Upload
tranliem
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La Sindrome Obesità-Ipoventilazione
e le Ipoventilazioni Centrali Dott. Francesco Carbone
II Corso multidisciplinare di aggiornamento
La Sindrome delle Apnee Notturne: una sfida diagnostico terapeutica
Roma, 8 novembre 2012
La Sindrome da Obesità-Ipoventilazione (OHS)
Per OHS* si intende una condizione caratterizzata da:
• Obesità (BMI>30 Kg/m2)
• Ipoventilazione diurna (PaCO2>45 mmHg)
• Ipossiemia arteriosa (PaO2 <70 mmHg)
in assenza di altre malattie polmonari, neuromuscolari , del metabolismo o della gabbia toracica tali da giustificare l’ipercapnia diurna.
*(tale patologia fu descritta da Burwell nel 1956 ed indicata col termine di Sindrome di Pickwick)
Epidemiologia dell’OHS
• Si stima che circa il 30% dei soggetti obesi presenti l’ipoventilazione come complicanza dell’obesità severa, determinando un incremento del 25% della mortalità rispetto al 13% dei pazienti obesi non ipercapnici.
• Tra i pazienti affetti da OSAS il 10-38% presentano OHS.
Fisiopatologia
IPOVENTILAZIONE
OBESITA’
ALTERAZIONI DELLA
MECCANICA RESPIRATORIA
DRIVE RESPIRATORIO
FATTORI NEURO-
ORMONALI
PRESENZA DI OSAS
Alterazioni della meccanica respiratoria
Pazienti obesi con OHS presentano: • Riduzione della TLC (capacità polmonare totale)
• Riduzione della CV (capacità vitale)
• Riduzione della FRC (capacità funzionale residua)
• Aumento del RV (volume residuo)
• Riduzione della compliance
• Aumento delle resistenze polmonari
FATICA MUSCOLARE
AUMENTO DEL LAVORO RESPIRATORIO
Alterazione del Drive Respiratorio
• Deficit della risposta ventilatoria all’incremento della PaCO2
• Ridotta risposta ventilatoria alla ipossiemia (del 20% dei normali valori)
Fattori neuro-ormonali
• Ruolo possibile della Leptina.
Ormone prodotto dal tessuto adiposo che agisce a livello ipotalamico riducendo l’appetito ed a livello centrale stimolando la ventilazione
Nei soggetti con OHS condizione di leptino-resistenza che impedisce la normale risposta
ventilatoria all’innalzamento della PaCO2
Presenza di OSAS
OSAS
STATO DI IPOSSIEMIA CRONICA E FRAMMENTAZIONE DEL SONNO
APNEA
IPERVENTILAZIONE POST APNEA
RIDUZIONE DELLA RISPOSTA
VENTILATORIA
PEGGIORAMENTO DELLA IPOSSIEMIA E
DELL’IPERCAPNIA
Clinica della OHS
Sintomi:
• Sonnolenza diurna
• Russamento
• Risvegli bruschi con senso di soffocamento
• Mal di testa al mattino (rialzo della CO2)
• Disturbi della personalità
• Depressione
Clinica della OHS
Segni clinici :
• Cianosi
• Segni di Cuore Polmonare Cronico
Policitemia secondaria
Ipertensione Polmonare
Diagnosi della OHS
• Emogasanalisi arteriosa:
- ipercapnia (PaCO2> 45 mmHg)
- ipossiemia (PaO2<70 mmHg)
- aumento dei bicarbonati (HCO3- >25 mEq/L)
• Spirometria globale: deficit restrittivo
• Eocardiocolordoppler: ipertensione polmonare
Diagnosi della OHS
Polisonnografia
ASSENZA DI IPOAPNEE O APNEE SO2 COSTANTEMENTE AL DI SOTTO
DI 90%
Diagnosi differenziale con OSAS
OSAS OHS
BMI Variabile e proporzionale alla gravità dell’OSAS
>30 kg/m2
PaCO2 diurna normale >45 mmHg
AHI AHI>5 Ipoventilazione notturna con PaCO2 >10 mmHg
Desaturazione non associata ad ipo o apnee
Terapia OHS
• Riduzione del peso corporeo
• Ventilazione non-invasiva (CPAP o Bilevel) – riduzione della PaCO2 di 7,7 e aumento della PaO2 di 9,2 per almeno 4 ore di ventilazione
Le ipoventilazioni centrali
CSA ipercapniche CSA non ipercapniche
Alterazioni del drive centrale: sindrome da ipoventilazione centrale (s. di Ondine), Farmacologica, sindrome obesità-ipoventilazione
Sindrome delle apnee centrali idiopatica
Respiro periodico ad alta quota
Respiro periodico Cheyne-Stokes
Alterazioni dell’asse neuro-motorio:
SLA
Miastenia
Post-polio
Miopatie
Patologie gabbia toracica
CSA ipercapniche Alterazioni del drive centrale
• Lesioni del centro respiratorio (post trauma o incidenti vascolari)
• Sindrome da ipoventilazione centrale (raro nell’adulto – riduzione del VC con l’addormentamento e aumento della FR)
• Farmaci con azione depressiva sul SNC (oppiacei)
• OHS
CSA ipercapniche Alterazione dell’asse neuro-motorio
• Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
• Miopatie
• Cifoscoliosi
CSA non ipercapniche
• Respiro periodico ad alta quota
• Sindrome delle apnee centrali idiopatiche (non frequente, spesso non associato a russamento ed obesità, sintomi simili a OSAS)
• Respiro periodico di Cheyne-Stokes
CSA non ipercapniche –Respiro di Cheyne Stokes
• Pattern respiratorio presente durante il sonno in paz con scompenso cardiaco cronico
• Si caratterizza per una sequenza di almeno 3 cicli consecutivi di crescendo-decrescendo dell’ampiezza degli atti respiratori associati a
1) almeno 5 episodi centrali in 1h
2) la sequenza crescendo-decrescendo ha una durata di almeno 10 min.
CSA non ipercapniche –Respiro di Cheyne Stokes
• E’ un fattore di rischio indipendente di mortalità
• E’ influenzato dall’evoluzione della patologia e dalle condizioni di compenso raggiunte.
• Si osserva nelle fasi 1 e 2 del sonno non_REM
• Sinomatologia: insonnia, sonnolenza diurna, dispnea notturna episodica o parossistica
Trattamento del Respiro di Cheyne-Stokes
• Ventilazione polmonare notturna con CPAP o Bilevel
• Pazienti >75 anni : ossigenoterapia notturna