LAMPIRAN B-1

Lampiran A(SPK 16/1994)Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran bagi Kes-Kes Pertukaran

Atas Permohonan Sendiri

_______________________________________________

BAHAGIAN 1

1. Nama : No. F/P : .

2.Jantina : .... 3. Taraf Perkahwinan : ...

4.No. Kad Pengenalan : ...

5.Jawatan : ...

6.Skim Perkhidmatan :

7.Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir

Dari : .. hingga ...

8.Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :-

9.Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :-

.

10.Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar

(bagi pertukaran dalam negeri sahaja) km

11.No. rujukan surat arahan pertukaran : ...

(sesalinan surat hendaklah disertakan )

12.Saya memohon pertukaran atas kadar : .

(Nyatakan berkeluarga / bujang)

13.Butir-butir keluarga:-

a. Nama suami / isteri : ..b. Pekerjaan suami/isteri : ....c. Alamat tempat bertugas (suami / isteri) : ...

...

d. Tarikh mula bertugas (suami / isteri) : ....

e. Bilangan anak dalam tanggungan : ....

f. Tarikh suami/isteri bertugas ditempat baru : ....

g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran? Ya/Tidak (Jika Ya - sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :-

Kali

Tarikh

Tempat

14.1

.

14.2

14.3

.

14.4

.

14.5

.15.Sebab-sebab pertukaran :

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas.

(Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi).

Suami memang bekerja di Johor (alamat di atas) dan tiada sebarang permohonan pertukaran dibuat oleh suami.

17.Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh : ..

.

( SITI NORHANA BINTI ABU HAMIS)

Nama Dan Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN II.

(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar.

Tarikh : ..

.

Tandatangan

Pengetua / Pegawai Pelajaran Daerah

Dan Cop Jawatan.

BAHAGIAN III.

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/ Puan/ Cik

* diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : ..

.

Tandatangan

Pengarah Pendidikan Daerah.

Nota : * Potong yang tidak berkenaan.SITI NORHANA BT ABU HAMIS

PEREMPUANBERKAHWIN

750111-05-5040

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

PENGURUSAN DAN PROFESIONAL

01 JANUARI 200901 APRIL 2014

SMK KELANA JAYA, SS4 JALAN BAHAGIA

47301 PETALING JAYA, SELANGOR

SMK TUNKU ABDUL RAHMAN PUTRA, BATU 21,

JLN AYER HITAM, KULAI JAYA, 81000 JOHOR

JPNS.MEN.500-1/11/3 Jld. 9( 16 )

KELUARGA

MUHAMMAD HATTA BIN NOAH

JURUTERA KANAN / PENGURUS

LOT 107, AYER BEMBAN

81020 KULAI, JOHOR

01 JANUARI 1996

6 ORANG

01 JANUARI 1996

4

Bulan

Tahun

5

1

01 JANUARI 2009SMK KELANA JAYA

Kerana mengikuti suami/ isteri yang telah bertukar terlebih dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri:

.

(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima bayaran intensif pendalaman. (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan isteri/suami) (kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana ..

.

.

PAGE 3