La pratique selon les données probantes: qu’est ce que c’est?

La pratique selon les données probantes: qu’est ce que c’est?

Louis Castonguay Louis Castonguay

The Pennsylvania State UniversityThe Pennsylvania State University

CA-SPR Montréal 2009CA-SPR Montréal 2009

11

Le débatLe débatLe débatLe débat

Ceux qui affirment qu’il existe des Ceux qui affirment qu’il existe des « traitements efficaces » (Division 12; « traitements efficaces » (Division 12; Nathan & Gorman, 1998; 2002; Nathan & Gorman, 1998; 2002; Chambless & Crits-Christoph, 2005) Chambless & Crits-Christoph, 2005)

Ceux qui affirment qu’il existe Ceux qui affirment qu’il existe des« relations efficaces » (Division 29; des« relations efficaces » (Division 29; Norcross, 2002; Norcross & Lambert, Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2005)2005)

Ceux qui affirment qu’il existe des Ceux qui affirment qu’il existe des « facteurs efficaces liés aux « facteurs efficaces liés aux participants  » (Bohart, 2005; participants  » (Bohart, 2005; Wampold, 2001; 2005)Wampold, 2001; 2005)

Ceux qui affirment qu’il existe des Ceux qui affirment qu’il existe des « traitements efficaces » (Division 12; « traitements efficaces » (Division 12; Nathan & Gorman, 1998; 2002; Nathan & Gorman, 1998; 2002; Chambless & Crits-Christoph, 2005) Chambless & Crits-Christoph, 2005)

Ceux qui affirment qu’il existe Ceux qui affirment qu’il existe des« relations efficaces » (Division 29; des« relations efficaces » (Division 29; Norcross, 2002; Norcross & Lambert, Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2005)2005)

Ceux qui affirment qu’il existe des Ceux qui affirment qu’il existe des « facteurs efficaces liés aux « facteurs efficaces liés aux participants  » (Bohart, 2005; participants  » (Bohart, 2005; Wampold, 2001; 2005)Wampold, 2001; 2005)

22

Dichotomies erronéesDichotomies erronéesDichotomies erronéesDichotomies erronées

« C’est important de noter qu’une pratique efficace selon les données probantes n’est pas limitée à une maitrise des procédures spécifiques qui sont décrites dans les manuels de « EST ». Presque toutes les EST sont basées sur la maitrise des compétences de base par le thérapeute » (traduit, Chambless & Ollendick, 2001)

la compétence des thérapeutes la capacité du client de former une

alliance le niveau de fonctionnement initial du

client l’interaction des caractéristiques du

client avec les méthodes de traitement

« C’est important de noter qu’une pratique efficace selon les données probantes n’est pas limitée à une maitrise des procédures spécifiques qui sont décrites dans les manuels de « EST ». Presque toutes les EST sont basées sur la maitrise des compétences de base par le thérapeute » (traduit, Chambless & Ollendick, 2001)

la compétence des thérapeutes la capacité du client de former une

alliance le niveau de fonctionnement initial du

client l’interaction des caractéristiques du

client avec les méthodes de traitement

33

Dichotomies erronéesDichotomies erronéesDichotomies erronéesDichotomies erronées

« La relation thérapeutique, de concert avec les interventions utilisées, les caractéristiques du patient, et les qualités du clinicien , détermine l'efficacité du traitement. Une compréhension approfondie de l'efficacité (et l’inéfficacité) de la psychothérapie doit tenir compte de l'ensemble de ces déterminants et de leur combinaison optimale » (traduit, Norcross, 2002)

« La relation thérapeutique, de concert avec les interventions utilisées, les caractéristiques du patient, et les qualités du clinicien , détermine l'efficacité du traitement. Une compréhension approfondie de l'efficacité (et l’inéfficacité) de la psychothérapie doit tenir compte de l'ensemble de ces déterminants et de leur combinaison optimale » (traduit, Norcross, 2002)

44

Une position alternative, Une position alternative, intégrativeintégrative

Une position alternative, Une position alternative, intégrativeintégrative

Division 12 (APA) and North Division 12 (APA) and North American Society for American Society for Psychotherapy Research Joint Psychotherapy Research Joint Task Force on Identifying Task Force on Identifying Therapeutic Principles that Therapeutic Principles that Work.Work.

– Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds)(2005). (Eds)(2005). Principles of Principles of Therapeutic Change that WorkTherapeutic Change that Work. . New York: Oxford University New York: Oxford University Press.Press.

Division 12 (APA) and North Division 12 (APA) and North American Society for American Society for Psychotherapy Research Joint Psychotherapy Research Joint Task Force on Identifying Task Force on Identifying Therapeutic Principles that Therapeutic Principles that Work.Work.

– Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds)(2005). (Eds)(2005). Principles of Principles of Therapeutic Change that WorkTherapeutic Change that Work. . New York: Oxford University New York: Oxford University Press.Press.

55

Objectif du groupe de Objectif du groupe de travailtravail

Objectif du groupe de Objectif du groupe de travailtravail

Intégrer les facteurs Intégrer les facteurs « participant », « relationnels » et « participant », « relationnels » et « thérapeutiques » et les intégrer « thérapeutiques » et les intégrer à des principes qui sont fondées à des principes qui sont fondées sur la recherche.sur la recherche.

Intégrer les facteurs Intégrer les facteurs « participant », « relationnels » et « participant », « relationnels » et « thérapeutiques » et les intégrer « thérapeutiques » et les intégrer à des principes qui sont fondées à des principes qui sont fondées sur la recherche.sur la recherche.

66

La stratégie du groupe de La stratégie du groupe de travailtravail

La stratégie du groupe de La stratégie du groupe de travailtravail

Extraire, partant des rapports précédents émis par les groupes de travail sur les facteurs relationnels et les traitements efficaces, des principes de traitement communs et spécifiques qui sont « informés empiriquement »

Extraire, partant des rapports précédents émis par les groupes de travail sur les facteurs relationnels et les traitements efficaces, des principes de traitement communs et spécifiques qui sont « informés empiriquement »

77

Composition du groupe Composition du groupe de travailde travail

Composition du groupe Composition du groupe de travailde travail

24 experts seniors groupés par 24 experts seniors groupés par deux en fonction de leurs points deux en fonction de leurs points de vue (contrastés).de vue (contrastés).

21 experts choisis par les auteurs 21 experts choisis par les auteurs des chapitres pour aider à des chapitres pour aider à l’examen de la documentation et l’examen de la documentation et l’écriture. l’écriture.

24 experts seniors groupés par 24 experts seniors groupés par deux en fonction de leurs points deux en fonction de leurs points de vue (contrastés).de vue (contrastés).

21 experts choisis par les auteurs 21 experts choisis par les auteurs des chapitres pour aider à des chapitres pour aider à l’examen de la documentation et l’examen de la documentation et l’écriture. l’écriture.

88

Structure du groupe de Structure du groupe de travailtravail

PDPD DysphDysph SubsSubs AnxAnx

Partici-Partici-

PantsPants

RelationsRelations

TechniquesTechniques

99

ProcédureProcédureProcédureProcédure

Revue de la littérature existante citée dans les chapitres pertinents des rapports des groupe de travail des divisions 12 et 29 et dans le Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 1994 et 2004

Résumer les résultats des études pertinentes à un trouble spécifique

Extraire des principes qui sont soutenus par une « prépondérance de preuves »

Revue de la littérature existante citée dans les chapitres pertinents des rapports des groupe de travail des divisions 12 et 29 et dans le Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 1994 et 2004

Résumer les résultats des études pertinentes à un trouble spécifique

Extraire des principes qui sont soutenus par une « prépondérance de preuves »

1010

Atteindre le consensusAtteindre le consensusAtteindre le consensusAtteindre le consensus

Juin, 2003 – réunion des Juin, 2003 – réunion des représentants des chapitres.représentants des chapitres.

– Principes de base – ceux qui sont Principes de base – ceux qui sont communs pour l’ensemble des communs pour l’ensemble des troubles dans un domainetroubles dans un domaine

– Principes uniques – les principes Principes uniques – les principes qui restent se rapportent à un qui restent se rapportent à un trouble en particulier et trouble en particulier et représentent un domaine en représentent un domaine en particulier (participants, relations, particulier (participants, relations, modèles/techniques de traitement)modèles/techniques de traitement)

Juin, 2003 – réunion des Juin, 2003 – réunion des représentants des chapitres.représentants des chapitres.

– Principes de base – ceux qui sont Principes de base – ceux qui sont communs pour l’ensemble des communs pour l’ensemble des troubles dans un domainetroubles dans un domaine

– Principes uniques – les principes Principes uniques – les principes qui restent se rapportent à un qui restent se rapportent à un trouble en particulier et trouble en particulier et représentent un domaine en représentent un domaine en particulier (participants, relations, particulier (participants, relations, modèles/techniques de traitement)modèles/techniques de traitement)

1111

Sommaire des résultatsSommaire des résultatsSommaire des résultatsSommaire des résultats 26 « principes de base » et 35 26 « principes de base » et 35

« principes uniques »« principes uniques »

– Principes des participantsPrincipes des participants 16 ont sont « observés » et 12 sont 16 ont sont « observés » et 12 sont

« inférés » « inférés » 5 principes de base et 23 principes 5 principes de base et 23 principes

uniquesuniques

– Principes relationnelsPrincipes relationnels 9 principes de base et 2 principes 9 principes de base et 2 principes

uniquesuniques

– Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques 12 principes de base et 10 principes 12 principes de base et 10 principes

uniquesuniques

26 « principes de base » et 35 26 « principes de base » et 35 « principes uniques »« principes uniques »

– Principes des participantsPrincipes des participants 16 ont sont « observés » et 12 sont 16 ont sont « observés » et 12 sont

« inférés » « inférés » 5 principes de base et 23 principes 5 principes de base et 23 principes

uniquesuniques

– Principes relationnelsPrincipes relationnels 9 principes de base et 2 principes 9 principes de base et 2 principes

uniquesuniques

– Principes thérapeutiquesPrincipes thérapeutiques 12 principes de base et 10 principes 12 principes de base et 10 principes

uniquesuniques1212

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Quand ils sont utilisés Quand ils sont utilisés correctement, les principes de correctement, les principes de changements permettent aux changements permettent aux cliniciens d’exploiter la recherche cliniciens d’exploiter la recherche et les données probantes, et les données probantes, d’accroitre leur habileté à servir d’accroitre leur habileté à servir un plus large éventail de patients, un plus large éventail de patients, et d’utiliser un ensemble et d’utiliser un ensemble éclectique de méthodes cliniques éclectique de méthodes cliniques empiriques.empiriques.

Quand ils sont utilisés Quand ils sont utilisés correctement, les principes de correctement, les principes de changements permettent aux changements permettent aux cliniciens d’exploiter la recherche cliniciens d’exploiter la recherche et les données probantes, et les données probantes, d’accroitre leur habileté à servir d’accroitre leur habileté à servir un plus large éventail de patients, un plus large éventail de patients, et d’utiliser un ensemble et d’utiliser un ensemble éclectique de méthodes cliniques éclectique de méthodes cliniques empiriques.empiriques.

1313

Principes de changement Principes de changement thérapeutique dans le thérapeutique dans le

traitement de la traitement de la dépression.dépression.

Principes de changement Principes de changement thérapeutique dans le thérapeutique dans le

traitement de la traitement de la dépression.dépression.

14141414

PRINCIPES CONCERNANT LE PRINCIPES CONCERNANT LE PRONOSTIC DES PATIENTS PRONOSTIC DES PATIENTS

INDÉPENDAMMENT DU MODE DE INDÉPENDAMMENT DU MODE DE

TRAITEMENT*…TRAITEMENT*…

PRINCIPES CONCERNANT LE PRINCIPES CONCERNANT LE PRONOSTIC DES PATIENTS PRONOSTIC DES PATIENTS

INDÉPENDAMMENT DU MODE DE INDÉPENDAMMENT DU MODE DE

TRAITEMENT*…TRAITEMENT*… 1. Les patients de culture / ethnicité minoritaire

obtiennent moins d’avantages de la psychothérapie conventionnelle que les patients anglo-américains.

2. Si les patients et les thérapeutes sont issus des mêmes milieux ou de milieux semblables, le taux d’abandon est réduit et l’amélioration est augmentée.

3. Si les psychothérapeutes sont ouverts, bien informés et tolérants de divers points de vue religieux, les effets du traitement sont susceptibles d’être accrus.

4. La présence d’un trouble de personnalité co-morbide avec la dépression est un indicateur de pronostic négatif pour le traitement.

1. Les patients de culture / ethnicité minoritaire obtiennent moins d’avantages de la psychothérapie conventionnelle que les patients anglo-américains.

2. Si les patients et les thérapeutes sont issus des mêmes milieux ou de milieux semblables, le taux d’abandon est réduit et l’amélioration est augmentée.

3. Si les psychothérapeutes sont ouverts, bien informés et tolérants de divers points de vue religieux, les effets du traitement sont susceptibles d’être accrus.

4. La présence d’un trouble de personnalité co-morbide avec la dépression est un indicateur de pronostic négatif pour le traitement.

*Beutler et al (2005)

1515

PRINCIPES CONCERNANT LA PRINCIPES CONCERNANT LA PRONOSTIC DES PATIENTS PRONOSTIC DES PATIENTS

INDÉPENDAMMENT DU MODE DE INDÉPENDAMMENT DU MODE DE TRAITEMENT* TRAITEMENT* suitesuite

PRINCIPES CONCERNANT LA PRINCIPES CONCERNANT LA PRONOSTIC DES PATIENTS PRONOSTIC DES PATIENTS

INDÉPENDAMMENT DU MODE DE INDÉPENDAMMENT DU MODE DE TRAITEMENT* TRAITEMENT* suitesuite

5. L'âge est un facteur prédictif de la réponse d’un patient à la psychothérapie en général.

6. Les patients qui débutent le traitement avec des niveaux élevés de déficience fonctionnelle ont typiquement moins de succès par rapport aux autres clients.

7. Le processus de traitement semble être facilité quand le client et le thérapeute ont des modes d’attachement sécure.

8. Les traitements les plus efficaces sont souvent ceux qui n’induisent pas la résistance du patient.

*Beutler et al (2005)

5. L'âge est un facteur prédictif de la réponse d’un patient à la psychothérapie en général.

6. Les patients qui débutent le traitement avec des niveaux élevés de déficience fonctionnelle ont typiquement moins de succès par rapport aux autres clients.

7. Le processus de traitement semble être facilité quand le client et le thérapeute ont des modes d’attachement sécure.

8. Les traitements les plus efficaces sont souvent ceux qui n’induisent pas la résistance du patient.

*Beutler et al (2005)

1616

PRINCIPES RELATIFS À PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU L’APPARIEMENT DU

TRAITEMENT AUX TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU CARACTÉRISTIQUES DU

CLIENT*…CLIENT*…

PRINCIPES RELATIFS À PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU L’APPARIEMENT DU

TRAITEMENT AUX TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU CARACTÉRISTIQUES DU

CLIENT*…CLIENT*… 1. Les effets peuvent être améliorés quand les

interventions choisies correspondent au niveau d’assimilation du problème du client.

2. Si les thérapeutes peuvent tenir compte des préférences des patients pour une psychothérapie orientée vers la religion, le bénéfice thérapeutique est accru.

3. En traitant des patients résistants, le thérapeute devrait envisager des interventions cliniques qui correspondent inversement au niveau de résistance (de trait et d’état).

*Beutler et al (2005)

1. Les effets peuvent être améliorés quand les interventions choisies correspondent au niveau d’assimilation du problème du client.

2. Si les thérapeutes peuvent tenir compte des préférences des patients pour une psychothérapie orientée vers la religion, le bénéfice thérapeutique est accru.

3. En traitant des patients résistants, le thérapeute devrait envisager des interventions cliniques qui correspondent inversement au niveau de résistance (de trait et d’état).

*Beutler et al (2005)

1717

PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES

DU CLIENT*suiteDU CLIENT*suite

PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES

DU CLIENT*suiteDU CLIENT*suite

4.4. Peu importe le type de traitement utilisé, les patients qui ont Peu importe le type de traitement utilisé, les patients qui ont des niveaux élevés d’handicap répondent mieux aux des niveaux élevés d’handicap répondent mieux aux traitements longs et intensifs qu’aux traitements brefs et non-traitements longs et intensifs qu’aux traitements brefs et non-intensifs. Les autres patients répondent aussi bien aux intensifs. Les autres patients répondent aussi bien aux traitements de faible intensité qu’aux traitements d’intensité traitements de faible intensité qu’aux traitements d’intensité élevée .élevée .

5.5. Les patients ayant une personnalité impulsive caractérisée par Les patients ayant une personnalité impulsive caractérisée par du grégarisme et un locus de contrôle externe bénéficient du grégarisme et un locus de contrôle externe bénéficient d’avantage d’une thérapie qui offre un changement de d’avantage d’une thérapie qui offre un changement de comportement direct et des efforts de réduction de comportement direct et des efforts de réduction de symptômes, y compris l’acquisition de nouvelles symptômes, y compris l’acquisition de nouvelles compétences et la gestion des pulsions. Ils bénéficient moins compétences et la gestion des pulsions. Ils bénéficient moins d’un traitement visant le développement de l’introspection et d’un traitement visant le développement de l’introspection et la connaissance de soi. la connaissance de soi.

6.6. Les patients ayants une personnalité non-impulsive Les patients ayants une personnalité non-impulsive caractérisée par de l’indécision, de l’introspection, et un caractérisée par de l’indécision, de l’introspection, et un excès de contrôle ont tendance à profiter d’avantage des excès de contrôle ont tendance à profiter d’avantage des procédures qui favorisent la compréhension de soi, procédures qui favorisent la compréhension de soi, l’introspection, l’attachement interpersonnel et l’estime de l’introspection, l’attachement interpersonnel et l’estime de soi. Ils bénéficient moins d’un traitement visant l’altération soi. Ils bénéficient moins d’un traitement visant l’altération des symptômes et le développement des compétences des symptômes et le développement des compétences sociales.sociales.

*Beutler et al (2005)*Beutler et al (2005)

4.4. Peu importe le type de traitement utilisé, les patients qui ont Peu importe le type de traitement utilisé, les patients qui ont des niveaux élevés d’handicap répondent mieux aux des niveaux élevés d’handicap répondent mieux aux traitements longs et intensifs qu’aux traitements brefs et non-traitements longs et intensifs qu’aux traitements brefs et non-intensifs. Les autres patients répondent aussi bien aux intensifs. Les autres patients répondent aussi bien aux traitements de faible intensité qu’aux traitements d’intensité traitements de faible intensité qu’aux traitements d’intensité élevée .élevée .

5.5. Les patients ayant une personnalité impulsive caractérisée par Les patients ayant une personnalité impulsive caractérisée par du grégarisme et un locus de contrôle externe bénéficient du grégarisme et un locus de contrôle externe bénéficient d’avantage d’une thérapie qui offre un changement de d’avantage d’une thérapie qui offre un changement de comportement direct et des efforts de réduction de comportement direct et des efforts de réduction de symptômes, y compris l’acquisition de nouvelles symptômes, y compris l’acquisition de nouvelles compétences et la gestion des pulsions. Ils bénéficient moins compétences et la gestion des pulsions. Ils bénéficient moins d’un traitement visant le développement de l’introspection et d’un traitement visant le développement de l’introspection et la connaissance de soi. la connaissance de soi.

6.6. Les patients ayants une personnalité non-impulsive Les patients ayants une personnalité non-impulsive caractérisée par de l’indécision, de l’introspection, et un caractérisée par de l’indécision, de l’introspection, et un excès de contrôle ont tendance à profiter d’avantage des excès de contrôle ont tendance à profiter d’avantage des procédures qui favorisent la compréhension de soi, procédures qui favorisent la compréhension de soi, l’introspection, l’attachement interpersonnel et l’estime de l’introspection, l’attachement interpersonnel et l’estime de soi. Ils bénéficient moins d’un traitement visant l’altération soi. Ils bénéficient moins d’un traitement visant l’altération des symptômes et le développement des compétences des symptômes et le développement des compétences sociales.sociales.

*Beutler et al (2005)*Beutler et al (2005)1818

PRINCIPES RELATIFS A PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUETHÉRAPEUTIQUE*…*…

PRINCIPES RELATIFS A PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUETHÉRAPEUTIQUE*…*…

1. Lorsque l’on travaille avec des clients atteints de troubles dysphoriques, les thérapeutes devraient s’efforcer de développer et de maintenir une alliance positive avec leurs clients.

2. En procédant à une thérapie de groupe avec des personnes déprimées, les thérapeutes devraient favoriser une forte cohésion au sein du groupe.

3. Les thérapeutes travaillant avec des personnes souffrant de dépression devraient tenter de faciliter leur engagement pendant et entre les séances.

4. Lorsque l’on travaille avec des personnes dépressives, les thérapeutes doivent se rapporter à leurs clients de manière empathique.

5. Une attitude chaleureuse et de bienveillance et l'acceptation sont susceptibles d'être utile en facilitant le changement thérapeutique chez les clients déprimés.

• *Castonguay et al (2005)

1. Lorsque l’on travaille avec des clients atteints de troubles dysphoriques, les thérapeutes devraient s’efforcer de développer et de maintenir une alliance positive avec leurs clients.

2. En procédant à une thérapie de groupe avec des personnes déprimées, les thérapeutes devraient favoriser une forte cohésion au sein du groupe.

3. Les thérapeutes travaillant avec des personnes souffrant de dépression devraient tenter de faciliter leur engagement pendant et entre les séances.

4. Lorsque l’on travaille avec des personnes dépressives, les thérapeutes doivent se rapporter à leurs clients de manière empathique.

5. Une attitude chaleureuse et de bienveillance et l'acceptation sont susceptibles d'être utile en facilitant le changement thérapeutique chez les clients déprimés.

• *Castonguay et al (2005)

1919

PRINCIPES RELATIFS A PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

* suite* suite

PRINCIPES RELATIFS A PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

* suite* suite6. Lorsque l’on travaille avec des personnes souffrant de

symptômes dépressifs, les thérapeutes ont tendance à faciliter le changement en adoptant une attitude de congruence ou d'authenticité.

7. Les thérapeutes qui travaillent avec des individus déprimés trouveront qu’une attitude empathique et non-défensive (non-rigide) peut faciliter les efforts de réparation des ruptures d’alliance.

8. Lorsque l’on travaille avec des clients déprimés, l’utilisation de l’auto-divulgation peut être utile particulièrement quand l’auto-divulgation est rassurante est positive, et non un défi.

9. En travaillant avec des patients déprimés, il est préférable d’éviter de faire de nombreuses interprétations relationnelles.

10. Lorsque les thérapeutes font des interprétations relationnelles ils devraient s’efforcer d’être justes quant aux thèmes interpersonnels qui sont centraux pour le client. Cette précision est susceptible d’être bénéfique pour le client.

*Castonguay et al (2005)

6. Lorsque l’on travaille avec des personnes souffrant de symptômes dépressifs, les thérapeutes ont tendance à faciliter le changement en adoptant une attitude de congruence ou d'authenticité.

7. Les thérapeutes qui travaillent avec des individus déprimés trouveront qu’une attitude empathique et non-défensive (non-rigide) peut faciliter les efforts de réparation des ruptures d’alliance.

8. Lorsque l’on travaille avec des clients déprimés, l’utilisation de l’auto-divulgation peut être utile particulièrement quand l’auto-divulgation est rassurante est positive, et non un défi.

9. En travaillant avec des patients déprimés, il est préférable d’éviter de faire de nombreuses interprétations relationnelles.

10. Lorsque les thérapeutes font des interprétations relationnelles ils devraient s’efforcer d’être justes quant aux thèmes interpersonnels qui sont centraux pour le client. Cette précision est susceptible d’être bénéfique pour le client.

*Castonguay et al (2005)

2020

PRINCIPES RELATIFS AU PRINCIPES RELATIFS AU TECHNIQUES TECHNIQUES

THÉRAPEUTIQUESTHÉRAPEUTIQUES**

PRINCIPES RELATIFS AU PRINCIPES RELATIFS AU TECHNIQUES TECHNIQUES

THÉRAPEUTIQUESTHÉRAPEUTIQUES**

1. Confronter les évaluations cognitives et le comportement, à l’aide de nouvelles expériences.

2. Accroître et diversifier les renforcements positifs.

3. Améliorer le fonctionnement social du patient.

4. Améliorer l’environnement conjugal, familial, et social du client afin de réduire les comportements dépressifs.

5. Améliorer la conscience, l’acceptation, et la régulation des émotions et promouvoir le changement dans les réponses émotionnelles maladaptées.

1. Confronter les évaluations cognitives et le comportement, à l’aide de nouvelles expériences.

2. Accroître et diversifier les renforcements positifs.

3. Améliorer le fonctionnement social du patient.

4. Améliorer l’environnement conjugal, familial, et social du client afin de réduire les comportements dépressifs.

5. Améliorer la conscience, l’acceptation, et la régulation des émotions et promouvoir le changement dans les réponses émotionnelles maladaptées.

2121

PRINCIPES PROVISOIRES PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS AUX FACTEURS RELATIFS AUX FACTEURS

« PARTICIPANT »*« PARTICIPANT »*

PRINCIPES PROVISOIRES PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS AUX FACTEURS RELATIFS AUX FACTEURS

« PARTICIPANT »*« PARTICIPANT »* 1. La recherche sur les effets du genre est

insuffisante pour conclure.

2. Principes liés aux préférences et à aux attentes ne sont pas suffisamment bien définis pour être appliqués au traitement clinique des patients déprimés.

3. Trop peu de recherches ont été menées sur le statut socio-économique pour déterminer s’il agit d’un contributeur au traitement des patients déprimés.

4. L’état de changement du patient représente une variable prometteuse (mais non prouvée) pour apparier le patient avec le traitement et pour prédire le niveau d’intervention approprié pour le patient.

*Beutler et al (2005)

1. La recherche sur les effets du genre est insuffisante pour conclure.

2. Principes liés aux préférences et à aux attentes ne sont pas suffisamment bien définis pour être appliqués au traitement clinique des patients déprimés.

3. Trop peu de recherches ont été menées sur le statut socio-économique pour déterminer s’il agit d’un contributeur au traitement des patients déprimés.

4. L’état de changement du patient représente une variable prometteuse (mais non prouvée) pour apparier le patient avec le traitement et pour prédire le niveau d’intervention approprié pour le patient.

*Beutler et al (2005)

2222

PRINCIPES PROVISOIRES PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS A L’ALLIANCE RELATIFS A L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUE*THÉRAPEUTIQUE*

PRINCIPES PROVISOIRES PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS A L’ALLIANCE RELATIFS A L’ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUE*THÉRAPEUTIQUE*

1. La réparation des ruptures d’alliance en cours de traitement est souvent utile avec des clients déprimés.

2. Les clients déprimés bénéficient souvent des remarques de leurs thérapeutes.

3. Lorsque l’on travail avec des clients déprimés, les thérapeutes se voient plus efficaces quand ils gèrent adéquatement leurs réactions contre-transférentielles face à leurs clients.

1. La réparation des ruptures d’alliance en cours de traitement est souvent utile avec des clients déprimés.

2. Les clients déprimés bénéficient souvent des remarques de leurs thérapeutes.

3. Lorsque l’on travail avec des clients déprimés, les thérapeutes se voient plus efficaces quand ils gèrent adéquatement leurs réactions contre-transférentielles face à leurs clients.

*Castonguay et al (2005)23

*Castonguay et al (2005)23

24

Développements actuels Développements actuels dans l’intégration de la dans l’intégration de la

psychothérapiepsychothérapie

Développements actuels Développements actuels dans l’intégration de la dans l’intégration de la

psychothérapiepsychothérapie

1)1) L’intégration théoriqueL’intégration théorique

2)2) ÉclectismeÉclectisme

3)3) Facteurs communsFacteurs communs

4)4) Approches intégratives pour Approches intégratives pour des troubles cliniques des troubles cliniques spécifiquesspécifiques

5)5) Amélioration des principaux Amélioration des principaux systèmes de psychothérapiesystèmes de psychothérapie

1)1) L’intégration théoriqueL’intégration théorique

2)2) ÉclectismeÉclectisme

3)3) Facteurs communsFacteurs communs

4)4) Approches intégratives pour Approches intégratives pour des troubles cliniques des troubles cliniques spécifiquesspécifiques

5)5) Amélioration des principaux Amélioration des principaux systèmes de psychothérapiesystèmes de psychothérapie

L’attrition (Piper et al., 1999L’attrition (Piper et al., 1999))L’attrition (Piper et al., 1999L’attrition (Piper et al., 1999))

Le patient exprime un désir d’arrêter le traitement

Le patient a exprimé sa frustration Le thérapeute s’est concentré sur le

transfert Le patient résiste à discuter du transfert Le thérapeute a insisté Une lutte de pouvoir s’est développée Le patient a continué de résister Le patient a accepté avec réticence de

revenir Le patient n’est jamais revenu

Le patient exprime un désir d’arrêter le traitement

Le patient a exprimé sa frustration Le thérapeute s’est concentré sur le

transfert Le patient résiste à discuter du transfert Le thérapeute a insisté Une lutte de pouvoir s’est développée Le patient a continué de résister Le patient a accepté avec réticence de

revenir Le patient n’est jamais revenu

2525

Le technique et le relation dans Le technique et le relation dans la thérapie psychodynamique la thérapie psychodynamique

(Schut et al. 2006) (Schut et al. 2006)

Le technique et le relation dans Le technique et le relation dans la thérapie psychodynamique la thérapie psychodynamique

(Schut et al. 2006) (Schut et al. 2006)

Interprétation Procédures de désaffiliation Interprétation et procédures de

désaffiliation

Interprétation Procédures de désaffiliation Interprétation et procédures de

désaffiliation

2626

Thérapie cognitive intégrative Thérapie cognitive intégrative (Castonguay et al., 2004)(Castonguay et al., 2004)

Thérapie cognitive intégrative Thérapie cognitive intégrative (Castonguay et al., 2004)(Castonguay et al., 2004)

Manuel de TC (Beck et al., 1979)

Identification des ruptures dans l’alliance– Mesure d’empathie (Burns, 1990)– Marqueurs de rupture (Safran &

Segal, 1990)

Stratégies pour réparer des ruptures dans l’alliance (Burns. 1990; Safran & Segal, 1990)– Invitation à explorer les ruptures– Réponses empathiques– « Disarming »

Manuel de TC (Beck et al., 1979)

Identification des ruptures dans l’alliance– Mesure d’empathie (Burns, 1990)– Marqueurs de rupture (Safran &

Segal, 1990)

Stratégies pour réparer des ruptures dans l’alliance (Burns. 1990; Safran & Segal, 1990)– Invitation à explorer les ruptures– Réponses empathiques– « Disarming »

2727

2828

Table 1. Symptomatic Measures at Pre- and Post-test

ICT WL CT-NIMH

n M SD n M SD n M SD

BDI

Pre-test 11 27.36 4.34 10 27.50 5.28 37 26.8 8.4

Post-test 11 4.82 3.66 10 17.50 8.80 37 10.81 11.94

HDRS

Pre-test 11 15.00 4.40 10 18.00 2.66 37 19.2 3.6

Post-test 11 4.05 2.53 10 11.70 5.89 37 7.81 6.80

GAF

Pre-test 11 53.09 7.01 10 54.20 5.73 37 52.8 7.2

Post-test 11 78.36 8.91 10 67.20 15.11 37 69.19 12.04

Note: ICT: Integrative Cognitive Therapy; WL= Waiting List condition; CT-NIMH: Cognitive

Therapy Condition of the NIMH Collaborative Study; ICT post WL: Group of participants who

received ICT after completing WL and meeting study’s inclusion criteria before beginning

treatment.

2929

30

TCC pour le TAGTCC pour le TAG

Plus efficace que le traitement Plus efficace que le traitement analytique, le placébo, la thérapie non-analytique, le placébo, la thérapie non-directive, et l’absence de traitement directive, et l’absence de traitement (Borkovec & Ruscio, 2001)(Borkovec & Ruscio, 2001)

Le plus petit pourcentage de Le plus petit pourcentage de fonctionnement optimal fonctionnement optimal comparativement aux autres troubles comparativement aux autres troubles anxieux anxieux (Brown, Barlow & Liebowitz, (Brown, Barlow & Liebowitz, 1994)1994)

Alternatives?Alternatives?

TCC pour le TAGTCC pour le TAG

Plus efficace que le traitement Plus efficace que le traitement analytique, le placébo, la thérapie non-analytique, le placébo, la thérapie non-directive, et l’absence de traitement directive, et l’absence de traitement (Borkovec & Ruscio, 2001)(Borkovec & Ruscio, 2001)

Le plus petit pourcentage de Le plus petit pourcentage de fonctionnement optimal fonctionnement optimal comparativement aux autres troubles comparativement aux autres troubles anxieux anxieux (Brown, Barlow & Liebowitz, (Brown, Barlow & Liebowitz, 1994)1994)

Alternatives?Alternatives?

Justification pour Justification pour l’ajout du PI/E au TCCl’ajout du PI/E au TCC

Justification pour Justification pour l’ajout du PI/E au TCCl’ajout du PI/E au TCC

Le recherche appliquée et Le recherche appliquée et fondamentale suggère qu’en mettant fondamentale suggère qu’en mettant l’accent sur des dimensions de l’accent sur des dimensions de fonctionnement qui ne sont pas fonctionnement qui ne sont pas généralement ou judicieusement généralement ou judicieusement adressées par le TCC améliore adressées par le TCC améliore l’efficacité du traitement de TAG:l’efficacité du traitement de TAG:

Questions interpersonnellesQuestions interpersonnellesa)a) Problèmes interpersonnelsProblèmes interpersonnelsb)b) Problèmes développementauxProblèmes développementauxc)c) Problèmes dans la relation Problèmes dans la relation

thérapeutiquethérapeutique Problèmes émotionnelsProblèmes émotionnels

Le recherche appliquée et Le recherche appliquée et fondamentale suggère qu’en mettant fondamentale suggère qu’en mettant l’accent sur des dimensions de l’accent sur des dimensions de fonctionnement qui ne sont pas fonctionnement qui ne sont pas généralement ou judicieusement généralement ou judicieusement adressées par le TCC améliore adressées par le TCC améliore l’efficacité du traitement de TAG:l’efficacité du traitement de TAG:

Questions interpersonnellesQuestions interpersonnellesa)a) Problèmes interpersonnelsProblèmes interpersonnelsb)b) Problèmes développementauxProblèmes développementauxc)c) Problèmes dans la relation Problèmes dans la relation

thérapeutiquethérapeutique Problèmes émotionnelsProblèmes émotionnels

3131

32

Les protocoles actuels de TCC pour le Les protocoles actuels de TCC pour le TAG négligent les problèmes TAG négligent les problèmes

d’évitement de l’émotion ou les d’évitement de l’émotion ou les problèmes interpersonnelsproblèmes interpersonnels

Les protocoles actuels de TCC pour le Les protocoles actuels de TCC pour le TAG négligent les problèmes TAG négligent les problèmes

d’évitement de l’émotion ou les d’évitement de l’émotion ou les problèmes interpersonnelsproblèmes interpersonnels

L’écoute réflexive est supérieure au TCC en favorisant le traitement profond des émotions (Borkovec & Costello, 1993)

TCC n’a mené à aucun changement significatif dans 6 des 8 échelles IIP-C (Borkovec, Newman, Lytle, & Pincus, 2002)

Les problèmes interpersonnels qui n’ont pas été traité avec succès par le TCC au post-test sont liés à une rechute lors du suivi (Borkovec et al., 2002)

L’écoute réflexive est supérieure au TCC en favorisant le traitement profond des émotions (Borkovec & Costello, 1993)

TCC n’a mené à aucun changement significatif dans 6 des 8 échelles IIP-C (Borkovec, Newman, Lytle, & Pincus, 2002)

Les problèmes interpersonnels qui n’ont pas été traité avec succès par le TCC au post-test sont liés à une rechute lors du suivi (Borkovec et al., 2002)

33

PI>TCC en ce qui concerne les PI>TCC en ce qui concerne les processusprocessus

Blagys & Hilsenroth (2000)Blagys & Hilsenroth (2000)

PI>TCC en ce qui concerne les PI>TCC en ce qui concerne les processusprocessus

Blagys & Hilsenroth (2000)Blagys & Hilsenroth (2000)

Miser sur les émotions et l’expression de celles-ci

Exploration de l’ évitement Identification des tendances (d’action, de

pensées, de sentiments, et de relations) Mettre l’accent sur les expériences dans

le passé Miser sur l’expérience interpersonnelle L’accent est sur l’expérience

thérapeutique Exploration des désirs, des rêves, ou des

fantasmes

Miser sur les émotions et l’expression de celles-ci

Exploration de l’ évitement Identification des tendances (d’action, de

pensées, de sentiments, et de relations) Mettre l’accent sur les expériences dans

le passé Miser sur l’expérience interpersonnelle L’accent est sur l’expérience

thérapeutique Exploration des désirs, des rêves, ou des

fantasmes

34

Jones & Pulos (1993) Jones & Pulos (1993) Techniques et facteurs Techniques et facteurs

psychodynamiquespsychodynamiques

Jones & Pulos (1993) Jones & Pulos (1993) Techniques et facteurs Techniques et facteurs

psychodynamiquespsychodynamiques

T met l'accent sur les sentiments du P pour l'aider à les vivre plus profondément

T est neutre T interprète des désirs, des sentiments, ou des idées inconscients

T souligne quand P utilise des manœuvres défensives

Les sentiments ou perceptions du P sont liés à des situations ou des comportements du passé

T attire l'attention sur les sentiments considérés comme inacceptables par le P

Des souvenirs ou des reconstructions de l’enfance et de la petite enfance sont des sujets de discussion

T fait des liens entre la relation thérapeutique et d'autres relations

Comportement du P est reformulé par le T T identifie un thème récurrent dans l'expérience

ou le comportement du P

T met l'accent sur les sentiments du P pour l'aider à les vivre plus profondément

T est neutre T interprète des désirs, des sentiments, ou des idées inconscients

T souligne quand P utilise des manœuvres défensives

Les sentiments ou perceptions du P sont liés à des situations ou des comportements du passé

T attire l'attention sur les sentiments considérés comme inacceptables par le P

Des souvenirs ou des reconstructions de l’enfance et de la petite enfance sont des sujets de discussion

T fait des liens entre la relation thérapeutique et d'autres relations

Comportement du P est reformulé par le T T identifie un thème récurrent dans l'expérience

ou le comportement du P

35

Traitement intégré pour le Traitement intégré pour le TAGTAG

TAG IV: TCC + PI/ETAG IV: TCC + PI/E

TAG V: TCC + PI/E VS TCC + TAG V: TCC + PI/E VS TCC + SLSL

Traitement intégré pour le Traitement intégré pour le TAGTAG

TAG IV: TCC + PI/ETAG IV: TCC + PI/E

TAG V: TCC + PI/E VS TCC + TAG V: TCC + PI/E VS TCC + SLSL

36

GAD IVGAD IVNewman, Castonguay, Borkovec, Newman, Castonguay, Borkovec,

Fisher, Nordberg, 2007Fisher, Nordberg, 2007

GAD IVGAD IVNewman, Castonguay, Borkovec, Newman, Castonguay, Borkovec,

Fisher, Nordberg, 2007Fisher, Nordberg, 2007

37

Condition -Condition -thérapiethérapie

Post-Post-ThérapieThérapie

SuiviSuivi

Études de Études de résultats résultats pour pour traitement traitement du TAGdu TAG

(N = 11)(N = 11)

2.482.48 2.442.44

TAG IIITAG III TCTC 2.942.94 2.482.48SCDSCD 2.382.38 2.432.43TCCTCC 2.802.80 2.432.43

TAG IVTAG IV

TCC/IEPTCC/IEP 3.153.15 3.563.56

Moyenne des valeurs de l’effet intra-Moyenne des valeurs de l’effet intra-groupe, post-thérapie et suivi pour les groupe, post-thérapie et suivi pour les

mesures d’anxiété et dépressionmesures d’anxiété et dépression

38

TAG VTAG VNewman, Castonguay, Newman, Castonguay,

Fisher, & Borkovec, 2008Fisher, & Borkovec, 2008

TAG VTAG VNewman, Castonguay, Newman, Castonguay,

Fisher, & Borkovec, 2008Fisher, & Borkovec, 2008

39

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Les résultats soulignent l’importance des mesures de suivi à long-terme

Nos données sont similaires à celles d’études qui on démontrés des profils d’attachement différents pour le TAG

Les résultats suggèrent qu’une seule théorie pour décrire le fonctionnement TAG et un traitement pour tous les individus avec un TAG n’est pas suffisant

Les études futures devraient examiner si un traitement en fonction du style d’attachement accroit l’efficacité.

40

ConclusionConclusionConclusionConclusion

Individus avec un style d’attachement “enmeshed”:

Ont tendance à être trop émotifs et trop peu cognitifs

Ont tendance à ne pas être en mesure de s’isoler des autres

Individus avec un profil d’attachement “Dismissing/Derogating” :

Ont tendance à être trop peu émotifs et trop cognitifs

Ont tendance à être trop autonomes et à croire qu’ils ne peuvent pas dépendre des autres

Nouvelles directionsNouvelles directionsNouvelles directionsNouvelles directions

Intégrer la recherche et la practique Intégrer les perspectives théoriques Intégrer les domaines de recherche

Intégrer la recherche et la practique Intégrer les perspectives théoriques Intégrer les domaines de recherche

41

Intégrer les domaines de Intégrer les domaines de rechercherecherche

Intégrer les domaines de Intégrer les domaines de rechercherecherche

Rapprochement de la recherche sur la psychopathology et la psychothérapie (Castonguay & Oltmanns, en préparation)

Directives cliniques basées sur la recherche fondamentale

Améliorer la formulation de cas et les plans de traitement, indépendamment d’un modèle théorique en particulier

Rapprochement de la recherche sur la psychopathology et la psychothérapie (Castonguay & Oltmanns, en préparation)

Directives cliniques basées sur la recherche fondamentale

Améliorer la formulation de cas et les plans de traitement, indépendamment d’un modèle théorique en particulier

4242