La rééducation et réadaptation des blessés médullaires MPR Angers2011 B Medullaires 2.pdf · Infection et drainage initial ... • Chirurgie et rééducation basée sur effet

La rLa rééééducation et rducation et rééadaptation des adaptation des blessblesséés ms méédullairesdullaires

Pr B Perrouin-VerbeNantes

La rééducation/réadaptation des blessés médullaires

• La phase initiale– Le ramassage– La chirurgie de décompression/stabilisation– La maitrise du choc neurogénique

» TA 90 mm HG» Attention au remplissage!

La rééducation et réadaptation des blessés médullaires

Les différentes phases de la prise en charge• La phase aigue : les objectifs

– Assurer les fonctions vitales– Prévenir les complications : pronostic fonctionnel et vital– Respiratoires chez le tétraplégique– Cardiovasculaires > T6– Cutanées– Neuro-urologique– Digestives– Orthopédiques

• Concept de filière : intervention de médecin MPR +++


La phase aigueLes problèmes respiratoires (tétraplégiques)

• Objectifs : assurer une liberté des voies aériennes et prévenir toute complication

• Incidence des atélectasies, pneumonies et SDRA = 38 % (Mac Kinley 2004)

• Rôle délétère de l’hypoxie chronique• Physiopathologie :

– Installation brutale d’un syndrome restrictif majeur– Absence d’expiration active et de toux– Hypersecrétion due à l’hyperactivité vagale

Paramètres spirométriques

Atteinte des muscles Expirateurs

•Intercostaux•Abdominaux

Expiration active

Compliance Thoraco-pulmonaire

Si C2-C3-C4 : Atteinte diaphragmatique

Compliance abdominale

CV, VRE, VEMS, DEP, VR

Efficacité de la touxVentilation à faibles volumes

Encombrementµatélectasies…..

Estenne & De Troyer 1986, Scanlon 1989, Fugl-Meyer 1971, Loveridge 1992


Prise en charge respiratoire aigue des tétraplégiques• Lésion ≥ C3-4 :

– Paralysie diaphragmatique– Pas de ventilation autonome → Ventilation assistée permanente

• Lésion C4 -C5 +/- parésie phrénique– Intubation immédiate, VA, trachéotomie précoce– Décanulation secondaire ( évolution CV)

• Lésion C6-C8

– Intubation , VA, +/- trachéotomie

• Dans tous les cas :

– Sevrage chez patient exempt de complications, surveillance gazométrique et spirométrique

– Kinésithérapie intensive : aide au désencombrement, expectoration dirigée, postures de drainage, travail de ventilation et renforcement diaphragmatique


Prise en charge aigueDésordres végétatifs initiaux

• Lésion ≥T6– Perte des efférences sympathiques– Hypotension

(Mathias et Frankel 1979)


Phase aigue :Désordres végétatifs initaiux

• Intégrité des efférencesparasympathiquesHyperactivité vagaleRisque de Bradycardie et arrêt cardiaque . Lehmann (1987)

• Bradycardie persistante < 60/mn, 100% des lésions cervicales hautes

• Bradycardie marquée < 45 /mn, 71%

• Traitement par Atropine ou sonde d’entrainement 29%, arrêt cardiaque 16%

• Risque majeur au 4° jour • Vasovagal réflexe lors

d ’aspirations trachéales( Dollfus et Frankel 1965)


• Prise en charge aigueLes complications cutanées :

• 1/3 des patients développent des escarres à la phase aigue

( Chen 1999)

• Risque infectieux

• Retard du processus de rééducation de plus 3 mois

• Risque cutané ultérieur x 4


La phase aigueLes complications cutanées

•Facteurs intrinsèques spécifiques?

•Déafférentation sympathique•Vasoplégie sous lésionnelle•Défaut d’adaptation de la vasomotricitétissulaire

Mawson et al : Arch Phys Med Rehabil 1993


La phase aigueLes complications cutanées

• Programmes drastiques de prévention +++

• Installation et décharge des zones à risque

• Programme de retournement et surveillance des points d’appui

• Maîtrise des incontinences

• Hygiène et nursing soigneux


Phase aigue :• Prévention des complications urologiques

– Lésions suprasacrées : choc spinal , acontractilitévésicale, retour précoce d’une hypertonie striée

– Lésions du cône : détrusor aréflectif– Lésions des racines : vessie aréflective

Rétention +++ : nécessité d’un drainage

Durée du choc spinal : 6 à 12 semaines• Récupération caudo - rostrale de la réflectivité• Délai de réapparition de la réflectivité vésicale , fonction

du niveau de la lésion


• Phase Aigue• Prise en charge neuro-urologique• Crise polyurique initiale

Sonde à demeure pendant 48 à 72 heures

• Secondairement : 3 alternativesLa sonde à demeureLe catheter suspubienLe sondage intermittent

• Principal objectif : préserver l’avenir urologique et génital


Phase aigueDrainage urinaire : hétérosondage intermittent

• Gutmannn (1966), Lapidès ( 1970,72,74,76), Perrouin-Verbe 1995)

• 6 à 7/ 24 H

• Diurèse 1,5 l

• Diminue l’ensemble des complications infectieuses urinaires et génitales, lithiasiques, locales ( fistules et urèthre), et le risque de détérioration du haut appareil

• Très vite autosondage si tétraplégie basse ou paraplégie

Prise en charge urinaire initiale du blessé médullaire

Infection et drainage initial

Zermann 2000• 170 SCI :

0102030405060708090

SAD CSP sondint

mictréfl

Crédé

complic période initiale/ mode de drainage

Nb de complicpas de complic

15 complic sous SAD:

Pyélonéphrite aigue: 7

Cystite purulente sévère: 3

Abcès parauréthral: 2

Fistule uréthrale: 1

Rétrécisst uréthral: 1

Cystite hématurique: 1

Zermann DH. Audit of early bladder management complications after spinal cord injury in first treating hospitals. Eur Urol 2000,37:156-60


Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury.

• Ana Esclarin De Ruz, J Urol 2000

• Etude prospective à la phase aiguë• 136 patients• Incidence bactériurie : 2.72 /100 patient-jour• Infection symptomatique : 0.68 / 100 patient-

jour


• Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury.

• Ana Esclarin de Ruz (J Urol 2000)

SADSAD EPEP CSPCSP NNSISI

55 2.952.95 2.412.41 0.960.96 0.330.33

2.722.72 0.410.41 0.360.36 0.340.34 0.060.06

BactBactéériurie riurie 100 P/J100 P/J

Infection urinaire Infection urinaire 100 P/J100 P/J


Phase aiguePrévention thrombo-embolique

• TVP : 11%, EP 2.7%

• RR de décès par EP X 500 durant le premier mois post-traumatique ( DeVivo)

• Prophylaxie par HBPM : durée minimum 8 semaines

Troubles digestifs

• Prévention de l’ulcère de stress ( IPP)

• Traitement de l’ileus paralytique


Phase aigue : Prévention des complications neuro-orthopédiques

• Risque d’algodystrophie, d’enraidissement, de rétractions

musculo-tendineuses (agonistes/antagonistes) pouvant

aggraver le pronostic fonctionnel

• Mobilisation biquotidienne des segments paralysés

• Installation dans le sens inverse des déformations prévisibles

• Tétraplégies hautes : lutte contre la stase veineuse et

lymphatique

• Prévenir l’apparition de POAN


La phase aigueLa prévention des complications neuro-orthopédiques


Phase de rééducation

• Les grands principes

– Poursuite des programmes de prévention

– Survalorisation des capacités restantes

– Gestion des incapacités lors de lésions complètes

– Aide à la restitution si lésion incomplète

– Gestion du handicap (environnement et intégration)

• Objectifs :

– Autonomie maximum /fonction du niveau

– Education du blessé /tiers soignants/ néophysiologie spinale


La phase de rééducationLes premiers levers et mise au fauteuil

• Risque d’hypotension orthostatique ( interruption des voies efférentes du baroréflexe)

• Prévalence : 82% des patients tétraplégiques ( Illman 2000)• Prévention et traitement :

– Contention élastique abdominale et membres inférieurs– Verticalisation sur plan incliné ( mise en jeu de

mécanismes compensateurs humoraux : ADH, Système rénine -angiotensine-aldostérone)

– Prescription d’α1 agonistes– Exercices respiratoires



Prise en charge rééducative du paraplégique

• Athlétisation des membres supérieurs ( chaîne d’extension, abaissement)

• Travail respiratoire • Travail de l’équilibre assis, statique et dynamique• Apprentissage des transferts• Acquisition d’une autonomie complète toilette, habillage, transfert

toilette, douche , lit, voiture• Techniques kinésithérapiques, sport• Choix du fauteuil : allégé, pliable ou à cadre rigide• Maniement du fauteuil• Choix du coussin : analyse des pressions





Prévention du risque cutané


Phase de rééducationLes problèmes spécifiques du tétraplégique

• Poursuite de la prévention des complications neuro-orthopédiques/fonction du niveau

• C5 : attitude en abduction, flexion supination• C6 : risque de flexum de coude• C6 et C7 : risque de perte de l’effet ténodèse• Rôle de l’ergothérapie : orthèses de posture, orthèses

fonctionnelles, travail des prises, autonomie de vie quotidienne

• Adaptation conduite du fauteuil


La rééducation et réadaptation des lésions médullaires

Phase de rééducation : spécificité du tétraplégique

Travail de renforcement des muscles lésionnels : gain fonctionnel possible d’un métamère

– 40% si muscle sous-jacent à 0

– 80% si muscle sous jacent à 1

– La chirurgie du membre supérieur du tétraplégique– Restaurer une extension de coude (exploration de l’espace, maniement

fauteuils, transfert)

– Restaurer un grasp et une pince pouce-index (Key grip)

Chirurgie membre supérieur tétraplégique

Historique

• Années 70 : E Moberg (Suede), et E Zancolli( Argentine), DW Lamb

Objectifs• Restauration d’une préhension : pince pollicidigitale, grasp

actif, extension du coude• Restauration d’une ouverture


Principes

• Utilisation de muscles proximaux sains pour contrôler les mouvements distaux

• Transferts tendineux et ou ténodèses• Progression proximo-distale• Réversibilité des gestes• Pas de perte de fonction• Minimiser les risques• Chirurgie et rééducation basée sur effet ténodèse


• Effet ténodèse


Principes : sélection des candidats

• Délai post-traumatique : 6 mois de stabiliténeurologique

• Motivation et précision des objectifs• Nécessité d’une ouverture et fermeture : 2 temps

opératoires• Choix du côté : le plus fort ou côté dominant


Classification internationale :• (Edimbourg 1978, Giens 1984)

Nombre de muscles présents en dessous du coude ≥ 4• Groupe 0 : aucun muscle actif en dessous du coude• Groupe 1 : Brachioradialis (BR)• Groupe 2 : Extensor carpi radialis longus (ECRL)• Groupe 3 : Extensor carpi radialis brevis (ECRB)• Groupe 4 : Pronator teres (PT)• Groupe 5 : Flexor carpi radialis (FCR)• Groupe 6 : Extensor digitorum communis (EDC)• Groupe 7 : Extensor pollicis longus (EPL)• Groupe 8 : Flechisseurs des doigts• Groupe 9 : main intrinsèque -• Croupe 10 : Exceptions

G0 biceps Flexion coude Tétraplégies

G1 BR Flexion coude Hautes

G2 ECRL Ext poignet C5/C6G3 ECRB Ext poignet

G4 PT pronationG5 FCR Flex poignetG6 EDC Ext MP doigts TétraplégiesG7 EPL Ext pouce basses

G8 Fléchisseurs Flex des doigts C7/C8/T1G9 Intrinsèque -G10 Exceptions

TétraplégiesmoyennesC6/C7

Classification internationale

Fonction Classification Allieu


• Classification internationale

– Afférences visuelles : Ocular +/-– Afférences sensitives : test de Weber = two point test

discrimination• ≤ 10 mm = Cu +• ≥ 10mm = Cu -

– Présence d’une spasticité– Tester extension du coude– Grand pectoral– Bilan articulaire


• Les stratégies chirurgicales /niveau– Tétraplégies hautes G1-G2

» Réanimation extension du coude

» Réanimation extension du poignet

» Pince pollicidigitale : key grip de Möberg– Ou active


• Tétraplégies moyennes G 3, G4, G5– Chirurgie en deux temps

– Temps extenseur : ténodèse de l’EDC+/-EPL et APL ou réanimation active des extenseurs par le BR si FCR

– Temps fléchisseur : réanimation des FDP par ECRL, du FPL par BR ou PT

– Colonne du I : plastie d’adduction - opposition / arthrodèse trapézo-métacarpienne


• Chirurgie des intrinsèques


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• Principes de rééducation• Préparation pré-opératoire• Assouplissement, renforcement électif des futurs

transplants• Post-opératoire• Immobilisation stricte de 3 semaines en position de

détente des transplants• 3°- 6° semaine post-opératoire : début du travail actif (

ténodèse) et poursuite du port de l’orthèse• 7°semaine : tonification du transplant,biofeedback et

travail des prises• 10°semaine : athlétisation et intégration dans les cinèses

de la vie quotidienne


Phase de rééducation : spécificité du tétraplégique

Poursuite du travail respiratoire+++

– Renforcement du diaphragme

– Expectorations dirigées++++, des expirateurs accessoires ( Grand pectoral)

» Niveau C4 : indication parfois de VNI

» Niveau C2 : ventilation permanente

» Ou stimulation phrénique/diaphragmatique implantée


• Les problèmes spécifiques du tétraplégique– Données épidémiologiques nouvelles

» Jackson ( Arch Phys Med Rehab 2004)• Tétraplégiques ventilateur dépendants

– 1973-1979 : 2.3%– 2000 -2003 : 6.8%

• Alternative : Stimulation phrénique/stimulation diaphragmatique

– Indications : lésion > noyaux du Phrénique (préservation de la substance grise C3-C4 et

phréniques stimulables)– Bilan pré-implantation : stimulation phrénique au

cou ( latence et amplitude de la réponse)


Stimulateur phrénique

• Dispositif semi-implanté

- électrodes phréniques

- reliées à récepteurs sous-cutanées

- recevant, via des antennes externes

- un code d ’activation

- des informations descriptives des stimulations

- de l ’énergie

• fournis par un boîtier de stimulation et une unité de programmation



Stimulation phrénique : Résultats série AP-HP 1997-2004• 15 patients (12 tétraplégies, 2 CCAH, 1 hypoventilation

acquise)• 1 décès avant stimulation ; 2 décès après sevrage (1 tétra, 1

CCAH)• 1 dysfonction unilatérale, 1 échec de stimulation sur atrophie

extrême, 1 arrêt de stimulation après 3 ans (obésité)• sur 12 patients effectivement stimulés, recul 6-60 mois :

- sevrage diurne 12/12 patients- autonomie 24h possible 12/12, effective 4 (monitorage)- hématose sous stimulation correcte 12/12- bénéfice ressenti 11/12- lien direct SPi-retour domicile : 6/12


Quid de la marche du paraplégique?• 75% des patients abandonnent• Appareillage de niveaux bas : L3• Stimulation implantée : expérimental


La rééducation du patient incomplet• Techniques basées sur le travail du contrôle moteur,

l’inhibition des phénomènes hypertoniques


La rééducation du patient incompletLésion du 2° neurone

Travail de renforcementLésions du 1° neurone

» Technique basée sur l’activation du générateur spinal de marche (Barbeau, Wernig)

» Réentraînement à la marche sur tapis roulant avec allègement du poids du corps

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Les problèmes neuro-urologiquesObjectifs de la prise en charge

• Préserver l’appareil urinaire et notamment protéger le haut appareil (basses pressions endovésicales)

• Obtenir une vessie équilibrée et sans risque pour demain

• Préserver si possible la continence et notamment chez la femme

• Adapter le mode mictionnel aux possibilités fonctionnelles du patient


Lésions suprasacrées

• Perte du contrôle supra spinal

• Interruption du réflexe mictionnel

• Hyperactivité vésicale avec ou sans dyssynergie vésico-sphinctérienne nerf pudendal

(NHI)nerf érecteur(X)

nerfhypogastrique

T11T12L1

S2S3S4

S2S3S4



•Hyperactivité vésicale

•Mictions réflexes

•Incontinence

•Retentissement sur le

confort et la qualité de

vie

•Tétraplégique +



Dyssynergie vesico-sphinctérienne

• Dysurie, rétention chronique

• Infections• Hautes pressions endo-

vésicalesRisque de détérioration du haut appareil (Weld 2000)Hyperéflexie autonome (Tétraplégique +)


• Lésions suprasacrées:• Prise en charge de l ’hyperréflectivité avec ou sans

dyssynergieChoix de continence ( paraplégique)Protection du haut appareil

• 3 grandes options:- Paraplégique : Inactivation du detrusor (ACH, Toxine

botulique, cystoplastie d’agrandissement, radicotomie sacrée) + autosondages

- Tétraplégique homme : abaisser les résistances uréthrales et mictions réflexes

- Restauration fonctionnelle d ’une miction : la technique de Brindley



Technique d’électrostimulation des racines sacrées antérieures


nerf pudendal(NHI)

nerf érecteur(X)

nerfhypogastrique

T11T12L1

S2S3S4

S2S3S4

• Aréflexie vésicale• Dénervation périnéale• Maintien du tonus ∑• Perte d’adaptation réflexe• Équivalent de besoin• Autosondages pour éviter les

effets délétères de la poussée• Chirurgie de l’incontinence

d’effort (sphincter dénervé)

physiopathologie

Syndrome de la queue de cheval


Les problèmes génito-sexuels de l’homme spinalisé

• Lésions suprasacrées : érection réflexe, pas d’érection psychogène , éjaculation spontanée rare

• Lésions de la queue de cheval : pas d’érections réflexes, érections psychogènes et éjaculations psychogènes

• Centre sympathique lésionnel : pas d’éjaculation possible

Prise en charge :

• Aide à l’érection ( inhibiteurs PDE5, vacuum, IIC)

• Aide à l’éjaculation ( vibromassage, electroéjaculation)

Les différents types d'érection

L'érection réflexe

T11T12L1

S2S3S4 nerf érecteur (X)

nerfcaverneux∑ et X

plexus hypogastrique sup

nerfhypog.(∑)

gg hypogastrique inf

nerfpérinéal

(NHI)nerf pudendal

nerf dorsal

L'érection psychogène



Problèmes genito-sexuels de l’homme spinalisé• Aide médicale à la procréation• Oligo-asthénospermie importante

– Hyperthermie, position assise continue, AC antispermatozoïdes, anomalies hormonales

• Rôle aggravant des infections génito-urinaires (35% d’azoospermie après une épididymite)

• En fonction de la qualité du sperme– Insémination à la maison– Intra-utérines avec sperme capacité et avec

cycles stimulés– FIV– ICSI

• Les congélations préventives


Problème génito-sexuel : résultats• Obtention de l’éjaculat: 80% par vibromassage quand

la lésion est complète et > à T12 (nécessitant parfois l’arrêt de certains médicaments)

• Électroéjaculation :près de 100% mais justifiant parfois une AG si la stimulation est ressentie mais très médiocre qualité spermatique

• ICSI: taux de grossesse : 15% à 25% par cycle et 26% à33% par couple


• Syndrome d’hyperréflexie autonome (Head et Ridoch 1917)• Lésion >T6• Emballement paroxystique du sympathique sous lésionnel• Déclenchée par une stimulation nociceptive sous lésionnel (distension

d’un organe creux pelvien)réaction hypertensive paroxystique (vasoconstriction sous lésionnelle)

• Clinique: céphalée pulsatile, horripilation sus lésionnelle, paresthésies, tremblements, flush, sueurs sus lésionnelles, obstruction nasale,anxieté , malaise général et nausée.

• Elévation brutale et importante de la TA• Vasodilatation sus lésionnelle• Bradycardie inconstante( 10%), tachycardie( 38%)• Urgence vitale ( risque de convulsions, d’hémorragie méningée et

cérébrale)

Hyperréflexie autonome

http://www.cmaj.ca/content/vol169/issue9/images/large/17ff1.jpeg


• Critères diagnostiques cliniques• Karlsson (Spinal cord 1999)

– Elévation de la PAS ⊇ 20%– Associée à au moins un des signes suivants : sueurs , frissons, cutis anserina,

céphalée, flush sus lésionnel– Paracliniques : mise en évidence de la vasoconstriction sous lésionnelle– Flux laser doppler, plethysmographie d ’occlusion

• Incidence et prévalence:– 2/3 des lésions >T6– Curt ( J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997) :– Survenue de phénomènes dysreflectifs chez 59%des tétraplégiques

lors d ’examens urodynamiques


• Facteurs déclenchants

• Toute stimulation nociceptive sous lésionnelle• Distension ou contraction d’un organe creux (vessie , intestin)• Programme de rééducation intestinal ( Kirshblum 2002) :

60%• Hautes pressions intravésicales• 50% des HRA: causes urinaires• Travail et accouchement• HRA et syringomyelie post-traumatique• Risque Iatrogène++


• Traitement : urgence vitale

Cure du facteur déclenchant (vessie, fécalome)• Hyperactivité vésicale avec dyssynergie

Traitement symptomatique• Mise en proclive, ablation des contentions • Hypotenseur à action rapide si TA > 150 mmHg

– Nifedipine, Captopril

• Dérivés nitrés et SildenafilDysréflexies chroniques :

– Efficacité des certains alpha bloquants : Terazosine (Vaidyanathan 1998),Tamsulosine (Abrams 2003)


La spasticité• Témoin de la libération d’automatismes médullaires

– Augmentation du réflexe d’étirement

– Spasmes

• Traitement si fonctionnellement gênante

• Majorée par les épines irritatives

• Traitement physique et médicamenteux de première intention

• Focale : toxine botulique, neurotomie

• Générale : baclofène intrathécal , Drezotomie


La spasticité


La réadaptation• Aménagement de l’environnement ( domicile)• Gestion des ressources• Intervention précoce d’une cellule d’insertion

professionnelle• Préparation du retour à domicile : aides techniques, tierces

personnes• Apprentissage de la conduite automobile• Equipes pluridisciplinaires : ergothérapeute, assistante

sociale, ergonomes chargés d’insertion.


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La réadaptation• Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits, des chances, la

participation et citoyenneté des personnes handicapées• Droits à compensation des conséquences du handicap• Revenus et vie autonome digne• Principe général d’accessibilité• Non-discrimination en matière d’insertion professionnelle et

scolaire• La réalité : grandes disparités dans les modes

d’indemnisation, difficultés de retour à domicile des grands dépendants

• Société discriminante et aliénante


Le suiviLes enjeux

• accompagner l’intégration dans la communauté

• Prévenir et dépister par un bilan régulier les complications potentielles

• Adapter les stratégies thérapeutiques

• Traiter les complications

Taux de réhospitalisations : 24 à 37% (Cardenas 2004)

• Principales causes : cutanées, urinaires, respiratoires orthopédiques


• SuiviNeuro-urologique : tous les 6 mois, les 2 premières années, puis annuel et secondairement rythme fixé en fonction des facteurs de risque

• Mictions réflexes haute pressions, sonde à demeureSurveillance de la fonction respiratoire : perte de la CV avec le temps, syndrome d’apnée du sommeilDépistage des complications cutanées (incidence annuelle 30%)

• Escarre pelvienne stade 3 ou 4 = chirurgie par lambeau musculo-cutané

Surveillance du site traumatique et dépistage de la syringomyélie post-traumatiqueRecherche de complications neuro-orthopédiquesDépistage des effets du vieillissement et des facteurs de risque cardiovasculaires



Suivi : modalités

• Examen neurologique complet• Evaluation du statut génito-urinaire, intestinal,cutané, orthopédique

et articulaire, vasculaire, respiratoire. • Statut fonctionnel ( matériel, perte d ’autonomie)• Adaptations psychosociales et ressources• Bilan complémentaire : Urodynamique, UIV/Echographie voire

UCRM et scintigraphie rénale.• Statique rachidienne et contrôle du matériel• IRM et scanner rachidien• Statut respiratoire: EFR, gazométrie, enregistrement sommeil• Statut vasculaire

FILIÉRE DE SOINS : ORGANISATION

UnitUnitéés de soins intensifss de soins intensifs

UnitUnitéés sps spéécifiques de blesscifiques de blesséés ms méédullairesdullaires

Suivi longitudinal systSuivi longitudinal systéématiquematiqueEquipe de MPREquipe de MPR

Cs NeurotraumaCs Neurotrauma--rrééééducateurs ducateurs 1/an1/an

NeuroNeuro--UrologieUrologie PeauPeau NeuroNeuroorthoporthopéédiedie

SpasticitSpasticitééGenitoGenitosexuelsexuel


• Qualité de vie et tétraplégies hautes (Hammel 2004)

• Qualité de vie : approche personnalisée et individuelle, approche philosophique

• Regard sociétal/handicap : biais culturels et normatifs

• Hall ( 1999) : 91 tétraplégiques > C4

– 97% sont à domicile– Etes vous heureux d’être en vie? 88/91

oui– Qualité de vie globale : 83% excellente ou

bonne

« Life is worthwhile »

QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420


Liver

Les grandes évolutions conceptuelles• Les standards, les data-sets

QuickTime™ et undécompresseur


Et le futur?• La réparation Can cell therapy heal a spinal cord injury? M W Ronsyn et al

(Spinal cord 2008)

QuickTime™ et undécompresseur


Documents

La rééducation et réadaptation des blessés médullaires MPR Angers2011 B Medullaires 2.pdf · Infection et drainage initial ... • Chirurgie et rééducation basée sur effet