La vitamine D: Besoins et supplémentation chez l’enfant

Stéphanie Pernice Dt .P. , M.Sc . e n c o l l a b o r a t i o n a v e c

A n ic M or i ssete , s t a g i a i r e e n n u t r i t i o n

Va lér ie Va i l l a ncour t Dt . P .

Le 28 octobre 2016

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Objectifs Comprendre les mécanismes de synthèse de la vitamine D

Reconnaître les conditions associés à des besoins accrus en vitamine D

Connaître les recommandations en termes de supplémentation

Plan de la présentation Mise en contexte

Mécanismes d’action

Synthèse dermique

Sources de vitamine D

Rôles de la vitamine D

Recommandations

Dosage de la vitamine D

Déficience/insuffisance

Supplémentation

Mise en contexte D2 – Ergocalciférol

D3- Cholécalciférol

Mise en contexte

Deeb K et al. Nature Reviews Cancer. 2007 ;7 :684-700.

Synthèse dermique Facteurs d’influence

Situation géographique ( ≥ 40 ième parallèle )

Écran solaire, port de vêtements

Temps d’exposition

Pigmentation de la peau

Kératinisation de la peau

Âge

Pollution, nuage

Institutionnalisation

Rôles de la vitamine D Rôles essentiels (classiques) dans l’homéostasie du calcium et du phosphore*:

Absorption intestinale de calcium

Favorise les échanges de Ca formation et résorption osseuse :

Enfant : Formation > Résorption

Réabsorption rénale du Ca et P

Rôles de la vitamine D Rôles non classiques (synthèse extra-rénale):

Anti-prolifération

Pro-différenciation

◦ Les 2 rôles sont très exploités dans les cas de cancers.

◦ Utiliser en dermatologie pour traiter le psoriasis.

◦ La vitamine D favorise la différenciation des lymphocytes T et B (maladies auto-immunes)

Sources de vitamines D Principales sources naturelles de vitamine D

Source: http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-il-necessaire/

Sources de vitamine D

Principales sources enrichies en vitamine D

Source : http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-ilecessaire Fichier canadien sur les éléments nutritifs

Donc, 6 portions de 250 ml lait de vache ou jus d’orange enrichi = 600 UI

Lait, yogourt, margarine, jus d’orange enrichis en D3 ; Boisson de soya enrichie en D2.

Sources de vitamine D

600 UI = 7,5 ml 15 g

Recommandations

* Apport suffisant plutôt qu’apport nutritionnel recommandé ** Assure les quantités nécessaire à la santé osseuse *** Critère retenu lié à la calcification des tissus mous (hypercalcémie)

Recommandations

Vogiatzi M.G. et al., and for the Drugs, and Therapeutics Committee of The Pediatric Endocrine Society, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99,

Numéro 4, janvier 2014.

* Recommandation PES pour prémas, peau foncé, latitude au Nord du 40 ° de 800 UI ** Apport suffisant *** Obésité, malabsorption, certains Rx : augmenter les doses de 2 à 3 fois

Dosage au CHUSJ Marqueurs utilisés

Méthodes chromatographiques HPLC Gold Standard

25(OH)D2, 25OHD3

1,25 (OH)

3-epi-25OHD3

Concentration sérique de 25(OH)D : Meilleur Indicateur Nutritionnel*

25(OH)D reflète l’apport cumulatif en vitamine D : Soleil, Alimentation, Suppléments

Dosage bas 25(OH)D : Pas toujours un indicateur d’une carence en vitamine D

1,25(OH)2D : Niveau abaissé uniquement lors d'une déficience sévère

La 3-epi-25OHD3 est uniquement dosée pour les enfants < de 2 ans sans en connaître réellement l’utilité clinique.

Dosage de la vitamine D

Dosage de la vitamine D

Société canadienne de pédiatrie. Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8.

Statut en 25(OH)D selon la Société canadienne de pédiatrie* et du CHUSJ

Dosage de la vitamine D

Zone de suffisance physiologique

Zone de suffisance <<squelettique>> Zone sous-optimale

Zone d’insuffisance (asymptomatique)

Zone de déficience

(clinique i.e avec symptômes)

90

80

70

60

50

40

30

20

10 0

100

25

Marqueur du statut nutritionnel de la vitamine D*

Pas de consensus sur les

zones de suffisance

Consensus sur la délimitation

entre la déficience et l’insuffisance

IOM 50 nmol/L Statut visé

25(O

H)D

nm

ol/

L

Population à risque de déficience/insuffisance

1. Nourrissons

2. Diète particulières (ex : allergies multiples, végétarisme)

3. Exposition solaire inadéquate (ou écran solaire)

4. Malabsorption des vitamines liposolubles (ex : fibrose kystique, MII, cholestase)

5. Insuffisance hépatique et/ou rénale

6. Prématuré, adolescents (style de vie), obésité

7. Pigmentation cutanée, haute altitude (Nord du Québec)

8. Médicaments (ex : anticonvulsivants, corticothérapie)

Population à risque de déficience/insuffisance

Vrai ou faux les nourrissons en santé doivent recevoir un supplément de vitamine D seulement s’ils sont allaités?

PCN sur le marché ± 40 UI/100 ml 1 L de PCN est nécessaire pour couvrir les besoins

La plupart des nourrissons dans la première année de vie nécessitent un supplément de Vitamine D

Risques associés à une carence en vitamine D

Hyperparathyroïdie et Résorption osseuse

Rachitisme (1 à 4 ans)

Ostéomalacie chez les enfants > 4 ans

Supplémentation

Vogiatzi M.G. et al.,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99, Numéro 4, janvier 2014.

* Obésité, malabsorption, certains Rx : augmenter les doses de 2 à 3 fois

Dose de maintien (400 UI/jr ou 600 UI/jr) dès normalisation des paramètres biologiques. Refaire le dosage après 3 mois.

Supplémentation en vitamine D

L’étude de Mulligan et al, 2010 : Réponse à la vit D augmenté de 57 % si pris avec le repas. Zhao et al, 2012 : Statut initial explique la réponse à la vit D si niveau bas meilleure sera la réponse. Chai et al, 2008 ; Ish-Shalom, 2008 ; Sandlers et al, 2010 :

Supplémentation

En bolus Vit D3 ≥ VitD2

En dose quotidienne Vit D2 serait aussi efficace que la D3

(Tripkovic et al. 2012)

Tripkovic L et al. American Journal of clinical nutrition. 2012;95: 1357-64.

Supplémentation

Traub M L et al. Journal of clinical endocrinology metabolism. 2014;99 (8): 2720-2728.

Vitamine D en goutte serait plus efficace

Goutte Comprimé Comprimé à

mâcher

Toxicité

25(OH)D ( ≥ 375 nmol/L)

Hypercalcémie avec risque de calcification vasculaire et des tissus mous ; Hypercalciurie ; Néphrolithiase

La toxicité ne vient pas de la synthèse dermique, mais des suppléments.

Dose de vit D (UI/jr) 1,2

4000 AMT

< 10 000 Non-Toxique

> 50 000 Usage chronique ; Toxique

En pratique… Est-ce que la condition de mon patient le mets à risque d’une

insuffisance/déficience en Vit D?

oui

Dosage Vitamine D ≤ 25 Déficitaire 25 à 75 Insuffisance ≥ 75 Optimal

Au besoin, supplémenter

Dosage dans 3-4 mois

Certaines limites par rapport à l’accessibilité des dosages…

Conclusion Le rôle de la vitamine D au-delà de la santé osseuse est de plus en plus établi

Plusieurs facteurs limitent la synthèse dermique de la vitamine D

Les besoins en vitamine D sont difficilement comblés via l’alimentation

Le dosage de la 25(OH)D permet de déceler les déficiences et insuffisances en vitamine D

Des doses supérieures aux recommandations sont nécessaires pour corriger les déficiences

MERCI!

Références • Deeb K et al. Vitamin D signalling pathways in cancer: potential for anticancer therapeutics. Nature Reviews Cancer. 2007 ;7 :684-700 • Del Pinto R et al. Association between inflammatory bowel disease and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Inflammatory

bowel disease. 2015; 21(2).2708-2717. • Godel J.C. Société canadienne de pédiatrie. Les suppléments de vitamine D : Recommandations pour les mères et leur nourrissons au Canada.

Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8. • Holick, MF. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical

Endocrinology & Metabolism Volume 96, Numéro 7, Mai 2011. • Lee J Y et al. A review on Vitamin D deficiency treatment in pediatric patients. Journal of pediatric pharmacology therapeutics. 2013;14(4)277-291. • Mailhot G et al. Cow’s milk allergy and bone mineral density in prepubertal children. Pediatrics. 2016; 1 37 (5). • Santé Canada. La vitamine D et le calcium : Révision des Apports nutritionnels de référence. Site consulté le 21 octobre 2016: http://www.hc-

sc.gc.ca/fn-an/nutrition/vitamin/vita-d-fra.php. • Traub M L et al. Impact of vitamin D3 dietary supplement matrix on clinical response. Journal of clinical endocrinology metabolism. 2014;99 (8):

2720-2728. • Tripkovic L et al. Comparison of Vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and

meta-analysis. American Journal of clinical nutrition. 2012;95: 1357-64. • Vogiatzi M.G. et al., and for the Drugs, and Therapeutics Committee of The Pediatric Endocrine Society. Vitamin D Supplementation and Risk

of Toxicity in Pediatrics: A Review of Current Literature, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99, Numéro 4, janvier

2014. • Source: http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-il-necessaire