LAMPIRAN

60

61

63

LAMPIRAN 3

KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN GIZI, KONSUMSI

ZAT BESI, VITAMIN C DAN TABLET TAMBAH DARAH

DENGAN STATUS ANEMIA PADA SISWI SMAN 1 UBUD,

GIANYAR

A. Identitas Sampel

No Identitas Sampel

1 Kode sampel

2 Nama sampel

3 Tanggal lahir

4 Umur (tahun)

5 Alamat

6 No handphone

7 Kelas 1. X P MIPA 2. X PB 3. X P S

4. XI IPA 5. XI IPB 6. XI IPS

B. Antropometri

1. Berat Badan , kg

C. Biokimia

1. Kadar Hemoglobin , g/dl

2. Status Anemia

64

D. Kuesioner Pengetahuan Gizi dan Tablet Tambah Darah

1. Apakah itu anemia ?

a. Darah yang berlebihan di dalam tubuh

b. Kurangnya kadar hemoglobin dalam darah

c. Tekanan darah rendah

d. Kurangnya darah dalam tubuh

2. Apakah penyebab anemia ?

a. Kekurangan konsumsi makanan yang mengandung zat besi

b. Kurangnya konsumsi makanan yang mengandung lemak

c. Terlalu banyak makan makanan berlemak

d. Kurangnya konsumsi buah dan sayur

3. Gejala anemia adalah …

a. Mata berkunang-kunang, kulit bintik-bintik merah dan mual

b. Malas, cepat mengantuk dan muntah

c. Kulit pucat, sering pusing dan cepat lelah

d. Cepat lapar dan haus serta sering mengantuk

4. Apakah dampak anemia bagi remaja putri ?

a. Menstruasi terhambat, daya tahan tubuh menurun

b. Menurunkan berat badan dan mengganggu pertumbuhan

c. Tidak ada pengaruh bagi remaja

d. Menurunnya daya konsentrasi belajar dan kurang bersemangat

dalam beraktivitas

5. Apa yang dimaksud dengan hemoglobin?

a. Senyawa protein penyusun eritrosit

b. Senyawa protein penyusun leukosit

65

c. Senyawa protein penyusun trombosit

d. Senyawa protein penyusun megakariosit

6. Berapa kadar hemoglobin normal bagi remaja putri ?

a. 9,8 g/dl

b. 12,0 g/dl

c. 10,0 g/dl

d. 14,0 g/dl

7. Bagaimana cara mencegah anemia pada remaja putri ?

a. Mengonsumsi tablet tambah darah

b. Menjaga kebersihan perorangan

c. Memperbaiki status gizi dan berolahraga secara teratur

d. Mengurangi makanan yang berlemak

8. Apakah tablet tambah darah itu ?

a. Tablet yang berwarna putih yang mengandung zat besi

b. Tablet yang berwarna merah yang mengandung 200 mg Sulfat

Ferosus dan 0,4 mg asam folat

c. Tablet yang berwarna merah mengandung vitamin A, B1 dan B6

d. Tablet yang berwarna putih yang diminum untuk menurunkan

tekanan darah

9. Apakah manfaat tablet tambah darah ?

a. Meningkatkan konsentrasi belajar dan mengganti zat besi yang

hilang bersama darah pada saat haid

b. Menghilangkan bintik-bintik merah pada kulit dan meningkatkan

daya ingat remaja

c. Mencegah terjadinya keram perut saat menstruasi dan mengurangi

rasa lelah

66

d. Meningkatkan nafsu makan dan menjaga status gizi

10. Bagaimanakah aturan pemakaian tablet tambah darah ?

a. Minum satu kali dalam seminggu dan minum tablet tambah darah

dengan teh agar penyerapan lebih baik

b. Minum satu kali dalam sebulan dan minum tablet tambah darah

bersamaan dengan buah pisang

c. Minum satu tablet setiap hari selama haid dan diminum dengan air

putih

d. Minum kapan saja sesuka hati dengan air putih

11. Apakah efek samping mengonsumsi tablet tambah darah ?

a. Feses berwarna hitam dan mual

b. Lemas dan diare

c. Keram perut dan buang air kecil terus-menerus

d. Pusing dan mengantuk

12. Anemia pada remaja putri dapat dicegah dengan banyak mengonsumsi…

a. Makanan yang berlemak

b. Makanan sumber zat besi

c. Makanan yang lunak seperti bubur

d. Makanan tinggi karbohidrat

13. Dibawah ini merupakan makanan sumber zat besi yang berasal dari

hewani yaitu…

a. Daun singkong dan bayam

b. Ikan dan bayam

c. Tahu dan tempe

d. Hati ayam dan daging sapi

67

14. Dibawah ini merupakan makanan sumber zat besi yang berasal dari nabati

yaitu…

a. Daun singkong dan bayam

b. Ikan dan bayam

c. Tahu dan tempe

d. Hati ayam dan daging sapi

15. Vitamin berikut yang membantu penyerapan zat besi dalam tubuh adalah...

a. Vitamin D

b. Vitamin C

c. Vitamin E

d. Vitamin B

16. Vitamin C merupakan zat gizi yang sangat berperan dalam meningkatkan

penyerapan…

a. Kaborhidrat

b. Lemak

c. Protein

d. Zat besi

E. Konsumsi Tablet Tambah Darah

1. Berapakah jumlah tablet tambah darah yang diberikan oleh petugas

Puskesmas ?

a. 4 butir/bulan

b. 10 butir/bulan

c. 1 butir/hari

d. 13 butir/bulan

68

2. Apakah tablet tambah darah tersebut diminum ?

a. Ya

b. Tidak

3. Apabila diminum, kapan biasanya meminum tablet tambah darah ?

a. Setiap hari

b. Setiap hari selama haid

c. Seminggu sekali selama haid

d. Pada saat kondisi tertentu (sakit, jika ingat dan lain-lain)

4. Berapakah sisa tablet tambah darah yang diberikan ?

a. Tidak sisa

b. Sisa ≤ 3 butir, sebutkan…butir

c. Sisa > 3 butir, sebutkan…butir

d. Tidak diminum

5. Apabila tidak dihabiskan, mengapa tidak dihabiskan ?

a. Lupa

b. Malas

c. Mual bila minum tablet tambah darah

d. Lainnya (sebutkan)…

6. Apakah saudara mengonsumsi makanan suplemen/jenis vitamin dalam

sebulan terakhir?

a. Ya (sebutkan merk)…

b. Tidak

7. Berapa kali minum suplemen dalam seminggu … kali

69

LAMPIRAN 4

FORM RECALL 24 JAM

Nama Sampel : Hari Ke :

Kode Sampel : Tanggal :

Waktu Makan Nama Hidangan

Bahan Makanan

Jenis Banyaknya

URT gram

Pagi

Selingan Pagi

Siang

Selingan

Siang

Malam

Gianyar,...…......……………2019

Enumerator

(……………………………..)

70

LAMPIRAN 5

Prosedur Melakukan Recall 24 Jam Menurut Buku Survei Konsumsi Gizi

1. Petugas pengumpul data menyiapkan kuesioner, buku foto makanan, dan

form food recall yang akan digunakan.

2. Petugas pengumpul data menanyakan kembali dan mencatat semua

makanan dan minuman yang dikonsumsi responden dalam kurun waktu 24

jam sebelumnya, pengumpul data diharapkan membantu responden

mengingat apa yang telah dikonsumsi dengan cara mengaitkan kegiatan

yang dilakukan seperti baru bangun, setelah bersih-bersih dan lain-lain.

3. Responden diminta untuk mennguraikan bahan makanan mentah maupun

bahan makanan jadi, serta porsi yang dikonsumsi sesuai dengan ukuran

rumah tangga dibantu dengan penggunaan buku foto makanan oleh

pengumpul data.

4. Petugas pengumpul data memeriksa dengan cara membacakan kembali

hasil recall dari makan pagi hingga malam, serta menanyakan responden

jika masih ada yang terlewat.

5. Petugas pengumpul data mengubah ukuran porsi setara dengan ukuran

gram.

6. Setelah mendapatkan ukuran gram, petugas menganalisis bahan makanan

ke dalam zat gizi dengan menggunakan aplikasi excel.

7. Membandingkan hasil yang diperoleh dengan AKG.

71

LAMPIRAN 6

Cara Pemeriksaan Kadar Hemoglobin (Hb)

Easy touch GCHB adalah sebuah alat yang praktis yang dapat digunakan

untuk mengukur kadar hemoglobin darah. Hasil yang didapatkan tertulis dalam

satuan gram per desiliter.

1. Pengumpul data menggunakan alat pelindung diri seperti masker dan

handscoon.

2. Menyiapkan alat easy touch GCHB dilengkapi dengan baterainya, alcohol

swab, blood lancet, strip kadar Hb, indikator Hb, dan alat penusuk.

3. Setelah memasang baterai, dilanjutkan dengan memasangkan indikator

hemoglobin dan juga strip hemoglobin.

4. Membuka alat penusuk dan memasukkan blood lancet serta mengatur

kedalaman jarum cukup sampai angka 3.

5. Usapkan alkohol swab pada salah satu ujung jari sampel sambil dipijat sedikit

agar darah terkumpul pada ujung jari sampel.

6. Pencet ujung jari sampel sambil ditusukkan jarum lancet, hingga darah sampel

keluar, lalu ditempelkan pada strip hemoglobin.

7. Setelah ditempelkan lalu ditunggu hingga 15 detik, maka akan muncul angka

yang menunjukkan kadar hemoglobin sampel dengan satuan gram per desiliter.

8. Sambil menunggu angka muncul, usap kembali ujung jari tangan sampel yang

ditusuk tadi menggunakan alcohol swab yang tadi telah digunakan.

72

LAMPIRAN 7

PERHITUNGAN BESAR SAMPEL

Dalam penelitian ini yang dijadikan sampel adalah siswi kelas X dan XI

(IPA, IPB, dan IPS) SMAN 1 Ubud yang terdiri dari 9 kelas X dan 11 kelas XI

dengan total populasi 366 siswi.

Keterangan :

no = Jumlah sampel

Za = Z score untuk tingkat kemaknaan tertentu (1,96)

P = Proporsi (0,5)

Q = 1-P (1-0,5 = 0,5)

d = Besarnya penyimpangan (bias) yang dikehendaki (0,10)

73

n = 77

Keterangan :

no = Jumlah estimasi sampel

n = total sampel

N = Jumlah populasi

74

LAMPIRAN 8

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediaannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan

seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Hubungan Pengetahuan Gizi, Konsumsi Zat Besi, Vitamin C Dan

Tablet Tambah Darah Dengan Status Anemia Pada Siswi

SMAN 1 Ubud, Gianyar

Peneliti

Utama

Desynta Maria Runkat

Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar

Peneliti Lain -

Lokasi

Penelitian

SMAN 1 Ubud

Sumber

pendanaan

Swadana

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan gizi,

konsumsi zat besi, vitamin C dan tablet tambah darah dengan status anemia pada

siswi SMAN 1 Ubud. Jumlah peserta sebanyak 76 orang dengan syarat yaitu :

1) Kriteria Inklusi

a) Siswi yang masih tercatat sebagai pelajar kelas X dan XI di SMAN 1

Ubud

b) Siswi berumur > 14 tahun dan mampu berkomunikasi

c) Sudah menstruasi

d) Bersedia menjadi sampel

75

2) Kriteria Eksklusi

a) Siswi sedang sakit

b) Siswi sedang mengalami menstruasi

Peserta akan diukur pengetahuan gizi dengan menjawab beberapa pertanyaan pada

kuesioner. Dilanjutkan dengan melakukan wawancara mengenai konsumsi zat gizi

dan tablet tambah darah responden. Terakhir, melakukan tes kadar hemoglobin

dengan mengambil sedikit darah pada ujung jari, responden akan merasakan

sedikit sakit seperti digigit semut. Waktu yang tersita untuk melakukan

wawancara serta pengukuran pengetahuan diperkirakan selama 30 menit.

Pengambilan data akan dilakukan satu kali selama penelitian.

Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat

kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih

banyak tentang hubungan pengetahuan gizi, konsumsi zat besi, vitamin C dan

tablet tambah darah dengan status anemia pada remaja putri.

Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan

berupa tablet vitamin C sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk

penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini

dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan

penelitian.

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang

diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja

tanpa ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai

peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/kelanjutan

pengobatan yang akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta

untuk menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed

76

Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu/Saudara/Adik

benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan

diberi salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat

mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan

dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada

Bapak/Ibu/Saudara/Adik.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi

peneliti :

Desynta Maria Runkat

Mahasiswa Jurusan Gizi Prodi DIV

Hp. 087784796331

Email desyntarunkat@gmail.com

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara/Adik telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.

Wali,

__________________________________

Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

77

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita,

pasien dengan kesadaran kurang – koma)

Peneliti

__________________________________ __________________

Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak

dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini

(misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:

Saksi harus merupakan keluarga/guru/wali kelas/kepala sekolah peserta penelitian, tidak

boleh anggota tim penelitian.

Saksi:

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan

benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi

peserta penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________ __________________

Nama dan Tanda tangan saksi

Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan

kosong)

* coret yang tidak perlu