La Médecine Factuelle

MEDECINE BASEE SUR LES FAITS

« Evidence-based medicine » 

Les grandes étapes de la philosophie médicale

• L’observation

• La confrontation anatomo-clinique

• La médecine expérimentale

• La médecine basée sur les faits

Définition

Approche reposant sur des bases objectives (faits ou «evidence»):

• prudence concernant l’information basée sur l’expérience (« intuition ») clinique

• prédictions parfois erronées des décisions basées sur la physiopathologie

• interprétation des données de la littérature sur base de leur niveau de preuve

Niveaux de preuve I. Essais randomisés de grande taille avec résultats bien

tranchés: faible risque d ’erreurs de 1ère espèce ( faux positif) et de 2è espèce ( faux négatif).

II. Essais randomisés de petite taille avec des résultats incertains: risque moyen à élevé d’erreurs et méta-analyses.

III. Etudes non randomisées avec contrôles contemporains.

IV. Etudes non randomisées avec contrôles historiques et avis d ’experts.

V. Séries de cas, études non contrôlées, avis d’expert.

Etapes de la pratique de la médecine basée sur les faits

• Formulation du problème

• Repérage et rapport des faits

• Evaluation critique des faits

• Application à la prise en charge du patient

• Auto-évaluation

FAIRE UNE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

Les sources de documentation en pratique médicale

La documentation primaire

= TEXTES ORIGINAUX

Les sources de documentation primaire

• Livres, traités et ouvrages (« textbook »)

• Périodiques: articles de recherche et de revue

• Littérature grise: thèses, brevets, comptes rendus de congrès, rapports de recherche

Les grands types de publication

• Les faits cliniques (« case reports »)• Les études originales:

- expérimentales

- cliniques (dont randomisées)• Les revues

- narratives

- systématiques

- recommandations

Articles originaux

Rôle

Un chercheur doit non seulement

“faire” mais également “écrire” sa recherche : ce qu’il a fait, pourquoi il l’a fait, comment il l’a fait et quels enseignements il en a tirés.

Structure

• Quel est le problème ? = INTRODUCTION• Comment a-t-on étudié le problème ? =

MATERIEL ET METHODES• Qu’a-t-on trouvé ? = RESULTATS• Que signifient les résultats ? Quels

enseignements peut-on en tirer ? = DISCUSSION

Articles de revue

Il faut distinguer

• les revues systématiques (“systematic review”, “overview” et, en cas d’utilisation de méthodes quantitatives, méta-analyses): ont pour but de résumer l’évidence scientifique d’un sujet

• les revues narratives : non systématiques mélangeant opinions et évidence scientifique.

Les problèmes liés aux revues narratives

• non satisfaisantes le plus souvent et ne doivent pas être considérées comme le « standard » 

• ne revoient pas systématiquement la littérature

• souvent écrites pour mettre en évidence un point de vue particulier ou pour des raisons «politiques»

Critères de Mulrow• spécification de l’objectif de la revue

• source des données: éviter les biais liés à la sélection des publications

• sélection des données: critères (inclusion/ exclusion) utilisés pour la revue

• évaluation de la validité et de la qualité des études (critères à définir au départ)

• synthèse des données: qualitative et quantitative (méta-analyse)

• résumé et discussion des investigations futures à mener

Toutes les revues ne doivent-elles pas devenir systématiques?

Antman et al

JAMA 1992; 268:240-248

(traitement de l ’infarctus myocardique)

Objectifs de la revue systématique en médecine basée sur les faits

• Formulation du problème

• Repérage et rapport des faits

• Evaluation critique des faits

• Application à la prise en charge du patient

• Auto-évaluation

La méta-analyse

= revue quantititative aussi systématique, exhaustive et objective que possible des meilleures preuves disponibles sur une question donnée, à un moment donné

: avec, après

: résoudre

Les biais dans les revues systématiques

• Biais venant des études originales: évaluation de leur qualité (notamment randomisation)

• Agrégation inappropriée des études: ne pas combiner des études trop différentes notamment au niveau des populations sélectionnées ou de la manœuvre appliquée

• Biais de publication: les études positives sont plus souvent et mieux publiées

• Biais liés aux lecteurs (opinion et a priori !): nécessité de bien décrire le protocole

Les recommandations (guidelines)

En médecine basée sur les faits, les recommandations se basent sur des revues

systématiques avec gradation

selon leur niveau de preuve

Cook, Ann Intern Med 1997; 127: 210-216

Niveaux de preuve I. Essais randomisés de grande taille avec résultats bien

tranchés: faible risque d ’erreurs de 1ère espèce ( faux positif) et de 2è espèce ( faux négatif).

II. Essais randomisés de petite taille avec des résultats incertains: risque moyen à élevé d’erreurs et méta-analyses.

III. Etudes non randomisées avec contrôles contemporains.

IV. Etudes non randomisées avec contrôles historiques et avis d ’experts.

V. Séries de cas, études non contrôlées, avis d’expert.

Grades des réponses aux questions

Grade supporté par

A. au moins 2 investigations de niveau I.

B. seulement 1 investigation de niveau I.

C. uniquement des investigations de niveau II.

D. au moins 1 investigation de niveau III.

E. des évidences de niveau IV ou V.

Place de la méta-analyse dans les niveaux de preuve?

= SUJET CONTROVERSE

• n’est pas une expérience et donc n’a qu’une valeur exploratoire

• niveau 2 d ’office? Niveau 1 si IC ne coupant pas la ligne d ’équivalence?

La documentation secondaire

= ensemble des moyens d’accès, manuels ou informatisés,

permettant de retrouver ces documents primaires

La littérature médicale

• 23.000 journaux biomédicaux

• 2.000.000 articles « peer reviewed » par an

• multiples langues

Objectifs de la documentation secondaire

recense, classe et parfois analyse les documents primaires

• signalétique (ex. Index Medicus en utilisation manuelle) quand signale seulement les articles ou documents sans les résumer ou les analyser

• analytique (ex. MEDLINE) quand analyse plus ou moins succinctement (“Abstract”) le contenu des articles ou documents constituant la documentation primaire

Les principales sources de documentation secondaire

• En recherche manuelle:

- Index Medicus: 3500 périodiques

- Current contents

• En recherche informatisée: Medline-

MESHMedical Subject Headings

= thesaurus où se trouvent rangés les mots-clés (headings) permettant de rentrer dans l’Index Medicus (et d’utiliser plus efficacement le Medline)

• première section: contient les mots-clés classés par ordre alphabétique avec un système de renvoi facilitant le choix et la sélection des mots-clés

• deuxième section: contient les mêmes mots-clés mais classés par catégories dans un ordre hiérarchique (classification en arbre).

Mesh.htm

Avantages théoriques d’une recherche informatisée

• économie de temps• simplicité de la sélection informatique

des références (mais se limite aux mots-clés fournis à l’ordinateur ou présents dans l’article ou l ’abstract)

• obtention d’un listing des références • base de données analytique

(“abstracts”)

Termes à utiliser pour interroger une base de données

Même principe que pour les grandes bibliographies

secondaires imprimées : lexique (liste alphabétique des termes

ayant servi à indexer les documents) et thesaurus (cf

MESH)

champs de référence

= présentation des références correspondant aux documents primaires:

• titre de l’article• auteurs, adresse• source, ISSN, année de publication, langue, pays• abstract• champ MESH, nom des substances citées dans

l’article, numéro d’identification de la référence dans la base

exemple

• Sculier JP, Paesmans M, Markiewicz E, Berghmans T. Related : Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit.Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2786-92.PMID: 10966251; UI: 20419442

Interrogation de la base de donnée

• en “langage contrôlé” en utilisant des descripteurs (= mots-clés indexés : cf MESH)

• en “langage libre” en utilisant des mots libres en se limitant éventuellement à certains champs de référence (auteurs, titres,...) avec toutes les fausses informations qu’on risque d’en retirer

• mise en équation des mots-clés : à l’aide d’opérateurs : - ou (OR) - et (AND) - sauf (ANDNOT)

Medline: adresses électroniques

• PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed/

• GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/

En pratique : diverses sources d’identification seront utilisées

• Banques de données électroniques

• recherche manuelle dans les journaux

• actes de congrès/conférences

• bibliographies des articles et livres concernés

• consultation d’experts et chercheurs dans le domaine