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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
42
1717
25
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
31
7
21
40
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
02 0
94
4
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
6 13
75
6
INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(Nuevos anticoagulantes orales)
Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
31
7
21
40
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
02 0
94
4
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
6 13
75
6
INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(Nuevos anticoagulantes orales)
Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
02 0
94
4
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
6 13
75
6
INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(Nuevos anticoagulantes orales)
Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
6 13
75
6
INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(Nuevos anticoagulantes orales)
Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
INDICACIONES TERAPEacuteUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(Nuevos anticoagulantes orales)
Panamaacute 28 de agosto de 2015
Rauacutel Izaguirre AacutevilaDepartamento de Hematologiacutea Cliacutenica de Anticoagulantes Orales
Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
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22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
FARMACODINAacuteMICA Y FARMACOCINEacuteTICA DE LOS ACODImplicaciones terapeacuteuticas
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS (De blanco uacutenico)
Una nueva familia de anticoagulantes orales
Anti-IIa( -gatranes)
bull Ximelagatraacutenbull Melagatraacutenbull Dabigatraacutenbull Efegatraacuten
Anti-Xa( -xabanes)
bull Rivaroxabaacutenbull Apixabaacutenbull Edoxabaacutenbull Betrixabaacutenbull Eribaxabaacutenbull Darexabaacutenbull Letaxabaacutenbull Otamixabaacuten
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
PROPIEDADES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSNuevos Anticoagulantes Orales Anticoagulantes de blanco uacutenico
DABIGATRAacuteN APIXABAacuteN RIVAROXABAacuteN EDOXABAacuteN
Objetivo IIa Xa Xa Xa
Biodisponibilidad()
6-7 66 67-79 50
Tmax (h) 2-3 1-3 2ndash4 1-3
Vida media 14 ndash 17 h 8 ndash 15 h 7 ndash 13 h 5 ndash 11 h
Efecto de la dieta Retrasa absorcioacuten
No Retrasa absorcioacuten
No
Vigilancia No No No No
Administr 2d 2d 1d 1d
Metabol 80 renal20 hiacutegado
25 renal75 hiacutegado
33-66 renal 35 renal65 hiacutegado
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Panorama de estudios cliacutenicos recientes y en desarrollo en fase 3 acerca de ACO
Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Prevencioacuten EVT RE-MODELRE-NOVATERE-MOBILIZERE-SOLVE
RECORD 1RECORD 2RECORD 3RECORD 4MAGELLAN
ADVANCE1ADVANCE 2ADVANCE 3ADOPT
Tratamiento EVT RE-COVER I y IIRE-MEDYRE-SONATE
EINSTEIN-DVTEINSTEIN-PEEINSTEIN-EXT
AMPLIFYAMPLIFY-EXT
Prevencioacuten de EVC en FA RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLEAVERROES
Prevencioacuten de eventos secundarios en SICA
RE-DEEM ATLAS 2 APPRAISE-2
National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=apixaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=rivaroxaban Accessed July 16 2008National Institutes of Health ClinicalTrialsgovct2resultsterm=dabigatran Accessed July 16 2008
28 ESTUDIOS FASE 3
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
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Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
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1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
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22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALESIndicaciones aprobadas en Meacutexico y FDA
APIXABAacuteN DABIGATRAacuteN RIVAROXABAacuteNPrevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de cadera
radic radic radic
Prevencioacuten ETEV en artroplastiacutea electiva de rodilla
radic radic radic
Prevencioacuten de EVCESen FA
radic radic radic
Tratamiento de la TVP radic radic radicTratamiento de la TEP radic radic radicPrevencioacuten secundaria TVPTEP
radic radic radic
SICA radic en Meacutexico3 rechazos por la FDA
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
bull Es criacutetico explicar al enfermo la importancia del apego con los NAO (vida media maacutes corta)
bull Convencerlo de que no debe descontinuarlos por la raacutepida desaparicioacuten del efecto protector
bull Mantener el apego auacuten durante los viajesbull El enfermo y sus familiares deben recibir informacioacuten
detallada sobre los signos de alerta
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
bull Se producen defectos en la adherencia en el 25-35 de los pacientes recibiendo tratamientos croacutenicos
bull El incumplimiento puede alcanzar el 50bull La ausencia de monitorizacioacuten incrementa el riesgo de
una mala adherenciabull Debido a su vida media corta los incumplimientos en
la toma de los nuevos anticoagulantes pueden traducirse en una complicacioacuten tromboemboacutelica
bull En pacientes con mala adherencia es preferible utilizar AVK
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ACOConsideraciones iniciales
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
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Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
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2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
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6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
PACIENTES CON FA NO VALVULAR QUE DEBERIacuteAN PERMANECER CON AVK
bull FA con afectacioacuten valvular estenosis mitral u otra valvulopatiacutea significativa
bull Proacutetesis valvulares o valvuloplastiacuteasbull Buen control del tratamiento anticoagulantebull Historia de dispepsia o riesgo de HGIbull Insuficiencia renal gravebull Pacientes que no desean pasar a los nuevos
anticoagulantes oralesSETH 2013
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
bull Pacientes con AVK sin control del INR (2-3) a pesar de buen cumplimiento terapeacuteutico
bull TRT lt 60 en los uacuteltimos 6 meses de tratamiento (se excluyen inicios y suspensiones por cirugiacuteas o procedimientos invasivos)
bull Dificultad para acceder al control bioloacutegicobull Hipersensibilidad conocida o contraindicacioacuten a AVKbull Alto riesgo tromboacutetico especialmente si han sufrido un episodio
tromboemboacutelico arterial grave durante el tratamiento con dicumariacutenicos
bull Antecedentes de hemorragia intracranealbull EVC isqueacutemico con alto riesgo de hemorragia intracranealbull Hemorragia grave a pesar de un buen control del INR
CAMBIO DE AVK A NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
SETH 2013
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
GRUPOS ESPECIALESIncremento del riesgo de hemorragia
bull Peso lt 60 kgbull Edad gt 75 antildeos gt 80 antildeosbull Creatinina lt 15 mgdLbull Depuracioacuten de Cr lt 50 mLminbull No se recomienda con DepCr lt30 mLminbull Insuficiencia renal incrementa el riesgo de EVC
hemorragia mayor y cualquier causa de mortalidadbull Pacienes con FA + falla renal riesgo altobull Empleo juicioso de NAC Vigilancia maacutes estrecha
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS EN FIBRILACIOacuteN AURICULAR
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
LAS LIMITANTES DE LA WARFARINA CONDUCEN A SUBTRATAMIENTO DE PACIENTES CON FA ELEGIBLES PARA ANTICOAGULACIOacuteN
18
0
20
40
60
80
100
lt 55 55ndash64 65ndash74 75ndash84 ge 85
44
58 61 57
35
Edad (antildeos)
Uso
de
war
farin
a en
pa
cien
tes
eleg
ible
s (
)
55 Uso total
1 Go A et al Ann Intern Med 1999131927
FA = fibrilacioacuten auricular
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
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Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
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Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
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es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
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112 | 056 | 037 |
Efecto promedio ponderado en la tasa de riesgo (HR)de los NAO vs warfarina
Puntos de desenlace
Cualquier NAO (dabigatraacuten 110 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Cualquier NAO (dabigatraacuten 150 mg apixabaacuten rivaroxabaacuten) vs warfarina
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
Efecto promedio
ponderado HR
IC 95 liacutemite
inferior
IC 95 liacutemite
superiorValor P
EVC o ES 0856 0772 0948 0003 0793 0714 0881 0000
EVC 0847 0756 0949 0004 0769 0684 0864 0000
EVC isqueacutemico o de tipo incierto 0983 0866 1116 0788 0878 0771 1000 0051
EVC hemorraacutegico 0485 0373 0632 0000 0474 0363 0619 0000
Mortalidad por todas las causas 0890 0825 0961 0003 0880 0815 0950 0001
IM 0953 0810 1120 0557 0949 0807 1116 0525
Hemorragia mayor ISTH 0831 0765 0902 0000 0875 0806 0950 0001
HIC 0465 0378 0572 0000 0490 04000 0601 0000
1 Lip GYH et al J Am Coll Cardiol 201260738-746
Soacutelo los puntos de desenlace disponibles en todos los estudios se reportanES = embolia sisteacutemica EVC = evento vascular cerebral HIC = hemorragia intracraneal HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis (Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia NAO = nuevo anticoagulante oral
19
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Apixabaacuten Warfarina HR (IC del 95 ) Valor de P
Ndeg de pacientes antildeo (Ndeg de eventos)
CHADS2 Interaccioacuten 04457
1 6183 074 (44) 087 (51)
2 6516 124 (74) 137 (82)
ge 3 5502 195 (94) 280 (132)
CHA2DS2VASc Interaccioacuten 01210
1 1604 062 (10) 053 (8)
2 3771 085 (30) 067 (24)
ge 3 12826 148 (172) 203 (233)
HAS-BLED Interaccioacuten 09422
0ndash1 7461 092 (65) 114 (79)
2 6568 139 (83) 181 (109)
ge 3 4172 173 (64) 214 (77)
General 18201 127 (212) 160 (265) 00114
ARISTOTLE EVC o embolia sisteacutemica seguacuten los puntajes de riesgo iniciales
025 05 100 20
Mejor apixabaacuten Mejor warfarina
40EVC = evento vascular cerebral HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
Hemorragia intracraneal
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten en adultos mayores
RR
R v
s W
arfa
rina
Antildeos antildeos
EVCES Hemorragia mayor Hemorragia IC
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
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22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
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23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Consistencia de la eficacia y seguridad incluso en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares cerebrales o hemorragias
Adaptado de Lopes RD et al Lancet 20123801749-1758
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
RR
R v
s W
arfa
rina
Poblacioacuten generalCHA2DS2VAScge3
CHADS2ge3HAS-BLEDge3
Reduccioacuten del riesgo relativo con Apixabaacuten de acuerdo con CHADS2 CHA2DS2VASc y HAS-BLED en la
evaluacioacuten de baseEVCES Hemorragia mayor
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
La superioridad del Apixabaacuten vs warfarina es consistente independientemente del grado de insuficiencia renal
1 Hohnloser SH et al Eur Heart J 201233(22)2821-2830 Tasa estimada de filtracioacuten glomerular (Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Eficacia y seguridad consistente de apixabaacuten en adultos mayores (gt75 antildeos) de acuerdo con TFG
1 Halvorsen S et al Eur Heart J 2014 35(28)1864-1872
tasa estimada de filtracioacuten glomerular(Cockroft-Gault mlmin)
Favorece a la warfarina
Favorece al apixaban
Reduccioacuten del riesgo relativo con apixabaacuten de acuerdo con TFG en pacientes de edad avanzada (gt75 antildeos)
RR
R v
s W
arfa
rina
EVCES Hemorragia mayor
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Nuevos anticoagulantes orales en pacientes ge 75 antildeos
25
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 072 [054-096]
RELY 110 mg 088 [066-117]
RELY 150 mg 067 [049-091]
ROCKET 081 [064-102]
Modelo de efectos fijos 077 [067-089]
Modelo de efectos aleatorios 077 [067-089]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 067 [055-082]
RELY 110 mg 102 [085-123]
RELY 150 mg 117 [098-140]
ROCKET 066 [050-087]
Modelo de efectos fijos 090 [082-100]
Modelo de efectos aleatorios 086 [065-114]
05 075 1251
P Het = 057 I2 = 0
P Het = lt0001 I2 =871
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
NOAC en pacientes con DCr lt50 mlmin
26
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 079 [056-112]
RELY 110 mg 089 [061-130]
RELY 150 mg 047 [030-074]
ROCKET 088 [065-119]
Modelo de efectos fijos 078 [065-093]
Modelo de efectos aleatorios 076 [059-098]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 052 [039-069]
RELY 110 mg 101 [079-129]
RELY 150 mg 100 [078-128]
ROCKET 082 [057-118]
Modelo de efectos fijos 084 [073-096]
Modelo de efectos aleatorios 081 [059-112]
05 075 1251
P Het = 012 I2 = 494
P Het = 0001 I2 = 808
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
NOAC en pacientes con insuficiencia cardiaca
27
Evento vascular cerebral
Hemorragia mayor
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 088 [064-121]
RELY 110 mg 099 [069-142]
RELY 150 mg 075 [051-110]
ROCKET 093 [075-115]
Modelo de efectos fijos 090 [078-104]
Modelo de efectos aleatorios 090 [078-104]
05 075 1251
1 Lega JC et al PLoS One 2014 9(3)e91398
Ensayo RR [IC de 95]
ARISTOTLE 063 [048-082]
RELY 110 mg 083 [064-108]
RELY 150 mg 079 [060-104]
ROCKET 075 [058-096]
Modelo de efectos fijos 075 [065-085]
Modelo de efectos aleatorios 075 [065-085]
05 075 1251P Het = 051 I2 = 0
P Het = 074 I2 = 0
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
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1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS PACIENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS EN FA
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Pacientes (N) 18113 14264 18201
EVC previo () 20 55 19
TRT con warfarina () 64 55 62
Mortalidad (antildeo) 3736 45 35
Hemorragia mayor (antildeo)
2833 56 21
Cualquier hemorragia(antildeo)
147166 207 181
Hemorragia IC (antildeo) 023032 05 033
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (1)
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
Proacutetesis valvular Siacute Siacute SiacuteEnf Valvular relevante Siacute Siacute SiacuteEVC dentro de 14 d 14 d 7 dEVC grave dentro de 6 m 3 m NIDep Cr lt30 mLmin lt30 mLmin lt25 mLminPFHs incremento doble 3 veces Doble
Embarazo Siacute Siacute SiacuteCirugiacutea uacuteltimo mes Siacute Siacute NICirugiacutea planeada 3 m Siacute Siacute SiacuteH IC espinal ocular retroperitoneal hemartrosis Siacute Siacute Siacute
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
CRITERIO RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE
NAO investigado Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten
CA reciente (3 antildeos) Siacute NI NI
Esperanza de vida NI lt 2 antildeos lt 1 antildeo
Contrandicacioacuten W Siacute Siacute Siacute
Endocarditis infec Siacute Siacute Siacute
Nivel Hb lt 10 gdL lt 10 gdL lt 9 gdL
Plaquetas lt 100000uL lt 90000uL lt 100000uL
Aspirina gt 100 mgd gt 100 mgd gt 165 mgd
CRITERIOS DE EXCLUSIOacuteN EN LOS ESTUDIOS CLIacuteNICOS CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (2)
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Ensayos cliacutenicos con los NAOresumen de los resultados de la fase III
1 Connolly SJ et al N Engl J Med 20093611139-1151 2 Patel MR et al N Engl J Med 2011365883-891 3 Granger CB et al N Engl J Med 2011365981-992
Resultados frente a warfarina Dabigatraacuten1
110 mgDabigatraacuten1
150 mg Rivaroxabaacuten2 Apixabaacuten3
en EVCembolia sisteacutemica No inferior Superior No inferior Superior
en EVC No Siacute No Siacute
en EVC isqueacutemicono especificado No Siacute No No
en EVC hemorraacutegico Siacute Siacute Siacute Siacute
en EVC incapacitantemortal No Siacute No Siacute
en mortalidad vascular No Siacute No No
en mortalidad por todas las causas No No No Siacute
en hemorraggia importante Siacute No No Siacute
en HIC Siacute Siacute Siacute Siacute
en hemorragia GI No Siacute Siacute No
en suspensioacuten del tratamiento No No No Siacute
EVC = evento vascular cerebral GI = gastrointestinal HIC = hemorragia intracraneal NAO = nuevo anticoagulante oral
Sin comparaciones directas ndash Soacutelo con fines ilustrativos ndash adaptado de referencias 1-3
31
1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
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1 De Caterina R et al J Am Coll Cardiol 2012591413-1425
NAO vs warfarina en FANV puntos de desenlace
Eficacia(EVC o embolia sisteacutemica)
Seguridad(hemorragia mayor)
14
0
121
08060402
14
0
121
08060402
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
Dabigatraacuten 150 mg BID
Dabigatraacuten 110 mg BID
Rivaroxabaacuten 20 mg QD
Apixabaacuten 5 mg BID
HR
(IC
95
)
HR
(IC
95
)
BID = dos veces al diacutea EVC = evento vascular cerebral FANV = fibrilacioacuten auricular no valvular HR = razoacuten de riesgo IC = intervalo de confianza QD = una vez al diacutea
32
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOSTRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA
VENOSA
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
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1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
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4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
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22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
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09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
RECOVER 2009Dabigatraacuten
RECOVER II 2013Dabigatraacuten
EINSTEIN 2010Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EXT 2011Rivaroxabaacuten
EINSTEIN DVT-EP 2013Rivaroxabaacuten
EINSTEIN EP 2012Rivaroxabaacuten
AMPLIFY 2013Apixabaacuten
AMPLIFY EXY 2013Apixabaacuten
ANTICOAGULANTES ORALES DE BLANCO UacuteNICOESTUDIOS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSA
RE-SONATE RE-MEDY 2013Dabigatraacuten
HNF HBPM AVK 3 6 12 mesesETAPA AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
ACO DE BLANCO UacuteNICOHNF HBPM
ACO-BUETAPA AGUDA
PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
TRATAMIENTO TRADICIONAL NUEVA ERA DE LA ANTICOAGULACIOacuteN
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Estudios Fase III de los NOACs para el tratamiento del TEV
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Agnelli et al N Engl J Med 2013368699-708 3 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-522 4 Schulman et al Circulation 2014129764-72 5 Schulman et al N Engl J Med 2013368709-18 6 The HOKUSAI-VTE Investigators N Engl J Med 20133691406-15 7 Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510 8 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
Dabigatraacuten y edoxaban no
evaluados en el tratamiento
inicial
Dabigatraacuten (RE-COVER)3
Dabigatraacuten (RE-COVER II)4
Dabigatran (RE-SONATE)5
Dabigatran (RE-MEDY)5
Edoxaban (HOKUSAI-VTE)6
Rivaroxaban (EINSTEIN-DVT)7
Rivaroxaban (EINSTEIN-PE)8Rivaroxaban (EINSTEIN-Extensioacuten)7
No hay datos con Edoxaban
Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY)1 Apixaban en TVP amp EP (AMPLIFY-EXT)2
Antagonista de la Vitamin KParenteral
TVP trombosis de vena profunda EP embolismo pulmonar
Tratamiento indefinido se refiere a anticoagulacioacuten que se continuacutea sin una fecha de finalizacioacuten programada pero que se puede terminar debido a un aumento en el riesgo de sangrado o a un cambio en la preferencia del paciente hospitalizado
LWMH fondaparinux Donde esteacute aprobado se puede hacer la terapia inicial rivaroxaban oral Los sujetos inscritos en el estudio han cumplido 6 ndash 12 meses de terapia con anticoagulacioacuten
Inicial(0 a 7 diacuteas)
Largo plazo(7 diacuteas to 3ndash6 meses)
Prolongado(3ndash6 meses a indefinido)
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Estudios de NOACs para el tratamiento del TEV agudo Resumende resultados
1 Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808 2 Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52 3 Schulman et al Circulation 2014129764-72 4 Buumlller et al N Engl J Med 20133691406-15 5 Bauersachs et al N Engl J Med20103632499-2510 6 Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
TEV Recurrente o muerte relacionada con TEV Hemorragia Mayor Hemorragia Mayor o NMCR
ApixabanAMPLIFY1
DabigatranRE-COVER2
DabigatranRE-COVER II3
EdoxabanHOKUSAI-VTE4
Rivaroxaban EINSTEIN-DVT5
RivaroxabanEINSTEIN-PE6
RR riesgo relativo HR iacutendice de riesgo NMCR no mayor cliacutenicamente relevante comp comparador
No existen estudios uno a uno por lo tanto no se pueden hacer comparaciones entre los agentes
01 1 10NAO mejor Comp mejor
RR 084(060ndash118)
HR 110(065ndash184)
HR 108(064ndash180)
HR 089(070ndash113)
HR 068(044ndash104)
HR 112(075ndash168)
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
lt0001
0003
P value for non-inferiority
01 1 10
RR 031(017ndash055)
HR 082(045ndash148)
HR 069(036ndash132)
HR 084(059ndash121)
HR 065(033ndash130)
HR 049(031ndash079)
lt0001for superiority
035
021
0003
P value
not reported
not reported
RR 044(036ndash058)
HR 063(047ndash084)
HR 081(071ndash094)
HR 097(076ndash122)
HR 090(076ndash107)
lt0001
0004for superiority
077
023
lt0002
P value
HR 062(045ndash084) Not reported
NAO mejor Comp mejor NAO mejor Comp mejor
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
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8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
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Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
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Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
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1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
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Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
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df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
084 | 034 | 024 | |||
11 | 074 | 045 | |||
108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
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108 | 072 | 044 | |||
089 | 024 | 019 | |||
068 | 036 | 024 | |||
112 | 056 | 037 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
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Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
This work is licensed under a Creative Common license Attribution 30 Unported (CC BY 30) | |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Theoretical Study Prevalence of variable A in population B - metanalysis of 10 cross sectional studies | ||||||||||||||||||||||||||||
Study | Events | Sample Size | Outcome (es) | SE | Var | w | wes | w(es2) | w2 | wv | wves | wv(es2) | wv2 | |||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 00001007983 | 9920801980198 | 2002 | 404 | 98422311930301 | 50282233527918 | 10146864308331 | 2047618971312 | 252830300855612 | |||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 00004654559 | 21484310344828 | 353 | 58 | 461575590992866 | 17745125290278 | 2915629651094 | 47905529678 | 314889471567659 | |||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 00002098445 | 47654331550802 | 944 | 187 | 227093531555378 | 32475586723521 | 643319355646 | 1274372028663 | 105466373303696 | |||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 00001297721 | 77058139534884 | 1410 | 258 | 593795686857761 | 43888283486158 | 8030622084701 | 1469432977201 | 192618142736135 | |||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 0000101976 | 98062283813747 | 2103 | 451 | 961621150676791 | 4998622740714 | 10719823376424 | 2298925507735 | 249862293039828 | |||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 00000734239 | 136195348837209 | 2420 | 430 | 185491730448891 | 58308002148066 | 10360512778376 | 1840917559794 | 339982311449893 | |||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 0000069615 | 143647234678625 | 3100 | 669 | 206345280308159 | 59632395723616 | 1286905572229 | 2777225251036 | 355602261973787 | |||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 00008253837 | 12115576923077 | 251 | 52 | 146787204178994 | 10828806249199 | 2243418027722 | 464771862317 | 117263044782681 | |||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 00000252949 | 395336156351791 | 7790 | 1535 | 156290676519008 | 81054336018348 | 15971554016452 | 31471547388 | 656980538737518 | |||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 00001484835 | 6734755186722 | 1274 | 241 | 453569274250788 | 4055765201908 | 7672208898429 | 1451336220189 | 164492313730077 | |||||||||||||||
k | 10 | Sums | 109810895370416 | 21647 | 4285 | 228285768016322 | 444758648593323 | 87362882420279 | 17250810413828 | 236104978746158 | ||||||||||||||||||
df | 9 | |||||||||||||||||||||||||||
v | 00000980791 | |||||||||||||||||||||||||||
Q | 177311882912 | Qv | 90327421718 | |||||||||||||||||||||||||
I2 | 492419805587 | I2v | 03624831879 | |||||||||||||||||||||||||
es (fixed) | 01971298014 | es (random) | 01964276191 | |||||||||||||||||||||||||
SEes (fixed) | 00030177085 | SEes (random) | 00047417407 | |||||||||||||||||||||||||
CI (fixed) | 01912150928 | 02030445101 | CI (random) | 01871338074 | 02057214308 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | ||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | 11 | 201798201798 | 19678078139 | 19678078139 | |||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | 10 | 164305949008 | 42285879001 | 42285879001 | |||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | 9 | 198093220339 | 2839258145 | 2839258145 | |||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | 8 | 182978723404 | 22327845158 | 22327845158 | |||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | 7 | 214455539705 | 19792701255 | 19792701255 | |||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | 6 | 177685950413 | 16794803741 | 16794803741 | |||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | 5 | 215806451613 | 16353376533 | 16353376533 | |||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | 4 | 207171314741 | 5630980478 | 5630980478 | |||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | 3 | 197047496791 | 09857636592 | 09857636592 | |||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | 2 | 189167974882 | 23883345687 | 23883345687 | |||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | 1 | 196374 | 09212 | 09212 | |||||||||||||
Central Tendency | Graph | ||||||||||||||||||||
0 | 196374 | ||||||||||||||||||||
1 | 196374 | ||||||||||||||||||||
2 | 196374 | ||||||||||||||||||||
3 | 196374 | ||||||||||||||||||||
4 | 196374 | ||||||||||||||||||||
5 | 196374 | ||||||||||||||||||||
6 | 196374 | ||||||||||||||||||||
7 | 196374 | ||||||||||||||||||||
8 | 196374 | ||||||||||||||||||||
9 | 196374 | ||||||||||||||||||||
10 | 196374 | ||||||||||||||||||||
11 | 196374 | ||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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19678078139 | 19678078139 | ||||
42285879001 | 42285879001 | ||||
2839258145 | 2839258145 | ||||
22327845158 | 22327845158 | ||||
19792701255 | 19792701255 | ||||
16794803741 | 16794803741 | ||||
16353376533 | 16353376533 | ||||
5630980478 | 5630980478 | ||||
09857636592 | 09857636592 | ||||
23883345687 | 23883345687 | ||||
09212 | 09212 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
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Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Study | Events | Sample Size | Outcome | SE | CI lower | CI upper | Rate | CI lower | CI upper | |||||||||||||||||||||
Author 1 year | 404 | 2002 | 02017982018 | 00100398358 | 01821201237 | 02214762799 | Rate- CI lower | CI Upper-Rate | 95 CI | |||||||||||||||||||||
Author 2 year | 58 | 353 | 0164305949 | 00215744281 | 012202007 | 0206591828 | lower | upper | ||||||||||||||||||||||
Author 3 year | 187 | 944 | 01980932203 | 00144860109 | 01697006389 | 02264858018 | Apixaban (AMPLIFY) | 6 | 084 | 06 | 118 | |||||||||||||||||||
Author 4 year | 258 | 1410 | 01829787234 | 00113917577 | 01606508782 | 02053065686 | Dabigatran (RE-COVER) | 5 | 11 | 065 | 184 | |||||||||||||||||||
Author 5 year | 451 | 2103 | 02144555397 | 0010098317 | 01946628384 | 0234248241 | DAbigatran (RE-COVER II) | 4 | 108 | 064 | 18 | |||||||||||||||||||
Author 6 year | 430 | 2420 | 01776859504 | 00085687774 | 01608911467 | 01944807542 | Edoxaban (HOKUSAI-VTE) | 3 | 089 | 07 | 113 | |||||||||||||||||||
Author 7 yeat | 669 | 3100 | 02158064516 | 00083435595 | 01994530751 | 02321598281 | Rivaroxaban (DVT) | 2 | 068 | 044 | 104 | |||||||||||||||||||
Author 8 year | 52 | 251 | 02071713147 | 00287294922 | 015086151 | 02634811195 | Rivaroxaban (PE) | 1 | 112 | 075 | 168 | |||||||||||||||||||
Author 9 year | 1535 | 7790 | 01970474968 | 00050294064 | 01871898602 | 02069051334 | ||||||||||||||||||||||||
Author 10 year | 241 | 1274 | 01891679749 | 00121853805 | 01652846292 | 02130513206 | ||||||||||||||||||||||||
Summary | 0196374 | 00047 | 0187162 | 0205586 | ||||||||||||||||||||||||||
Central Tendency | Graph | 85 | ||||||||||||||||||||||||||||
0 | 196374 | 8 | 084 | 06 | 118 | 024 | 034 | |||||||||||||||||||||||
1 | 196374 | 65 | 11 | 065 | 184 | 045 | 074 | |||||||||||||||||||||||
2 | 196374 | 5 | 108 | 064 | 18 | 044 | 072 | |||||||||||||||||||||||
3 | 196374 | 35 | 089 | 07 | 113 | 019 | 024 | |||||||||||||||||||||||
4 | 196374 | 2 | 068 | 044 | 104 | 024 | 036 | |||||||||||||||||||||||
5 | 196374 | 05 | 112 | 075 | 168 | 037 | 056 | |||||||||||||||||||||||
6 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
9 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | 196374 | |||||||||||||||||||||||||||||
12 | 196374 |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN | ||||
118 | 06 | ||||
184 | 065 | ||||
18 | 064 | ||||
113 | 07 | ||||
104 | 044 | ||||
168 | 075 | ||||
NaN | NaN | ||||
NaN | NaN |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVER)
Schulman et al N Engl J Med 20093612342-52
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR
P=038
P=0002
201273
241266
711273
1111266
HR = 082 (95 CI 045ndash148) HR = 063 (95 CI 047ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Mayor | Mayor | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
AC Parenteral Dabigatran (N=1273) | AC Parenteral Warfarin (N=1266) | ||||
Mayor | 16 | 19 | |||
Major or CRNM | 56 | 88 | |||
Todos | 161 | 219 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de dabigatraacuten (RE-COVERII)
Schulman et al Circulation 2014129764-72
Valor Pno reportado
Valor Pno reportado
151280
221288
641280
1021288
HR = 069 (95 CI 036ndash132) HR = 062 (95 CI 045ndash084)
WarfarinaDabigatran WarfarinaDabigatran
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Parenteral AC Dabigatran (N=1280) | Parenteral AC Warfarin (N=1288) | ||||
Major | 12 | 17 | |||
Major or CRNM | 5 | 79 | |||
Any | 156 | 221 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-DVT)
Bauersachs et al N Engl J Med 20103632499-510
P=077
P=021
1391718
1381711141718 201711
HR = 065 (95 CI 033ndash130) HR = 097 (95 CI 076ndash122)
VKARivaroxaban
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
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cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=1718) | EnoxaparinVKA (N=1711) | ||||
Major | 08 | 12 | |||
Major or CRNM | 81 | 81 | |||
CRNM | 73 | 7 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de rivaroxabaacuten (EINSTEIN-EP)
Buumlller et al N Engl J Med 20123661287-97
P=023
P=0003
2492412
2742405
262412522405
HR = 049 (95 CI 031ndash079) HR = 090 (95 CI 076ndash107)
Warfarina o acenocumarol
VKARivaroxaban VKARivaroxaban
Hemorragia Mayor
Hemorragia Mayor o NMCR(Resultado primario de seguridad)
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Rivaroxaban (N=2412) | Enoxaparin VKA (N=2405) | ||||
Major | 11 | 22 | |||
Major or CRNM | 103 | 114 | |||
CRNM | 95 | 98 | |||
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Queacute sabemos acerca de las tasas de hemorragia en los estudios de tratamiento del TEV agudo Datos de apixaban (AMPLIFY)
Agnelli et al N Engl J Med 2013369799-808
Plt0001 (para superioridad)
Plt0001
152676492689
1152676
2612689
Apixaban ApixabanWarfarin Warfarin
RR = 031 (95 CI 017ndash055) RR = 044 (95 CI 036ndash055)
HemorragiaMayor
Hemorragia Mayor o NMCR
(Resultado primario de seguridad)
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
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3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
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00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
To resize chart data range drag lower right corner of range |
Major | Major | ||
Major or CRNM | Major or CRNM |
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Apixaban (N=2676) | Enoxaparin Warfarin (N=2689) | ||||
Major | 06 | 18 | |||
Major or CRNM | 43 | 97 | |||
CRNM | 38 | 8 | |||
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Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no se han hecho en un estudio uno a uno
Eficacia y seguridad de los NOACs vs comparador en TEV aguda
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
00
1
Recu
rren
cia
de T
EV (H
R [IC
95
])
1 2
EdoxabanHOKUSAI-VTE
RivaroxabanEINSTEIN-PE
RivaroxabanEINSTEIN-DVT
ApixabanAMPLIFY
DabigatranRE-COVER 1
DabigatranRE-COVER 2
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
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0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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16
09
0
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2
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
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0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
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4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
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02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
TRATAMIENTO DE LA ETEV CON NAOSEstudios fase III
Resultados de eficacia y seguridad
ESTUDIO RE-COVER I Y II EINSTEIN DVT Y PE AMPLIFY HOKUSAI VTE
ACO Dabigatraacuten Rivaroxabaacuten Apixabaacuten Edoxabaacuten
Duracioacuten 6 m 3 6 oacute 12 m 6 m 12 m
Pacientes 5153 8282 5395 8292
DAB W RIVA W APIXA W EDOXA W
TEP recurrente () 24 22 21 23 23 27 16 19
HR (95) IC 109 (076-157) 089 (066-119) 084 (060-118) 082 (060-114)
Hemorragia Mayor ()
14 20 10 17 06 18 14 16
HR (95) IC 073 (048-111) 054 (037-079) 031 (017-055) 084 (059-121)
HM + NMCR () 53 85 94 100 43 97 85 103
HR (95) IC 062 (05-076) 093 (081-106) 044 (036-055) 081 (071-094)
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
25
30
35
40
06
15
2
141413
16
09
0
05
1
15
2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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cioacuten
de
la g
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acioacute
n de
trom
bina 100
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Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Eficacia y seguridad de NOACs vs placebo en TEV
Cohen et al Adv Ther 201431473-93
0 2 654310
1
Recu
rren
cia
TEV
(HR
[IC 9
5 ])
Hemorragia Mayor o NMCR (HR [IC 95])
Apixaban 5 mgAMPLIFY-Ext
Apixaban 25 mgAMPLIFY-EXT
DabigatranRE-SONATE
to 1170Rivaroxaban
EINSTEIN-Ext02
No hay comparaciones uno a uno estas comparaciones no son hechas en estudio uno a uno
2
Menos hemorragia
Maacutes recurrencias Maacutes recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Maacutes hemorragia
Menos recurrencias
Menos hemorragia
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
2
4
6
8
10
12
14
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18
20
333 32
34
23
2725
0
05
1
15
2
25
3
35
4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
15
20
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06
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141413
16
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0
05
1
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2
25
Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
88
244
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0
5
10
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20
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4845
485
0
1
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5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
1er evento
SecundarioIdiopaacutetico
Factores de riesgo
Fase aguda
Evitar la extensioacutenEvitar la embolia
Prevencioacuten secundaria3 ndash 6 meses
Evitar el 2do evento
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
iquestSuspenderRiesgo de trombosis 15 a 3 antildeos
iquestContinuarRiesgo de hemorragia 3 anual 13 fatal
2do evento
iquestCoacutemo los identifico
Factores de riesgo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOacuteLICA VENOSARetos a los que nos enfrentamos
Extensioacuten
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
112
101
181
37
93
0
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1
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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cioacuten
de
la g
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acioacute
n de
trom
bina 100
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00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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15Conteste ahora
TEPTVP
Sin Choque o hipotensioacuten
Con Choque o hipotensioacuten
Servicio de Urgencias
Meacutedico urgencioacutelogoMeacutedico internistaMeacutedico familiar
Meacutedico intensivistaMeacutedico internistaNeumoacutelogoCardioacutelogo
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoMeacutedico urgencioacutelogoMeacutedico familiar
FASE AGUDA PREVENCIOacuteN SECUNDARIA
EXTENSIOacuteN
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
ESTABLECER LAS CAUSASProvocadaFactor transitorioFactor permanenteNo provocadaTrombofiliaCaacutencer
Meacutedico internistaNeumoacutelogoAngioacutelogoCardioacutelogoMeacutedico familiarHematoacutelogoOncoacutelogoReumatoacutelogo
3 ndash 10 diacuteas3 ndash 6 meses
IndefinidaDe por vida
MEDICOS INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ETEV
TrombolisisAnticoagulacioacuten
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
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0
2
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1
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25
3
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4
Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
364
677
253
377
6788
0
5
10
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16
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
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88
244
39
0
5
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485
0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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18
02
04
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08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
SEGURIDAD DE LOS ACOD EN CIRUGIacuteAORTOPEacuteDICA
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
96
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101
181
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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)
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
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)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
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Even
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)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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02
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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raacuten]
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Plas
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abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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acioacute
n de
trom
bina 100
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Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
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Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
DIFERENCIAS EN LA DEFINICIOacuteN DE HEMORRAGIA
bull Los estudios que excluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico de la definicioacuten mostraron una tasa de hemorragia 10 veces menor que los estudios que la incluyeron
bull En 11 estudios llevados en Europa la enoxaparina se administroacute 40 mgd 12 horas antes o la noche anterior a la cirugiacutea En 3 estudios se diacutea post operatorio
bull En 5 estudios llevados en EUA la enoxaparina se administroacute 30 mg2d iniciando de 12 a 24 horas despueacutes de la cirugiacutea
bull Con excepcioacuten de los estudios de rivaroxabaacuten (RECORD 1 ndash 4) los demaacutes incluyeron la hemorragia en el sitio quiruacutergico en la definicioacuten de hemorrgia mayor asociada con disminucioacuten de la Hb o necesidad de transfusioacuten
bull El estudio ADVANCE-1 incluyoacute la hemorragia sospechada por cliacutenica que se corroboroacute por imagen
48
J Thromb Haemos 819662010
69
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181
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
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REC-1RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
311
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2
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
9
151
14
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244
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0
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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02
04
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08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
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00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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15Conteste ahora
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Rivaroxabaacuten Enoxaparina
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON RIVAROXABAacuteN
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
Even
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RE-NOV
RTC
REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
REC-1RTC
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
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Plas
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] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
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Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
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Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
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trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
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bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
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Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
311
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Dabigatraacuten 220 mg Enoxaparina
RE-MOB RE-MOD RE-NOV 2
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor
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RE-NOV
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REC-4 REC-3 REC-2RTR RTR RTC
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON DABIGATRAacuteN
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6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
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RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
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Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
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Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
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iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
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ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
9
151
14
88
244
39
0
5
10
15
20
25
30
29
35
4845
485
0
1
2
3
4
5
6Apixabaacuten Enoxaparina
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
ADV-1 ADV-2 ADV-3
RTR RTR RTC
Cualquier TEV o muerte de cualquier causa Hemorragia mayor o HNMCR
Even
tos (
)
Even
tos (
)
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS FASE III CON APIXABAacuteN
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
14
16
18
02
04
06
08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
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00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
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Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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15Conteste ahora
Resultados de NAC vs Enoxaparina en prevencioacuten de ETV posterior a cirugiacutea ortopeacutedica
Rivaroxabaacuten
Dabigatraacuten
Apixabaacuten
Menor eficaciaMayor hemorragia
Menor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMenor hemorragia
Mayor eficaciaMayor hemorragia
11 12 14 16 1802 04 06 08
12
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08
ADVANCE-2 ADVANCE-1
Enoxoparina
RE-MOBILIZE
Riesgo relativo de todas ETV
Riesgo relativo de Hemorragia mayor + CRNM
Tendencia para mejoriacutea de eficacia vs Enoxaparina
Tendencia para reduccioacuten hemorragia vs Enoxaparina
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
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Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
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n] (n
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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de
la g
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acioacute
n de
trom
bina 100
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Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
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Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
9ena Conferencia de Consenso ACCP Recomendaciones (2012)
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
20
00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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15Conteste ahora
9vna CONFERENCIA CONSENSO ACCP 2012Cirugiacutea ortopeacutedica
APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
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[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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acioacute
n de
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bina 100
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Horas
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cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
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APIXABAacuteN EN CIRUGIacuteA ORTOPEacuteDICA Ventajas de la ventana de inicio (12 ndash 24 horas)
CIRUGIacuteA
EnoxaPre Op
Dabi6 h
Riva6 h
Apixa19 h
OBSERVACIOacuteN
Estabilizacioacuten post-anesteacutesicaDetectar hemorragia quiruacutergicaObservar flujo de la heridaCorregir teacutecnica operatoriaManejo de nausea y voacutemitoMovilizacioacuten de cateacuteteres
VENTANA DE INICIO
El inicio entre 12 y 24 horas despueacutes mantiene la misma eficacia que enoxaparina
-24 -12 6 12 24
Horas
iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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Plas
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
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Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
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Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
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cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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iquestLA DOSIFICACIOacuteN 1 O 2 VECES AL DIacuteA AFECTA LOS RESULTADOS Y EL APEGO AL TRATAMIENTO
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
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Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
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Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
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Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
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Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
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Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
00 000
15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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15Conteste ahora
CYP = citocromo P450 Dep Cr = depuracioacuten de creatinina FA = fibrilacioacuten auricular gp-P = glucoproteina P PNS = polimorfismo de nucleoacutetido simple
1 Gong IY et al Can J Cardiol 201329S24-S33
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Tiempo desde uacuteltima dosis (h)
Plas
ma
[Dab
igat
raacuten]
(ng
ml)
Plas
ma
[Riv
arox
abaacuten
] (ng
ml)
Paciente tiacutepico con FAInsuficiencia hepaacutetica moderadaDep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-PCYP3A4 Etnia japonesaInduccioacuten de gp-PCYP3A1
Plas
ma
[Api
xabaacute
n] (n
gm
l)
Edad (93 vs 68)CES1 SNP (rs2244613)Induccioacuten de gp-P
Dep Cr 30 mlminDep Cr 50 mlminInhibicioacuten de gp-P
Paciente tiacutepico con FA
Peso (lt50 kg)Induccioacuten de gp-PCYP3A1
Inhibicioacuten de gp-PCYP3A4Dep Cr lt30 mlmin
Paciente tiacutepico con FA
Perfiles de concentracioacuten plasmaacutetica de dabigatraacuten rivaroxabaacuten y apixabaacuten en pacientes con FA
Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
e in
hibi
cioacuten
de
la g
ener
acioacute
n de
trom
bina 100
80
60
40
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00 20 40 60
Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
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Inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina mediante inhibidores del factor Xa
La inhibicioacuten de la generacioacuten de trombina variacutea a traveacutes del tiempo con diferentes inhibidores del factor Xa
Aumento de riesgo de hemorragiacutea
BetrixabaacutenApixabaacutenRivaroxabaacutendagger
d
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bina 100
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Horas
c
cAumento de riesgo de
trombosis
Betrixabaacuten 80 mg QD con dosis de carga Apixabaacuten 25 mg BID daggerRivaroxabaacuten 10 mg QD1 US Securities and Exchange Commission Submission Filed April 12 2013 Disponible en httpwwwsecgovArchivesedgardata1269021000119312513153305d436765ds1htm Consultado el 18 de agosto de 2014
ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
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1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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ACODAnaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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bull A mayor diferencia entre pico y valle mayor fluctuacioacuten de los niveles plasmaacuteticos
bull Las fluctuaciones mayores podriacutean tener consecuencias cliacutenicas hemorragia y tromboembolia
bull Parece razonable reducir la variacioacuten pico-valle para balancear el riesgo-beneficio
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
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Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
1 2 3 4
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bull Una o maacutes dosis de ACOD omitidas pueden incrementar el riesgo de EVC
bull Esto es vaacutelido cuando un faacutermaco con una vida media corta (12 horas o menos) se administra 1 vezd
bull De acuerdo a la evaluacioacuten farmacocineacutetica la omisioacuten de 1 dosis se traduce enndash 2 horas en riesgo si es 2 vecesdndash 10 horas en riesgo si es 1 vez d
bull Al olvidar una dosis el esquema de 2d es maacutes favorable que 1d
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
PLOS|ONE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
iquestHay diferencia
El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
1 2 3 4
0000
15
Conteste ahora
El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
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15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
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bull La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1dbull Los NOA muestran una reduccioacuten en la mortalidad por cualquier causa de 10 en comparacioacuten con warfarinabull Los esquemas de 2d tienen menor HRscomparados con rivaroxabaacuten 2015 mgd pero no con edoxabaacuten 6030 mgd
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ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
Anaacutelisis de 1 o 2 dosis al diacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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Apego constanteOlvido de una dosis en el esquema
de 2 vecesdiacutea
DOSIFICACIOacuteN DE LOS ACOD UNA Vs DOS VECES DIacuteA
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El olvido de una dosis en el esquema de 1diacutea equivale a 3 dosis omitidas
en el esquema de 2d
Efecto de una dosis extra en las dos dosificaciones
dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
Abandono del tratamiento
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protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
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4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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en el esquema de 2d
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dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
El apego al tratamiento no es diferente entre 1 o 2 dosis al diacutea
Apixabaacuten vs warfarina
Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
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Abandono del tratamiento
A favor de warfarinaA favor de NAO
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ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
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dagger No hay diferencia significativa entre 1 o dos dosis al diacutea
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Rivaroxabaacuten vs warfarina
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Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
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Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
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3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
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Dabigatraacuten 110 mg vs warfarina
Dabigatraacuten 150 mg vs warfarina
Rivaroxabaacuten vs warfarina
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Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en FA
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Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por efectos adversos en TVPTEP
INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
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ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
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La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
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protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
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complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
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La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
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El NOACS que tiene menor eliminacioacuten por viacutea renal
1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
1 2 3 4
0000
15Conteste ahora
Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
51 2 3 4 5
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15Conteste ahora
Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
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INTERRUPCIOacuteN DEL TRATAMIENTO CON NAOsAnaacutelisis de 101801 pacientes (18 estudios)
Interrupcioacuten del tratamiento con NAO por cualquier causa en SICA
ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
70
Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
71
1000 ndash 1400 horasAuditorio Ignacio Chaacutevez Rivera
La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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Todos los NOACS se caracteriza por lo siguiente excepto
1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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Los factores de riesgo para el incremento de complicaciones tromboemboacutelicas
1 DM2 Edad mayor de 75
antildeos3 Sexo masculino4 ICC
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ConclusionesAproximadamente la mitad de los enfermos con FA no estaacuten
protegidos contra el EVC Los inconvenientes de los AVK y el temor a la hemorragia contribuyen
Los NAO causan menor hemorragia intracraneana que la warfarina
La dosificacioacuten 2d muestra una tendencia a mayor eficacia (prevencioacuten de EVC ES) y mejor perfil de seguridad (HIC) en comparacioacuten con la dosificacioacuten de 1d
La omisioacuten de una dosis de un faacutermaco con vida media de 12 horas cuando se administra cada 24 horas equivale a 3 dosis omitidas si se administrara cada 12 horas
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Conclusiones (continuacioacuten) Las recomendaciones (ACCP 2012) dan maacutes importancia a evitar las
complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
son asegurar el apego y conocer la funcioacuten renal y hepaacutetica
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La vida media de los nuevos anticoagulantes orales es de
1 23-26 horas2 15 a 6 horas3 12 horas 4 48 horas
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1 Dabigatraacuten2 Apixaban3 Rivaroxaban4 Edoxaban
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1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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complicaciones hemorraacutegicas Aparte de la warfarina las guiacuteas de AHAASA 2012 recomiendan los
siguientes NAO en FA apixabaacuten (I B) dabigatraacuten (I B) rivaroxabaacuten (IIa evidencia B)
La importancia relativa de la hemorragia puede variar de acuerdo con las condiciones cliacutenicas subyacentes
Considerar siempre la eficacia en forma paralela a la hemorragia En caso de agentes con eficacia similar LA HEMORRAGIA VIENE A SER LO MAacuteS IMPORTANTE
Los ACOD han mostrado utilidad en FA y tratamiento y prevencioacuten de ETEV Se deben considerar grupos especiales de riesgo falla renal edad avanzada
bajo peso Los puntos maacutes importantes para el mejor aprovechamiento de los NAO
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1 No requieren monitoreo de laboratorio
2 Menor o miacutenima interaccioacuten con dieta y medicamentos
3 Disminuyen el riesgo de hemorragia intracraneal
4 El INR refleja fielmente el estado de la anticoagulacioacuten
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