LAJŠANJE BOLEČINE Z LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN EPIDURALNO IN

PARAVERTEBRALNO PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJOANALGEZIJO

Iztok PotočnikIztok PotočnikKlinični oddelek za anesteziologijo in Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strokintezivno terapijo operativnih strok

Univerzitetni Klinični CenterUniverzitetni Klinični Center

LjubljanaLjubljana

SlovenijaSlovenija

EPIDURALNA ANALGEZIJAEPIDURALNA ANALGEZIJA

Torakalna epiduralna Torakalna epiduralna anestezijaanestezija

EPIDURALNA ANALG.EPIDURALNA ANALG.

• Torakalna (TEA)Torakalna (TEA)

• Lumbalna (LEA)Lumbalna (LEA)

TEA>LEATEA>LEA

Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural Holte K, Kehlet H.Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol analgesia on surgical outcome.Minerva Anestesiol 2002;68(4):157-612002;68(4):157-61

Kardiovaskularni učinki LEAKardiovaskularni učinki LEA

• Širijo arterije v spodnjem delu telesaŠirijo arterije v spodnjem delu telesa

• Zožujejo venčne arterijeZožujejo venčne arterije oskrbo miokarda s kisikomoskrbo miokarda s kisikom

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

Kardiovaskularni učinki TEAKardiovaskularni učinki TEA

• Širijo zožene venčne arterijeŠirijo zožene venčne arterije oskrbo miokarda s kisikomoskrbo miokarda s kisikom porabo kisika v miokarduporabo kisika v miokardu pogostnost ishemije (infarkt)pogostnost ishemije (infarkt)

Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.Olausson K.et al.Circulation 1997;96:2178-82.

Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9Breivik H.Glasgow,ESA 2003:73-9

Prednosti TEA-ePrednosti TEA-e

• Učinkovito zdravljenje bolečineUčinkovito zdravljenje bolečine

• Boljša oksigenacija med operacijoBoljša oksigenacija med operacijo

• Manj globoke venske trombozeManj globoke venske tromboze

• Manj srčnih infarktovManj srčnih infarktov

Vpliv na strjevanje krviVpliv na strjevanje krvi

Epiduralna anestezija in analgezija:Epiduralna anestezija in analgezija:

pogostnost trombozpogostnost tromboz 9x pogostnost zapore žilnih vsadkov9x pogostnost zapore žilnih vsadkov

Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704Tuman KJ et al.Anesth Analg 73:696-704..

Vpliv na pljučno funkcijoVpliv na pljučno funkcijo

TEA:TEA:

poperativne pljučne zapletepoperativne pljučne zaplete

• je varna pri KOPBje varna pri KOPB

Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.Gruber EM et al.Anaesth Analg 2001;92:1015-9.

Drugi pozitivni učinki epiduralne Drugi pozitivni učinki epiduralne analgezijeanalgezije

pooperativni ileuspooperativni ileus hormonski in presnovni stresni odgovorhormonski in presnovni stresni odgovor

• ohranja imunske funkcijeohranja imunske funkcije

Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.Stenseth R.Acta Anaesthesiol Scand 38:834-9.

Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.Jayr C et al.Anesthesiology 1993;78:666-76.

Zapleti epiduralne analgezijeZapleti epiduralne analgezije

• Punkcija durePunkcija dure• Poškodbe živcevPoškodbe živcev• HipotenzijaHipotenzija• Epiduralni abscesEpiduralni absces• MielitisMielitis• Epiduralni hematomEpiduralni hematom

• Horlocker TT..Ortopedics 2003Horlocker TT..Ortopedics 2003• Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997Giebler RM, Scherer RU, Peters J.. Anesthesiology 1997• Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH.. Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH..

Anaesthesia 1999Anaesthesia 1999

Epiduralni hematom – najusodnejši Epiduralni hematom – najusodnejši zapletzaplet

• Pogostnost 1:200 000Pogostnost 1:200 000

• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje

• KoagulopatijeKoagulopatije

• Bolečine v hrbtuBolečine v hrbtu motorične in senzorične blokademotorične in senzorične blokade

• Nove parezeNove pareze

• Laminektomija-- 8 hLaminektomija-- 8 h

Dejavniki tveganja za epidur. hematomDejavniki tveganja za epidur. hematom

• Spinalne anatomske anomalijeSpinalne anatomske anomalije

• Starost >70 letStarost >70 let

• Ženski spolŽenski spol

• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje

• KoagulopatijeKoagulopatije

• Tehnične težave pri izvajanju blokaTehnične težave pri izvajanju bloka

• Ponavljajoči vbodiPonavljajoči vbodi

• Travmatski vbodiTravmatski vbodi

POZOR priPOZOR pri

• Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin)Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin)

• Antikoagulantih (Marivarin)Antikoagulantih (Marivarin)

• AntifibrinolitikihAntifibrinolitikih

• HeparinuHeparinu

• Nizkomolekularnih heparinih (NMH)Nizkomolekularnih heparinih (NMH)

• Ledvični odpovediLedvični odpovedi

Sprejemljive laboratorijske vrednosti Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok)(epiduralni blok)

• PČPČ

• aPTČaPTČ

• Trombociti Trombociti

• Čas krvavitveČas krvavitve

50%(INR<1,5)50%(INR<1,5)

• zgornja meja zgornja meja normalenormale

80,000/ml80,000/ml

• <8 min<8 min

Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.Lema MJ.ESRA Malta 2003:165-8.

Nizkomolekularni heparin (NMH)Nizkomolekularni heparin (NMH)

• NMH----10-12h----NMH----10-12h----BlokadaBlokada (odstranitev (odstranitev kat.)kat.)

• BlokadaBlokada (odstranitev kat.)---6-8h---NMH (odstranitev kat.)---6-8h---NMH

Veliki odmerki NMHVeliki odmerki NMH

• NMH----24h---NMH----24h---BlokadaBlokada

Kontraindikacije Kontraindikacije

Absolutne:Absolutne:• Odklonitev bolnikaOdklonitev bolnika• Aktivne okužbeAktivne okužbe• Antikoagulantno zdravljenjeAntikoagulantno zdravljenje• KoagulopatijeKoagulopatije

Relativne:Relativne:• Nevrološke bolezniNevrološke bolezni• Dihalna stiskaDihalna stiska• Srčne bolezni (zaklopke): aortna stenozaSrčne bolezni (zaklopke): aortna stenoza ICPICP• Anesteziran bolnikAnesteziran bolnik

PARAVERTEBRALNA PARAVERTEBRALNA ANALGEZIJAANALGEZIJA

PARAVERTEBRALNI PROSTORPARAVERTEBRALNI PROSTOR

• potencijalni prostorpotencijalni prostor• zadajzadaj:: kostotransverzalnim ligamentom, kostotransverzalnim ligamentom, • s stranis strani: zadnja medrebrna membrana: zadnja medrebrna membrana• medialnomedialno: vretenca, medvretenčne ploščice : vretenca, medvretenčne ploščice

in foramniin foramni• spredajspredaj: parietalna plevra: parietalna plevra• spodajspodaj:: krilo krinžnične kosti krilo krinžnične kosti• zgorajzgoraj: okcipitalna kost : okcipitalna kost

Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of Richardson J,Lonnqvist PA.Thoracic paravertebral block.British Journal of Anaesthesia 1998;81:230-38Anaesthesia 1998;81:230-38..

Indikacije PVBIndikacije PVBTorakalna kirurgijaTorakalna kirurgijaSrčne operacijeSrčne operacijeOperacije dojkeOperacije dojkeHolecistektomijaHolecistektomijaLedvična, uretralna Ledvična, uretralna

kirurgijakirurgijaHernioplastikaHernioplastikaApendektomijaApendektomijaVATSVATSOperacija vdrtih prsiOperacija vdrtih prsi

Akutna herpetična Akutna herpetična bolečinabolečina

Kronična bolečina: Kronična bolečina: nevralgijanevralgija

Zlomi reberZlomi reber

KontraindikacijeKontraindikacije

ABSOLUTNE:ABSOLUTNE:Okužba na mestu blokadeOkužba na mestu blokadeOgnojek na mestu blokadeOgnojek na mestu blokadeAlergija za lokalne anestetikeAlergija za lokalne anestetikeTumor na mestu blokadeTumor na mestu blokade

RELATIVNERELATIVNE::Motnje v strjevanju krviMotnje v strjevanju krviKifoskoliozaKifoskoliozaPoprejšnja torakotomijaPoprejšnja torakotomija

Pogostnost neuspehaPogostnost neuspeha

• 6.8-10%6.8-10% ( (Christopher KochanChristopher Kochan))

• Primerljivo z ostalimi regionalnimi Primerljivo z ostalimi regionalnimi tehnikamitehnikami

Komplikacije PVAKomplikacije PVA

LongnqvistLongnqvist et al – et al – Anaesthesia – Anaesthesia – 19951995

– Punkcija žilePunkcija žile 3.8% 3.8%– HipotenzijaHipotenzija 4.6% 4.6%– Plevralna punkcijaPlevralna punkcija 1.1% 1.1%– PnevmotoraksPnevmotoraks 0.5% 0.5%

Manj usodni kot pri epidur.Manj usodni kot pri epidur.

TPA:TEATPA:TEA

Analgetska učinkovitost TPA enaka TEAAnalgetska učinkovitost TPA enaka TEA

• Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999

• Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995Perttunen K, Nilson E,et all. Br J Anaesth 1995

• Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005

• Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006

TEA:TPATEA:TPAParavertebral bloParavertebral blokk

Manjša bolečinaManjša bolečinaV mirovanjuV mirovanjuOb kašljanjuOb kašljanju

Nižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorjaNižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorjaManjša incidenca komplikacijManjša incidenca komplikacij

slabostslabost (10/2), (10/2), bruhanjebruhanje (7/2), h (7/2), hipotenzijaipotenzija (7/0), (7/0), retenca retenca urinaurina (11/5), p (11/5), pljučne okužbeljučne okužbe (8/1), (8/1), potorakotomijska potorakotomijska nevralgijanevralgija (10/3) (10/3)

Boljša pljučna funkcija po operacijiBoljša pljučna funkcija po operaciji

Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) 387-92387-92

PARAVERTEBRALNA PARAVERTEBRALNA analgezanalgez..

Izpodriva epiduralno analg. za pljučne Izpodriva epiduralno analg. za pljučne op, ker je enako učinkovita, ima pa op, ker je enako učinkovita, ima pa manj in blažje zaplete.manj in blažje zaplete.

UČINKOVINE ZA UČINKOVINE ZA EPIDUR./PARAVERT. EPIDUR./PARAVERT. ANALGEZIJOANALGEZIJO• Lokalni anestetikLokalni anestetik (Levobupivacaine, (Levobupivacaine,

Bupivacaine, Ropivacain)Bupivacaine, Ropivacain)

• Analgetik (morfin, ketamin,…)Analgetik (morfin, ketamin,…)

• Dodatki (klonidin, prostigmin,…)Dodatki (klonidin, prostigmin,…)

• Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in večje volumne. V zadnjem času se vse bolj večje volumne. V zadnjem času se vse bolj priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.

Epidur./Paravert. analgezija s Epidur./Paravert. analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled (Patient controlled epidural/paravert analgesia, epidural/paravert analgesia, PCE(PV)APCE(PV)A))

PCEA, PCPVAPCEA, PCPVA

ZAKLJUČEKZAKLJUČEK

• EpiduralnaEpiduralna analgezija odlična analgezija odlična tehnika, vendar povezana z zapleti, tehnika, vendar povezana z zapleti, ki so redki, a hudi.ki so redki, a hudi.

• ParavertebralnaParavertebralna analgezija glede analgezija glede učinka primerljiva z epiduralno, učinka primerljiva z epiduralno, vendar povezana z manj usodnimi vendar povezana z manj usodnimi zapleti.zapleti.

VPRAŠANJA?VPRAŠANJA?

HVALA za pozornostHVALA za pozornost