Súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív táplálása

2014. Március 25.

dr. Molnár ErikaPéterfy Sándor utcai Kórházés Baleseti Központ

Egy traumás beteg beszámolójából…

(orvos, politrauma miatt 1 hónapig intenzív osztályon kezelték)

Legkellemetlenebb emlékei:

Fulladásérzés

20 kg-ot fogyott

alig tudott lábra állniFulladásérzés

Folyamatos, kínzó éhség

alig tudott lábra állni

Újra tanult járni

Munkába állás ¾ év múlva (de a legkisebb terheléstől fulladt)

Miért?• Sérülés – azonnal felszabadulnak a hormonok

• A súlyosságtól és az ellátástól függően ezek (inzulin, és az inzulin antagonisták, pl. adrenalin, glukagon) szintje napokig – hetekig magas maradhat!maradhat!

• Következmény: – glikogén bontás, – zsír bontás, – fehérje bontás (aminósav a gyógyuló szöveteknek, és

energia)

Napi nitrogénvesztés

agresszió példa N vesztés(g/nap)

könnyű Monotrauma 5-10könnyű Monotrauma(pl. csípőtáji törés)

5-10

közepes Multitrauma 10-15

súlyos Polytrauma, égés

25-40

Napi nitrogén / fehérje / izom vesztés1 g nitrogén – 6,25 g fehérje – 25 g izom

agresszió példa vesztés (g/nap)

kis Monotrauma 5-10 g N125-250 g izom

közepes Multitrauma 10-15 g Nközepes Multitrauma 10-15 g N250-375 g izom

súlyos Polytrauma 25-40 g N625-1000 g izom

„Saving Nitrogen is saving money” (and life!)

KövetkezményekM. Elia, UK : Hunger disease. Clinical Nutrition 2000 19:379-386

Fehérje ��

Izmokból

Gyengeség

Sebgyógyulási zavarokIzmokbólZsigerekbőlEnzimekbőlImmunsejtekből

40-50% elvesztése: †

(az aszeptikus sebek szétválása is előfordulhat)

Fertőzési hajlam növekedés

Larvált fertőzés

Miért nem táplálunk?

Nem gondolunk rá!

Nincs drámai tünet

Nem szembetűnő halálok

Eredményei nemkézzelfoghatóak

(egyedi –statisztikai)

1500 ml Rindex 5 7 napig…

• SZÜKSÉGLET 12 250 kcal(70 kg x 25 kcal/kg/nap x 7 nap)

• BEVITEL 2011 kcal• BEVITEL 2011 kcal(1500 ml Rindex 5 : 75 g glukóz 7 napig: 75x4x7 = 2011 kcal)

• HIÁNY 10 239 kcal

10 293 kcal előteremtése

• Glikogén – 350 g x 4

• 1400 kcal

• Zsír• Zsír– 486 g x9

• 4375 kcal

• Aminosav– 1093 g x4

• 4375 kcal

A szokványos „infúziós táplálás” során a beteg elveszíti:

• Teljes glykogén raktárát• Kb. fél kg zsírt• Az immunrendszer működéséhez szükséges • Az immunrendszer működéséhez szükséges

tápanyagokat• Több kg izomzatot (azaz a funkcionális

fehérjéken túl struktúrális fehérjéket is)• � Szövődmények száma �

Miközben más, drága terápia zajlik,

a beteg nem tud meggyógyulni!

• Higgye el a tények alapján, hogy 1500 ml Rindex 5 nem nevezhető táplálásnak

Javaslatunk:

• Vagy győződjön meg róla

• Ezután biztosan táplálni fog!

A kórházi táplálás: A betegek műtét előtti előkészítése

– Tervezett műtétek• Fogyókúra• Alultáplált beteg

Táplálás a perioperatív időszakbanKözvetlen preoperatív szak –

Koplalás?Folyamatos perioperatív táplálás

Táplálás műtét után– Kinek?– Mettől, meddig?– Hogyan?

Tervezett műtét előtti beavatkozások alultáplált beteg

Fehérjevesztés súlyos állapotban

Napi 1% 40% : 40 nap

• ALULTÁPLÁLT:10-20 (30-40…)%-kal kevesebb

40% : 40 napkevesebb tartalék

• Előrelátható túlélési idő 10-20 (30 -…) nappal csökken!

Az alultáplált beteg felismerése

• Valamilyen szűrő módszerrel!

• Túlsúlyos beteg is lehet alultáplált!

Táplálni kell 10-14 napig!• Alultápláltság okától függően• Otthon ivótápszerrel

• Kórházban

• ESPEN (European Society of Enteral and Parenteral Nutrition) GUIDELINE:

• Perioperative Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for 10–14 days prior to major surgery even if surgery has to be delayed. A

Túlsúlyos beteg

Gondoljuk végig…

110 kg súlyú beteg

20 kg fogyást javaslunk műtét előtt

A test összetétele és változása koplalás (adaptív éhezés) alatt

A szervezet itt is bont fehérjét, csak kisebb mértékben, mint betegségben!!!

20 kg-os fogyás5,5 kg zsír (50.000 kcal) + 2,5 kg fehérje (11.000 kcal)

70 kg-os 110 kg-os Teljes koplalás- 1300 kcal/nap

Zsír: 9 kg 36 kg ≈ 50 napFehérje: 11 kg 11 kg

Marad Részleges koplalásZsír: 3,5 kg 31,5 kg - 650 kcal /napFehérje: 8,5 kg 8,5 kg ≈ 90 nap

Következmények

�BIZTOS?

Nem!

Sebgyógyulás↓

Immunitás↓

Rehabilitáció↓

„Csak” a valószínűség �

Fogyjon-e a túlsúlyos beteg???

IGEN!

☺Műtéti feltételek

Mozogjon!

ZS: 5,5 → 5,0 kgF: 2,5 → 1,5 kgMűtéti feltételek

Szövődmények

BMI

Rehabilitáció

F: 2,5 → 1,5 kg-anabolikus hatás-felkészülés a mankózásra

Feltétel:-segítség-adekvát fájdalomcsillapítás

Műtét előtt 2 héttel a fogyókúrát hagyja abba!

Perioperatív táplálás

Koplalás mellőzése!

Inzulin rezisztencia csökkenése (LOS�)

Bélrendszeri hatások

Folyamatos perioperatív táplálás

∑ 36-48 ó koplalásKövetkezményekBélrendszeri hatások Következmények

Metabolikus Bélrendszeri

ESPEN GUIDELINES: Preoperative fasting from midnight is unnecessaryin most patients. A Interruption of nutritional intake is unnecessaryafter surgery in most patients. A

Sérültek táplálása

• Traumás betegek, akik táplálásra szorulnak– Politraumatizáltak– Koponyasérültek– Koponyasérültek– Alultáplált sérültek– Táplálkozást lehetetlenné tévő sérülések (pl.

maxillofaciális traumák) – Idős betegek (akár monotraumával is)

Súlyos sérültek anyagcseréje

szénhidrát: vc emelkedik

Lipid: felhasználás nő

Fehérje:

Cél:A fehérjevesztés mérsékléseImmunműködés javításaIzomműködés javítása

Eszköz: TÁPLÁLÁSFehérje:Katabolizmus

(glukoneogenesis)Anabolizmus• (akut fázis fehérjék

szintézise)

∑ Kifejezetten fokozott katabolizmus

Eszköz: TÁPLÁLÁS

Egyéb eszközeink a katabolizmus csökkentésére: !!!

Törés rögzítése, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezeléseKorai mobilizálás

Posztoperatív táplálás :

A beteg

Alultáplált Nem tud enni … Katabolikus Alultáplált Nem tud enni … Katabolikus

5 napig /7 napig nem éri el a szükséglet

50 %-át

Mikor / hogyan tápláljunk?

A szükség felismerését követően azonnal

A lehető legfiziológiásabb módon

Táplálkozás � Táplálás

Enterális +/ Parenterális

(Minimális enterális= bélboholytáplálás)

Enterális táplálás útjai

• Oralis (kortyolás)

• Eü személyzet által levezetett szonda– Nasogastricus– Nasoduodenalis – Nasojejunalis

• PEG, PEJ, gastrotubus…– Levezeti általában

• Gastroenterológus• Intervenciós radiológus• Sebész…

Enterális táplálás útjai

• Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery

• for cancer A• with severe trauma A • with obvious undernutrition at the time of surgery A• (ESPEN GUIDELINES)

Enterális táplálás kivitelezéseivó tápszerek, szonda tápszerek

• Gyári tápszerekkel – Ajánlott (szénhidrát, zsír, fehérje) összetétel– Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben – Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben

(1500 ml/nap menny. felett)– Mindig azonos minőségű, steril– Betegre szabottan választhatjuk ki a megfelelő

összetételt (pl. emelt fehérje, csökkentett szénhidrát, előemésztett, rostos, gluténmentes, laktóz mentes…)

Enterális és parenterális táplálás

Enterális (szonda)táplálás

Parenterális táplálásCentrálisPerifériás!!!

Szoros vércukor, triglicerid kontroll

Béltáplálás

• Legnagyobb kapcsolódási felület a külvilággal

• Egyik legfőbb

TÁPLÁLD

• Egyik legfőbb immunszervünk

• Tápanyagellátás kettőssége

• Tápanyaghiányban átereszt!

A táplálás tervezése5 napon belül nem lesz képes p.os táplálkozni – a

mesterséges táplálás szükséges

• 22-25 (30) kcal/kg/nap bevitel1,5 – 2 (2,4) g/kg/nap fehérje bevitel(3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS(3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS

• Lehetőség szerint enterális úton –nehéz!• Minden nap át kell(ene) gondolni a beteg

táplálását is!

Súlyos sérültek táplálása esetén várható előny:

• Hosszabb távú mutatókban!!!

• A „second hit”előfordulásának csökkenése• Bakteriális transzlokáció megakadályozása • Gram-negatív szepszisek csökkenése• Gram-negatív szepszisek csökkenése• Pneumoniák, fertőzéses szövődmények csökkenése

• Izomveszteség csökkenése

• Biztosabb rehabilitálhatóság (légzés, mozgás)

Idős sérültek sorsa

• 75 éves kor felett a csípőtáji törött betegek 25-40 %-a nem jelenik meg az 1 éves kontrollon!

• Szövődmények: pneumónia, sebfertőzés, szepszis, dekubitusz, szívelégtelenség, trombózistrombózis

(Manninger et al: Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur, Springer-Verlag 2005)

• Műtét után 5-7 nappal a baleseti sebészetek tovább adják a beteget…

• A rehabilitálhatóság feltételei már más osztályokat is érintenek.

Az idős traumás betegek sorsa

Ugyanolyan súlyosságú traumában a halálozási arány 2-6 -szorosra fokozódik

Surgery in the elderly: the role of nutritional support (Clinical Nutrition (2001) 20(2): 103-116)

comorbid betegségekalultápláltság: tartalékok hiányaétvágytalanság hospitalizációkora további veszteségek pótlása lassabb

Idős sérültek táplálása

• Alultápláltak (felvételkor: 40-60%!): közeli mutatókban (sebgyógyulás, szövődmények száma) is javulásis javulás

• Norm. tápláltsági állapot: rehabilitálhatóságban érhető el javulás

Idős sérültek táplálása -módozatok

• Segítségnyújtás az étkezésben• Igény szerinti étel készítése • Igény szerinti étel készítése

táplálkozás• Napi ötszöri étkezés• Kiegészítő tápszer kortyoltatás• Éjszakai szondatáplálás

Az idős, combnyaktöréses betegek táplálása

Overnight szondatáplálásBastow et al: Benefits of supplementary tube

feeding after fractured neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983;297.

Tápszer kortyolásDelmi M. et al. Dietary supplementation in

elderly patients in fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:

Antropomertriai adatok, fehérjeszintek �

kórházi tartózkodási idő �

rehabilitációs idő �

Gyógyulási idő

Kórh. tart. idő�

Szövődmény

Mortalitás

Magas fehérjetartalmú ivótápszer kiegészítés

Cawood et al.: Review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Research Reviews vol. 11. issue 2 ; april 2012.

• Szignifikáns változások: • Szövődmények száma csökken• Kevesebb ismételt kórházi felvétel• Javuló erőnlét (kéz szorító erővel mérve)• Enegriabevitel javulás• Testsúly eredmények javulása

Üzenetek 1.• Betegségben kifejezetten nagy a fehérjevesztés.

• Megakadályozni: lehetetlen.

• Csökkentés: táplálással• Csökkentés: táplálással• Csökkentés: korai műtét, rögzítés,

fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése… A korszerű ellátásnak táplálási vonzata is van: fehérjét is ment (ez is életmentés, csak nem látható)!

Üzenetek 2.• Fogyókúra alatt is veszít a szervezet fehérjét.

– Ezt mozgással, mérsékeltebb, elhúzódó kúrával mérsékelhetjük.

– Elektív műtét előtt 2 héttel abba kell hagyni a fogyókúrát

• Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan • Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan is történhet. – Tartós használatra vékony, szilikon nasogastricus szondát

használjunk. A vastag szonda fáj, decubitál.– A parenterális táplálás céljára léteznek perifériás tápoldatok. – A Rindex 5 infúzió nem táplálás, napi másfél zsömlével nem

lehet meggyógyulni.

• Törekedjünk a minimális enterális táplálásra (200-300 ml = bélboholytáplálás)

Üzenetek 3.• Az idős betegek között sok az alultáplált.

– Náluk táplálás nélkül korai, kiváló műtétet követően is felléphetnek szövődmények.

• Jól táplált időseknél táplálás nélkül a rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, még ekkor is lehet halálozás.

• Lehetőségeink: – Segítségnyújtás az étkezésben– az alultápláltak /keveset evők felismerése, nekik

ivótápszer kiegészítés