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La maladie coronaire
Pierre- Louis MICHEL
Capacité d’angiologie. 18 février 2004
Rupture de plaque
Mécanismes de la rupture de plaque
Tissu fibreux
Calcifications Lipides
Plaques
rompues
63 6 32
Plaques non
rompues
77 14 5
Physiopathologie des SCA
Prévalence de l’occlusion coronaire dans l’infarctus du myocarde
De Wood. NEJM. 1980;303: 897
Thrombus et SCA
Microembolisations dans les syndromes coronariens aigus
Syndrome coronarien aigu
Etape diagnostique
• Douleur thoracique.
• Sus décalage de ST ou BBG d’apparition récente. Savoir répéter les tracés.
• Augmentation des enzymes cardiaques ( CPK MB, Troponine I ou T), mais ne pas attendre les résultats.
• Echocardiogramme (ou scintigraphie myocardique) utile pour éliminer le diagnostic en cas de doute.
Marqueurs biologiques
Infarctus antérieur
Traitement de l’ IdM
• Lutte contre la douleur.
• Antiagrégants plaquettaires.
• Reperfusion coronaire
Thrombolyse et aspirine
• Etude ISIS 2.• 17187 pts suspects
d’ IdM vus dans les 24 heures.
• Double randomisation: SK vs placebo et ASA vs placebo
Lancet. 1988; ii: 349
Méthodes de reperfusion
Thrombolytiques dans l’IdMStreptokinase (SK) 1.5 Million U dans 100
cc G5 ou physio en 30 à 60 minutes.
Alteplase (tPA) 15 mg iv bolus puis 0.75 mg/kg en 30 mn et 0.5 mg/kg en 60 mn sans dépasser 100 mg
Reteplase (rPA) 2 bolus 10 U en 30 mn
Tenecteplase (TNK-tPA) Bolus fonction du poids
30 à 50 mg
TPA et ses dérivés
Comparaison des thrombolytiques
Etude GUSTO 1. 41021 patients
NEJM. 1993; 329: 673
Etude GUSTO 1
N Engl J Med. 1993; 329: 673
Comparaison de thrombolytiques
Assent 2Gusto 3
Importance de la précocité
FTT Collaborative group. Lancet. 1994; 343: 311
Thrombolyse pré-hospitalière
Perméabilité coronaire et survie (1)
Kleiman. Circulation.1994; 90: 2658
Perméabilité coronaire et survie (2)
Age et thrombolyse
Angioplastie dans l’infarctus
• Angioplastie primaire
• Angioplastie associée à la fibrinolyse
• Angioplastie de sauvetage.
Importance du stenting dans l’IdM
Etude CADILLAC
2082 patients traités par angioplastie ouAngioplastie plus endoprothèse.
Critère de jugement composite
NEJM. 2002;346: 957.
Anti GIIb/IIIa dans l’angioplastie
• Etude ADMIRAL• 300 pts dilatés et
stentés au stade aigu.• Randomisation
Réopro vs placebo• Critères de jugement
composite : décès, réinfarctus, revscularisation
Montalescot. NEJM.2001; 344 : 1895
Angioplastie vs Thrombolyse
Angioplastie vs thrombolyse (2)Métaanalyse de 23 études randomisées
Keeley. Lancet. 2003; 361: 13
Angioplastie vs Thrombolyse (3)Thrombolyse sur place ou transfert pour ATL
Keeley. Lancet. 2003; 361: 13
Choix des stratégies de reperfusion
• Espérance de vie sans reperfusion.
• Risque d’hémorragie intracérébrale.
• Possibilités locales (disponibilité, qualité) pour l’angioplastie.
• Bon jugement clinique
Décision multifactorielle et individualisée
Stratification du pronostic
Lee. Circulation; 1995; 91: 1659
Troponine
Valeur pronostique de la troponineSyndrome coronarien aigu (TIMI 3B)
Antman. NEJM. 1996; 335: 1342
Valeur pronostique de la troponine
Ohman. NEJM. 1996; 335: 1333
Activation des plaquettes
Antiagrégants et coronaropathie
• L’aspirine.
• Les thiénopyriridines• Ticlopidine (Ticlid ®)• Clopidogrel ( Plavix ®)
• Les Antagonistes des récepteurs IIb/IIIa.• L’abciximab (Réopro ®)• L’eptifibatide (Integrilin ®)• Le tirofiban (Agrastat ®)
Clopidogrel vs Aspirine: CAPRIE
• Etude randomisée comparant le clopidogrel (75 mg/j) et l’aspirine (325 mg/j) en prévention secondaire chez l’athéromateux.
• Critère de jugement: survenue d’un infarctus myocardique, d’un AVC ischémique ou d’une mort vasculaire.
• 19 185 patients inclus, suivis 1.91 ans.
CAPRIE. Lancet. 1996; 348: 1329
CAPRIE: Résultats
Risque annuel: 5.32% vs 5.83%. Réduction de 8.7% en faveur du clopidogrel
Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus
• 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST.
• Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j).
• Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels.
CURE. NEJM. 2001; 345: 494
CURE. Résultats (1)
Clopidogrel Placebo RR
Critère Principal
9.3 11.4 0.80 0.72- 0.90
Décès CV 5.1 5.5 0.93 0.79- 1.08
IdM 5.2 6.7 0.77 0.67- 0.89
AVC 1.2 1.4 0.86 0.63- 1.18
Angor réfractaire
8.7 9.3 0.93 0.82- 1.04
Critère principal: 7.9 vs 9.9% chez les non diabétiques et 14.2 vs 16.7% chez les diabétiques.
CURE. Résultats (2)
CURE. Complications hémorragiques
Clopidogrel Placebo RR
H. majeures 3.7% 2.7% 1.38 (1.13 – 1.67)
AVC hémorragique
0.1% 0.1%
H. mineures 5.1% 2.4% 2.12 (1.75 -2.56)
Hémorragies 8.5% 5.0% 1.69 (1.48 – 1.94)
Influence de la dose d’aspirine
Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE
Critère principal Hémorragies majeures
Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682
Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation
• 2 116 patients devant avoir une ATL coronaire ont été randomisés pour recevoir une dose de charge (300mg) de clopidogrel ou un placebo, 3 à 24 h avant la procédure.
• Tous les patients étaient traités par de l’aspirine pendant l’étude et recevaient 75 mg de clopidogrel pendant 28 jours.
• Après le premier mois les patients reprenaient le traitement initial: 75 mg de clopidogrel ou placebo
Steibhubl et al. Lancet. 2002; 288: 2411
CREDO: Résultats• A un an, réduction de 26.9% du critère de
jugement principal ( mort vasculaire, IdM ou AVC non mortels) dans le groupe clopidogrel: 8.5 vs 11.5% (IC 3.9 – 44.4%; p=0.02)
• Le prétraitement par clopidogrel ne modifiait pas le risque du critère mixte (décès, IdM, revascularisation du vaisseau dilaté) à 28j: RRR 18.5% (IC -14.2 à 41.8%; p = 0.23).
• Cependant ,chez les patients recevant la dose de charge plus de 6h avant l’ATL, il existait une diminution de 38.6% du critère mixte (IC -1.6 à 62.9%; p = 0,051).
Anti-GPIIb/IIIa
Traitement antithrombotique et SCAEffet bénéfique des anti G2b3a uniquement en cas de Troponine +
Intérêt de l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa chez les diabétiques en angor instable
Etude Molécule Placebo Anti-GPIIb/IIIa
Pursuit Eptifibatide 6.1 5.1
Prism Tirofiban 4.2 1.8
Prism-plus Tirofiban 6.7 3.6
Gusto IV Abciximab 7.8 5
Paragon A Lamifiban 6.2 4.6
Paragon B Lamifiban 4.8 4.9
Global P = 0.007 6.2 4.6
Mortalité à 30 j. Approche médicale
Boersma et al. Lancet. 2002; 359: 189
Héparine et SCA
Métaanalyse du risque de décès et d’Idm dans Essence etTimi 11 B. NEJM.1997; 337:447 et Circulation. 1999;100: 1593
Intérêt d’une stratégie invasive
• 2220 pts avec SCA sans sus-décalage ST mais Tropo +
• Asa, Hép, tirofiban• Stratégie invasive vs
conservatrice• Critère de jugement:
décès, Idm , nouveau SCA
Cannon. NEJM. 2001; 344:1879
Facteurs de risque élevé
• Récidive douloureuse.• Angor post infarctus.• Augmentation de la troponine.• Instabilité hémodynamique ou rythmique.• Diabétiques.• Variations du segment ST• Impossibilité de surveiller le ST.
Prise en charge d’un SCA
Suspicion clinique de sca. Clinique, ECG, Biologie
Sus décalage de ST
ThrombolyseAngioplastie
Pas de sus décalage Dg incertain
AspirineASA, HBPM, clopidogrelBêta -, Nitrés
Haut risque Bas risque
Anti G 2b3aCoronaro
2éme tropo
Positive Négative
Recherche d’ischémie
Indications des AAG
• En prévention primaire, l’aspirine est recommandée chez les patients à haut risque.
• En prévention secondaire, l’aspirine doit être utilisée, en dehors des rares CI où le clopidogrel doit lui être substitué.
• Une faible dose ( 75 à 100mg ) a une efficacité comparable et moins de toxicité que des doses plus importantes (160 à 325 mg).
Indications des AAG (2)
• L’association d’aspirine (75 à 100mg) et de clopidogrel (75mg) doit être employée après un syndrome coronarien aigu, au moins pendant un an.
• L’utilisation d’anti-GPIIb/IIIa par voie IV est recommandée chez le diabétique en cas de syndrome coronarien aigu.
Etudes cliniques (1)
4S 4444 Sim .20-40
188 - 35 %
CARE 4159 Pra: 40 139 - 32 %
LIPID 9014 Pra: 40 150 - 25 %
Woscops 6595 Pra : 40 192 - 26 %
AFCAPS/TexCAPS
6605 Lova 20-40
150 - 25 %
Etudes cliniques (2)
Etude Red Mort %
Red Coro%
RED revas %
NPT
4S 30 34 37 15
CARE 9 24 27 33
LIPID 22 24 22 28
Woscops 22 31 37 42
AFCAPS 0 37 33 24
Effets biologiques
Ator Simv Prav Fluv CT Ldl Hdl TriG
10 20 40 - 22% -27 4-8 -10
10 20 40 80 -27% -34 4-8 -15
20 40 -32% -41 4-8 -20
40 80 -37% -48 4-8 -25
80 -42% -55 4-8 -30
Effets secondaires
• Cytolyse hépatique. Arrêt si les transaminases sont X 3.
• Myopathie. Myalgies sont fréquentes mais l’augmentation des CPK est rare. Association aux fibrates déconseillée.
• Surveillance régulière des transaminases mais pas des CPK en l’abscence de symptômes.
Effets pléiotropes
• Effets sur la fonction endothéliale.
• Effets sur la stabilité de la plaque.
• Effets anti-inflammatoires: baisse de la CRP.
• Effets anti-thrombosant: baisse du fibrinogène et du pai 1.
Heart Protection Study
• 20 536 patients britanniques de 40 à 80 ans
• Avec maladie coronaire, autre maladie artérielle, ou diabète
• Randomisation simvastatine 40 mg vs placebo, après une phase de "run in" pour vérifier la tolérance du traitement.
• Suivi de 5 ansLancet 2002 ; 360 : 7-22
HPS : mortalité
Lancet 2002 ; 360 : 7-22
HPS : AVC
Lancet 2002 ; 360 : 7-22
HPS : tous événements cardio-vasculaires
Lancet 2002 ; 360 : 7-22
HPS : tolérance
Lancet 2002 ; 360 : 7-22
Conclusion de HPS
• Efficacité majeure du traitement par 40 mg de simvastaine chez des patients ayant une athérosclérose documentée (ou un diabète).
• Efficacité dans les différentes tranches d'âge et quel que soit le niveau des lipides à l'inclusion (même pour les valeurs les plus basses de LDL cholestérol).
• Excellente tolérance, chez les patients inclus dans l'étude après la phase de "run-in".
Indications des statines en cardiologie
• Prévention secondaire.
• Prévention primaire : tenir compte du risque vasculaire global. – LDL > 2.2 g/l sans autre facteur de risque– LDL > 1.9 avec 1 facteur– LDL >1.6 avec 2 facteurs– LDL > 1.3 avec 3 facteurs ou plus.