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La THERP es definida como una “Metodología para pronosticar la frecuencia
de los errores humanos y valorar la degradación probable del sistema
hombre - máquina, debida a los errores personales asociados con el trabajo
del equipo, con los diversos procesos y prácticas operacionales, y con las
características técnicas y humanas de otros sistemas que influyen en el
comportamiento del activo”. Los cinco pasos del proceso cíclico necesarios
para aplicar el modelo THERP son:
Definir las fallas del equipo.
La persona especialista en análisis de fiabilidad humana, trabajando en
colaboración con otros analistas de riesgos debe, en primer lugar, definir el
problema a estudiar y su amplitud (por ejemplo, se debe decidir si la
contribución de los errores de mantenimiento a los sucesos no deseados,
será considerada en el análisis).
Identificar las operaciones humanas y las tareas relacionadas con
cada falla de equipo.
Después se realiza el análisis de tareas; se trata de definir lo que el
trabajador, el que está en el lugar de investigación, tiene que hacer; es
decir, cómo debería actuar para que no exista error. Este análisis sirve para
obtener información básica sobre la que se va a trabajar en la etapa
siguiente y también permite identificar los aspectos ergonómicos claves de
las interrelaciones persona-tarea-entorno.
Se debe identificar qué errores pueden ocurrir y cuáles de ellos pueden
contribuir al suceso no deseado. La identificación de errores humanos en
su nivel más simple.
La identificación del error humano es tan crítica como su cuantificación, si no
se identifica un error humano no importa la exactitud de la técnica de
cuantificación, ya que el error simplemente no aparecerá en la valoración de
los riesgos.
Las técnicas de identificación de errores humanos deben tener una amplia
cobertura, abarcando todas las formas de error posibles teniendo en cuenta
la tarea y las condiciones de trabajo, para asegurar la exactitud del análisis y
ser precisas en la identificación de los errores y los factores que influyen en
el comportamiento de la persona y asegurar una base de datos útil durante el
tiempo de vida del sistema.
Determinar las probabilidades de error humano asociadas.
Después los errores deben cuantificarse en términos de su probabilidad de
aparición, conocida como probabilidad de error. La cuantificación de la
probabilidad de error no debería ser independiente de la consideración de
los factores que influyen en la respuesta o ejecución de la persona
(Performance Shaping Factors).
Las técnicas de cuantificación consideran en sus cálculos la influencia de
estos factores sobre la conducta, utilizándolos para modificar las
probabilidades nominales de error humano. Estos factores pueden aludir a: el
tiempo disponible, la calidad de interrelaciones, el nivel de entrenamiento o
experiencia, el nivel de presión, entre otros.
El capítulo 20 del THERP presenta una base de datos completa y contiene la
siguiente información:
Tabla de datos que contiene probabilidades de error humano
nominales.
Modelos de comportamiento con explicación de cómo tener en
cuenta los factores de influencia del comportamiento cognoscitivo
cara a la modificación de los datos de errores humanos
nominales.
Un modelo simple de dependencia para la conversión de las
probabilidades de fallo independientes en probabilidades de fallo.
A continuación se muestra las tablas que hacen vida en el capítulo 20 del
THERD:
ÍTEM TAREA PEH FE
1Realización de tareas programadas o normales tales como pruebas periódicas o mantenimiento preventivo semanal, mensual o a intervalos más largos.
0,01 5
2 Iniciación de una verificación programada por turno o inspección 0,001 3Utilización de procedimientos de operación escritos en:
3 Condiciones normales de operación 0,01 34 Condiciones anormales de operación 0,005 105 Utilización de una lista de realineamiento o cambio de válvula 0,01 36 Utilización de procedimientos de calibración o pruebas escritos 0,05 57 Utilización de procedimientos de mantenimiento escritos 0,3 58 Utilización de una lista de chequeo de forma adecuada(**) 0,5 5
Tabla 1. Valores de probabilidades de errores humanos (peh) relacionados con fallos de controles administrativos (*)
(*) Se refiere a tareas realizadas de acuerdo a un procedimiento escrito y que disponen de un cierto detalle de las mismas.(**) Leer un paso, llevar a cabo la tarea, verificar el punto. Para cualquier punto en el que una lectura de indicación u otro tipo de entrada requiere verificación con firma, asumir el correcto uso de la lista de chequeo para este punto.
TABLA 2. Estimación de probabilidades de errores de omisión por paso de instrucciones cuando se utilizan procedimientos escritos (a)
ÍTEM (b)
OMISIÓN DEL PASO PEH FE
Cuando se utilizan correctamente procedimientos con medidas de chequeo (c):1 Lista corta, <10 items 0,001 3
2 Lista larga, >10 items 0,003 3Cuando se utilizan procedimientos sin requerir medidas de che queo, o cuando estas medidas se utilizan
incorrectamente (d):3 Lista corta, <10 items 0,003 3
4 Lista larga,>10 items 0,01 3
5Cuando existen los procedimientos disponibles y deberían utilizarse pero no se utilizan (d)
0,05 (e) 5
(a) Las estimaciones realizadas para cada ítem, suponen una dependencia cero entre los ítems, y por tanto deberían modificarse en un modelo que se suponiese un modelo de dependencia no cero.(b) El término ítem de esta columna se refiere, al habitual en una tabla. No se refiere al paso correspondiente del procedimiento.(c) La suposición correcta de la utilización de medidas de chequeo, se le da para ítems en los cuales para entradas escritas se requiere la utilización de valores numéricos.(d) La tabla 1-1 da las probabilidades estimadas de error en la utilización de medidas de chequeo y en la no utilización de procedimientos escritos.(e) Si la tarea puede catalogarse de normales o conocidas, utilizar el valor más bajo del límite de
incertidumbre, ej., de 0,05, para 0,01 (factor de error = 5).
TABLA 3. Estimaciones de probabilidades de errores de omisión en operación de controles manuales (a)
ÍTEM ERRORES POTENCIALES PEH FE
1 Activación inadvertida de un control
Seleccionar un control incorrectamente en un panel a partir de unos controles de disposición similar:
2 Identificado solo por etiquetas 0,003 3
3 Disposición en grupos adecuados funcionales 0,001 3
4 Forman parte de una buena disposición mímica 0,0005 10
Actuar el control girando en dirección incorrecta (para interruptores de dos posiciones, ver item 8):
5 Cuando no va en contra de disposiciones naturales 0,0005 10
6 Cuando el diseño viola las disposiciones naturales y las 0,05 5
condiciones normales de operación
7Cuando el diseño viola las disposiciones naturales y las
condiciones de operación son de alto estrés0,5
5
8
Actuar un interruptor de dos posiciones en dirección incorrecta o dejarlo en posición incorrecta.
(b)
9Ajustar un control rotatorio en posición incorrecta (para
interruptores de dos posiciones, ver item 8)0,001 10
(c)
10Fallo al cambio completo de estado de un componente si el
interruptor debe agarrarse hasta su ajuste completo.0,003
3
Seleccionar incorrectamente un interruptor del circuito en un grupo de interruptores de circuito:
11 Densamente agrupados e identificados por etiquetas 0,005 3
12Cuando los factores de influencia cognoscitivos son más
favorables0,003
3
13Conexión realizada inadecuadamente (incluye fallos de
conexión completa de conectores y fallos de dispositivos de enclavamientos para pruebas o conectores de permisivos).
0,0033
(a) Las PEH son sólo errores de comisión y no incluye errores de decisión como la activación de controles. (b) Dividirlas PEH para controles giratorios por 5 (items 5-7) (utilizar el mismo FE).(c) Este errores una función de la claridad con el cual la posición del indicador puede ser determinada. Para
análisis específicos, se puede utilizar un FE de 3.
TABLA 4. Coeficientes de modificación de las peh (a) por los efectos del estrés y nivel de experiencia
ÍTEM NIVEL DE ESTRÉS DESTREZA SIN EXPERIENCIA
(b) (b)
1Muy bajo (carga de trabajo
baja).x2 x2
Optimo (carga de trabajo óptima):
2 Paso a paso (c) x1 x1
3 Dinámico (c) x1 x2
Moderadamente alta (carga de trabajo pesada):
4 Paso a paso (c) x2 x4
5 Dinámico (c) x5 x10
Extremadamente alta (alto estrés):
6 Paso a paso (c) x5 x10
7
Dinámico (c) 0,25 (FE = 5) 0,5 ( FE = 5)
Diagnosis (d)Estas son las PEH. Para tareas dinámicas o
diagnosis
(a) Las PEH nominales son las que se dan en las tablas.
(b) Una persona con destreza es la que tiene al menos 6 meses o más de experiencia en las tareas asignadas. Una persona sin experiencia tiene menos de 6 meses de experiencia. Ambos niveles requieren un nivel de certificación.
(c) Tareas paso a paso son tareas rutinarias, guiadas por procedimientos, como son llevar a cabo procedimientos de calibración escritos. Las tareas dinámicas requieren un alto grado de interacción hombre-máquina, as¡ como toma de decisiones, estar atento a varias funciones, control de diversas funciones o
combinaciones varias. Estos requisitos son la base de la diferencia entre tareas paso a paso y tareas dinámicas, las cuales están a menudo envueltas en respuestas a situaciones anómalas.
(d) La diagnosis puede llevarse a cabo en condiciones de estrés, en los rangos de óptimo a extremadamente alto ( alto estrés ). Para alto estrés, se utiliza la PEH de 0,25 para el comportamiento de un individuo. Normalmente se aplican a más de una persona.
TABLA 5. Probabilidades estimadas que un controlador falle en detectar errores realizados por otros
(a)
ÍTEM TIPO DE OPERACIÓN DE CHEQUEO PEH FE
1
Verificación de tareas rutinarias utilizando material escrito (incluye inspecciones, verificación del posicionamiento de válvulas operadas localmente, interruptores, circuitos, conectores, etc., y verificaciones de listados escritos, etiquetados, o exactitud de los procedimientos)
0,1 5
2 Lo mismo, pero sin material escrito. 0,2 5
3 Verificación especial en corto plazo con factores de alarma. 0,05 5
4Verificaciones que requieren participación activa, como son realización de medidas especiales.
0,01 5
Dada la verificación de posición de una válvula accionada localmente (ítem 1 de más arriba), advertir que no está completamente abierta o cerrada:
0,5 5
5 Indicador Posición (b), solo. 0,1 5
6 Indicador de Posición (b) y un registrador con poca precisión. 0,5 5
7 Ni indicador ni un registrador de poca precisión. 0,9 5
8 Chequeo por un verificador de la tarea llevada a cabo por un equipo de dos personas, o verificación por un segundo chequeador, tarea
0,5 5
de rutina (se da crédito a no más de dos verificadores).
9Chequeo del estado de un equipo si este estado afecta la seguridad de la persona que chequea.
0,001 5
10Chequeo por un operador del cambio o restablecimiento de tareas realizadas por un operario de mantenimiento o tareas muy específicas de chequeo.
(c) 5
(a) Esta tabla aplica a casos en operación normal con condiciones en los que una persona chequea el trabajo llevado a cabo por otros, mientras se realiza la tarea o después de acabada.(b) Un indicador de posición incluye una escala que indica la posición relativa de la válvula a completamente abierta o completamente cerrada. Un registrador de poca precisión califica la posición de la válvula en una escala asociada.(c) PEH de los apartados de la tabla dividido por dos. Se trata de chequeos realizados expresamente por otro
operador, o cuando una persona de operación revisa una tarea realizada por una persona de mantenimiento,
que siempre lo hace con una atención especial, o viceversa.
TABLA 6. Ecuaciones para probabilidades condicionales de éxito o fallo en tarea n a partir del éxito o fallo de la tarea previa n-
NIVEL DE DEPENDENCIA ECUACIONES ÉXITO ECUACIONES FALLO
Sin dependencia Po Po
Baja dependencia 1 + 19Po /20 1 + 19Po /20
Dependencia media 1 + 6Po /7 1 + 6Po/7
Dependencia alta 1 + Po/2 1 + Po/2
TABLA 7. PEH en la preparación de material escrito(*) por paso de procedimiento
ÍTEM ERRORES POTENCIALES PEH FE
1 Omisión de un paso o instrucción importante de un procedimiento formal. 0,003 5
2Omisión de un paso de una instrucción importante desde notas escritas tomadas como consecuencia de instrucciones orales (a).
Despreciable
3 Escribir un ítem incorrectamente en un procedimiento formal. 0,003 5
4Escribir un ítem incorrectamente en notas escritas hechas como respuesta a instrucciones orales (a).
Despreciable
(*) Excepto lecturas simples y errores escritos. Se refiere básicamente a errores debidos a la necesidad de modificar el procedimiento por cambios en diseños o de otros tipos de la planta.(a) Se supone un máximo de 5 ítems. Si hay que registrar más de 5 ítems, utilizar 0,001 (FE = 5) para cada ítem de la lista.
TABLA 8. PEH para errores de comisión en la lectura y registro de información de indicadores/anunciadores/registros
ÍTEM TIPO DE INDICACIÓN O TAREA PEH(*) FE
1 Medidores analógicos:
1.1 Con marcas límites claras. 0,001 3
1.2Con difícil visión de las marcas límite o en las líneas
de registro.0,002 3
1.3 Sin líneas límites. 0,003 3
2 Medidor digital (hasta 4 dígitos). 0,001 3
3 Registrador tipo de trazas:
Con marcas límites claras. 0,002 3
Sin marcas límites. 0,006 3
4 Registrador de impresión con muchos parámetros. 0,05 5
5 Gráficos. 0,01 3
6Valores obtenidos de luces indicadoras o
anunciadores cuantitativos.0,001 3
7Instrumento que se lee está muy apretado con otros
y no hay algún tipo de alerta o aviso.0,1 5
Registro de tareas: Número de dígitos o letras(**) a registrar:
8 Menos o igual a 3. Despreciable -
9Más de 3. 0,001 (por
símbolo)3
10 Cálculo aritmético simple con o sin calculadora 0,01 3
11 Cálculos aritméticos fuera de rango 0,05 5
12Confirmación de cambio de estado de una lámpara
de estadoDespreciable (a) -
13Mala interpretación de la indicación de luces de
indicaciónDespreciable (b) -
(*) Multiplicar las PEH por 10 para lecturas cuantitativas bajo un alto nivel de estrés si el diseño está en contra las disposiciones naturales; por ejemplo: un medidor analógico horizontal, en el que los valores se incrementan de derecha a izquierda.(**) En este caso letras se refiere a aquellas que no tienen una significación entendible.
(a) Si el operador debe mantener el interruptor posición de muelle cargado hasta que la lámpara de estado se ilumina, utilizar una PEH= 0,003 (FE= 3), de Tabla 3, item 10.(b) Para niveles de stress más alto que el óptimo, utilizar 0,001 (FE= 3).
TABLA 9. Guía para la estimación de los límites de incertidumbre de PEH
ÍTEM TAREA Y GUÍA PARA LAS PEH FE
Tarea con estrés óptimo, consistente en un procedimiento paso a paso (a), realizado en condiciones de rutina (ej.: una prueba, mantenimiento o calibración):
1 PEH menor de 0,001 10
2 PEH entre 0,001 a 0,01 3
3 PEH mayor de 0,01 5
Tarea con nivel de estrés moderadamente alto, consistente en un procedimiento paso a paso (a), pero realizado en condiciones de no rutina:
4 PEH menor de 0,001 10
5 PEH mayor de 0,001 5
Tarea con estrés óptimo, consistente en un procedimiento dinámico (a) entre el operador e indicadores/controles, en condiciones de rutina(ej.: subiendo/bajando producción):
6 PEH menor de 0,001 10
7 PEH mayor de 0,001 5
8Tarea con nivel de estrés moderadamente alto, consistente en un procedimiento dinámico (a), entre el operador e indicadores/controles, y en condiciones de no rutina.
10
9Tarea en condiciones de alto estrés, condiciones en que la disposición de controles no es muy clara, o condiciones en que las respuestas iniciales del operador han sido inadecuadas y la disponibilidad de tiempo es corta.
5
(*) Las estimaciones de esta tabla aplican a personal con experiencia.(a) Ver en tabla 4 (c), explicación sobre lo que son tareas paso a paso y tareas dinámicas
Calcular los efectos de los errores humanos sobre la confiabilidad del
equipo.
Una vez cuantificado el modelo, se evaluarán las contribuciones de los
errores humanos. También deberán analizarse las posibles dependencias
entre acciones humanas en la secuencia lógica, bien porque sean
seguidas en el tiempo y por tanto el éxito/ error de la primera condicione el
éxito/error de la segunda o bien porque se trate de componentes del
mismo tipo en trenes redundantes y también el éxito de una acción
condicione la segunda. En estos casos se utilizarán las ecuaciones para la
probabilidad condicional de error humano cuando exista error en la acción
anterior, con un valor (P0 ) del valor de error humano de la primera.
Recomendar los cambios básicos para optimizar el sistema hombre -
máquina, y regresar al paso dos, si fuere necesario.
La integración de los errores humanos en el modelo, es un paso análogo al
de integración de los sucesos de fallo de componentes. Un análisis de los
resultados, podrá sugerir la necesidad de realizar algún análisis de
sensibilidad cara a la identificación de los contribuidores principales a la
fiabilidad del sistema. Los resultados del modelo podrán mejorarse a partir
de recomendaciones de mejora de las acciones humanas en
procedimientos (mayor detalle en el procedimiento/ inclusión de pasos no
existentes, etc.), recomendaciones de mejoras al sistema en aspectos
humanos como pueden ser una mayor automatización y por tanto una
menor influencia del factor humano, entre otros.
Es necesario recoger por escrito todas las informaciones y presunciones del
analista realizadas durante la valoración de riesgos, ya que ambas pueden
servir como referencia en fases posteriores de la vida del sistema analizado.
Sin embargo, resultan de gran interés las presunciones del analista así como
el por qué este suceso pudo ocurrir (demasiadas alarmas presentes,
ausencia de la persona, altos niveles de estrés, etc.).
A no ser que dicha información se recoja por escrito, el análisis es poco
comprensible y útil para futuros usuarios del mismo y la información se
pierde del sistema de memoria colectiva. Consecuentemente, si en un futuro
se modifican los procedimientos o el diseño del sistema, puede que la
información sobre los errores, que debería considerarse durante dicho
cambio, sea omitida. Además, como el análisis probabilístico de riesgos se
realiza periódicamente, tiene sentido el documentar todos los razonamientos
de todos los análisis y de esta forma el análisis de fiabilidad humana puede
repetirse y ponerse al día, sin tener que empezar desde cero.
Una vez aplicado la metodología del THERD la empresa podrá aplicar
estrategias para evitar la situación desfavorable de los errores humanos,
tales estrategias se describen a continuación:
Gerencia del Conocimiento.
La Gestión Eficaz del Conocimiento es el proceso sistémico que provee el
talento humano capacitado para ejercer las labores industriales y preservar el
“Capital Intelectual” de la organización. Desde el punto de vista industrial,
se puede definir el conocimiento como la información que posee valor para
ella, es decir la información que permite generar acciones encaminadas a
satisfacer las demandas del mercado, y apoyar las oportunidades a través
de la explotación de las competencias centrales de la organización. Así
pues, es evidente la importancia de obtener información de utilidad, de
manera sistemática, y determinar cuáles son los instrumentos de hoy, para
la localización y obtención de esa información. Esa es la labor de la Gestión
del Conocimiento.
La fuerza de trabajo como capital intelectual, es quien resuelve los
problemas y provee las actividades que aseguran el éxito. Pero se requiere
el compromiso de la alta gerencia para liderar procesos de capacitación,
motivación e incentivación de los trabadores, para generar nuevas actitudes,
aptitudes, reconocimiento y confianza, en el mediano y largo plazo. Bajo
estos preceptos, gestionar estrategias para generar nuevo conocimiento, es
de vital importancia para las empresas, y sin la asociación efectiva de la
información que le sirva de soporte, no se logra una buena administración y
generación de valor.
Gestión por Competencias.
Herramienta estratégica indispensable para enfrentar los desafíos del
entorno. El Modelo de Competencias es una de las estrategias principales
en el desarrollo del Talento Humano, busca impulsar al más alto nivel de
calidad las competencias individuales, acordes con las necesidades
operativas, y garantiza el desarrollo y administración del potencial intelectual
de todos los miembros de la organización. El desarrollo tecnológico, la
globalización de los mercados y el aumento de la productividad ponen de
manifiesto, que la ventaja competitiva de las organizaciones depende de su
Capital Humano. Esto justifica la necesidad de un nuevo enfoque de la
Gestión del Talento Humano, que posibilite un mejor alcance de los
objetivos industriales.
La Gestión de Competencias es el nuevo modelo para gestionar el talento,
que promueve a su vez la identificación, adquisición, potenciación y
desarrollo de competencias que añaden valor a la organización. Un perfil de
competencias depende básicamente de las funciones que se desarrollen en
el puesto de trabajo, y por supuesto de las estrategias y la cultura
organizacional. El Modelo de Competencias tiene como objetivo impulsar la
innovación para el liderazgo, donde los trabajadores conocen su perfil de
competencias y lo requerido para el cargo, identificando las acciones
necesarias para conseguirlo. Se incentiva así la innovación y el auto -
aprendizaje.
En la era actual, donde la información y la tecnología están al alcance de
todos, la principal ventaja competitiva es la capacidad personal de adaptarse
al cambio. Esto se logra mediante el impulso que genera la formación para
toda la vida del Talento Humano, donde se mide y valora la formación y
experiencias, de acuerdo con patrón del sistema de competencias.
Equipos Naturales de Trabajo.
Un equipo natural de trabajo es un conjunto de personas de diversas
diversas funciones dentro de la organización que trabajan juntas por un
período de tiempo determinado, en un clima de potenciación de energía,
para analizar los problemas comunes de distintos departamentos,
apuntando al logro del objetivo común. Los miembros de un Equipo Natural
de Trabajo, no deben ser más de diez personas y deben formarse
típicamente como se observa en la Figura, con uno o dos representantes por
las funciones disímiles. Los roles se describen de la siguiente manera:
Operador: Proporciona la experiencia en cuanto al manejo y
operatividad de sistemas y equipos.
Planificador / Programador: Proporciona la Visión holística del
proceso, y ofrece la visión sistémica de la actividad.
Mantenedor: Experiencias de aprendizaje en la reparación-
mantenimiento de sistemas y equipos.
Especialistas: Expertos en áreas específicas.
OPERADOR
FACILITADOR
DISEÑADOR
ESPECIALIS
TAS
MANTENEDOR
PROGRAMADO
R
Diseñador / Ingeniero de Procesos: Proveer los elementos del diseño
y operación de los activos.
Facilitador: Asesor técnico o metodológico.
Una de las características principales en la industria moderna es la
conciencia sobre la visión que guía las acciones de los Equipos Naturales de
Trabajo, con el objeto de asegurar la implementación de las estrategias de
confiabilidad, la sincronización de actividades, el establecimiento de planes
integrales de acción y la optimización integral de los costos de producción y
mantenimiento de la organización.
Gerencia del Desempeño.
Es el proceso que permite monitorear y evaluar la idoneidad del talento
humano durante la implantación y desarrollo de las estrategias propuestas,
con el fin de garantizar la generación de valor y establecer las acciones
correctivas de manera proactiva. La clave para alcanzar la excelencia
organizacional se centra en las personas y su gestión. Las empresas se
están dando cuenta de que más allá de las tecnologías y los procesos, son el
saber y el conocimiento de sus trabajadores, cada vez más preparados, los
que aportan el Capital Intelectual a la organización. Por tanto, la
responsabilidad principal no consiste en crear expertos, sino en lograr el
aprendizaje de habilidades sociales y la mejora de las relaciones
interpersonales.
Para gestionar eficazmente el desempeño es necesario además, vencer “la
resistencia al cambio”, que es una conducta natural del ser humano ante
cada situación novedosa, cada propuesta diferente, o todo aquello que
transforma el esquema de pensamiento y acción vigente. Gestionar el
cambio es una tarea fundamental de la alta dirección. Para superar con
éxito las explosiones tecnológicas, el gerente general debe afrontar el
proceso de cambio, desarrollando un clima organizacional donde técnicos,
facilitadores y líderes, asuman riesgos y orienten nuevas iniciativas, mirando
el equilibrio entre lo informal y una clara búsqueda de los objetivos comunes.
