avec un syndrome de Mallory-Weiss hémorragique. Un ou 2 élastiques étaient utilisés et de grandes quantités d’adrénaline (11 à 25 mL) étaient injectées. Une hémostase initiale était obtenue chez tous les sujets traités par ligature élastique et dans 16 des 17 cas après injections d’adrénaline. Aucune récidive hémorragique ni complication n’était notée. Ainsi, ces deux méthodes sont efficaces et il était séduisant d’utiliser dans l’œsophage la ligature élastique. En revanche, on doit être plus réservé sur l’utilisation de grandes quantités d’adrénaline dans la partie basse de l’œsophage richement vascularisée. En effet, dans cette localisation, la plupart des auteurs conseillent de ne pas injecter plus de 5 mL.