La Malattia Reumatica… e altro ancoraLa Malattia Reumatica… e altro ancora

Mariolina AlessioMariolina AlessioCentro di Riferimento Regionale per le Malattie

Reumatiche Pediatriche

E non so

lo u

no……

!!!!!!

!

E non solo

uno…

…!!!

!!!!

IncidenceIncidence of of Rheumatic FeverRheumatic Fever

Limits: All Child: 0-18 years, humans “Rheumatic Fever”

6406 Articles

Review 380Randomized controlled trial 51Clinical trial 1522013 37

Conclusion: Despite an apparent fall in incidence over time, ARF incidence rates remain relatively high in Eastern Europe, the Middle East, and Australasia. Studies of ARF incidence are required in Africa, a continent that bears a high burden of RHD, and yet has no reliable information on ARF incidence rates.

Tasso di Mortalità per 100.000

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

Mo

rti

Classificazione delloStreptococco

Sulfonamide

Penicillina

Major Minor

Symptoms and signsOf Rhrumatic Fever

1944 1956 1965, 1984 1992

Carditis

Prolonged PR

Arthritis

Arthralgia

Subcutaneousnodules

Chorea

Erythema Marginatum

Pre-esistenteRF o RHD

Epistasxis, AnemiaAbdom. pain

Fevere, WBC ESR, CRP

Preceding infWith GAS

Jones Criteria

RF Diagnosis

2 major 2 major manifestationsmanifestations

2 minor 2 minor manifestationsmanifestations

1 major1 major

+

or

Detection of Streptococcal Infection

Methods. Pediatric study participants (np160) were followed during a 2-year study with monthly throat cultures (np3491) and blood samples (np1679) obtained every 13 weeks. Recovered GAS were characterized; serum anti–streptolysin O and anti–DNase B antibody titers were determined. Antibody titers and GAS culture results were temporally correlated and analyzed.

Risposta immune “classica”

Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS e antiDNAsiB.significativo di TAS e antiDNAsiB.• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta “classica”“classica”

Risposta di 1 solo anticorpo

Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS o antiDNAsiB.significativo di TAS o antiDNAsiB.• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di un solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiBun solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiB

Infezioni da altri streptococchi

Gli steptococchi gr A, C e G producono Gli steptococchi gr A, C e G producono una streptolisina O antigenicamente una streptolisina O antigenicamente identica identica incremento TASincremento TAS antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di SBEASBEA

Lento decremento del titolo anticorpale

soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno.titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno.Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) titolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 annotitolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 annoNella maggior parte dei casi non documentate inf da streptoNella maggior parte dei casi non documentate inf da strepto

Valori normali

These data document the very real potential for misinterpretation of streptococcal antibody titers.

These studies strongly reinforce observations that the documented increase in titer is the most reliable indicator of infection

Attempting to define GAS infection, especially time of infection onset, on the basis of a single timepoint or widely spaced observations can lead to erroneous interpretations.

2012 Mar;10;379(9819):953-64.

Rheumatic heart disease.

2012, 34(6):1442-58.

Management of Acute Pharyngitis in Children:Chiappini E, Principi N, Mansi N, et al.

ARTRITEARTRITE

•tumefazione/versamentoo o

•presenza di 2 o più dei seguenti segni:

- limitazione nel grado di movimento

- dolore nel movimento

- aumento del termotatto

Criteri diagnostici/classificativi dell’AIG Criteri diagnostici/classificativi dell’AIG

Ogni artrite artrite che:

- duri per più di 6 settimane

- sia di origine sconosciuta

- insorga prima dei 16 anni

- - esclusione di altre cause esclusione di altre cause

Criteri classificativi1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA) artrite cronica giovanile (Europa)

1997 1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)artrite idiopatica giovanile (AIG)

La terapia antiinfiammatoria NON occulta patologie serie come neoplasie, infezioni o artriti croniche all’esordio,

quindi può essere liberamente adoperata.

AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare((ACG – EOPA ARG – OLIGO)

Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma persistente che la forma estesa hanno in comune:

• Precocità di esordio (età < 5 aa)

• femmine >>> maschi

• Artrite asimmetrica

• Alto rischio di uveite (30 %)

• ANA positivi (> 80 %)

AIG: AIG: 2149 pazienti (2149 pazienti (8 Centri Reum. Ped8 Centri Reum. Ped))Oligo-AIG: Oligo-AIG: 1438 (71%) 1438 (71%)

Età all’esordio di uveite: Età all’esordio di uveite: 1-19 aa (media: 5 aa)1-19 aa (media: 5 aa)

Intervallo diagnosi artrite-uveite: Intervallo diagnosi artrite-uveite: 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa) 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa)

Mediana: 9 mesi Mediana: 9 mesi (50% sviluppa Uveite (50% sviluppa Uveite entro 9 mesi dall’Artrite!) entro 9 mesi dall’Artrite!)

SCREENING I° ANNO!!SCREENING I° ANNO!!

Milano

Chieti

Roma

Padova

Firenze

Torino

Genova

Ferrara

Sciacca

Trieste

Rimini

Ancona

Reggio Emilia

Bologna

Messina

Catania

Napoli

Milano

Chieti

Roma

Padova

Firenze

Torino

Genova

Ferrara

Sciacca

Trieste

Rimini

Ancona

Reggio Emilia

Bologna

Messina

Catania

Napoli

AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare Complicanze

valgismovalgismodismetriadismetria

AIG sistemicaAIG sistemica

febbrefebbre

rashrash

Epato-Epato-splenomegaliasplenomegalia

Linfo-Linfo-adenomegaliaadenomegalia

sierositisierositi

artriteartrite

AIG sistemicaAIG sistemicaSindrome da attivazione macrofagica (MAS)Sindrome da attivazione macrofagica (MAS)

Presentazione clinicaPresentazione clinica: : - - tipicamente acuta, drammatica

Sintomi clinici:Sintomi clinici: - - febbre persistentemente elevata

- - epatosplenomegalia

- - linfoadenopatia

- - manifestationi emorragiche (porpora, ecchimosi, sanguinamento delle mucose)

- - alterazioni del SNC (letargia, irritabilità, disorientamento, cefalea, convulsioni, coma)

- - occasionalmente insufficienza renale e cardiaca

AIG sistemicaAIG sistemicaSindrome da attivazione macrofagica (MAS) oSindrome da attivazione macrofagica (MAS) o

emofagociticaemofagocitica

LaboratorioLaboratorio::Citopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia)

Aumento degli enzimi epatici (ALT, AST, GT,

bilirubina)

Anomalie della coagulazione (allungamento PT e

PTT, ipofibrinogenemia, aumento FDP e D-dimeri)

Aumento trigliceridi, LDHRiduzione Na e albuminaDiminuzione VESIperferritinemia

MTXMTX

EnbrelEnbrel

PDNPDNRita

rdo

di c

resc

ita

Ritard

o di

cre

scita

prima del 1990….La piramide terapeutica

Farmaci sperimentali

Methotrexate, azatioprina, D-penicillamina

Antimalarici, sali d’oro, sulfasalazina

Corticosteroidi

Terapia, riposo, salicilati o altri FANS

All’alba del nuovo millennio……

Networks pediatrici: 1996: PRINTO:PRCSG: USA

1997: Elaborazione di strumenti standardizzati e validati per misurare l’effetto dei farmaci(ACR-Pedi30: miglioramento del 30% di 3/6 variabili, in assenza di peggioramento >30% di 1 delle altre 3 variabili)(VAS medico, VAS pz, CHQ, n. art. attive, n. art. limitate, VES/PCR)

1999: FDA “Pediatric rule”2007: EMEA “normativa pediatrica”

• Introduzione dei farmaci biologici

Etanercept

• Lovell et al, N Engl J Med 2000; 342:763-9• Decreto ministeriale 24.05.01 (Etanercept in pz affetti da AIG poliarticolare)

nuovo millennio……

SSSSSSSS

FIBROMIALGIA

DOLORE PSICOSOMATICO

DOLORI DI CRESCITA

ALGODISTROFIA SIMPATICO-RIFLESSA

Rachialgia

Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica

MAI associato a scoliosi

Se modificato da postura

Se ingravescente o

notturno !!

Se associato a sintomi

sistemici!!

Se indici di flogosi !!

Gruppo di patologie caratterizzate da episodi ricorrenti di infiammazione apparentemente non provocati che mancano di elevato titolo anticorpale o di cellule T antigene-specifiche• Esordio in età pediatricaEsordio in età pediatrica• Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di

assoluto benessereassoluto benessere• Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolareSintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare• Accrescimento staturo-ponderale nella normaAccrescimento staturo-ponderale nella norma• Complicanza grave a lungo termine: amiloidosiComplicanza grave a lungo termine: amiloidosi• Ereditarietà mendeliana semplice.Ereditarietà mendeliana semplice.

Sindromi Sindromi autoinfiammatorie autoinfiammatorie

sistemichesistemiche

FEBBRE PERIODICAFEBBRE PERIODICA

3 o più episodi febbrili di origine sconosciuta, in

un periodo di 6 mesi, ad almeno 1 settimana l’uno

dall’altro.

Barron K et al, 2010Barron K et al, 2010

Malattie autoinfiammatorieMalattie autoinfiammatorie

Gattorno M, Caorsi R, 2011Gattorno M, Caorsi R, 2011

SAPER RICONOSCERESAPER RICONOSCERE

www.printo.it/periodicfever/

19902013