Upload
dinhnhi
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LaboratLaboratóóriumi vizsgriumi vizsgáálatok latok szerepe a pajzsmirigy szerepe a pajzsmirigy
betegsbetegséégek gek diagnosztikdiagnosztikáájjáában ban éés s
gondozgondozáássáábanban
LLııcsei Zoltcsei ZoltáánnMarkusovszkyMarkusovszky KKóórhrhááz, z,
SzombathelySzombathely
A pajzsmirigy acinus
Kolloid hormonok tárolása
Vérerek
Idegek
Pajzsmirigy hormonok szintézise
A pajzsmirigy neuroendokrin szabA pajzsmirigy neuroendokrin szabáályozlyozáásasa
Központi idegrendszerHypothalamus
- TRH
- feed back
HypophysisTSH
VéráramPajzsmirigy
- feed back
TSH T4 , T3Véráram
T4 , T3
A T4 és T3 összehasonlítása I.
T4 T3
•Keletkezési ráta nmol/nap 100 50
•Pajzsmirigyben keletkezik % 100 20
• Metabolikus hatás 0,3 1
•Fél életidı (nap) 7 0,75
Pajzsmirigy hormon hatPajzsmirigy hormon hatááss
��Sejtek Sejtek nuclenucleáárisris receptorreceptoráánn
��ElsElsıısorban T3 hatsorban T3 hatááss
��FokozFokozóóddóó mRNSmRNS szintszintéézis, zis, transcriptiotranscriptio, , translatiotranslatio
% /
prot
ein
A hormonok megoszlása
80
70
60
50
40
30
20
10
0
T4T3
TBG TTR TBA
1,0E+10
1,0E+0,9
1,0E+0,8
1,0E+0,7
1,0E+0,6
1,0E+0,5
1,0E+0,4
1,0E+0,3
1,0E+0,2
1,0E+0,1
1,0E+00
TBG TTR TBA
1x1010
5x108
7x107
1,4X107
7x105
1x105
T4T3
A fı kıtı helyek asszociációs konstansa
T4, T3 és a kötıfehérjék
Diagnosztikus lehetDiagnosztikus lehetıısséégekgek
Hormonok méréseAutoantitestek detektálása
ScintigráfiaFinomtő biopszia
Ultrahang
Abnormális pajzsmirigy növekedés (golyva)
diffúz göbös
Pajzsmirigy megbetegedések típusai
Funkció szerint
Hyperthyreosis Hypothyreosis Euthyreosis
Kórfolyamat eredete szerint
Autoimmun Nem autoimmun
• Graves-Basedow, EOP,
• Post partum thyreoiditis
• Hashimoto thyreoiditis
• congenitalis
• adenoma
• tumor
• acut thyreoiditis
• subacut thyreoiditis
Weetman A. N Engl J Med 2000;343:1236-1248
Clinical Manifestations of Graves' Disease
A pajzsmirigymA pajzsmirigymőőkkööddéés s szszőőrrııvizsgvizsgáálatlatáát indoklt indokl óó áállapotok I.llapotok I.
•• Szervre Szervre lokalizlokalizáált lt autoimmunautoimmun betegsbetegséég g
(pl.: 1(pl.: 1--es tes tíípuspusúú diabdiabéétesz, anaemia tesz, anaemia
perniciosaperniciosa, , vitiligvitilig óó, , AddisonAddison))
•• PajzsmirigyPajzsmirigy--betegsbetegséég az elsg az elsııfokfokúú rokonok rokonok
kköözzöötttt
••PitvarfibrillatioPitvarfibrillatio
A pajzsmirigymA pajzsmirigymőőkkööddéés s szszőőrrııvizsgvizsgáálatlatáát indoklt indokl óó áállapotok II.llapotok II.
•• AmiodaroneAmiodarone (Cordarone) kezel(Cordarone) kezelééss
•• Interferon alfa kezelInterferon alfa kezelééss
••LL íítiummal kezelt pszichitiummal kezelt pszichiáátriai betegstriai betegséégg
•• KK öözzéépkorpkor úú nnıık pszichik pszichiáátriai betegstriai betegséégege
•• Gyors vGyors vááltakozltakozáássúú bipolbipolááris ris psychosispsychosis
Mit mMit méérhetrhetüünk?nk?
�� HormonokHormonok�� TSHTSH
�� FT4FT4
�� FT3FT3
�� AntitestekAntitestek�� Anti TPOAnti TPO
�� Anti TgAnti Tg
�� TRAKTRAK
�� Tumor Tumor markermarker�� thyreoglobulinthyreoglobulin
KivizsgKivizsgáálláási stratsi stratéégiagia
TSHTSHalacsony magas
normálFT4
magas normális
szubklinikushyperthyreosis
manifeszthyperthyreosis
euthyreoid
kezelt hypothyreosis
elıször vizsgált
alacsony normális
manifeszthypothyreosis
szubklinikus hypothyreosis
TPO-Ab (TgAb)
FT3
magas normális
FT4
substitutionövelés
HormonHormonéértrt éékek vkek vááltozltozáása sa
ThyreostaticumThyreostaticum1. 1. SubklinikusSubklinikus 2. 2. HyperHyper 3. 3. TerTeréépiapia 4. 4.
TSHTSH XX XXX X FT4FT4 XX XX X X
NormNormáálléértrt éékk
Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 1010--13 13 hhéétt
Free T4
TSH
X: ajánlott teszt
TT44
FTFT4 4 ((equilibriumequilibrium ))
AlkalmazkodAlkalmazkod áási fsi f ááziszis In vivo In vivo equilibriumequilibrium
„„ PTSPTS”” HCGHCG
FTFT44 (in vivo)(in vivo)
PITUITER KontrollPITUITER Kontroll
3. trimester3. trimester2. trimester2. trimester1. trimester1. trimester
TBGTBG
TSHTSH
PLACENTA KontrollPLACENTA Kontroll
GesztGesztáácicióós ids idıı
Az anyai pajzsmirigy mAz anyai pajzsmirigy mőőkkööddééssééneknekhipotetikus modellje a terhesshipotetikus modellje a terhesséég sorg soráánn
Non Non thyroidalthyroidal illnessillness
�� SSúúlyos nem pajzsmirigy betegslyos nem pajzsmirigy betegséégg
�� CsCsöökkenkkenıı T3 T3 éés T4, css T4, csöökkenkkenıı TSH TSH éértrtéékk
�� AetiologiatAetiologiat illetilletııen ten tööbb tebb teóóriaria
�� GyGyóógyulgyuláás uts utáán n áátmenetileg emelkedtmenetileg emelkedııTSH TSH éértrtéékk
Pajzsmirigy antitestekPajzsmirigy antitestek
Antitestek szenzitivitása97 %-os specificitás mellett N=150
0102030405060708090
TgAb TmAb/TPO TRAK
Basedow-kórHashimoto thyreoiditis
Kezelt hypothyreosisSubacut thyreoiditis
Szen
zit i
vit á
s %
PmPm. . peroxidaseperoxidase elleni antitest elleni antitest antianti--TPOTPO
�� autoimmunautoimmun thyreoiditisthyreoiditis gyangyanúújaja
�� immunimmun-- éés nems nem--immun immun hyperthyreosishyperthyreosiselkelküüllöönnííttéésese
�� postpost--partumpartum thyreoiditisthyreoiditis elelıırejelzrejelzéésese
�� egegéészsszsééges lakossges lakossáág 2g 2--5%5%--ban is jelen ban is jelen lehet.lehet.
AntiAnti-- thyreoglobulinthyreoglobulin antitestantitest
�� KrKróónikus nikus autoimmunautoimmun thyreoiditisbenthyreoiditisben, , BasedowBasedow kkóórbanrban
�� Egyszerre Egyszerre antianti--TPOTPO éés s antianti Tg mTg méérréése se felesleges.felesleges.
�� NegatNegatíív antitest sem zv antitest sem záárja ki teljes rja ki teljes biztonsbiztonsáággal az ggal az autoimmunautoimmun folyamatotfolyamatot
�� AntiAnti--TgTg antitest tumor antitest tumor markerkmarkerkééntnt is is hasznhasznáálhatlhatóó
TSH receptor elleni antitest TSH receptor elleni antitest (TRAK)(TRAK)
��FelhasznFelhasznáálláás:s:
immun immun éés nems nem--immun immun hyperthyreosishyperthyreosiselkelküüllöönnííttéése.se.
BasedowBasedow kkóór kr kóórlefolyrlefolyáás megs megííttéélléése.se.
��StimulStimuláállóó éés blokkols blokkolóó antitest rutinban antitest rutinban nem knem küüllöönnüül el.l el.
A hypothyreosis gyanA hypothyreosis gyanúújj áának kivizsgnak kivizsgáálláási algoritmusasi algoritmusa
fT4
N ���� ����
fT4 fT4
N N �������� ��������
Szubklinikus hypothyreosisSzubklinikus Szubklinikus hypothyreosishypothyreosis
TSH
���� ���� N
TSHTSH
�������� �������� NN
Manifeszt hypothyreosis
Manifeszt Manifeszt hypothyreosishypothyreosis
T4 kezelés megkezdése
indokolt
T4 kezelT4 kezeléés s megkezdmegkezdéése se
indokoltindokolt
Centrális gyanú
CentrCentráális lis gyangyanúú
SHBG
N ����
SHBGSHBG
N N ��������
TRH-teszt normális
TRHTRH --teszt teszt normnormáálislis
FSH, LH, PRL, tesztoszteron, ösztradiol,
kortizol, TRH teszt
CT, MR
FSH, LH, PRL, FSH, LH, PRL, tesztoszterontesztoszteron, , öösztradiolsztradiol, ,
kortizolkortizol , TRH teszt, TRH teszt
CT, MRCT, MR
Centrális hypothyreosis
lehetséges
CentrCentráális lis hypothyreosis hypothyreosis
lehetslehetséégesges
golyvagolyvagolyva
Hormon rezisztencia Hormon rezisztencia Hormon rezisztencia
Súlyos, extrathyreoideálisbetegség
vagy
Amiodaron kezelés
SSúúlyos, lyos, extrathyreoideextrathyreoideáálislisbetegsbetegséégg
vagyvagy
AmiodaronAmiodaron kezelkezelééss
Autoimmun thyreoiditis gyanú
3-6 hónap múlva TSH ismétlés
Autoimmun Autoimmun thyreoiditisthyreoiditis gyangyanúú
33--6 h6 hóónap mnap múúlva lva TSH ismTSH isméétltl ééss
fT4
N ����
fT4fT4
N N ��������
TPO-Ab
N ����
TPOTPO--AbAb
N N ��������
TPOAb����
TPOAbTPOAb��������
Centrális hypothyreosis
kizárható
CentrCentráális lis hypothyreosis hypothyreosis
kizkizáárhatrhat óó
Nagy valószínőséggel
autoimmun kórfolyamat
Nagy Nagy valvalóószszíínnőőssééggel ggel
autoimmun autoimmun kkóórfolyamat rfolyamat
vanvan
EuthyreosisEuthyreosisEuthyreosis
nincsnincs
fT3
N ���� ����
fT3fT3
N N �������� ��������
Nagy valószínőséggel nem autoimmun
kórfolyamat
Nagy Nagy valvalóószszíínnőőssééggel ggel nem autoimmun nem autoimmun
kkóórfolyamatrfolyamat
TSH ismétlés 3 hó múlva
TSH ismTSH isméétltl éés s 3 h3 hóó mmúúlvalva
T4 kezelés megkezdése individuális (graviditás, szívbetegség)
T4 kezelT4 kezeléés megkezds megkezdéése individuse individuáális lis (gravidit(graviditáás, szs, szíívbetegsvbetegséég)g)
Exogénthyroxin?ExogExogéénn
thyroxin?thyroxin?
rT3 ����
Kortizol ����
rT3 rT3 ��������
KortizolKortizol ��������
Ha nem volt pm. beavatkozás
Ha nem volt pm. beavatkozás
A primer hypothyreosis terA primer hypothyreosis teráápia monitorozpia monitorozáásasa
TSH céltartomány: diagnózis függıTSH cTSH cééltartomltartom áány: diagnny: diagnóózis fzis füüggggıı
Életkorra meghatározottreferencia tartományon
belül legyen
Etiológia: atrophiás thyreoiditis, vagy mőtét után
ÉÉletkorra meghatletkorra meghatáározottrozottreferencia tartomreferencia tartomáányon nyon
belbelüül legyenl legyen
EtiolEtiol óógia: gia: atrophiatrophi ááss thyreoiditisthyreoiditis , , vagy mvagy mőőttéét utt utáán n
0,2 –0,6 mU/l
multinodularis golyva
szuppresszió
0,2 0,2 ––0,6 0,6 mUmU/l/l
multinodularismultinodularis golyvagolyva
szuppressziszuppresszióó
<0, 1 mU/l
neoplazma
szuppresszió
<0, 1 <0, 1 mUmU/l/l
neoplazmaneoplazma
szuppressziszuppresszióó
0,4-2 mU/l
Gravidák, Hashimoto
>10 éve operált pm. ca. remissióban
0,40,4--2 2 mUmU/l/l
GravidGravid áákk, , HashimotoHashimoto
>10 >10 ééve operve operáált pm. lt pm. caca. . remissiremissióóbanban
•Mindaddig a thyroxin dózisát növelni kell, amíg a kívánt tartományba kerül a TSH Minden dózisváltás után TSH szint ellenırzése6-12 hetenként
••Mindaddig a thyroxin dMindaddig a thyroxin d óóziszisáát nt nöövelni kell, amvelni kell, amííg a kg a kíívváánt tartomnt tartom áányba kernyba kerüül a TSH Minden l a TSH Minden ddóózisvzisvááltlt áás uts utáán TSH szint ellenn TSH szint ellenıırzrzéése6se6--12 hetenk12 hetenkééntnt
Ha beállt a TSH a kívánt tartományba és a beteg panaszmentes, akkor a TSH szint ellenırzését elegendı fél-egy évente elvégezni
Ha beHa beáállt a TSH a kllt a TSH a kíívváánt tartomnt tartom áányba nyba éés a beteg panaszmentes, akkor a s a beteg panaszmentes, akkor a TSH szint ellenTSH szint ellenıırzrzéésséét t elegendelegendıı ffééll --egy egy éévente elvvente elvéégeznigezni
L-thyroxin megkezdése (25-50 µµµµg/die) Indító adag mennyiségénél mérlegelendı: életkor, ismert v. feltételezett szívbetegség. Kezelés megkezdése után 8-12 hét
múlva kontrollálás TSH méréssel
LL --thyroxin megkezdthyroxin megkezdéése (25se (25--50 50 µµµµµµµµg/g/diedie) Ind) Ind ííttóó adag mennyisadag mennyisééggéénnéél ml méérlegelendrlegelendıı: : ééletkor, ismert v. feltletkor, ismert v. feltéételezett sztelezett szíívbetegsvbetegséég. Kezelg. Kezeléés megkezds megkezdéése utse utáán 8n 8--12 h12 héét t
mmúúlva kontrolllva kontroll áálláás TSH ms TSH méérr éésselssel
thyreoglobulinthyreoglobulin
�� DifferenciDifferenciáált lt pmpm. . carcinomacarcinomanyomonknyomonköövetvetéésese, m, mőőttéét t éés I 131 s I 131 ablatioablatioututáánn
�� TSH fTSH füüggggıı hathatáárréértrtéékek /kek /thyroxinthyroxin onon éés s offoff, vagy , vagy recombinansrecombinans TSH TSH stimulusbanstimulusban
�� JelenlevJelenlevıı thyreoglobulinthyreoglobulin antitest antitest zavarhatja a meghatzavarhatja a meghatáározrozáást.st.