Upload
bettina-franceschini
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La salute del respiro: un’attualità nazionaleDie Gesundheit der Atemwege: ein
aktuelles Thema von nationaler Bedeutung
ROBERTO DE MARCOGIUSEPPE VERLATO
Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica Università di Verona
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1)diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2)distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
wheeze
breath shortn
ess
asthma atta
cks
ever-a
sthma
attack
s+drugs
past-ye
ar
past-yr+
BHR
past-yr+
(BHR or a
topy)
sensitivityspecificity
%
sintomicombinazione di
sintomi sintomi + test
Sensibilità e specificità di alcuni strumenti epidemiologici, valutati usando come riferimento la diagnosi clinica di asma corrente (gold standard) [de Marco R et al, Eur Respir J, 1998; 11: 599-605]
“Alle domande sui sintomi respiratori negli ultimi 12 mesi risponde
NEGATIVAMENTE il 91.2-99.7% dei NON ASMATICI (specificità)
POSITIVAMENTE tra il 32 e il 68% degli ASMATICI (sensibilità).
La domanda migliore, con un’ottima specificità (97.5%) e una sensibilità non troppo bassa (67.6%) sembra essere la seguente (ever asthma):
“Nel corso della Sua vita ha mai avuto l’asma?”
La combinazione di attacchi d’asma e di asma corrente (asma corrente auto-riportata) non consente di migliorare la sensibilità (<37.1%), rispetto alla domanda ever asthma; anche la combinazione dei sintomi nell’anno precedente (sibili o mancanza di respiro o attacchi d’asma o farmaci antiasmatici) presenta una sensibilità discreta (82.9%) a spese di una riduzione della specificità (86.7%).
Abbinando ai sintomi nell’anno precedente, l’iperreattività bronchiale e i risultati dei test allergologici (IgE specifiche o prick test) si ottiene una sensibilità del 71.4% e una specificità del 95.2% rispetto alla diagnosi clinica.
0
5
10
15
20
25
30
sibili costrizionetoracica
mancanza direspiro
tosse asma farmaciantiasmatici
rinite allergica
pre
vale
nza
(%
)
rispondenti precoci(early responders)rispondenti tardivi(late responders)
p<0.003p<0.001
p<0.001
p=0.05p=0.05
La prevalenza dei disturbi respiratori diminuisce dalla I ondata postale alle ondate successive. Questo fenomeno crea una distorsione da
autoselezione nelle stime di prevalenza (self-selection bias)
de Marco R, Verlato G, Zanolin E, Bugiani M, Drane JW (1994) Nonresponse bias in EC Respiratory Health Survey in Italy. European Respiratory Journal, 7: 2139-2145 --- 49 citazioni
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Tas
so
*1
00
00
0 p
ers
on
e-a
nn
o
Maschi
Femmine
Totale
Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
0
10
20
30
40
50
60
70
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Ta
sso
sta
nd
ard
izza
to *
10
00
00 p
a
Maschi
Femmine
Totale
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
MASCHI: mal.respiratorie
FEMMINE: mal.respiratorie
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- ≥85Età (anni)
Tas
so *
100
000
per
son
e-an
no
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) e per tutte le cause (ICD IX 1-999) in Italia
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- ≥85Età (anni)
Tas
so *
100
000
per
son
e-an
no
MASCHI: mal.respiratorie
FEMMINE: mal.respiratorie
FEMMINE: tutte le cause
MASCHI: tutte le cause
In Italia le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la TERZA causa di morte, dopo le malattie del sistema circolatorio e i tumori.
Nel 2002 i decessi per malattie respiratorie (codici ICD IX 460-519) sono stati 35 736, pari al 6.4% del totale (555 667).
Questa percentuale è leggermente maggiore nei maschi (7.4 % = 20 488 / 276 315) e leggermente inferiore nelle donne (5.5% = 15 248 / 279 352).
Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica. http://www.mortalita.iss.it/
Mortalità per causa in Italia nel 2002
cardiovascolare42,4%
tumori29,2%
altre cause8,7%
incidenti4,6%
digerente4,4%
sistema nervoso2,5%
disturbi psichici1,7%
respiratorio6,4%
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
La prevalenza nel BAMBINO (13-14 anni): Distribuzione geografica della prevalenza di
WHEEZING (sibili nel torace) - ISAAC
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
RANGE : 1.6%-36.7 %
Distribuzione geografica della prevalenza di ASMA CORRENTE nel GIOVANE ADULTO (20-44 anni)- ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
MEDIAN 4.5%
Tartu (Estonia) MIN 2.0%
Melbourne (AUS) MAX 11.9%
10
15
20
25
30
-12 -6 0 6 12 18 24
Winter temperature, C°
Summertemperature C°
La prevalenza di asma aumenta quando la
temperatura invernale aumenta e la tempera-tura estiva diminuisce
La prevalenza di asma
diagnosticata è massima nei
paesi di lingua inglese, che
presentano un clima oceanico (estati fresche
ed inverni miti).
Verlato G, Calabrese R, de Marco R (2002) Correlation between asthma and climate in the EC Respiratory Health Survey. Arch Environ Health, 57: 48-52
Der f 1
Der p 1
<20%
2050%
5080%
>80%
Percentuali di case con livelli misurabili (0.1 µg per grammo di polvere) di allergeni Der p 1 (Dermatophagoides pteronyssinus group 1 allergen) e Der f 1 (Dermatophagoides farinae group 1 allergen)
Zock JP, Heinrich J, Jarvis D, Verlato G, et al (2006) Distribution and determinants of house dust mite allergens in Europe: The European Community Respiratory Health Survey II. J Allergy Clin Immunol, 118: 682-690
0
5
10
15
20
25
asma corrente rinite allergica bronchite cronica
Pre
vale
nza
% (
IC 9
5%)
Prevalenza di malattie dell’apparato respiratorio nei giovani adulti di età 20-45 anni nell’indagine ISAYA (1998-2000)
Prevalence (%) and 95% Confidence Intervals of allergic rhinitis and asthma in ITALY
(ISAYA 1998- 2000)Allergic rhinitis 18.7 (18.2-
19.2)
Allergic rhinitis without asthma (ever) 13.5 (13.1-13.9)
Allergic rhinitis & asthma (ever) 5.2 (4.9-5.5)
Asthma (ever) 8.3 (8.0-8.6)
Asthma without allergic rhinitis 3.1 (2.9-3.3)
Bugiani M et al. Allergy 2005
Chronic bronchitis prevalence (% and 95%CI) Chronic bronchitis prevalence (% and 95%CI) in Italy (ISAYA 1998-2001)in Italy (ISAYA 1998-2001)
Chronic cough and phlegm Without coexisting
asthma
With coexisting asthma
Men
Women
11.8 (11.1-12.5)
12.0 (11.4-12.7)
9.6 (9.0-10.2)
9.5 (8.9-10.1)
2.0 (1.7-2.3)
2.3 (2.1-2.7)
* from Cerveri et al. ERJ 2003
0
5
10
15
20
25
30
35p
rev
ale
nza
(%
)Aree urbane
Aree extra-urbane
P=0,003
P<0,001
P=0,001
P=0,013
P=0,035
P=0,020
Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M, Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57
ECRHS – ITALY (91-93)
La prevalenza di asma e rinite allergica in ITALIA
ISAYA 2000
De Marco et al. Clin Exp Allergy 2002;32:1405-12
Prevalence* and 95% confidence interval of respiratory symptoms by climatic region.
* Adjusted for sex, age, cumulative response rate and type of contact (telephone versus mail).
0
5
10
15
20
25
Pre
vale
nce
(%
)
subcontinental
Mediterranean
total
wheeze tightness shortness asthma allergic
in the chest of breath attacks rhinitis
de Marco et al. Clin Exp Allergy 2002
Prevalence (95% confidence interval) of chronic cough and phlegm by sex ( females: white bars)
and smoking habits (ISAYA 1998-2001)
from Cerveri et al. ERJ 2003
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
STUDI DEI PRIMI ANNI ’90 Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti
1966{
00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535
1992
1982
1989
1975
1992
1982
1994
1989
1992
1982
1992
1982
1991
1979
1989Finlandia(Haahtela et al)
Svezia(Aberg et al)
Giappone(Nakagomi et al)
Scozia(Rona et al)
UK(Omran et al)
USA(NHIS)
Nuova Zelanda(Shaw et al)
Australia(Peat et al)
Prevalenza (%)Prevalenza (%)
{
{{{{{{
Delta del Po 3.9 - 3.4 5.2 - 3.3‡
Genova 2.9 4.4
La Spezia 6.7
Torino 3.75-3.50
Pavia 3.86-1.26
Verona 3.68-3.34
Pisa 5.5 - 5.5 6 – 7
Toscana 2.9
Perugia 7.0-9.3
1980 1985 1990 1995 2000C
entr
oN
ord
Variabilità geografica e temporale nella prevalenza di ‘asma’ in Italia
Hai mai avuto asma? Hai avuto un attacco d'asma negli ultimi 12 mesi?
Sintomi respiratori ed esame clinico
0
3
6
9
12
15
18
21
Pre
vale
nza
% (
IC 9
5%)
attacchi d'asma
Sintomi asmatiformi
allergie nasali
sibili nel torace costrizione toracica
mancanza di respiro
P<0.001
P<0.001
1991-93
98-2000
La significatività statistica è stata valutata con un modello logistico, controllando per sesso, età, residenza (TO / PV / VR), stagione, contatto (posta / telefono), percentuale di risposta.
Verlato G, Corsico A, Villani S, Cerveri I, Migliore E, Accordini S, Carolei A, Piccioni P, Bugiani M, Lo Cascio V, Marinoni A, Poli A, de Marco R (2003) Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still increasing? Results of an Italian study. J Allergy Clin Immunol, 111: 1232-1238
Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione dell’età anagrafica (20-26, 27-32, 33-38, 39-45 anni)
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
20
-
26
,3-
32
,5-
38
,8-
0
5
10
15
20
25
Pre
va
len
za (
%)
1991-93 1998-2000 P=0.011
P=0.027P=0.026
P=0.036
attacchi d'asma
sibili costrizione toracica mancanza
di respiroallergie nasali farmaci
Verlato G, Melotti R, Corsico AG, Bugiani M, Carrozzi L, Marinoni A, Dallari R, Pirina P, Struzzo P, Olivieri M, de Marco R, for the ISAYA study group. Time trends in smoking habits among Italian young adults. Respiratory Medicine, in press
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
RINITE ALLERGICA E ASMA
Diversi studi hanno dimostrato che
• la coesistenza di asma e rinite allergica è frequente, • la rinite allergica solitamente precede l’asma,• la rinite allergica è un fattore di rischio per l’asma.
La prevalenza di rinite allergica in soggetti asmatici in tali studi varia dall’80% al 90%.Viceversa, l’asma è più frequente in soggetti con rinite allergica che in soggetti senza rinite: odds ratio 6.63; 95% CI, 5.44-8.08.
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-5
Prevalenza di asma in 1) soggetti senza rinite (2.0%); 2) soggetti con sintomi di rinite quando esposti a pollini (6.7%);3) soggetti con rinite quando esposti ad animali o a polvere (11.9%); 4) soggetti con sintomi di rinite quando esposti ad animali e a polvere (18.8%)
Leynaert et al. JACI 2004;113:86-93
ANALISI ECOLOGICA
ISAAC
ASSOCIAZIONE ASMA - RINITE
ASSOCIAZIONE ASMA - ECZEMA
ASSOCIAZIONE RINITE - ECZEMA
ISAAC. Lancet 1998, 351, 1225-32
Atopia nei soggetti che riferiscono rinite allergica e/o sintomi nasali
Studio ISAYA: Olivieri, Verlato et al, Allergy, 2002
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
rhinitis+symptoms rhinitis only symptoms only nothing
pre
va
len
ce
of
ato
py
non-atopicatopic
80.8%54.6%
34.8%16.3%
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Diagnosi clinica di asma corrente
Assenza di asma all’esame clinico
0.3%
2.3%32.4%
37.1%
30.5%
97.5%asma non
auto-riportata
asma corrente auto-riportata
asma nel passato auto-riportata
Consensus diagnosis, formulata da 3 specialisti (allergologi o pneumologi)
N=706 N=105
de Marco R et al. Eur Respir J, 1998; 11: 599-605
Utilizzo di risorse sanitarie per problemi respiratoriIl paziente riferisce:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
farmaci pronto soccorso ricovero in H visita medica
pro
po
rzio
ne
di
so
gg
ett
i %
asma correnteasma nel passatoassenza di asma
nell'ultimo anno nell'arco dell'esistenza
Diagnosi medica:
asma corrente
assenza di asma
{
Il rischio di morte nei pazienti affetti da BPCO.
Mortality in the NHANES I follow-up (n. = 5542; 22 years)Mortality in the NHANES I follow-up (n. = 5542; 22 years)
N Deaths
Proportion of
participants who died
(%)
Proportion who died
with COPD as
Underline Cause of Death (%)
Proportion who died with any mention of COPD (%)
All subjects
Severe COPD 92 65 70.7 23.1 47.7
Moderate COPD 392 180 45.9 4.4 17.8
Mild COPD 439 157 35.8 1.3 3.8
Respir.symptoms only 892 173 19.4 1.2 5.8
Restrictive lung disease 511 196 38.4 3.1 7.1
No lung disease 3216 530 16.5 0.6 2.3
Total 5542 1301 23.5 2.8 8.1
from Mannino DM et al. – Thorax 2003
Kaplan-Meier curve for death among 5542 participants Kaplan-Meier curve for death among 5542 participants stratified by degree of lung function impairment. From the stratified by degree of lung function impairment. From the
National Health and Nutrition Examination Survey 1971-5 and National Health and Nutrition Examination Survey 1971-5 and follow up to 1992.follow up to 1992.
from Mannino, D M et al. Thorax 2003;58:388-393
NHANES I follow-up - Mortality risk* according to NHANES I follow-up - Mortality risk* according to the presence of respiratory diseases at baselinethe presence of respiratory diseases at baseline
Sev
ere
CO
PD
Mo
der
ate
CO
PD
Mild
CO
PD
Res
pir
sym
pto
ms
on
ly
Res
tric
tive
lun
g d
isea
se
1
3
2
4
1.5
2.5
3.5
* Proportional Hazard model adjusted for lung function category, age, race, sex, education, smoking status, pack years of smoking, years since regulary smoked, and body mass index
from Mannino DM et al. – Thorax 2003
CONCLUSIONI1)Le malattie respiratorie rappresentano attualmente la
TERZA causa di morte in Italia, e il loro peso non sembra destinato a scendere a causa dell’invecchiamento della popolazione.
2)L’asma corrente colpisce circa il 5% negli adulti e circa l’11% dei bambini, con grande variabilità a livello internazionale. La rinite allergica e la bronchite cronica affliggono rispettivamente il 19% e il 12% dei giovani adulti.
3)Mentre la patologia asmatica sembra avere raggiunto un plateau negli ultimi anni, la rinite allergica continua ad essere in aumento.
4)Agli inizi degli anni Novanta un terzo degli asmatici non erano consapevoli di esserlo.
5)La mortalità è notevolmente aumentata nei soggetti che soffrono di BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Nella penultima versione dei 21 Piani Sanitari Regionali, il fumo viene menzionato in 12 casi, l’asma in 8 e la
BPCO in 9.
Bassi M, Rizzini P (2005) Tabagismo, Asma e Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva nei Piani Sanitari delle Regioni. In Boner A, Dal Negro RW, de Marco R, Donner CF, Rizzini P, Senna G, La salute del respiro. Milano, FrancoAngeli.
FUMO, ASMA, BPCO nei PIANI SANITARI REGIONALIA
ost
a
Pie
mon
te
Lom
bard
ia
Ligu
ria
Bo
lzan
o
Tre
nto
Ve
neto
Fri
uli
Em
ilia
To
scan
a
Ma
rche
Um
bria
Lazi
o
Ab
ruzz
o
Mo
lise
Pu
glia
Cam
pan
ia
Ba
silic
ata
Cal
ab
ria
Sa
rdeg
na
Sic
ilia
FU
MO
AS
MA
BP
CO
Presente nel Piano Sanitario Assente nel Piano Sanitario
Distribuzione geografica della prevalenza di IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE (PD20 <= 1 mg metacolina) (20-44 anni) - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1997, 10, 2495-2501
MEDIANA 13%
Galdakao (SP) MIN 3.4% Hawkes Bay (NZ)
MAX 27.8%
ECRHS - J Allergy Clin Immunol 1997,9 9:314-322
Distribuzione geografica della prevalenza di ATOPIA (20-44 anni) – ECRHS 1991/1993
ATOPIA definita come sensibilizza-zione a uno degli allergeni:erba,pelo di gatto,acaro della polvere,Cladosporium
Zanolin ME et al. for the ISAYA Study Group. Allergy 2004: 59: 306-314
Distribuzione geografica della prevalenza di alcuni sintomi respiratori (20-44 anni) - ISAYA 1998-2000
UD Udine
VR Verona
PV Pavia
TO Torino
FE Ferrara
Sas Sassuolo
PI Pisa
SS Sassari
SR Siracusa
Stime aggiustate per sesso, età, tasso di risposta cumulativo, tipo di intervista (telefonica o postale), abitudine al fumo e classe sociale
Community prevalence of cat ownership and centre averaged cat allergen levels in 22 study centers stratified by cat ownership
Heinrich J, Bero Bedada G, Zock JP, Chinn S, Norbäck D, Olivieri M, Svanes C, Ponzio M, Verlato G, Villani S, Jarvis D, Luczynska C, for the Indoor Working Group of the European Community Respiratory Health Survey II. Cat allergen levels, its determinants and relationship to specific IgE to cat across European centers. J Allergy Clin Immunol, 118: 674-681
Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M, Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57
Area Periodo - Popolazione Rispondenti Definizione di asma Prevalenza % Geografica dell'indagine in studio (%) Maschi Femmine Totale
Nord Delta del Po 1980-82 Popolazione generale 1634 (78%*) Hai mai avuto l'asma? 3.9% 3.4% ---
Viegi, 94 18-64 anni Hai tuttora (l'asma)? 2.9% 1.6% --- Delta del Po 1988-91 Popolazione generale 1439 (66%*) Hai mai avuto l'asma? 5.2% 3.3% ---
Viegi, 94 18-71 anni Hai tuttora (l'asma)? 1.3% 1.3% --- Liguria, GE
Ciprandi, 96 1983 Coscritti alla visita di
leva 9935 (100%) Sintomi respiratori ed esame
clinico 2.89% --- ---
Liguria, GE Ciprandi, 96
1993-95 Coscritti alla visita di leva
4310 (100%) Sintomi respiratori ed esame clinico
4.39% --- ---
Liguria, SP Ciprandi,01
1990-98 Coscritti alla visita di leva
91700 (100%) Sintomi respiratori ed esame clinico
6.75% --- ---
Torino 1991-93 Popolazione generale 2505 (84%) Attacchi d'asma nell'ultimo anno 3.75% 3.50% 3.65%
ECRHS, 95 20-44 anni Asma corrente° 6.13% 5.81% 6.00% Pavia 1991-93 Popolazione generale 816 (82%) Attacchi d'asma nell'ultimo anno 3.86% 1.26% 2.58%
ECRHS, 95 20-44 anni Asma corrente° 4.08% 2.82% 3.48% Verona 1991-93 Popolazione generale 2713 (90%) Attacchi d'asma nell'ultimo anno 3.68% 3.34% 3.54%
ECRHS, 95 20-44 anni Asma corrente° 4.29% 4.66% 4.52% Centro Pisa 1985-88 Popolazione generale 1371 (77%*) Hai mai avuto l'asma? 5.5% 5.5% ---
Viegi, 94 18-64 anni Hai tuttora (l'asma)? 2.7% 2.3% --- Pisa 1991-93 Popolazione generale 1619 (69%*) Hai mai avuto l'asma? 6% 7% ---
Viegi, 99 25-64 anni Toscana:
Ferrante, 94 1988 Coscritti alla visita di
leva 13899 (100%) Sintomi respiratori ed esame
clinico 2.9% --- ---
Perugia 1997** Popolazione generale 824 (61%) Hai mai avuto l'asma? 7.0% 9.3% 8.1%
Siracusa, 97 0-69 anni Hai tuttora (l'asma)? 4.3% 5.6% 5.0%
* Le percentuali di risposta si riferiscono all'intero campione in studio di età: 8-64 anni nel delta del Po nell'80-82, 8-73 anni nel delta del Po nell'88-91, 5-90 anni a Pisa nell'85-88 e nell'91-93. ° Asma corrente = attacchi di asma o trattamento con farmaci
antiasmatici o sibili nel torace senza raffreddore e con mancanza di respiro.
Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione del luogo di residenza
0
4
8
12
16
20
24
92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99 92 99
Prev% (IC)
attacchi d'asma
sibili costrizione toracica
mancanza di respiro
allergie nasali
farmaci
P=0.024
P<0.001
area extra-urbana
area urbana
Although no cure for asthma has yet been found it is reasonable to expect that in most patients control of the disease can and should be achieved and maintained.
Control of asthma is defined as:
Minimal chronic symptoms, including nocturnal symptoms
Minimal exacerbations
No emergency visits
No limitations or activities, including exercise
Minimal use of as needed 2 agonists
GINA guidelines 1995
Minimal chronic symptoms
Minimal episodes
No emergency visits
Minimal need for 2 -agonist
No limitations on activities
Normal on near normal lung function
The Global Initiative for Asthma (GINA) recommendations and the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) results.GINA recommendations AIRE results
Symptoms %
Children AdultsDaytime symptoms once a weekSleep disturbances at least once a weekReported episodes of coughing, wheezing, chest tightness or shortness of breath in the last monthUnscheduled urgent care visits during last yearEmergency visits during last yearUsed as-required 2-agonist during the last month
Limitation of activitiesSportsNormal physical activityChoice of jobs/careerSocial activities SleepLifestyleHousekeeping choresSchool/work absenceNever had a lung function test
38.228.0
51.536.018
61.0
29.519.1
-13.831.218.610.942.760.5
50.130.5
57.227.911
63.6
47.137.923.025.536.233.034.117.145.0
Rabe K.F. et al. Eur Respir J 2000
The control of asthma in Italy ISAYA
de Marco R. et al. Allergy 2003
Number of asthma attacksin the last 12 months (%)
01-3>3
Prevalence of asthma-like symptomsin the last 12 months (%)
diurnal symptoms §
nocturnal symptoms At least one working day lost (%)
mean number of days lost *At least one day impaired (%)
mean number of days impaired per month*ED visits (%)Hospital admissions (%)
Men Women Total p-value
14.156.929
80.451.911.814.014.94.46.41.6
11.362.426.3
81.264.719.314.524.85.59.73.7
12.759.727.7
80.858.515.614.320.05.18.12.7
n.s.
n.s.<0.05<0.05n.s.
<0.05 n.s.n.s.n.s.
§ Diurnal = wheeze and/or wheeze with breathlessness and/or wheeze without cold Nicturnal = waking with tightness in the chest and/or working with shortness of breath* menas refer to subjects who experienced at least one event
Prevalenza di trattamento per inalzione nei pazienti con diagnosi clinica in asma. Le aree tratteggiate indicano il trattamento giornaliero, mentre le aree
chiare indicano il trattamento durante la crisi.
Janson C. at al. Eur Respiratory J 1997
5) Nonostante l’aumento del consumo di farmaci antiasmatici (in particolare ICS) l’asma continua ad essere non controllata in Italia. Tra gli asmatici persistenti (55% di tutti gli asmatici) solo 2 su 10 utilizzano un trattamento adeguato alle linee guida. Le principali ragioni dello scarso controllo della malattia sembrano essere:
La scarsa regolarità nell’assunzione dei farmaci (il 67% dei pazienti con indicazione non li assume regolarmente)L’utilizzo di una combinazione terapeutica non adeguata alla propria severità (48% dei pazienti)
CONCLUSIONI - II
6) Di conseguenza, le malattie respiratorie comportano una non-trascurabile limitazione delle attività quotidiane.
Per identificare i casi di rinite allergica è stata utilizzata la seguente domanda [Burney et al, 1994; de Marco et al, 1998; Olivieri et al, 2002]:
“Ha raffreddori allergici compreso il ‘raffreddore da fieno’?”
Sono state altresì considerate le seguenti domande sui sintomi nasali:
52.1-6 “Quando viene in contatto con animali (es. cani, gatti, cavalli), con piume (compresi cuscini, piumoni, trapunte) o con una parte polverosa della casa, le capita mai di:
52.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a starnutire?”
53.1-6 “Quando si trova vicino a piante, erbe o fiori o quando c’è molto polline in giro, le capita mai di:
53.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a starnutire?”
Rinite allergica
Definition of Atopy
At the skin prick test “a mean wheal diameter of 3 mm or more was taken to be a positive reaction”.
“A subject was considered to be atopicif positive to one or more of the tested allergens at the skin prick test orwhen at least one specific IgE measurement was 0.35 kU/l (class 1)”
[Olivieri et al, 2002]
Accordingly to the GOLD guidelines [Pauwels et al, 2001] the presence of chronic cough and sputum production before airflow obstruction offers a unique opportunity to identify subjects at risk for COPD (GOLD stage 0) for an early intervention.
The following question, administered by a screening questionnaire ‘99, was used to identify chronic cough and phlegm in a screening questionnaire [Cerveri et al, 2003]:
“Have you had cough and phlegm on most days for as much as (a minimum of) three months per year and for at least two successive years?”
Q8. “Ha avuto tosse e catarro per la maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi all’anno e da almeno 2 anni consecutivi?”
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD):Screening questionnaire
About 30% of subjects with subjects identified by this question were non-smokers. In comparison with current smokers, they comprised a higher proportion of females (58.9% vs 47.4%) and they reported more frequently asthma (26.4% vs 15.1%) and nasal allergies (44.5% vs 22.1%).
“The overall prevalence of subjects with chronic cough and phlegm was 11.9 % (95% CI: 11.4-12.4%)”. Of these 2.2% (2.0-2.4%) reported also coexisting asthma.
Hence, 18.5% of those subjects self-reporting chronic cough and phlegm also declare to suffer from asthma.
However, the Authors avoided the term COPD and rather used the phrase “chronic cough and phlegm”.
ReferencesBurney PGJ, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D, for the European Community Respiratory Health Survey. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994; 7:954-60.
Cerveri I, Accordini S, Corsico A, Zoia MC, Carrozzi L, Cazzoletti L, Beccaria M, Marinoni A, Viegi G, de Marco R, for I.S.A.Y.A. Study Group. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22: 413-7 (IF 02 = 2.931)
Cerveri I, Accordini S, Verlato G, Corsico A, Zoia MC, Casali L, Burney P, de Marco R, for ECRHS-Study Group (2001) Variations in the prevalence of chronic bronchitis and smoking habits in young adults across countries. The European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 18: 85-92
(I.F. 01=2.989)
de Marco R, Cerveri I, Bugiani M, Ferrari M, Verlato G (1998) An undetected burden of asthma in Italy: the relationship between clinical and epidemiological diagnosis of asthma. Eur Respir J, 11: 599-605
(I.F. 98=2.233)
de Marco R, Zanolin ME, Accordini S, Signorelli D, Marinoni A, Bugiani M, Lo Cascio V, Woods R, Burney P, on behalf of the ECRHS. A new questionnaire for the repeat of the first stage of the European Community Respiratory Health Survey: a pilot study. Eur Resp J 1999; 14:1044-8.
de Marco R, Accordini S, Cerveri I, Corsico A, Sunyer J, Neukirch F, Kunzli N, Leynaert B, Janson C, Gislason T, Vermeire P, Svanes C, Anto JM, Burney P, for the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) Study Group. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young adults according to GOLD stages. Thorax 2004; 59: 120-5 (IF 02=4.078)
European Commission, Directorate-General XIII. Protocol for the European Community Respiratory Health Survey. L-2920 Luxembourg: Office for official Publications, 1993.
Olivieri M, Verlato G, Corsico A, Lo Cascio V, Bugiani M, Marinoni A, de Marco R, for the Italian ECRHS group (2002) Prevalence and features of allergic rhinitis in Italy. Allergy, 57:600-606 (IF 02=3.666)
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276.
• Asma e rinite allergica sono fortemente correlate anche se le distribuzioni epidemiologiche non sempre si sovrappongono. Il 60/80% degli asmatici ha rinite allergica e il 25/30% dei rinitici è affetto da asma.
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA2) distorsione da selezione (selection bias)
PREVALENZA dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica in Europa e in Italia2) andamenti (trend) temporali
FATTORI di RISCHIO chiamati in causa per spiegare i TREND1) inquinamento2) cambiamenti climatici3) allergeni
POSSIBILI CONSEGUENZE per il SISTEMA SANITARIO NAZIONALE1) adeguatezza del trattamento2) costi diretti3) costi indiretti
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
wheeze
breath shortn
ess
asthma atta
cks
ever-a
sthma
attacks
+drugs
past-ye
ar
past-yr+
BHR
past-yr+
(BHR or a
topy)
sensitivityspecificity
%
past-year = wheeze + breath shortness + attacks + drugs
BHR = initial FEV1 <70% predicted or PD20 <2 mg methacholine
atopy = wheal diameter ≥4mm at skin prick test or specific IgE ≥0.7 kU/l
“With respect to clinicians’ diagnosis of current asthma, the specificity of the single questions pertaining to the last 12 months ranged from 91.2% to 99.7%, while the sensitivity was especially low, particularly for shortness of breath and asthma attack.
The single question maximizing the sum of sensitivity and specificity was that on asthma in the lifetime (ever-asthma), which had a sensitivity of 67.6% and a specificity of 97.5%.
The combination defined as self-reported current asthma [asthma attacks + medicines for asthma] did not improve the sensitivity, with respect to the single question on ever asthma, while the combination named past year symptoms [wheeze + shortness of breath + asthma attacks + medicines for asthma] achieved a good sensitivity (82.9%) at the expense of a substantial drop in specificity.
The use of past year symptoms associated with BHR only slightly increased the sensitivity. A noticeable improvement in sensitivity was obtained when adding the results of allergological tests: in this case the sensitivity was 71.4% and the specificity 95.2%.”
de Marco et al, 1998
Mortalità per bronchite, enfisema, asma (ICD IX 490-493) in Italia
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Tas
so *
100
000
per
son
e-an
no
Maschi
Femmine
Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta
Mortalità per bronchite, enfisema, asma (ICD IX 490-493) in Italia
0
5
10
15
20
25
30
35
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Tas
so s
tan
dar
diz
zato
*10
0 00
0 p
.a.
Maschi
Femmine
Totale
Table 1. - Summary of Meteorological Data Used in the Present StudyNearest Temperature (C°) Rainfall
Country ECRHS-centre GHCN-Centre Annual Winter Summer (mm/yr)Iceland Reykjavik 4.07 -0.96 10.45 822Norway Bergen 6.85 0.42 13.74 2430Sweeden Goteborg 7.20 -1.27 16.38 825
Umea 2.64 -10.13 15.39 774Uppsala Vasteras 5.98 -4.67 16.87 548
Estonia Tartu 5.52 -5.77 16.78 657Denmark Aarhus Tirstrup 7.80 0.05 16.08 615Netherlands Groningen Leewarden 9.32 2.47 16.32 788
Bergen op Zoom Vlissinger 10.62 3.59 17.90 756Geleen Zuil Limburg 10.08 2.30 17.97 817
Belgium Antwerp South 10.26 3.15 17.94 799Antwerp City 10.26 3.15 17.94 799
Germany Erfurt 8.19 -0.83 17.26 486Hamburg 8.89 0.86 17.31 810
Austria Wien 10.01 -0.07 20.40 602Switzerland Basel Mulhouse 10.61 1.23 19.79 971France Bordeaux 12.78 5.70 20.78 959
Grenoble 10.94 1.85 20.44 813Montpellier 14.70 6.88 23.83 669
Nancy 9.505 1.30 18.73 814Paris 10.79 3.80 18.92 611
UK Cardiff 10.10 4.90 16.75 986Cambridge Wyton 10.12 4.27 17.08 606
Dundee Edimburgh 8.63 3.44 15.01 744Ipswich Wattisham 9.68 3.57 16.61 665Norwich Hemsby 9.79 4.21 15.98 665
Ireland Dublin 9.88 5.39 15.86 768Kilkenny 9.81 5.24 15.99 848
Greece Athens 18.08 10.15 27.46 351Italy Pavia Piacenza 12.06 0.79 23.09 829
Turin 12.27 1.91 23.07 829Verona 12.84 1.21 24.18 838
Spain Albacete 14.21 5.11 24.57 439Barcelona 15.75 8.81 23.30 549Galdakao Santander 15.05 9.97 19.97 1065Huelva Sevilla 18.90 10.78 27.05 536Oviedo 13.34 8.25 18.62 1065Sevilla 18.90 10.78 27.05 536
Portugal Coimbra 16.33 10.08 22.30 832Oporto 14.84 9.64 19.49 832
Algeria Algiers El-Beja 17.86 11.11 25.23 696India Bombay 26.63 24.68 27.92 2119New Zealand Auckland 15.15 10.80 19.39 1068
Christchurch 11.61 6.11 17.45 598Hawkes Bay Gisborne 14.17 9.19 19.22 1027Wellington 12.82 9.06 16.98 1137
Australia Melbourne Laverton 14.49 9.04 19.43 504USA Portland 12.30 5.17 20.18 918GHCN = Global Historical Climatology Network
La prevalenza di asma diagnosticata è massima
nei paesi di lingua inglese, che presentano un clima oceanico (estati fresche
ed inverni miti).
La mortalità è un indicatore parziale dello stato di salute di una popolazione. Molte malattie di grande diffusione ed impatto sociale (artrosi, diabete, ipertensione, ecc), presentano bassi o addirittura trascurabili livelli di mortalità.
Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica. http://www.mortalita.iss.it/
Analisi bivariataTable 2. - Association between Symptom Prevalence and Meteorological Variables in the 48
Centers Participating in the European Community Respiratory Health Survey, Evaluated
by Kendall Rank-Order Correlation Coefficient (Bivariate Analysis). Significance of
Coefficients is Reported in Brackets
Temperature Rainfall
Annual In January in July
Wheezing -0.124 (NS) 0.089 (NS) -0.350 (p<0.001) -0.064 (NS)
With dyspnea -0.125 (NS) 0.083 (NS) -0.333 (p=0.001) -0.003 (NS)
Without cold -0.128 (NS) 0.091 (NS) -0.374 (p<0.001) -0.033 (NS)
Chest tightness 0.061 (NS) 0.230 (p=0.024) -0.129 (NS) 0.011 (NS)
Breath shortness 0.183(p=0.070) 0.298 (p=0.003) -0.006 (NS) -0.024 (NS)
Coughing 0.043 (NS) 0.082 (NS) -0.077 (NS) 0.114 (NS)
Asthma attack 0.033 (NS) 0.166 (p=0.096) -0.132 (NS) 0.126 (NS)
Drugs for asthma -0.004 (NS) 0.208 (p=0.039) -0.198 (p=0.049) 0.043 (NS)
Current asthma 0.018 (NS) 0.180 (p=0.074) -0.142 (NS) 0.066 (NS)
Hay-fever -0.067 (NS) 0.026 (NS) -0.186 (p=0.071) 0.051 (NS)
NS = Not Significant
Table 3. - Association between Symptom Prevalence and Meteorological Variables in the
48 Centers Participating in the European Community Respiratory Health Survey,
Evaluated by Kendall’s Partial Rank-Order Correlation Coefficient (Multivariate
Analysis). Significance of Coefficients is Reported in Brackets
Temperature in January Temperature in July
Wheezing 0.252 (p<0.010) -0.414 (p<0.001)
With dyspnea 0.242 (p<0.010) -0.396 (p<0.001)
Without cold 0.274 (p<0.005) -0.445 (p<0.001)
Chest tightness 0.301 (p<0.005) -0.236 (p<0.025)
Breath shortness 0.322 (p<0.001) -0.128 (NS)
Coughing 0.119 (NS) -0.116 (NS)
Asthma attack 0.233 (p<0.01) -0.211 (p<0.025)
Drugs for asthma 0.311 (p<0.001) -0.306 (p<0.005)
Current asthma 0.255 (p<0.01) -0.231 (p<0.025)
Hay-fever 0.105 (NS) -0.212 (p<0.025)
NS=Not Significant
Analisi multivariata
0
100
200
300
400
500
600
700
allergic rhinitis no-rhinitis nasalsymptoms
no-symptoms
nu
mb
er o
f su
bje
cts
non-atopicatopic
Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis or nasal symptoms
Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis or nasal symptoms
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
allergic rhinitis no-rhinitis nasalsymptoms
no-symptoms
pre
vale
nce
of
ato
py
non-atopicatopic
79%
21%
55.6%
17%
Atopy as a function of both self-reported allergic rhinitis and nasal symptoms
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
rhinitis+symptoms rhinitis only symptoms only nothing
nu
mb
er o
f su
bje
cts
non-atopicatopic