© LAGetSi Berlin Stand 05/2018

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Asbest-Anzeige (objektbezogen)

Landesamt für Arbeitsschutz, Gesundheits- schutz und technische Sicherheit Berlin - Referat III E - Turmstraße 21

10559 Berlin ____________________

aktuelles Datum Anzeigende Firma

Name:

Telefon:

Straße:

Fax:

PLZ, Ort:

Mobil:

Ansprechpartner:

E-Mail:

Zuständige Berufsgenossenschaft:

Anschrift der Baustelle Angaben zum Auftraggeber Name des Bauvorhabens (falls vorhanden)

Name des Auftraggebers (freiwillige Angabe)

Straße:

Straße

PLZ, Ort:

PLZ, Ort:

Telefon / Fax:

Angaben zum Bauherren (sofern bekannt) Name des Bauherrn (freiwillige Angabe)

Ansprechpartner:

Straße:

Name:

PLZ, Ort:

Telefon:

Angaben zum Personal: Aufsichtsführender, Vertreter und Gerätesachkundiger Name, Vorname

Qualifikation: Anzahl der Beschäftigten:

Art der Asbestprodukte Bezeichnungen der Asbestprodukte Menge Eigenschaft, Bindung Tätigkeitsart

Zeitraum der Tätigkeiten mit Asbest Beginn:

Ende: Dauer (Tage, Wochen, Monate):

per Fax an (030) 902 880 - 33 oder

per E-Mail an bau@lagetsi.berlin.de

http://www.lagetsi.berlin.de/http://www.berlin.de/lagetsi/datenschutzerklaerung.703775.phpmailto:bau@lagetsi.berlin.de

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Folgende Unterlagen liegen auf der Baustelle zur Einsicht bereit Betriebsanweisung nach GefStoffV Dokumentation der Unterweisung nach GefStoffV Ergebnisse der arbeitsmedizinischen Vorsorge - in Kopie Sachkundenachweis des Aufsichtsführenden Arbeitsplan Zulassungsbescheid nach GefStoffV - falls erforderlich Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung (§ 6 ArbSchG in Verbindung mit § 7 GefStoffV) Filterbuch Prüfbücher der Geräte (Sauger, UHG, ...) - in Kopie Mess- und Analysenergebnisse

Beschreibung der verwendeten PSA Schutzanzug (Typ, Kategorie) Atemschutz (Atemanschluss , zum Beispiel Voll- oder Halbmaske, Filtertyp): Handschuhe (Kategorie, Art) sonstige verwendete PSA (falls erforderlich, zum Beispiel Helm, Schutzbrillen, Gesichtsschirme …)

Genaue Beschreibung aller angewendeten Arbeitsverfahren, der Arbeitsschritte und der Verkehrs- und Transportwege (Bitte ausführlich, es ist genug Platz vorhanden! Das Layout passt sich an. Der Arbeitsplan kann formlos als Anlage angefügt werden.):

Beschreibung der Arbeitsstelle, der Arbeitsschritte und Tätigkeiten (Was wird wo wie gemacht?) unter Nennung der verwendeten technischen Arbeitsmittel: Transport- / Verkehrswege (Wie gelangt das Material in den Abfallcontainer, wie die Beschäftigten in den Arbeitsbereich?): Absturzsicherung (Wenn nötig, wie wird sie realisiert?):

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Schwarz-Weiß-Anlage (Wo und wie werden Pausenraum / Sanitärbereich realisiert?): Staubsauger (Typ, Kategorie bzw. Filterklasse): Abschottungsmaßnahmen (falls erforderlich, wie werden sie realisiert?): Personalschleuse (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?): Materialschleuse (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?): Raumluftfilteranlage / RLT (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?) Unterdruckaufzeichnung (falls erforderlich, wie wird sie realisiert?)

Gefährdungsbeurteilung gemäß § 6 GefStoffV wurde durchgeführt.

Fachkraft für Arbeitssicherheit und Betriebsarzt wurden bei der Gefährdungsbeurteilung hinzugezogen.

Kontrolle nach Abschluss der Arbeiten

Sichtkontrolle

Freimessung durch:

Ort Datum Unterschrift

Anzeige an die BG abgeschickt am: ___________________________________________________________

Asbest-Anzeige (objektbezogen)

DatumAK: Dauer Auswahl: [bitte ergänzen]Telefon: Fax: Mobiltelefon: E-Mail: Berufsgenossenschaft: Name AG: Straße AG: PLZ/Ort AG: Telefon AG: Name BH Ansprechpartner: Straße AP: PLZ/Ort AP: Anzahl Beschäftigte1: Anzahl Beschäftigte2: Anzahl Beschäftigte3: Eigenschaft1: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart1: [bitte ergänzen]Eigenschaft2: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart2: [bitte ergänzen]Eigenschaft3: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart3: [bitte ergänzen]Eigenschaft4: [bitte ergänzen]Tätigkeitsart4: [bitte ergänzen]Beginn: Firmenname: Straße: PLZ/Ort: Anrede: [bitte ergänzen]Ansprechpartner: Name Bauvorhaben: Straße BV: PLZ/Ort BV: Firmenname BH: Anrede BH: [bitte ergänzen]Straße BH: PLZ/Ort BH: Name, Vorname Aufsichtsführender1: Qualifikation1: [bitte ergänzen]Name, Vorname Aufsichtsführender2: Qualifikation2: [bitte ergänzen]Name, Vorname Aufsichtsführender3: Qualifikation3: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt1: Menge Asbestprodukt1: Maßeinheit1: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt2: Menge Asbestprodukt2: Maßeinheit2: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt3: Menge Asbestprodukt3: Maßeinheit3: [bitte ergänzen]Bezeichnung Asbestprodukt4: Menge Asbestprodukt4: Maßeinheit4: [bitte ergänzen]Ende: Dauer: BA GefStoffV: OffAbsturzsicherung: Dokumentation GefStoffV: OffErgebnisse arbVS: OffSachkundenachweis: OffArbeitsplan: OffZulassungsbescheid GefStoffV: OffDokumentation Gefährdungsbeurteilung: OffFilterbuch: OffPrüfbücher: OffMess- und Analysenergebnisse: OffSchutzanzug: Atemschutz: Handschuhe: PSA: Arbeitsstelle: Verkehrswege: SW-Anlage: DatumBG: Staubsauger: Abschottung: Personalschleuse: Materialschleuse: RLT: Unterdruckaufzeichnungen: Gefährdungsbeurteilung nach § 7 GefStoffV: OffFASi/BA wurden hinzugezogen: OffSichtkontrolle: OffKontrollart: [bitte ergänzen]Freimessung: OffFreimessung Firma: Ort: DatumUS: