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LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A)NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
IBODE 03-2006
François PONSDH Hôpital Rothschild AP-HP
Plan de l ’intervention Chapitre 1 : Les grands principes de
la T2A Les objectifs de la T2A Qui est concerné par la réforme ? Les changements Le dispositif d’allocation des
ressources Le mécanisme de répartition de
l’ONDAM
Chapitre 2 : Les différents types de financement Les financements liés à l ’activité et
les autres Les forfaits par séjour (GHS) Les médicaments coûteux et les DMI Les consultations et actes externes Le financement du passage aux
urgences l ’HAD
Chapitre 3 : Les modalités de la régulation budgétaire Le contenu des enveloppes Les MIGAC et les autres MIG Le calendrier de mise en
place pour le secteur public Le cadre budgétaire
2006:l’EPRD
CONCLUSION Les leçons de l ’expérience
étrangère Implications concrètes pour
une IBODE
François PONS DH Rothschild
Chap.1: Les grands principes de la T2A
François PONS DH Rothschild
Quels objectifs ?
Mettre en place un financement responsabilisant et plus juste : critères objectifs, équitables et identiques
Assurer une répartition plus équitable des ressources et une meilleure prise en compte des performances
Permettre aux établissements d’impulser de nouveaux modes de gestion
François PONS DH Rothschild
Qui est concerné par la T2A et quelles activités ?
Tous les établissements publics et privés Médecine Chirurgie Obstétrique Activités concernées :
Hospitalisation avec ou sans hébergement
Hospitalisation à domicile Consultations externes
François PONS DH Rothschild
Ce qui change…..
Avant 2004financement par dotation globale(Loi 19/01/1983)
avec très peu de lien avecl’activité réelle de
l’hôpital(DGF N= DGF N-1+actualisation)
Depuis 2004Financement à
l’activité +
dotations pour certaines missions
spécifiques
François PONS DH Rothschild
François PONS DH Rothschild
établissements sanitairesbudget
Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux
AgencesRégionales de
l‘Hospitalisation
• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs
dotations
régionales
ministresbudget/santé/aff.sociales
•définition des politiques•fixation taux d'évolution
enveloppesnationales
Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale
ONDAM135 ME
François PONS DH Rothschild
Le mécanisme de répartition de l'ONDAM avant 2004
(euros)
cliniques privées
établiss.. médico-sociaux
Réseaux:
ONDAM
soins de ville
EPS + EPSPH
François PONS DH Rothschild
François PONS DH Rothschild
LE DECOUPAGE DE L’ONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS DEPUIS 2004
ANCIENNE REGULATION
REGULATIONT2A
MCO MCO
AUTRESACTIVITES
SOUS DG
HORS OQN- HAD
- Alternatives à la dialyse en centre- Cliniques privées
hors contrat
AU
TRES
AC
TIVI
TES
AU
TRES
AC
TIVI
TES
ETABLISSEMENTS SOUS DG ETABLISSEMENTS SOUS OQN
MEDECINE DE VILLE(Autres dépenses) :
MEDICAMENTSfacturés en sus
Enveloppe
MCO
Objectif de dépensesMCO
EnveloppeMIGAC
AUTRESACTIVITES
SOUS OQN
François PONS DH Rothschild
Chap.2 : Les différents typesChap.2 : Les différents typesde financement introduitsde financement introduitspar la T2Apar la T2A
Des financement directement lié à l’activité
Forfait par Séjour (GHS)
Cas particuliers : Réanimation, IVG,
Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse
Médicaments coûteux et Dispositifs
Médicaux Implantables (DMI)
Actes externes, Urgences (Forfait
au passage), Hospitalisation A
Domicile
Autres financements
Urgences
Forfait fixe
Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC )
Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation
Les forfaits par séjour (GHS)
La T2A est fondée sur le PMSI Tarif = volonté politique et maîtrise
des volumes
Couts constatés dans l ’ENC
Forfait ‘ tout compris ’fixé au plan national(intégrant les coûts
de structure :amortissements etfrais financiers)
GHM GHS
Dépenses directes:-personnel-dépenses médicales-dépenses hôtelières
Actes médico-techB,Z...
Nombre de jours repas
Nombre de jours linge
Frais de gestion générale et de structure
François PONS DH Rothschild
Le forfait national peut être affecté d ’un coefficient correcteur: lié à un éventuel surcoût géographique
(région parisienne, DOM…) coefficient de transition uniquement pour
le privé pour lisser l ’impact de la réforme (pour gérer la période de convergence entre les tarifs de l ’établissement et les tarifs nationaux)
Les forfaits par séjour (GHS)
François PONS DH Rothschild
La correction pratiquée pour les séjours extrêmes: si la durée du séjour < à la borne basse prévue
du GHS , l ’établissement doit appliquer un coefficient de minoration de 0,5 au tarif du GHS
si la durée du séjour > à la borne haute prévue du GHS , l ’établissement facturera en plus du GHS chacune des journées au-delà de la borne haute affectée d ’un coefficient de 0,75
Les forfaits par séjour (GHS)
François PONS DH Rothschild
Dialyse : Facturation de forfait par séance de dialyse en plus du GHS issu d’un GHM.
IVG : Application de tarifs nationaux (5 prestations) non cumulables avec un GHS
Soins Palliatifs : Un GHM de soins palliatifs avec 2 GHS correspondant (un si l’établissement a des lits autorisés et un pour les unités mobiles)
Réanimation : Pour les structures de réanimation, soins intensifs et surveillance continue autorisées, Paiement du GHS issu du GHM + supplément / jour de présence dans l’unité de réa, soins intensifs ou surveillance continue.
Prélèvements d’organe : facturation sur la base d’un tarif national
(à noter : financement forfaitaire pour la structure de coordination)
Les forfaits par séjour (GHS)
François PONS DH Rothschild
Les médicaments coûteux et les DMI
Le paiement en sus des médicaments: médicaments très onéreux, liste mise à jour par arrêté du ministre facturation en sus du séjour ( = prescription
individuelle nominative et Système d’Information adapté)
facturation au tarif de responsabilité (prix de vente plafond fixé au niveau national)
François PONS DH Rothschild
Les consultations et actes externes
Facturation sur la base de la CCAM depuis qu’elle est tarifante (depuis le 31/03/2005)
François PONS DH Rothschild
Le financement des passages aux
Urgences
financement mixte des urgences : forfait au passage + financement de la structure par un forfait en fonction du volume de passage
Valeur unique (et nationale) du forfait au passage quelle que soit la prise en charge (consultation ou acte lourd);
Les actes externes (labo, radio…) sont facturés en sus.
François PONS DH Rothschild
L’hospitalisation à domicile
Application de groupes tarifaires journaliers variant en fonction de 4 composantes (mode de prise en charge, protocole associé, indice de dépendance et durée de séjour)
François PONS DH Rothschild
François PONS DH Rothschild
Chap.3 : Les modalitésChap.3 : Les modalités de la régulation budgétairede la régulation budgétaire
François PONS DH Rothschild
Le contenu des enveloppesL ’objectif de dépenses MCO est la somme :
des GHS des forfaits techniques du forfait passage aux urgences des forfaits d ’activité urgences et prélèvements d ’organes des actes externes de l ’HAD des suppléments journaliers (extrêmes hauts des GHS,
réas) des médicaments coûteux et DMI payés en sus
L ’enveloppe MIGAC est composée :– des dépenses enseignement et recherche– les missions d ’intérêt général : SAMU, CDAG...– des allocations de ressources contractualisées
François PONS DH Rothschild
Les MIGAC
Ressources allouées contractuellement par les ARH sur leur enveloppe régionale dans le cadre de règles définies au plan national concernent:
L ’enseignement et la recherche, l ’innovation, le rôle de recours
L ’accompagnement des COM: qualité, mise en œuvre des SROS (sites isolés, accueilde populations spécifiques….)
François PONS DH Rothschild
Les MIGAC
L ’enseignement et la recherche, l ’innovation et le rôle de recours : concerne aujourd ’hui: CHU, grands CH,
CRLCC, quelques cliniques demain: modulation des montants par
établissement en fonction d ’indicateurs de l ’effort de recherche, importance du rôle de recours et intégration des innovations
François PONS DH Rothschild
Les MIGAC L ’aide à la contractualisation : allouée par l ’ARH sur
la base de critères objectifs définis au niveau de la région en s ’appuyant sur le SROS et sur des objectifs d ’amélioration de la qualité des soins
Elle peut concerner : des missions sociales particulières : PASS la mise en œuvre d ’orientation du SROS des aides à la modernisation (Plan Hôpital 2007) les réseaux les équipes de liaison les équipes mobiles de gériatrie, d ’addictologie, de
soins palliatifs la télé-médecine les centres de ressources pour maladies rares
François PONS DH Rothschild
Autres MIG
Activités liées aux soins MCO : SAMU, Centre 15, CDAG, CAP, CECOS, lactariums
François PONS DH Rothschild
Le mode de régulation
L ’enveloppe MCO : un suivi infra annuel permet de modifier les tarifs en
cours d ’année si l ’évolution de l ’activité est supérieure aux prévisions afin de garantir le respect de l ’objectif de dépenses
en cas de dépassement constaté en fin d ’année celui-ci est répercuté sur la marge de manœuvre de N+1 et limite la progression des tarifs.
l ’enveloppe MIGAC : ne peut être dépassée
François PONS DH Rothschild
Le calendrier de mise en place pour le secteur public
2004... 2005... 2006...
90%de la base
2003-médicaments etDMI facturables-enseignement et
recherche-forfait annuel
urgences+taux d ’évolution
75% dela base2004
65% de la base 2005
10% activité ?
Recettes globalisées Recettes globalisées+facturation à l ’ARH
25% activité 35% activité
Recettes globalisées+ facturation à l ’Assurance Maladie
… mise enplace progressivede la T2A sur8 ans
François PONS DH Rothschild
Le cadre budgétaire 2006: l ’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)
François PONS DH Rothschild
Le régime budgétaire de l ’EPRD
l’EPRD comme antérieurement le budget de l’hôpital est « l ’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes des organismes publics. L ’EPRD est élaboré, proposé, arrêté et exécuté conformément aux lois, règlements et instructions en vigueur »
L ’EPRD est donc à la fois un acte de prévision et d ’autorisation soumis au vote de l ’assemblée délibérante
François PONS DH Rothschild
Le régime budgétaire de l ’EPRD
Son originalité réside dans le caractère estimatif des crédits prévus. Conséquences :
Dans la construction budgétaire, ce sont les recettes qui dorénavant vont conditionner les dépenses de l’hôpital (dépenses de personnels, dépenses médicales, etc…)
Une véritable révolution culturelle : Il va falloir évaluer les recettes avant les charges, la responsabilité du directeur est augmentée, réforme du management (Ordonnance du 02/05/2005 sur la nouvelle gouvernance hospitalière)
François PONS DH Rothschild
L’EPRD par pôle a vocation à se substituer progressivement aux budgets de services.
Exemple d’EPRD pour un pôle clinique
Le régime budgétaire de l ’EPRD
François PONS DH Rothschild
Période : cumul fin décembre 2004 Centre de Responsabilite : 6420 - Fédération de neurologie neurochir.Responsable :
(1) - Dépenses directes Objectif annuel perspective
annuelle (1) - CA liés aux séjours (MCO) 2004
groupe 1 8 723 314 € Séjours normaux mono-unité 10 552 272 € dont pers. médical 1 323 781 € multi-unités 3 419 881 €
pers. non médical 7 399 533 €
groupe 2 2 237 195 € Séjours extrêmes mono-unité 172 127 € dont Méd. coûteux & DMI 608 165 € multi-unités 386 796 €
groupe 3 189 890 €
(2) - Autres financements liés à l'activité 608 165 €
dont Médic. coûteux & DMI 608 165 €
(2) - Charges induites Journées de réa
Prestations consommées 344 603 € Dialyse en hospitalisation
dont labos 163 432 € IVGimagerie 181 171 €
(3) - Consultations 165 692 €
(3) - Contribution sobligatoire 35% 6 240 140 €
(% du CA prévisionnel - négocié au contrat)) (4) - MIGAC 1 989 641 €
dont M.I.G.
A.C.T.
M.E.R.R.I 1 989 641 €
(5) - Autres crédits fléchés 408 020 €
dont Crédits ciblés 408 020 € fonds innovationintéressementautres
(6) - Recettes subsidiaires (groupe 3) 126 376 €
TOTAL DEPENSES (1)+(2)+(3) 17 735 142 € TOTAL RECETTES (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 17 828 971 €
Solde créditeur (bénéfice) 93 829 € Solde débiteur (perte)
TOTAL GENERAL 17 828 971 € TOTAL GENERAL 17 828 971 €
CHARGES - DEPENSES PREVISIONNELLES
Compte de résultat d’un pôle clinique
PRODUITS - RECETTES PREVISIONNELLES
François PONS DH Rothschild
La mise en œuvre de la tarification à l’activité, même si son influence est plus modeste dans les hôpitaux mixtes (MCO, SSR, SLD), invite à mettre en place un suivi médicalisé des recettes (réalisation des objectifs, chaîne de facturation, traitements externes, etc.…) .
Le régime budgétaire de l’EPRD
François PONS DH Rothschild
CONCLUSION
Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ?
Ce qui devait se produire et ne s’est pas réalisé : Pas de maîtrise des dépenses publiques Pas de baisse de la qualité observée Pas de surcodage
François PONS DH Rothschild
Ce qui s’est produit : Réduction des DMS Nouvel intérêt pour les réseaux et les
complémentarités Transferts vers la médecine de ville Amélioration des SIH et des outils de formation Adoption plus rapide de technologies médicales
innovantes Efforts de codage Réduction des coûts des services support Réduction des taux d’encadrement Fermeture d’hôpitaux
Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ?
Révision des organisations et processus Responsabilisation des acteurs Valorisation de l’efficience
Recettes générées = moyens disponibles
François PONS DH Rothschild
Quels changements pour l’hôpital ? Nécessité d’une très bonne exhaustivité dans le recueil :
consultations externes, forfaits utilisés pour les IVG, recueil des actes marqueurs pour la réanimation
Nécessité de faire évoluer le système d’information : recueil des médicaments coûteux et prothèses par séjour, dispensation nominative
Nécessité pour le DIM d’organiser une transmission rapide des séjours
Changements importants dans les procédures budgétaires et comptables
Implication forte de l’ensemble du personnel hospitalier : le juste financement de l’hôpital et donc son bon fonctionnement dépendent de l’implication de chacun (recueil des informations)
François PONS DH Rothschild
François PONS DH Rothschild
Conséquences concrètes pour une IBODE
• la chirurgie devient une discipline stratégique la chirurgie devient une discipline stratégique
• la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, exhaustifexhaustif
et de qualité) ex: les enjeux d ’un mauvais codageet de qualité) ex: les enjeux d ’un mauvais codage
• l’organisation du fonctionnement des blocs opératoires l’organisation du fonctionnement des blocs opératoires : :
coordination de l ’équipe opératoire, Gestion du coordination de l ’équipe opératoire, Gestion du planning, planning,
des matériels (DMI, stérilisation), des ressources des matériels (DMI, stérilisation), des ressources humaines, humaines,
de l'espace)de l'espace)
• les transferts de compétencesles transferts de compétences
• La formation continueLa formation continue
• L ’évolution du métier L ’évolution du métier
François PONS DH Rothschild