La régulation des dépenses hospitalières par la ?· • Cas particulier des complications ou morbidités…

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    11-Sep-2018

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  • 1

    La rgulation des dpenses hospitalires

    par la T2A

    Herv BLANC

    Elve-directeur dhpital

    Promotion Simone Iff

    Ecole des hautes Etudes en Sant Publique

    Rennes - FRANCE

  • 2

    La rgulation des dpenses hospitalires

    par la T2A

    SOMMAIRE

    Regard chronologique de la mise en uvre de la T2A en France

    Quelle mthodologie ?

    Quels enjeux ?

    Vers quelle volution de la rgulation des dpenses hospitalires

    ?

  • 3

    La mise en place de la T2A

    2 ETAPES FONDAMENTALES

    Loi du 31 juillet 1991

    Loi de financement de la scurit sociale pour 2004

  • 4

    La mise en place de la T2A

    AVANT LA LOI DU 31 JUILLET 1991

    Financement des tablissements publics de sant au prix de

    journe jusquen 1983.

    A partir de 1983, financement par une enveloppe de

    fonctionnement annuelle et limitative - appele dotation globale

    (DG). Celle-ci tait calcule en fonction du nombre de journes et

    reconduite, chaque anne, sur la base de lexercice prcdent,

    module dun taux directeur de croissance des dpenses

    hospitalires.

    Pas de moyen de comparer les cots entre tablissements publics et

    entre secteur public et secteur priv.

  • 5

    La mise en place de la T2A

    LOI DU 31 JUILLET 1991

    les tablissements de sant publics et privs doivent procder

    lanalyse de leur activit mdicale et transmettre aux services de

    ltat et lAssurance maladie les informations relatives leurs

    moyens de fonctionnement et leur activit

    cette fin ils doivent mettre en uvre des systmes

    dinformation qui tiennent compte notamment des pathologies et

    des modes de prise en charge

    c'est la dfinition mme du programme de mdicalisation des

    systmes dinformation (PMSI).

  • 6

    La mise en place de la T2A

    LOI du 18 dcembre 2003 de financement de la scurit

    sociale pour 2004

    Fin progressive du financement des tablissement publics de

    sant en dotation globale annuelle de financement => 10% en

    2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en

    2008.

    Le maintien de source de financement hors T2A : les MIGAC

    et les MERRI.

    Depuis, la T2A constitue le mode unique de financement pour les

    activits DHOSPITALISATION de mdecine, chirurgie et

    obsttrique (MCO) des tablissements publics et des

    tablissements privs.

  • 7

    La mise en place de la T2A

    Dsormais, les ressources sont calcules partir dune

    mesure de lactivit produite conduisant une estimation

    de recettes.

  • 8

    La mise en place de la T2A

    Consquences :

    Leve du frein lessor du volume dactivit => forte incitation

    dvelopper lactivit sous condition defficience.

    Une convergence intra-sectorielle assure lquit dans le

    financement des tablissements de sant => une pathologie = un

    tarif unique. Forte incitation matriser les cots de production,

    par le biais notamment dune meilleure organisation et dune

    matrise de la masse salariale.

    Quant la convergence intersectorielle (entre le secteur public et

    le secteur priv), sa mise en uvre est conditionne une exacte

    connaissance des carts de cots entre les 2 secteurs.

  • 9

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Le prix de chaque activit est fix chaque anne par le ministre

    charg de la sant via le mcanisme des groupe(s)

    homogne(s) de sjour (GHS) / groupes homognes de

    malades (GHM).

    Le PMSI permet de classer le sjour de chaque patient au sein

    dun GHM auquel est associ un (ou parfois plusieurs) GHS.

    Les GHS/GHM conditionnent le tarif de prise en charge par les

    rgimes dassurance maladie.

  • 10

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    3 MODES DE FINANCEMENT

    Financement de la partie activit MCO

    Financement des MIGAC incluant des MERRI

    + des forfaits

  • 11

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Un systme dinformation organis la pathologie traite :

    Hospitalisation MCO

    Diagnostics

    Tarif : valorise le SEJOUR quelle que soit sa dure objective

    le sjour doit tre termin pour tre valoris

    Un systme dinformation de transactions : Activit Externe

    Paiement lacte

  • 12

    Comment cela fonctionne-t-il ?

  • 13

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Lactivit mdicale est code par le mdecin => production dun

    Rsum dUnit Mdicale (RUM)

    A un mme sjour, les diffrents mdecins hospitaliers produiront

    leurs RUM qui seront runis dans un rsum de sortie

    standardis (RSS)

    Le RSS correspond lensemble des RUM produits par chacune

    des units frquentes au cours de lhospitalisation, ordonns

    chronologiquement.

  • 14

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Pour que les informations contenues dans le RUM puissent

    bnficier dun traitement automatis, elles sont codes selon des

    nomenclatures imposes.

    Le codage des informations administratives (sexe, modes dentre

    et de sortie, etc.) emploie des nomenclatures produites par lATIH

    (Agence technique de linformation sur lhospitalisation).

    Les diagnostics sont cods avec la Classification internationale

    des maladies (CIM-10) de lOrganisation mondiale de la sant.

    Les actes sont cods avec la Classification commune des actes

    mdicaux (CCAM) de la Scurit Sociale

  • 15

    Comment cela fonctionne-t-il ? Exemple

    dun sjour

  • 16

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Le RSS est class dans un GHM. La classification franaise

    des GHM est une adaptation de la classification amricaine

    des Diagnosis Related Groups (DRGs) dveloppe par Robert

    Fetter luniversit de Yale.

    Cela permet un classement exhaustif et unique : tout RSS est

    obligatoirement class dans un GHM et dans un seul.

    Pour que les informations contenues dans le RUM puissent

    bnficier dun traitement automatis, elles sont codes selon des

    nomenclatures imposes => algorithme de la classification des GHM

  • 17

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    La classification des GHM est dcrite dans un manuel publi

    au Bulletin officiel.

    Exemple de GHM :

    01C031 Craniotomies pour traumatisme, ge suprieur 17 ans, niveau 1

    01K023 Autres embolisations intracrniennes et mdullaires, niveau 3

    01M044 Mningites virales, niveau 4

  • 18

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Les catgories majeures (CM) sont le premier niveau de

    classement des RSS. Elles correspondent le plus souvent un

    systme fonctionnel (affections du systme nerveux, de lil, de

    lappareil respiratoire) et sont alors dites catgories majeures de

    diagnostic (CMD) car cest le diagnostic principal du RSS qui

    dtermine le classement.

    Dans le cas dun RSS multiRUM (sjour multi unit) le diagnostic

    principal (DP) du RSS est obtenu automatiquement grce un

    algorithme qui tient compte de la prsence d'un acte classant.

  • 19

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Exemple de CMD :

    C.M.D. 01 Affections du systme nerveux

    C.M.D. 02 Affections de l'il

    C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire

    C.M.D. 06 Affections du tube digestif

    C.M.D. 22 Brlures

    C.M.D . 28 Sances

  • 20

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Cas particulier des sances => 1 sance peut tre assimile 1

    GHS (exemple des sances de dialyse)

    Cas particulier des complications ou morbidits associes (CMA)

    si leur prsence engendre une augmentation significative de la

    dure de sjour => 4 niveaux de svrit

  • 21

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Pour rsumer => 2670 GHM valoriss en 2651 GHS

    Le GHM dcrit laffection

    Le GHS fixe le tarif

    Pour chaque GHS, une borne haute et une borne basse de dure

    de sjour (modulation possible pour les dures de sjour

    extrmes et les supplments).

  • 22

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Extrait de larrt tarifaire 2015

  • 23

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Extrait de larrt tarifaire 2015 => les supplments (viennent compenser

    une mise disposition de matriels et de personnel supplmentaire)

    Ranimation 803,92Soins intensifs 402,44Surveillance continue 321,95 Nonatalogie 1/2/3 Ranimation pdiatrique 911,20 Dialyse pritonale : 44,68 Radiothrapie : 69,98 Ante partum : 366,68

  • 24

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie activit MCO

    Des rgles de facturation viennent prciser les cas particuliers :

    permission de sortie du patient, mouvement de patient avec ou sans

    retour dans ltablissement dorigine, mutation de patient dune spcialit

    une autre

  • 25

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie MIGAC

    Les MIG : missions dintrt gnral Liste fixe par dcret

    Exemple : SAMU-SMUR,

    soins palliatif, lutte contre a prcarit

    Les AC : aide la contractualisation Aide au dmarrage dune activit

    Soutien linvestissement

  • 26

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Financement de la partie MERRI

    Les missions denseignement, de recherche, de rfrence et

    dinnovation

    Sous ensemble des MIG

    Lapplication SIGAPS-SIGREC permet le recensement des

    publications scientifiques et des essais cliniques raliss dans un

    tablissement de sant.

  • 27

    Comment cela fonctionne-t-il ?

    Autres financement => versement de diffrents forfaits en

    fonction des soins dvelopps

    Urgences (ATU)

    Forfait environnement (FSE)

    Greffes (FAG)

    Prlvement dorganes (CPO)

    Financement des MO et DMI

  • 28

    Quels enjeux ?

    La fixation du tarif est un acte politique : un sjour = un RSS

    integrant un GHM = un GHS = un tarif. La politique tarifaire

    est incitative.

    La T2A a favoris de fortes rorganisations et recompositions

    hospitalires

  • 29

    Quels enjeux ?

    LACTIVITE HOSPITALIERE FAIT LOBJET DUN

    PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE

    Lhpital ne fixent pas le prix de vente et doit donc jouer sur

    ses cots de production (dont 75% est constitu de masse

    salariale)

    Les cots sont majoritairement des cots fixes => lobjectif est

    donc de faire tourner au maximum les capacits hospitalires

    en maitrisant les cots variables

    par un pilotage de lactivit (DMS, juste codage, matrise des

    prescriptions, juste orientation des patients dans les units,

    chasse aux lits vides et aux plateaux techniques sous-exploits)

  • 30

    Quels enjeux ?

    LACTIVITE HOSPITALIERE FAIT LOBJET DUN

    PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE

    Ce sont les recettes de lhpital qui conditionnent ses dpenses

    Les investissements dpendent de la CAF

    Les investissements dpendent des perspectives de sant

    publique caractrisant le territoire de sant de lhpital

    Les investissements dpendent du dynamisme de la communaut

    mdicale de lhpital

  • 31

    Quels enjeux ?

    LE CASE MIX DE LHOPITAL REVET UNE DIMENSION

    STRATEGIQUE

    PMSI => outil de contrle de la production de soins vs cots de

    fonctionnement du Ple dactivit mdicale. Lefficience, la

    pertinence et ladaptation de la production de soins est une

    condition de survie.

    Rle moteur du DIM (dpartement de linformation mdicale) =>

    jusqu lexternalisation de la fonction de codage.

    Modernisation rapide des SIH

    Contractualisation interne des objectifs dactivits des PAM => le

    dveloppement dune ligne de soin fait lobjet dun business plan

  • 32

    Quels enjeux ?

    LA T2A GENERE UNE CONCURRENCE ENTRE

    HOPITAUX SITUES DANS UN MEME TERRITOIRE

    Contrle de lattractivit et des fuites de patients

    Implique une politique de communication voire de marketing

    hospitalier (principalement ax sur la qualit des soins, le

    professionnalisme des quipes et les prestations htelires)

    La T2A a mis en lumire les zones de sous-productivit =>

    transparence.

    Dune culture de la dpense une culture de la recette.

  • 33

    Les limites de la T2A

    LA T2A EST BIEN ADAPTEE :

    Aux activits de chirurgie et dobsttrique

    Aux processus de soins industrialisables

    LA T2A EST MOINS ADAPTEE

    Aux disciplines mdicales

    Pas de T2A pour la psychiatrie

    Aux activits soumises des normes rglementaires fixant des

    seuils dencadrement des patients

    Aux activits ralises dans des zones peu denses et isoles

    mais indispensables la couverture des besoins sanitaires

  • 34

    Les limites de la T2A

    LA T2A EST INFLATIONNISTE DANS UN CONTEXTE

    DENVELOPPE FINANCIERE FERMEE :

    Incitation dcouper les sjours

    Incitation au volume dactivit en vue daugmenter les recettes

    LA T2A DOIT ETRE TEMPEREE

    Peu adapte aux pathologies chroniques

    Ne prend pas en compte la qualit des soins

    Logique concurrentielle qui est un frein aux cooprations

    hospitalires

  • 35

    Quelles perspectives ?

    Quelle mode de rgulation ? Cela pose la question des relations

    entre rente, tarif et cots, slection, qualit.

    Quelle type de concurrence ? Par les prix ? Par la qualit sanitaire

    ? Par la qualit ressentie par le patient ?

    Le rgulateur doit pousser lefficience productive sans

    dgrader la qualit et en rpondant aux besoins du territoire de

    sant.

    Principe de la neutralit tarifaire

    Vers une tarification mixte associant tarif fixe et tarif mobile

  • 36

    Quelles perspectives ?

    Dgressivit tarifaire => Plus lactivit serait forte, moins les tarifs seraient levs ; minoration des tarifs de certains GHS pour les

    tablissements en surproduction

    Lien entre financement et indicateurs qualit

    Lien entre financement et pertinence des soins =>

    systme de dtection des atypies

    Incitation au dveloppement de lactivit ambulatoire

    Exprimentation dun modle de financement au parcours

    de soins

  • 37

    Quelles perspectives ?

    En SSR : fixation dun revenu cible

    lactivit est dsormais calcule en mode rtrospectif en

    nature et en volume sur les 3 exercices prcdents

    On obtient un revenu cible de ltablissement. Si le revenu est

    dpass, les acteurs remboursent

    50% des revenus serait socls verss par 12me.

    Pour lactivit relle, cotation qui gnre une facture qui sera

    honores hauteur des 50% restant (hors socle).

    Si des sjours sont manquants/prvisions, le revenu socl reste

    garanti.

    Si dpassement du revenu cible => mca de limitation de la

    drive inflationniste de la T2A

  • 38

    Quelles perspectives ?

    OBJECTIF GLOBAL

    Donner de la visibilit aux acteurs hospitaliers et de la

    prvisibilit aux rgulateurs rgionaux et nationaux.

  • Merci de votre attention

    39

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