Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik

Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr

__________________________________

Langzeitergebnisse konservativer und operativer Behandlung

von Frakturen der oberen Halswirbelsäule

INAUGURAL - DISSERTATION

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Markus P. Palta

aus München

1999

ii

Dekan: Prof. Dr. med. U. Eysel

Referent: Prof. Dr. med. G. Muhr

Koreferent: Prof. Dr. med. J. Krämer

Tag der mündlichen Prüfung: 16. Mai 2000

iii

Diese Arbeit widme ich in großer Dankbarkeit meinen Eltern,

die es mir ermöglicht haben, diesen Lebensweg einzuschlagen.

4

INHALTSVERZEICHNIS:

SEITE

I. EINLEITUNG 1

II. HISTORISCHER ÜBERBLICK ÜBER WIRBELSÄULEN- VERLETZUNGEN UND WIRBELSÄULENBEHANDLUNG 2

III. ANATOMIE 7 1. Allgemeines 7

2. Bewegungsausmaß der beiden Kopfgelenke 9

2.1. Articulatio atlantooccipitalis 9

2.2. Articulatio atlantoaxialis 9

IV. BIOMECHANIK DER WIRBELSÄULE 10 V. FRAKTURKLASSIFIKATION 13 1. Frakturen des Atlas 13

2. Frakturen des Axis 14

2.1. Dens-Frakturen 14

2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 15

VI. PATHOMECHANISMUS VON VERLETZUNGEN DER HALSWIRBELSÄULE 17 1. Pathomechanismus der Atlasfrakturen 18

1.1. Frakturen des vorderen Atlasbogens 18

1.2. Frakturen des hinteren Atlasbogens 18

1.3. Kombinierte Frakturen des vorderen und

hinteren Atlasbogens 18

2. Pathomechanismus der Axisfrakturen 20

2.1. Dens-Frakturen 20

2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 21

5

VII. PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODE 26 1. Art und Häufigkeit der Verletzungen 27

1.1. Atlas-Frakturen 27

1.2. Axis-Frakturen 27

2. Unfallursache 28

3. Mortalität 31

4. Altersverteilung 32

5. Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen 33

6. Begleitverletzungen 34

6.1. Injury Severity Score 37

7. Zuverlegungsintervall 40

8. Begleitende neurologische Läsionen 41

9. Therapie 42

9.1. Atlas-Frakturen 46

9.1.1. Isolierte Atlas-Frakturen 46

9.2. Axis-Frakturen 47

9.2.1. Dens-Frakturen 47

9.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 50

10. Therapeutische Komplikationen 53

11. Krankenhausverweildauer 58

VIII. NACHUNTERSUCHUNG UND ERGEBNISSE 59 1. Allgemeines 59

2. Ergebnis 60

2.1. Atlas-Frakturen 61

2.2. Axis-Frakturen 62

2.2.1. Dens-Frakturen 62

2.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 73

IX. DISKUSSION 76

6

1. Patientenkollektiv und Methode 76

1.1. Art und Häufigkeit der Verletzungen 76

1.1.1. Atlas-Frakturen 76

1.1.2. Dens-Frakturen 77

1.1.3. Traumatische Spondylolisthesis 79

1.2. Unfallursache 79

1.3. Mortalität 81

1.4. Alters- und Geschlechtsverteilung 82

1.5. Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen 83

1.6. Begleitverletzungen 84

1.6.1. Injury Severity Score 86

1.7. Zuverlegungsintervall 86

1.8. Begleitende neurologische Läsionen 87

1.9. Therapie 88

1.9.1. Konservative Therapie 88

1.9.1.1. Atlas-Frakturen 88

1.9.1.2. Axis-Frakturen 89

1.9.1.2.1. Dens-Frakturen 89

1.9.1.2.1.1. Typ I-Frakturen 89

1.9.1.2.1.2. Typ II-Frakturen 89

1.9.1.2.1.3. Typ III-Frakturen 91

1.9.1.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 92

1.9.2. Operative Therapie 93

1.9.2.1. Atlas-Frakturen 93

1.9.2.2. Axis-Frakturen 94

1.9.2.2.1. Dens-Frakturen 94

1.9.2.2.1.1. Typ I-Frakturen 94

1.9.2.2.1.2. Typ II-Frakturen 94

1.9.2.2.1.3. Typ III-Frakturen 96

1.9.2.2.2. Traumatische Sponylolisthesis C2 97

1.10. Therapeutische Komplikationen 98

7

1.11. Krankenhausverweildauer 105

2. Nachuntersuchung und Ergebnisse 106

2.1. Atlas-Frakturen 106

2.2. Axis-Frakturen 107

2.2.1. Dens-Frakturen 107

2.2.1.1. Typ I-Frakturen 107

2.2.1.2. Typ II-Frakturen 107

2.2.1.3. Typ III-Frakturen 112

2.2.2. Traumatische Spondylolisthesis C2 114

X. ZUSAMMENFASSUNG 116 XI. LITERATUR 118

8

I. EINLEITUNG

Ziel der Wirbelsäulenfrakturtherapie muß es sein, die normale Form und Stabilität

wiederherzustellen, neurologische Defizite zu verhindern, für größtmögliche Schmerzfreiheit

zu sorgen und eine möglichst achsengerechte Stellung ohne gleichzeitigen funktionellen

Verlust zu erlangen, heißt es bei Aebi (1987), Illgner (1991) und Pospiech (1995).

Da jede Therapieform Vorteile aber auch Nachteile in sich birgt, sollte auch bei der

Behandlung von Wirbelsäulenfrakturen zwischen den Risiken und den Vorteilen des

jeweiligen Vorgehens abgewogen werden, um den für den Patienten vorteilhaftesten Weg

einschlagen zu können.

Dem Fehlen des Operationsrisikos mit all seinen perioperativen Problemen steht bei der

konservativen Therapie die erhöhte und längere Lagerungs- und Bewegungsinstabilität

gegenüber, die mit einer verlängerten Liegezeit und der erhöhten Gefahr sekundärer

Komplikationen (Thromboembolie, Pneumonie, etc.) einhergeht. Hinzu kommt eine Atrophie

der Muskulatur, die Abnahme der Knochendichte mit daraufhin erschwerter Mobilisierung

und v.a. bei älteren Patienten die Gefahr der Entstehung von Decubiti (Stähelin, 1991).

Probleme der operativen Therapie können neben Wundinfektionen, Wund-heilungsstörungen

und Blutungen auch Komplikationen infolge von Organver-letzungen und Operationsfehlern

sein. Daneben treten tiefe Beinvenenthrombosen mit eventuell folgenden Embolien nach

operativen Eingriffen gehäuft auf.

Hinzu kommen die Gefahren der Narkose wie die Toxizität der verwendeten Gase und

Medikamente, respiratorische Probleme und Herz-Kreislauf-Störungen.

Demgegenüber bestehen die Vorteile der operativen Therapie in der Möglichkeit einer

achsengerechten Reposition und Stabilisierung der Fraktur, der Frühmobilisierung und der

dadurch beschleunigten Wiedereingliederung des Patienten in sein privates, gesellschaftliches

und berufliches Umfeld. Außerdem besteht in einigen Fällen die Möglichkeit durch schnelle

Entlastung des Wirbel-kanals neurologische Komplikationen zu verhindern oder

abzuschwächen.

Folgende Arbeit untersucht Ursachen, Art, Therapie, Komplikationen und Prognose von

Frakturen der oberen Halswirbelsäule bei Patienten, die in den Jahren 1982 bis 1992 in den

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

9

Bergmannsheil - Bochum (BHL), primär oder sekundär behandelt und bis 1997 zum Zwecke

der Langzeitbeobachtung nachuntersucht wurden.

II. HISTORISCHER ÜBERBLICK ÜBER WIRBELSÄULENVERLETZUNGEN

UND WIRBELSÄULENBEHANDLUNG

Schon fast 3000 Jahre v. Chr. wurde erstmals das klinische Bild einer Rückenmarkverletzung

erwähnt. Es handelte sich dabei um die Beschreibung der Kardinalsymptome einer

kompletten Rückenmarkdurchtrennung aufgrund einer Wirbeldislokation oder Wirbelfraktur.

Paralyse aller vier Extremitäten, vollständiger Sensibilitätsverlust, Störung der

Blutdruckregulation, Priapismus und unwillkürliche Ejakulation wurden dabei in Edwin

Smith’ Papyrus als Symptome erwähnt. Diese Schrift basierte v.a. auf den Erkenntnissen von

Imhoptep der während der sog. Dritten Dynastie 2682-2613 v. Chr. lebte.

Hippokrates entwickelte zur Verringerung von Wirbelsäulendeformitäten um 1400 v. Chr.

verschiedene Methoden der Traktion. Das Prinzip seiner berühmten Extensionsbank (siehe

Abb.1)wurde in zahlreichen Modifikationen durch die Jahrhunderte zur Behandlung von

Wirbelfrakturen und -deformitäten verwendet (Wiltse 1991, S. 5).

Abbildung 1: Extensionsbank von Hippokrates (ca. 1400 v. Chr.)

10

Ab dem 7. Jahrhundert n. Chr. findet man auch Informationen zur operativen Therapie von

Wirbelsäulenverletzungen.

Paulus von Aegina empfahl, das auf das Rückenmark drückende Knochenstück zu entfernen.

Diese Behandlungsmethode ist dann auch von Görter 1742 in der "Chirurgia repurgata“

favorisiert worden (Schneider 1990).

1210 n. Chr. propagierte Roland von Parma in seiner "Chirurgia" die rein manuelle

Repositionsbehandlung bei Wirbelsäulenverletzungen. Dies stand im Gegensatz zu

Hippocrates "Streckbankprinzip". Bei Halswirbelsäulenverletzungen wurden dem sitzenden

Patienten die Füße des Therapeuten auf die Schultern gesetzt und dann mit einem gefalteten

Tuch unter dem Kinn, der Kopf ruckartig angezogen (Guttman 1973).

Laut Wagner und Stolper (1898) sollten Patienten nach der Reposition im ventralen

Durchhang für 4-6 Wochen in Extension ruhiggestellt werden.

1929 schlug L. Böhler vor, die von ihm propagierten Forderungen der Frakturbehandlung -

Einrichten, Ruhigstellen, Üben - auch auf die Wirbelsäulenbehandlung zu übertragen.

Nachdem ihm von seinem Assistenten Heuritsch Berichte über manuelle Repositionen in den

USA zugetragen wurden, vertrat auch er die Meinung, daß Wirbeläulenfrakturen sowohl mit

als auch ohne Querschnittlähmung in Lokalanästhesie zu reponieren seien.

Zur selben Zeit entwickelte Magnus seine sogenannte "funktionelle Behandlung“. Sie gleicht

derjenigen von L. Böhler zum großen Teil, unterscheidet sich bei Böhler nur in der

Ruhigstellung mittels Gipsschale. Magnus beschrieb folgende Vorgehensweise: "Vier

Wochen Rückenlage auf fester Unterlage, danach Aufsetzen im Bett und nach weiteren zwei

Wochen Aufstehen und Beginn von Massagen und behutsamen Bewegungsübungen".

Die funktionelle Behandlung von Wirbelverletzungen wurde in den vierziger Jahren unter

Bürkle de la Camp fortgeführt.

1954 entwickelte W.G. Crutchfield die nach ihm benannte Repositionsklammer. Sie dient bis

zur Konsolidierung der Fraktur oder der Stabilisierung durch andere Verfahren zur Reposition

und Aufrechterhaltung des Repositionsergebnisses an der Halswirbelsäule.

11

Die Entdeckung der Röntgenstrahlen Ende des 19. Jahrhunderts und die damit geschaffenen

diagnostischen Möglichkeiten, war Ausgangspunkt für eine rasante Weiterentwicklung auch

der Wirbelsäulenchirurgie.

Im Hinblick auf die Halswirbelsäulenchirurgie wird 1891 von Hadra erstmals der (erfolglose)

Versuch einer dorsalen Stabilisierung mittels Silberdrahtzuggurtung (C6/C7) beschrieben.

Mixter und Osgood berichteten 1911 bei einer C1/C2 Dislokation über eine - letztendlich

erfolglose - Operation von dorsal.

Ein erstmals erfolgreiches Verfahren der Wirbelkörperfusion schildern 1911 Hibbs und Albee.

Mittels autologem Knochenspan fusionierten sie Wirbel der Lendenwirbelsäule bei

Tuberkulosepatienten mit Gibbus-Bildung. Dieses Verfahren war grundlegend für die Fusion

auch anderer Segmente der Wirbelsäule.

1939 entwickelte Gallie eine Methode der dorsalen Fusion im Bereich der Halswirbelsäule

mittels singulärem Knochenspan aus dem Beckenkamm und Drahtcerklage. Brooks und

Jenkins (1978) modifizierten dieses Verfahren dahingehend, daß sie mit zwei kleineren

dorsalen Spänen und einer etwas anderen Art der Drahtzuggurtung arbeiteten.

Abbildung 2: Cerklagen: a.) Gallie b.) Brooks und Jenkins

Das Verfahren der dorsalen Zuggurtung wird auch heute noch angewandt.

12

William Rogers aus Boston führte 1942 eines der noch bestehenden grundlegenden

Voraussetzungen der zervikalen, dorsalen Stabilisierung ein: Operieren unter Zug mit evtl.

notwendig werdender Reposition, anschließender Drahtfixierung und dann folgender Fusion.

J. Böhler verwendete 1962 zur Stabilisierung der Halswirbelsäule Metallplatten von ventral,

die aber oft bis zu fünf Wirbelkörper einschlossen und so zu erheblichen

Bewegungseinschränkungen führten.

1970 verwendeten Oroszco und Llovet zur ventralen intracorporellen Spondylodese erstmals

eine sog. H- (förmige) Platte.

Judet beschrieb 1970 ein Verfahren zur dorsalen Stabilisierung mittels bilateraler

Verschraubung, die bei der traumatischen Spondylolisthesis angewendet werden kann.

Abbildung 3: Verschraubung nach Judet

1972 veröffentlichten Roy-Camille u. Saillant Ergebnisse mit den von ihnen entwickelten

Platten zur dorsalen Fixierung.

Die transpedikuläre Verschraubung wurde 1976 von Roy-Camille entwickelt.

Ende der 70-iger Jahre entwickelten Nakanishi und Magerl unabhängig voneinander die

direkte ventrale Zugschraubenosteosynthese zur Stabilisierung von Densfrakturen. J. Böhler

(1981) führte dieses Verfahren nach Vorschlägen von Magerl in die moderne

Wirbelsäulenchirurgie ein.

13

Es hat gegenüber den dorsalen Verfahren den Vorteil, daß der Dens in anatomischer Stellung

ohne Verblockung des für die axiale Rotation so wichtigen Segmentes C1/2 fixiert werden

kann, und so die Beweglichkeit fast vollständig erhalten werden kann.

Nakanishi veröffentlichte erstmals 1980 in Japan - also schon vor J. Böhler - erste Ergebnisse

über dieses Verfahren.

Abbildung 4: Ventrale Zugschraubenosteosynthese

1983 führte Magerl die sog. transartikuläre Verschraubung von dorsal zur Ruhigstellung der

Segmente C2/C1 (u. a. bei atlatoaxialer Instabilität, Dens Pseudarthrosen, Primär chron.

Polyarthritis und Os odontoideum) ein.

Abbildung 5: Transartikuläre Verschraubung nach Magerl

14

Caspar berichtete 1985 über das Einbringen einer sog. Trapez-Platte von ventral und im

selben Jahr veröffentlichte Wolter Ergebnisse mit der von ihm konzipierten Kerblochplatte,

die jedoch bei Frakturen im BWS/LWS - Bereich verwendet wurden.

1987 stellten Grob, Magerl und Seemann die von ihnen entwickelte sog. Haken-Platte zur

dorsalen Stabilisierung vor.

Trotz der sich verbessernden operativen Technik hat heute auch die konservative Therapie

ihren Stellenwert. Die funktionelle Frakturbehandlung, wie sie von Magnus und L. Böhler

beschrieben wurde, sollte dagegen nur noch bei stabilen Wirbelsäulenverletzungen

angewendet werden (Bötel u. Muhr 1984, S.109).

III. ANATOMIE

1.) Allgemeines

Die obere Halswirbelsäule besteht aus dem ersten (Atlas) und dem zweiten (Axis) Halswirbel

mit den dazugehörigen Gelenken:

Das paarige obere Kopfgelenk (Articulatio atlantooccipitalis), die Articulatio atlantoaxialis

mit dem Zahnfortsatzgelenk und den beiden lateralen atlantoaxialen Gelenken. Zwischen

Atlas und Axis fehlt die sonst in allen Segmenten der Halswirbelsäule vorhandene

Bandscheibe.

Die wichtigsten Strukturen des Bandapparates sind folgende:

•= Das Lig. transversum atlantis, welches zwischen den medialen Seiten der beiden Massae

laterales gespannt ist und um die Rückseite des Dens axis führt, bestimmt und sichert die

Rotationsachse der axialen Drehbewegung (Dvorak 1988) und verhindert ein

Ventralgleiten des Atlas und somit eine Einengung des Wirbelkanals. Es ist neben der

knöchernen ventralen- lateralen C1/Dens-Verbindung der wichtigste Stabilisator des C1/2

Gelenkes (White III u. Panjabi 1990).

•= Die Ligg. alaria setzen an der lateralen Densseite an und ziehen von dort mit einer

okzipitalen Portion zum gleichseitigen Condylus occipitalis und mit einem

15

anderen Schenkel zur Massa lateralis atlantis (Cave 1934). Sie limitieren die axiale

Rotation im C1/2-Gelenk durch Anspannung des jeweils gegenseitigen Ligamentes

(Dvorák 1988) und verursachen bei Ruptur eine v.a. rotatorische Instabilität im C0 - C2-

Segment (Dvorák 1987).

Die Ligg. accessoria, deren Funktion lange nicht erkannt wurde, ziehen in unmittelbarem

Kontakt zum Lig. transversum, von der lateralen Densbasis zur medialen Grenze der

Apophysen-Gelenke des Atlas (Schatzker et al. 1971, S. 393). Sie haben lt. Schatzker zwei

wichtige Funktionen:

a.) die Sicherstellung der Blutversorgung über die peripheren Arterien und

b.) die Stabilisierung des Dens bei Frakturen unterhalb der Ansatzstelle der

Ligg. accessoria.

Bezüglich der Stabilität bei Dens-Frakturen, machten Schatzker u. Mitarbeiter (s.o.) bei

Versuchen an Hunden die Beobachtung, daß bei Durchtrennung des Dens oberhalb der Ligg.

accessoria das nicht mehr fixierte Fragment dislozierte, während es bei Läsionen in Höhe oder

unterhalb der Ligg. accessoria, unverschoben blieb.

Das Lig. apicis dentis zieht von der Spitze des Zahnfortsatzes zum vorderen Abschnitt des

Foramen occipitale und hat nach heutigem Wissensstand keine mechanisch bedeutsame

Funktion (Staudte 1994).

Abbildung 6: Bandapparat des Halswirbelsäulensegmentes C1/2 (ventral u. dorsal)

16

2.) Bewegungsausmaß der beiden Kopfgelenke

Die Flexionsbewegungen der oberen Halswirbelsäule (Articulatio atlantooccipitalis und -

atlantoaxialis) werden v.a. durch das Lig. nuchae, das Lig. longitudinale posterius und die

Membrana tectoria, letztlich aber auch durch die Ligg. alaria und die Konfiguration der

knöchernen Elemente begrenzt. Die Ligg. alaria limitieren darüberhinaus die (jeweils

gegensetzliche) axiale Rotationsbewegung und Seitneigung.

Die Extensionsbewegungen in den beiden Kopfgelenken werden durch die transversal

verlaufenden, ventralen Anteile der Ligg. alaria eingeschränkt (Dvorak 1987).

Bei der Seitneigung des Kopfes gleitet der Atlas in Richtung der Neigung. Diese Bewegung

wird bei zunehmender Neigung durch den occipitalen Teil der Ligg. alaria limitiert. Auch bei

der Rotation verhindern v. a. sie eine pathologische Überdrehung (Dvorák 1988).

Das Lig. transversum hat nach Werne (1957) keinerlei limitierende Wirkung auf die

physiologische Bewegung der C0-C2 Segmente.

2.1.) Articulatio atlantooccipitalis

Das obere Kopfgelenk, die Articulatio atlantooccipitalis, hat ein Bewegungsausmaß

bezüglich der Flexion und Extension von 8-13 Grad (Werne 1957, White u. Panjabi 1978,

Dvorák 1988, Penning 1989). Die Beweglichkeit wird durch die Gelenkkapseln und durch die

Formgebung der Gelenkoberflächen (konvexe Oberfläche der Condyli occipitales,

trogförmige Oberfläche der Foveae occipitales/Facies articulares sup.) limitiert.

Sowohl die Seitneigung nach rechts und links, als auch die axiale Rotation (nach beiden

Seiten) beträgt nach Dvorák (1988) je 4 Grad und nach Panjabi (1988) je 5,5 bzw. 7,3 Grad.

17

2. 2.) Articulatio atlantoaxialis

Das Ausmaß der Flexions- und Extensionsbewegung in diesem Segment beträgt lt. Bakke

(1931) je 11,7 Grad und lt. Dvorák (1988), White /Panjabi (1978) je 15 bzw. 10 Grad.

Eine Seitneigung zwischen dem 1. und 2. Halswirbel ist nicht möglich. Bei Lateralflexion des

Kopfes gleitet der Atlas in Richtung der Neigung (Lewitt 1970, Jirout 1973, Reich u. Dvorák

1986, Panjabi u. Mitarb. 1988).

Die größte axiale Drehbewegung der Halswirbelsäule findet sich im atlanto-axialen - genauer

im atlantodentalen Gelenk. Hier liegt der Ausschlag nach beiden Seiten - dessen Achse durch

den Mittelpunkt des Dens axis geht - jeweils zwischen 38,9 und 47 Grad (Werne 1957, White

u. Panjabi 1978, Jofe u. Mitarb. 1983, Dvorák u. Mitarb. 1988, Panjabi u. Mitarb. 1988, Jofe

u. Mitarb. 1989, Penning 1989). Das sind 50% der gesamten Halswirbelsäulenrotation.

Eine noch größere Rotation wird durch den o.g. stark und kräftig angelegten Bandapparat

verhindert.

IV. BIOMECHANIK DER WIRBELSÄULE

Aufgrund ihrer Bauweise besitzt die Wirbelsäule eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber

axial gerichteten Kräften. Durch die Krümmungen in ihrem Verlauf erhöht sich die

Widerstandsfähigkeit lt. den Regeln der Mechanik - wonach die Belastbarkeit einer

gekrümmten Säule proportional dem Quadrat der Krümmung plus 1 zunimmt - um das 10-

fache einer geraden Säule (Schneider 1990). Hierbei gilt aber, daß ein Ganzes immmer durch

das schwächste Glied limitiert ist. An der Wirbelsäule sind das die Übergänge von einer in die

nächste Krümmung, d.h. der kranio-zervikale-, der zervico-thorakale-, der thorako-lumbale-

und der lumbo-sacrale Übergang. An diesen Stellen stehen die jeweiligen Wirbelkörper

senkrecht zur axial einfallenden Kraft, so daß die Energie nicht durch Ausweichbewegungen -

also Zunahme der Säulenkrümmungen - abgegeben werden kann. Die einwirkende Energie

wird vom Wirbelkörper allein aufgenommen und absorbiert. Übersteigt die Energie das

Absorbtionsmaximum des Wirbelkörpers, so führt dies zur Fraktur.

18

An der oberen Halswirbelsäule kommt es zu einem Übergang von dem vertikalen 2-Säulen

System des Atlas (2 Gelenkflächen) auf das 3-Säulen System (1 Säule: Wirbelkörper; 2

Säulen: Gelenkfortsätze) des Axis (Louis 1983).

Abbildung 7: Drei-Säulen System nach Louis (1:Wirbelkörper; 2+3:Gelenkmassiv/-fortsätze)

Dieses System (mit Ausnahme des Atlas) wird durch drei sog. Brücken (beide Pedikel und die

Lamina) vervollständigt und zusätzlich stabilisiert. Nach Louis ist das System dann instabil,

wenn entweder 2 vertikale Säulen oder eine Säule und zwei Brücken zerstört sind.

Bei einer heftigen Flexionsbewegung (Frontalaufprall) kommt es an der vorderen Säule

(Wirbelkörper) zu Kompressions - und den hinteren Säulen zu Distraktionsbelastungen.

Bei der starken Hyperextensionsbewegung (Heckaufprall) entlädt sich die

Hauptkompressionsbelastungskraft auf die hinteren Säulen und führt dort zu Facetten -,

Lamina -, und Dornfortsatzbrüchen. An der vorderen Säule entstehen Zerreißungen des

vorderen Längsbandes und der Bandscheibe mit Zurückgleiten des Wirbels (ventrale

Distraktion) (Bötel 1993).

Der Kraftfluß nach dorsal verläuft über die Bogenwurzel zur Interartikular-Portion.

Die Stabilität des Segmentes C0-1 ist gewährleistet durch die kelchförmig gestal-teten

occipito-atlantaren Gelenke mit ihren Kapseln, durch die ventralen und dorsalen Membranen

und durch das Lig nuchae, obwohl dieses als stabilisierendes Gebilde unterschiedlich bewertet

wird (Hohl 1964, Jirout 1974, Johnson 1975).

19

Hinzukommen noch die zwischen dem Occiput und dem Axis verlaufende Bänder: die

Membrana tectoria und die Ligg. alaria (Hecker 1923).

Als Stabilisatoren im Segment C1/2 haben wie oben schon beschrieben v.a. die knöcherne

ventrale und laterale Atlas-Dens Verbindung und das hinter dem Dens verlaufende Lig.

transversum die größte Bedeutung. Das vordere Längsband spielt in diesem Bereich keine

große Rolle, da es hier nur sehr dünn ausgeprägt ist (Johnson 1975).

Das vordere atlanto-dentale Band (es verläuft zwischen dem dorsalen Anteil des vorderen

Atlasbogens und dem ventralen Anteil des Dens), das ventrale atlanto-occipitale Band

(zwischen dem vorderen Anteil des Atlas-Bogens und dem Tuberkel von C0 - es stellt eine

Verlängerung des vorderen Längsbandes dar) und das dorsal verlaufende atlanto-occipitale

Band (zwischen dem hinteren Bogen von C1 und dem dorsalen Rand des Foramen magnum)

geben nach White und Panjabi (1990, p. 289) - wenn sie zusammen intakt sind - eine gewisse

Stabilität und verhindern eine ventrale Verschiebung von C1 und C2.

Auch im Segment C1/2 spielen die Ligg. alaria v.a. bei der Rotationsstabilität eine große

Rolle und hinterlassen bei Ruptur eine vornehmlich axial-rotatorische Instabilität.

Die Rolle des Lig. nuchae als Stabilisator der Halswirbelsäule ist lt. White u. Panjabi (1990,

S. 291) noch nicht klar dargestellt worden.

Die Muskeln spielen ihrer Meinung nach (S. 281) bezüglich der Stabilität keine signifikante

Rolle, ohne es aber letztendlich geklärt zu haben. Es sei möglich, daß die willkürliche und

reflektorische Muskelaktivität in der akuten Phase des Traumas bedeutsam ist.

Zusammenfassend läßt sich erkennen, daß zum einen die knöcherne Beschaffenheit der

Wirbel und die Aktivität der Muskeln, zum anderen in größerem Maße, der Bandapparat die

Stabilität der Segmente C0-C2 bewirkt. Sind diese nicht mehr intakt, so resultiert häufig eine

Instabilität der betroffenen Segmente.

20

Lt. White u. Panjabi kann aufgrund des Bewegungsausmaßes zwischen den einzelnen

Wirbeln eine Aussage über die Stabilität bzw. Instabilität gemacht werden (1990, p. 285):

Kriterien einer C0-C1-C2 Instabilität nach White u. Panjabi (1990):

•= > 8° axiale Rotation im C0-C1-Gelenk (einseitig)

•= > 1 mm Vergrößerung der normalen Distanz (4-5mm) zw. Basis des Occiput und der

Densspitze bei Röntgenaufnahmen in Flexion/Extension

•= > 7 mm Überhang von C1-C2 (re. u. li. Seite zusammen; ap-Aufnahme)

•= > 45 ° axiale Rotation von C1-C2 zu einer Seite

•= > 4 mm Abstand des vorderen atlanto-dentalen Gelenkes

•= < 13 mm Abstand von posteriorer Grenze des Dens und ventralem Rand des dorsalen C1-

Bogens

V. FRAKTURKLASSIFIKATION

1.) Frakturen des 1. Halswirbels

Zur Einteilung und Auswertung der Atlasfrakturen in diesem Patientenkollektiv wurde die

Klassifikation nach Gehweiler u. Mitarb. (1976/1980) verwendet.

Sie unterscheidet 5 Frakturtypen:

Typ I: Fraktur des vorderen Atlasbogens.

Typ II: Fraktur des hinteren Atlasbogens.

Typ III: Kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens

(u.a. Jefferson-Fraktur, s. Kap. VI 1.3, Abb)

Typ IV: Fraktur der Massa lateralis.

Typ V: Fraktur des Processus transversus.

21

2.) Frakturen des 2. Halswirbels / Axis

2.1.) Dens-Frakturen

Die Klassifizierung der Densfrakturen basierte auf der Einteilung von Anderson und D’Alonzo

(1974):

Abbildung 8: Einteilung der Dens -Frakturen nach Anderson u. D’Alonzo

Folgende Einteilung zeigt die in dieser Arbeit verwendete abgewandelte Klassifikation der

Dens-Frakturen. Die Modifikation beruht u.a. auf den Beobach-tungen von Schatzker (1971),

Clark u. White (1985), die eine Korrelation zwischen posttraumatischer Densstellung und

Prognose bzw. Komplikationsrate gefunden haben. Aus diesem Grund wurde bei der Dens

Typ II-Fraktur zum Bruchlinien-verlauf -Basis- (also Typ II) auch die Kippung (ventral /

dorsal) und die Verschie-bung (ventral / dorsal) des frakturierten Dens mit in die Einteilung

aufgenommen:

Typ I: Frakturlinie an der Densspitze

Typ II: Bruchlinie an der Dens-Basis

a: unverschoben, keine Kippung

b: Kippung/Verschiebung: ventral

c: Kippung/Verschiebung: dorsal

Typ III: Frakturlinie verläuft durch den Axis-Körper

22

2.2.) Traumatische Sponylolisthesis C2 / C2-Bogenbrüche

Eine Klassifikation der traumatischen Spondylolisthesis stellten 1981 Effendi u. Mitarb. auf.

Sie unterteilt die C2-Bogenfrakturen in Hinblick auf den Grad und die Art der Dislokation des

anterioren und posterioren Fragmentes - die indirekt auch den Zustand des

Bandscheibenraumes und der Facettengelenke beschreibt - in drei Typen:

Typ I beschreibt eine isolierte Fraktur der Pedikel mit minimaler Verschiebung des C2-

Wirbelkörpers. Der Bandscheibenraum unterhalb des Axis ist normal und stabil.

Die Typ II-Fraktur beschreibt eine Dislokation des vorderen Fragmentes incl. des

Axiskörpers. Der Bandscheibenraum unterhalb des 2. Halswirbels ist pathologisch verändert.

Abhängig von der einwirkenden Kraft nach dem primären Frakturgeschehen findet sich eine

Dislokation des anterioren Fragmentes in Dorsalkippung (bei Hyperextension),

Ventralkippung oder -verschiebung (bei folgender Flexion).

Bei der Typ III-Fraktur zeigt sich wie beim Typ II eine nach ventral gekippte Dislokation des

vorderen Fragmentes und zusätzlich eine Verrenkung oder Luxation der Facettengelenke von

C2-C3.

Abbildung 9: Traumatische Spondylolisthesis/C2-Bogen-Frakturen; Einteilung n. Effendi (1981)

23

Levine (1985) modifizierte diese Einteilung dahingehend, daß er die

Typ II-Fraktur von Effendi in eine Typ II- und eine Typ IIa-Fraktur unterteilte. Er

differenziert die „Dislokation“ in reine Verschiebung und Verschiebung in Kombination mit

Kippung (siehe VI 2.2.).

In dieser Arbeit wurde eine - auf Levine (1985) basierende - Einteilung verwendet

Typ I: Hinterer Bogenbruch mit intakter Bandscheibe

Typ II: Hinterer Bogenbruch, Läsion der Bandscheibe, intaktes vorderes

Längsband

Typ IIa: Hinterer Bogenbruch, Läsion der Bandscheibe, Ruptur des

vorderen und hinteren Längsbandes

Typ III: Hinterer Bogenbruch, Läsion d. Bandscheibe, Ruptur d. vord. u. hint.

Längsbandes mit Luxation und Verhakung der Facettengelenke.

Abbildung 10: Klassifikation der traumatischen Spondylolisthesis des Axis

24

VI. PATHOMECHANISMEN VON HALSWIRBELSÄULENVERLETZUNGEN

HWS-Verletzungen können durch direkte und/oder indirekte Krafteinwirkungen auftreten.

Direkte Kräfte sind z.B. Schläge gegen den Hals (u.a. Handkante, Lenkradkranz). Indirekte

Belastungen kann man unterteilen in:

a.) Beschleunigungs- bzw. Schleudermechanismen ohne Kopfanprall und

b.) Abknickmechanismen infolge Kopfanprall

(Delank 1988, Jenzer 1991, Ludolf 1989).

Desweiteren stellt die axiale Krafteinwirkung (z.B.nach Sprung in seichte Gewässer) einen

Frakturmechanismus dar. Sie kann eine reine Stauchung oder eine Kombination von

Stauchung und Abknickung verursachen.

Eine einheitliche pathomechanische Einteilung für alle Frakturen der oberen Halswirbelsäule

läßt sich nicht finden, da aufgrund der jeweils unterschiedlichen Anatomie jeweils andere

Gesetze bezüglich der Enstehungsmechanismen und der Verletzungsformen gelten (Jeanneret

1994).

Im folgenden sollen die Mechanismen, die zu den o.g. Frakturen der oberen Halswirbelsäule

führen, so weit als möglich dargestellt werden.

1.) Pathomechanismus von Atlasfrakturen

1.1.) Fraktur des vorderen Atlasbogens (Typ I / Gehweiler u. Mitarb. 1976)

Wie schon beschrieben ist die isolierte Fraktur des vorderen Atlasbogens eine Abrißfraktur

der kaudalen Hälfte (Jeanneret 1994), die durch Hyperextension zustande kommt. Durch

massive Extension kommt es zur Anspannung des Musculus longus colli und zur Abrißfraktur

des Tuberculum anterior atlantis, der Ansatzstelle des Muskels.

25

1. 2.) Fraktur des hinteren Atlasbogens (Typ II / Gehw. u. Mitarb. 1976)

Nach Gehweiler (1980) tritt eine Fraktur des hinteren Atlasbogens in 2% aller

Wirbelverletzungen auf.

Die Fraktur kann sowohl durch Hyperextension als auch durch Flexion ausgelöst werden.

In Kombination mit axialer Stauchung stemmt sich bei starker, abrupter

Hyperextensionsbewegung, der hintere Atlasbogen gegen die Occipitalschuppe und kann so

frakturieren. Dabei wird er zwischen Occiput und Dornfortsatz C2 eingekeilt (Jefferson 1920,

Sherk u. Nicholson 1970, White u. Panjabi 1978).

Torklus u. Gehle (1987) diskutieren diese Verletzung als ein Flexionstrauma. Schneider

(1990, S. 68) wiederum beschreibt als auslösenden Mechanismus eine Sprengung des

Atlasbogens nach Kaudalverlagerung des Occiput.

1. 3.) Kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens

(sog. Jefferson Fraktur; Typ III / Gehw. u. Mitarb. 1976)

Die kombinierten Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens werden nach G. Jefferson

benannt, der sie 1920 beschrieben und klassifiziert hat. Sie sind Atlasberstungsfrakturen.

Bei axial auf die Wirbelsäule einwirkenden Kräften, werden diese über die beiden Condyli

occipitales auf die oberen C1-Gelenke übertragen (Pierce u. Germann 1974, Ruge 1977).

Durch das Fehlen der puffernden Bandscheibe ist der Atlas dieser Kraft direkt ausgesetzt.

Dadurch wird diese Energie aufgrund der Neigung der Gelenkflächen von C0/C1 und C1/C2

in nach lateral gerichtete Kräfte umgewandelt. Das führt zu einem Auseinanderweichen der

Massae laterales (Jeanneret 1994) und somit zum Bersten des Atlasringes.

26

Abbildung 11: Entstehungsmechanismus und Folgen der Jefferson-Fraktur (Jeanneret 1994)

Damit vergesellschaftet kann ein ein- oder beidseitiges Auseinanderweichen der Fragmente

nach lateral sein. Bei einem Auseinanderweichen von mehr als 7 mm ist eine Ruptur des Lig.

transversum wahrscheinlich (Torkhus 1987, S. 150). Da die Stabilität des C1-C2 Gelenkes im

wesentlichen von einem intakten Ligamentum transversum abhängt (Fielding et al. 1974),

führt ein Riß dieses Bandes zur Instabilität. Somit kann es zu einem Ventralgleiten des Atlas

mit daraus resultierender Einengung des Wirbelkanals und deren Folgen kommen.

Die Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens können unterschiedliche Verläufe

aufweisen. Sowohl 4-Part- (klassische Jefferson Fraktur), als auch 3- und 2-Part-Frakturen

treten auf. Die Frakturen können sowohl ipsi- als auch kontralateral verlaufen und auch eine

Massa lateralis aussprengen (Fowler et al. 1990).

Abbildung 12: Jefferson Frakturen (4-Part-, 3-Part- und 2-Part-Frakturen).

27

2.) Pathomechanismus der Axisfrakturen

2.1.) Dens-Fraktur

Die Dens Typ I-Fraktur, d.h. die Fraktur an der Densspitze kann durch Abscherung bei

Kontakt mit dem Foramen magnum oder aber auch im Rahmen einer atlantoaxialen

Dislokation als Ausrißfraktur der Ligg. alaria entstehen (Rasool u. Govender 1987, Scott u.

Mitarb. 1990).

Bei der Dens-Typ II Fraktur, d.h. dem Bruch des Dens an der Basis, kann der

Unfallmechanismus sowohl ein Flexions- als auch ein Hyperextensionstrauma sein. Es treten

horizontale, schräg in der Frontalebene oder schräg in der Saggitalebene verlaufene Frakturen

auf.

Von kranial/dorsal nach kaudal/ventral verlaufende Bruchlinien weisen auf ein

Flexionstrauma und von kranial/ventral nach kaudal/dorsal verlaufende Linien auf ein

Hyperextensionstrauma hin. Entsprechend dieser Mechanismen kann auch der Dens (ventral

oder dorsal) disloziert sein, wobei v.a. bei den dorsal verschobenen Brüchen der Wirbelkanal

eingeengt werden kann.

Abbildung 13: Gefährdung des Rückenmarks in Abhängigkeit von der Dislokationsrichtung (aus: Spez. Orthop Bd.V, S. 3.24,Thieme-Verlag 1994)

Die Dens-Typ III Fraktur, bei der wie schon beschrieben der Bruch in den Sockel bzw. in den

Axiskörper hineinreicht, wird v.a. auf ein Flexionstrauma zurückgeführt. Dabei kommt dem

starken Lig. transversum besondere pathomechanische Bedeutung zu (Anderson u. Clark

1989).

28

Auffällig ist die Häufung der Frakturtypen II und III. Nach Amling u. Mitarb. (1994) ist dies

auf eine strukturelle Schwachstelle der Densbasis - meßbar anhand der Parameter:

Trabekuläres Knochenvolumen, Kortikalisdicke und intertrabekuläre Vernetzung -

zurückzuführen. Dabei ist bei schlechterer intertrabekulärer Vernetzung das trabekuläre

Knochenvolumen auf die Hälfte und die Kortikalisdicke auf ein Drittel reduziert.

2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Die traumatische Spondylolisthesis tritt heute vor allem bei Autounfällen mit Anpralltrauma

des Gesichtes und Stürzen auf das Gesicht auf und stellt eine beidseitige Fraktur der

Bogenwurzel von C2 dar.

Die Bezeichnung „hangman’s fracture“ - populär geworden durch eine Publikation von

Schneider et al. (1965) - basiert auf der Tatsache, daß diese Art von Frakturen zuerst bei

Erhängten gefunden wurden. Der dabei vorherrschende Frakturmechanismus (Hyperextension

und Distraktion) unterscheidet sich zu den heute v.a. durch Autounfälle verursachten Brüchen

(s.u.), so daß diese Frakturen besser als traumatische Spondylolisthesis oder C2-Bogenbrüche

bezeichnet werden.

Wood-Jones (1908, 1913) fand heraus, daß beim Erhängen der submental liegende Knoten

diese fatale Fraktur-Dislokation bewirkt.

1954 erkannte Grogono die Ähnlichkeit des Frakturbildes der hinteren C2-Bogenbrüche nach

Autounfällen mit den Frakturen durch Erhängen.

Es existieren verschieden Klassifikationen der C2-Bogenbrüche. Die wesentlichen (Effendi

1981, Levine u. Edwards 1985) beruhen auf der Unterteilung nach dem Mechanismus und der

damit zusammenhängenden posttraumatischen Fragment- und bzw. Wirbelstellung. Beide

Einteilungen lassen den Pathomechanismus der Verletzung und das daraus resultierende

Behandlungsregime erkennen (Levine u. Rhyne, 1991). Auch die auf der von Levine u.

Edwards (1985) basierende und in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

Bergmannsheil/Bochum verwendete Einteilung (s.u.) folgt diesem Ansatz.

29

Hyperextension und axial einwirkende Kräfte sind auslösend für das Frakturieren des C2-

Bogens. In Verbindung mit Flexionsbewegungen kommt es lt. Effendi (1981) zu

unterschiedlichen Frakturtypen (siehe Kap. V 2.2). Bei diesen werden die einwirkenden

Kräfte vom Atlas über dessen untere Facettengelenke und die oberen Gelenke des Axis auf

den C2/3 Bandscheibenraum ventral und die Facettengelenke von C2 und C3 dorsal

übertragen. Ausreichend starke und nach dorsal auf die Facettengelenke verlaufende Kräfte,

bewirken ein Frakturieren des C2-Bogens.

Entsprechend der oben beschriebenen Klassifikation (V. 2.2.) legte Effendi (1981) folgenden

Pathomechanismus bei den Typ I-III Frakturen des C2-Bogens zugrunde:

Abbildung 14: Klassifikation des Pathomechanismus n. Effendi (1981).

30

Ebenso unterscheiden Levine u. Edwards (1985, S. 217-221) verschiedene Frakturtypen

entsprechend dem Pathomechanismus. Diese stimmen z. T. mit der Einteilung von Effendi

(s.o.) überein:

Typ I: Hyperextension und Kompression

Typ II: Initiale Kompression mit Hyperextension und nachfolgender starker

Flexion (> C2-Bogenfraktur mit Kippung und Verschiebung des Axis)

Typ IIa: Flexion-Distraktion (>Fx mit geringer od. fehlender Verschiebung

aber dtl. Kippung)

Typ III: Flexion und Distraktion mit nachfolgender Kompression.

Typ I Typ II Typ IIa Typ III

Abbildung 15: Klassifikation der C2-Bogen-Frakturen nach Levine (1985)

Die in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum (BHL) verwendete

Einteilung basiert auf o. g. Klassifikation von Levine u. Edwards (1985). Sie differiert nur bei

der Typ IIa Fraktur:

IIa: Extension und Kompression (zusätzliche Ruptur des vorderen Längsbandes) mit

nachfolgender Flexion

Im Gegensatz zu Effendi (1981) und Levine (1985) ist bei den Typ II-Frakturen das vordere

Längsbänd intakt und erst bei den Typ IIa-Brüchen rupturiert.

31

Bei Mitbeteiligung der Bandscheibe C2/3 und/oder der Längsbänder kommt es bei

gleichbleibender Stellung des hinteren Bogens (er wird durch den Processus articularis

inferior gehalten) zum Abgleiten des Axiskörpers (Spondylolisthese) nach ventral (siehe Abb.

10).

Die Anatomie des Axis und der Mechanismus des Traumas helfen die traumatische

Spondylolisthese zu verstehen.

Aufgrund der Lage des Foramen transversum (Region der Pedikel / Isthmus) und der

Ausformung des C2-Bogens, zeigt diese Region eine relative Schwachstelle in der sagittalen

Ebene. Bei Traumen in diesem Segment kommt es aufgrund großer Extensionskräfte zu

starken Biegungsmomenten, die den Axis in der Sagittalebene um die X-Achse rotieren lassen

und damit zur Läsion führen. Dieses Biegungsmoment besteht lt. White und Panjabi (1990)

aus zwei Kräften: der Zug-Kraft auf das vordere Längsband, auf die Bandscheibe und das

hintere Längsband auf der einen - und einer Kompressions-Kraft auf die Facetten-Gelenke

von C2 und C3 auf der anderen Seite. Diese beiden sich gegenüber stehenden Kräfte

bewirken ein maximales Biegungsmoment in der Region der Pars interarticularis und

aufgrund der oben beschriebenen Anatomie ein Frakturieren an der für die C2-Bogenbrüche

typischen Stelle (White u. Panjabi 1990).

Abbildung 16: Pathomechanismus der C2-Bogen-Fraktur n. White u. Panjabi, S. 212 (1990)

32

Bei Erhängen treten neben dem Biegungsmoment auch Zugkräfte auf, wohingegen beim

Autounfall bei gleichfalls vorhandenem, ähnlichem Biegungsmoment Kompressionskräfte auf

den Wirbel einwirken und die Fraktur auslösen (Williams 1975).

Die Verletzungsart des C2-Bogens hängt ab von den einwirkenden, der speziellen Art, der

Größe und der Richtung der Kraftvektoren, dem Punkt des Einwirkens und der Dauer der

Einwirkungszeit. Weiterhin bedeutsam ist die Lage des Wirbels im Moment des Traumas und

die individuelle mechanische Eigenart der Gewebsstruktur (White and Pajabi 1990, S. 212).

Alle diese Faktoren haben Einfluß darauf, welche Elemente verletzt werden und wie stark die

Frakturdislokation sein wird.

33

VII. PATIENTENKOLLEKTIV UND METHODE

In den Jahren 1982-92 wurden in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in

Bochum 141 Patienten mit Frakturen der oberen Halswirbelsäule primär behandelt und bis

1997 einer klinischen und radiologischen Befundkontrolle unterzogen.

Von 124 Patienten konnten Daten erhoben werden. Sechs der 8 fehlenden Patienten konnten

wegen fehlender Röntgenbilder, die anderen zwei wegen insuffizient geführter Krankenakten

nicht ausgewertet werden. 9 Patienten wurden wegen einer schon bestehenden Dens

Pseudarthrose therapiert und fallen somit nicht unter die akute Frakturbehandlung.

Zur Auswertung der Patientendaten wurde ein Bogen erstellt, anhand dessen die

Krankengeschichten und Röntgenbilder durchgearbeitet werden konnten.

Im folgenden Abschnitt sollen die Kriterien des Auswertungsbogens dargestellt und ein

Überblick über die Ergebnisse gegeben werden.

Abbildung 17: Auswertungsbogen für die Nachuntersuchung

34

Insgesamt kam es bei 124 Patienten zu 150 Frakturen. Bei 32 Patienten lag eine Atlas-, bei

118 Patienten eine Axis-Fraktur vor. Unter letzteren machten die Dens-Frakturen mit 79

Frakturen den größten Anteil aus.

1.) Art und Häufigkeit der Verletzungen

1.1.) Atlas-Frakturen

Wie oben beschrieben, werden die Atlas-Frakturen nach Gehweiler u.Mitarb. (1976) in 5

Frakturtypen unterteilt. Sie treten in 10% aller Halswirbelsäulen-verletzungen und in über

25% aller Verletzungen des C1/C2 -Komplexes auf (Levine 1986, Sherk 1970).

In diesem Kollektiv (Frakturanzahl n=150) teilen sich die 32 Atlasfrakturen in 6 isolierte -

(4,0%) und 26 (17,3%) mit Axis-Frakturen kombinierte Brüche auf. Davon sind 23 Frakturen

mit einer Dens- und drei mit einer HWK-2 Bogen-Fraktur kombiniert.

FRAKTUR ANZAHL ANTEIL in %

Atlas-Bogen-Fx (isoliert) 6 4,0

Atlas-Bogen- + Dens-Fx 23 15,3

Atlas- + C2-Bogen Fx 3 2,0

INSGESAMT: 32/150 21,3

Tabelle 1: Aufschlüsselung der C1-Bogen Frakturen

1.2.) Axis-Frakturen

Beim Erwachsenen finden sich Densfrakturen bei 10-15% aller Halswirbelverletz-ungen

(Ryan u. Henderson 1992, Schneider 1990, Sherk 1978, Nachemson 1958).

35

Insgesamt fanden sich in o.g. Zeitraum im Kollektiv der Berufsgenossen- schaftlichen

Kliniken Bergmannsheil/Bochum bei 150 Frakturen der oberen Halswirbelsäule 118 Axis-,

darunter 56 isolierte Dens-Frakturen (37,3%).

23 mal (15,3%) fand sich eine Dens-Fraktur mit einem HWK-1-Bogenbruch kombiniert.

Eine Kombination von Dens- und HWK-2-Bogen-Fraktur gab es im untersuchten Kollektiv

nicht.

Isolierte HWK-2-Bogen-Frakturen (traumatische Sponylolisthesis) wurden bei 36 - (24,0%),

in Verbindung mit einem Atlas-Bogenbruch bei drei Patienten (2,0%) diagnostiziert.

FRAKTUR ANZAHL ANTEIL in %

Dens-Fraktur (isoliert) 56 37,3

Dens-Fx + C1-Bogen-Fx 23 15,3

C2-Bogen-Fx (isoliert) 36 24,0

C1-+C2-Bogen-Fx 3 2,0

INSGESAMT: 118/150 78,7

Tabelle 2: Aufschlüsselung der C2-Frakturen

2.) Unfallursache

Als Unfallursache fand sich bei 65 Patienten (52,4%) ein Verkehrsunfall, davon wurden 50

Patienten als Insassen eines PKW, 7 Patienten als Motorradfahrer, 4 Patienten als

Fahrradfahrer und 4 Patienten als Fußgänger verletzt.

Desweiteren führten bei 32,3% der Patienten unseres Kollektivs (n=40) niederenergetische,

häusliche Stürze zu einer Fraktur der oberen Halswirbel- säule.

Folgende Aufstellung zeigt eine Aufschlüsselung der Unfallursachen nach der Frakturart:

36

Atlasbogen-Fraktur (isoliert): 6 Patienten

Sturz aus gr. Höhe: 2/6 33,0%

Motorrad-Unfall: 2/6 33,0%

Fahrrad-Unfall: 1/6 16,7%

Unklare Unfallursache 1/6 16,7%

Dens-Frakturen (isoliert oder in Kombination mit C1-/C2-Bogen Fraktur):

79 Patienten

Sturz: 35/79 44,3%

PKW-Unfall: 25/79 31,6%

Sonstige Ursachen: 6/79 7,6%

Sturz aus gr. Höhe: 5/79 6,3%

Motorrad-Unfall: 4/79 5,0%

Fußgänger-Unfall: 3/79 3,8%

Fahrrad-Unfall: 2/79 2,5%

Traumatische Spondylolisthesis C2 (isoliert oder in Kombination mit C1-/C2-Bogen Fraktur):

39 Patienten

PKW-Unfall: 26/39 66,6%

Sturz: 6/39 15,3%

Sturz aus gr. Höhe: 3/39 7,7%

Motorrad-Unfall: 1/39 2,6%

Fahrrad-Unfall: 1/39 2,6%

Fußgänger-Unfall: 1/39 2,6%

Sonstige Ursachen: 1/39 2,6%

Tabelle 3: Verteilung der Unfallursachen

37

0

5

10

15

20

25

30

35A

nzah

l

Atlas Dens C2-Bogen

Frakturen

Frakturen bei Verkehrsunfällen

0

5

10

15

20

25

30

35

Anz

ahl

A tlas Dens C2-Bogen

Frak ture n

Frakture n be i hä uslichen Stürzen

0

2

4

6

8

10

12

Anz

ahl

Atlas Dens C2-Bogen

Frakturen

Sonstige Fraktursachen*

Abbildung 18: Unfallursache und Frakturart

* Sturz aus gr. Höhe, Handkantenschlag, u.a.

38

3.) Mortalität

Aufgrund primärer (Frakturen, Neurologie, Begleitverletzungen) und sekundärer Unfallfolgen

(Pneumonie, hypovolämischer Schock, Operationskomplikationen) starben 9 Personen

(11,1%) mit einem Altersmittel von 73,1 Jahren.

In dieser Gruppe fand sich bei fünf Patienten (50%) ein ISS-Trauma Score Wert (Einteilung

eines Traumas nach der Schwere der Verletzungen; siehe VII, 6.1.) von mehr als 25 Punkten;

im Mittel: 37,2 (25-50) Punkte.

Bei zwei weiteren Verstorbenen konnte nicht geklärt werden, inwieweit das Trauma

ursächlich für den Tod gewesen ist und ein anderer Patient verstarb 1,5 Jahre nach dem

Krankenhausaufenthalt an einer Lungenembolie.

Der Wert des ISS-Trauma Score betrug bei allen neun unmittelbar nach dem Trauma

verstorbenen Personen durchschnittlich 22,3 Punkte (1-50 Punkte).

Das Intervall Trauma-Tod liegt zwischen 3 und 42 Tagen; im Mittel 16,8 Tage.

Bei den Frakturen der neun direkt verstorbenen Patienten handelt es sich um eine isolierte

Atlasfraktur (11%) und 8 nach dorsal dislozierte Densfrakturen (88%) - davon vier in

Kombination mit einem Bruch des C1-Bogens.

Bei fünf der 9 Verstorbenen fanden sich posttraumatisch neurologische Ausfälle nach der

Frankel-Einteilung (siehe VII 8.).

8 Patienten verstarben nach häuslichen Stürzen bzw. als Fußgänger, ein Patient nach einem

Sturz aus großer Höhe. Unter den Verstorbenen befand sich kein Autofahrer.

39

4.) Altersverteilung

Der Altersdurchschnitt des untersuchten Patientenkollektivs lag bei 46,3 Jahren (4-96 Jahre).

24 Patienten (19,4%) waren < 22 Jahre.

Bezüglich der Altersverteilung machten die 23-45-jährigen die größte Gruppe aus (43

Patienten ≅ 34,7%). Es folgt die Gruppe der > 69-jährigen mit 29 Patienten (23,4%) und die

der 46-68-jährigen (n=28) mit 22,6%.

05

1015202530354045

Anz

ahl

<22 23-45 46-68 >69

Jahre

Altersverteilung

Abbildung 19: Altersverteilung

Die Verteilung nach Frakturen zeigt folgendes Bild:

Atlas-Frakturen: Insgesamt 6 Patienten

Durchschnittliches Alter: 26,6 (13-50) Jahre

Dens-Frakturen: Insgesamt 79 Patienten

Durchschnittliches Alter : 51,3 (4-96) Jahre

Traumatische Spondylolisthesis: Insgesamt 39 Patienten

Durchschnittliches Alter: 37,6 (14-70) Jahre.

40

0

10

20

30

40

50

60D

urch

schn

ittsa

lter

Atlas Dens C2-Bogen

Frakturen

Alter und Frakturen

6 Pat.

79 Pat.

39 Pat.

Abbildung 20: Alter und Frakturverteilung

Männer überwiegen gegenüber Frauen mit 79 (63,7%) zu 45 (36,3%).

5.) Assoziierte Wirbelsäulenfrakturen

Bei 43 der 124 Patienten (34,7%) finden sich begleitend zu der "eigentlichen -" noch weitere

assoziierte Wirbelfrakturen.

Kombinierte Frakturen des ersten und zweiten Halswirbels lagen bei 26 der 124 Patienten

(20,9%) vor. Dabei handelte es sich bei 23 Patienten um Kombinationsverletzungen von

Atlasbogen und Dens und dreimal um Frakturen von Atlasbogen in Kombination mit

traumatischer Spondylolisthesis C2.

Bei zwei Patienten letzterer Gruppe fand sich begleitend noch eine Fraktur der unteren

Halswirbelsäule bzw. der Brustwirbelsäule. Unter den 24 Patienten der ersten Gruppe wurde

in einem Fall ein Bruch eines Lendenwirbels gesehen.

Bei den Kombinationsverletzungen von C2-Bogen- und C1-Bogenfrakturen traten

ausschließlich, bei den C1-Bogen- und Densfrakturen in 71% (n=17) der Fälle hintere

Atlasbogenfrakturen auf.

Hinsichtlich der Verteilung assoziierter Atlas-Frakturen bei dislozierten oder nicht

dislozierten Dens-Frakturen, zeigen die nach dorsal gerichteten Brüchen (n=30) mit 16 C1-

Frakturen (53%) die höchste Anzahl. Bei den nach ventral dislozierten

41

Brüchen (n=17) fand sich nur eine (6%) und den unverschobenen Frakturen (n=13) zwei

Atlasbrüche (15%).

Von den insgesamt 6 Atlasfrakturen ohne eine assoziierte Axisfraktur fanden sich bei vier

Patienten (66,7%) andere Wirbelsäulenbrüche. In drei Fällen eine (Bruch von HWK V, der

BWS, der LWS), bei einem Patienten zwei Frakturen (Verletzung des 5 HWK und eines

BWK).

Bei den Densfrakturen zeigten nur drei Patienten (5%, n=56) weitere Wirbel- frakturen

unterhalb C2. Ein Patient erlitt zusätzlich zu einer dorsal verschobenen Dens- eine HWK VII-

Fraktur. Ein anderer Patient erlitt zur Dens Typ III- eine BWK-Fraktur und durch einen

Bergwerksunfall (Herabfallen eines sog. Nebenlasters) erlitt ein Patient in Kombination mit

einer Dens Typ III-Fraktur Brüche der Halswirbel III, IV, V, VI und VII.

Eine Kombination von traumatischer Spondylolisthesis C2 mit Frakturen der mittleren und

unteren Halswirbelsäule trat in unserem Kollektiv bei 9 von 36 (25%) Patienten auf. Dabei

handelte es sich sechsmal um begleitende Frakturen nur eines (zweimal HWK III, zweimal

HWK VII, einmal BWK, einmal LWK) und bei drei Patienten um Verletzungen von jeweils

zwei Wirbeln (HWK III/IV, HWK VII/BWK I, BWK/LWK).

6.) Begleitverletzungen

Je nach Unfallursache und Unfallschwere variierten auch Anzahl und Ausmaß der

Begleitverletzungen.

Bei 75 der 124 Patienten (60,5%) lagen Begleitverletzungen vor. Davon trugen 45 Verunfallte

nur jeweils eine isolierte-, 30 Patienten zwei oder mehrere Verletzungen davon.

Insgesamt handelte es sich um 40 Schädel-Hirn-Traumen (SHT), 10 Schädel-Frakturen, 21

Thorax-Verletzungen, 3 stumpfe Bauchtraumen, 9 Becken-Frakturen, 35 Extremitäten- und 4

sonstige Veletzungen.

42

Es handelt sich also bei 71 Verletzungen (62,8%) um Solche von Kopf und Thorax,

wohingegen die Verletzungen von Abdomen und Becken nur 9,7% (n=12) ausmachen.

Extremitäten- und sonstige Verletzungen (n=39) finden sich bei 31,4% der Patienten.

Nachfolgend die differenzierte Aufschlüsselung der Begleitverletzungen (BV)

Fraktur: Anzahl/% der BV: Art und Anzahl der Begleitverletzung:

I: II: III: IV: V: VI: VII:

Atlas (isoliert): 5/6 (83%) 3 1 3 1 0 4 1

Dens: 44/79 (56%) 25 5 10 2 5 20 2

Traum. Spondylolisthesis C2 12 4 8 0 4 11 1

25/39 (64%)

Insgesamt: 79/124 (63,7%) 40 10 21 3 9 35 4

(I: SHT; II: Schädel-Fx.; III: Thorax-Trauma; IV: Stumpfes Bauchtrauma;V: Becken-Fx;

VI: Extr.-Fx; VII: sonstiges)

Tabelle 4: Begleitverletzungen

43

0

5

10

15

20

25A

nzah

l

SHT Schädel-Fx Thorax- Stumpfes Bauch-

Trauma

Atlas-Fx Dens-FxC2-Bogen-Fx

Abbildung 21 a.): Begleitverletzungen bei HWS-Frakturen

0

5

10

15

20

Anz

ahl

Becken-Fx Extremitäten-Fx Sonstige

Trauma

Atlas-Fx

Dens-Fx

C2-Bogen-Fx

Abbildung 21 b.): Begleitverletzungen bei HWS-Frakturen

44

6.1.) Einteilung eines Traumas nach der Schwere der Verletzungen

(Injury Severity Score)

Der sog. Injury Severity Score (ISS) nach Baker et al.(1970) ist ein Schlüssel zur Bestimmung

der Schwere eines Traumas anhand der Anzahl und Ausprägung von Mehrfachverletzungen.

In diesen Score werden nach der Formel:

(HTI2) + HTI2 + HTI2) = ISS-Score

aus den Bereichen: „ZNS, Thorax, Herz-Kreislauf, Abdomen, Extremitäten und Haut- und

Subcutan-Verletzungen“ die jeweils drei schwersten Läsionen eingesetzt. Dabei bedeutet

HTI: „Highest Trauma Index“.

Die Höhe der Punktzahl ist ein Maß für die Schwere der Verletzung.

Nach diesem Schlüssel betrug der durchschnittliche Wert in diesem Patientenkollektiv 10,8

Punkte.

Bezüglich der verschiedenen Frakturen zeigt sich der durchschnittliche Wert des

ISS-Trauma-Code wie folgt:

Anzahl d. ∅ ISS -

Frakturen Trauma Score

Atlas-Fraktur: 6 27,5

Dens-Fraktur: 77 9,5

Traumatische

Spondylolisthesis C2: 39 11,8

Tabelle 5: ISS-Trauma Score Verteilung

45

Abbildung 22: ISS-Trauma-Score Bogen

46

0

5

10

15

20

25

30

ISS-

Trau

ma

Scor

e

Atlas (n=6) Dens (n=77) C2-Bogen (n=39)

Frakturen

Abbildung 23: ISS-Score bei HWS-Frakturen

Verletzungsschwere nach dem ISS-Trauma Score:

Leicht bis 10 Punkte n = 85 (68,5%)

Mittel 11 - 25 Punkte n = 24 (19,4%)

Schwer 26 - 50 Punkte n = 15 (12,0%)

n = 124 (100%)

Tabelle 6: Verletzungsschwere nach ISS-Trauma Score

47

Hinsichtlich der Traumaschwere stellt sich die Frakturverteilung in diesem Kollektiv wie folgt

dar:

leicht (Gesamt-Anzahl/%) mittel schwer

Atlas-Fraktur: 2 / 1,6 1 / 0,8 3 / 2,4

Dens-Fraktur

Typ II 48 / 38,7 10 / 8,1 4 / 3,2

Typ III 12 / 9,7 3 / 2,4 2 / 1,6

Traum. Spondylolisth. 23 / 18,5 10 / 8,1 6 / 4,8

Tabelle 7: Höhe des ISS-Trauma Score und Frakturen

Die Werte der posttraumatisch verstorbenen Patienten (n = 10) liegen zwischen 1 und 50

Punkte. Der Durchschnittswert betägt 22,3 Punkte.

7.) Zuverlegungsintervall

Das Zuverlegungsintervall vom Zeitpunkt des Traumas bis zur Aufnahme in die

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil / Bochum (direkt vom Unfallort oder

aber aus anderen Kliniken) variierte beträchtlich.

Wesentlich erschienen wegen dem Beginn und Stand der eingeleiteten Therapie folgende

Zeiträume: < 2 , 3-7 -, 8-14 und > 14 Tage.

Innerhalb der ersten 48 Stunden wurden 72 Patienten (58,1%) eingeliefert, in den Tagen 3-7

nach dem Unfall 20 Personen (16,1%) und in dem Zeitraum von 8-14 Tagen waren es 17

Verunfallte (13,7%). Später als 14 Tage wurden noch 14 Patienten (11,3%) stationär

aufgenommen (21-120 Tage). Von einem Patient ist kein Einlieferungsintervall bekannt.

48

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Patie

nten

zahl

< 2 3-7 8-14 >14

Tage

Abbildung 24: Zuverlegungsintervall

8.) Begleitende neurologische Läsionen

Posttraumatisch fanden sich in dem Patientengut unter 124 Verunfallten bei 14 Patienten

(11,3%) objektivierbare neurologische Ausfälle, die nach der sog. Frankel-Skala (Frankel

1969/70) eingeteilt und ausgewertet wurden.

A komplett Fehlen von motorischen und sensiblen Funktionen.

Läsionshöhe unverändert.

B inkomplett nur Sensibilität gebessert bzw. erhalten

C inkomplett Erhalt bzw. Besserung motorischer Funktionen ohne

praktischen Nutzen.

Empfindung kann oder kann nicht erhalten sein.

D inkomplett Erhalt bzw. Wiederkehr nützlicher motorischer Funktionen

E Rückbildung Vollständige Rückbildung oder Erhalt aller motorischen und

sensiblen Funktionen; pathologische Reflexe können

vorliegen.

Tabelle 8: Frankel-Skala:

49

Keiner der 6 Patienten mit einer Atlasfraktur hatte neurologische Ausfälle.

Von den 60 Densfrakturen vom Typ II nach Anderson und d’Alonzo zeigten neun Patienten

(15%) neurologische Symptomatik nach Frankel (A: 1 Patient; C: 2 Pat.; D: 6 Pat.). Dabei

handelte es sich in allen Fällen um nach dorsal dislozierte Frakturen.

Unter den Dens Typ III-Frakturen fand sich nur ein Patient (5,8%; n=17) mit neurologischer

Symptomatik (Frankel B).

Unter den 39 Patienten mit traumatischer Spondylolisthesis C2 zeigten vier (10,2%) eine

Ausfallsymptomatik (Frankel A: 2 Pat.; C: 1 Pat.; D: 1 Pat.). Bei allen lag eine Typ IIA-

Fraktur nach der auf Levine u. Edwards (1985) basierenden Klassifikation der

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum vor.

9. ) Therapie

Bezüglich der Behandlungsverfahren wird auch bei den Wirbelfrakturen der oberen

Halswirbelsäule zwischen konservativer und operativer Therapie unterschieden.

Bei der konservativen Therapie kamen folgende Verfahren zur Anwendung:

Die Crutchfield Extension zur direkt posttraumatischen Reposition und kurzzeitigen

Retention, der Halo-Fixateur, die Cervikalstütze (= Philadelphia Kragen), der Minerva Gips

und die Schanz’ Krawatte v.a. als Orthese zum Abschluß der Behandlung.

Zur operativen Therapie wurden je nach Fraktur folgende Verfahren gewählt:

Bei der Densfraktur, v.a. der Typ II-Läsion nach Anderson und d’Alonzo wurde die

Zugschraubenosteosynthese nach Nakanishi und Magerl oder die dorsale Spondylodese C1/2

mittels Drahtcerclage nach Gallie-Brooks und corticospongiösem Span angewandt.

50

Weitere invasive Verfahren bestanden in der ventralen und dorsalen Fusion mit

unterschiedlichen Platten und der transartikulären Verschraubung des Segmentes C1/2 nach

Magerl/Seemann. Bei den C2-Bogenfrakturen stellt die bilaterale Verschraubung nach Judet

(1970) ein Verfahren zur Stabilisierung dar.

Ausschließlich konservativ behandelt wurden 76 Patienten (61,3%).

Die durchschnittliche Dauer der konservativen Behandlung betrug 12,7 Wochen

Primär operativ versorgt wurden 34 Patienten (27,4%).

Das Intervall Trauma-Operation variierte zwischen 0 Tagen und 45 Monaten. Sekundär

wurden 14 Patienten operativ behandelt.

Insgesamt wurden die Frakturen bei 48 Patienten operativ stabilisiert.

Folgend nun die Aufschlüsselung der primär und sekundär durchgeführten

Operationsverfahren (n=48):

von ventral: - Direkte Densverschraubung nach

(30/48) Nakanishi, Magerl und Böhler n = 29

- 2-Loch-Platte u. Span (ventral) n = 1

dorsal: -Transartikuläre Verschraubung nach n = 4

(23/48) Magerl/Seemann m. Augmentation

durch Gallie-Brooks Cerclage

-Gallie-Brooks-Cerclage (alleine) n = 4

-Verschraubung nach Judet n = 4

-Transartikuläre Spickung (C2/1) n = 1

(in Verbindung m. Halo-Fixateur)

-Transart. Verschraub. u. Hakenplättchen

(C1-3) n = 1

-Transpedikuläre. Plattenosteos. u. Span

(C2/3) n = 1

-Hakenplättchen u. Gallie-Brooks-Cerclage

(C1-3) n = 1

n = 46

51

- Transartikuläre Verschraubung m. Gallie-Brooks-Cercl.

nach auswärts insuffizienter Dir. Densverschraubung:

n = 1

- Versuch und Abbruch von Direkter Densverschraubung:

n = 1

n = 48

Tabelle 9: Operationsverfahren

Nach Frakturen aufgeschlüsselt, verteilt sich das operative Vorgehen wie folgt:

Atlas-Frakturen (n=1):

OP von: dorsal - Transartikuläre Spickung C1/2 n=1

Dens-Frakturen: Typ II/unverschoben (n=4):

OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n. n=3

Nakanishi, Magerl u. Böhler

dorsal - Gallie-Brooks Cerclage n=1

Typ II/ventral verschoben (n=9):

OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n=7

dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1

- 1. Zugschraubenosteosynthese

2. Transartikuläre Verschraubung n=1

Typ II/dorsal verschoben (n=20):

OP von: ventral - Zugschraubenosteosynthese n=17

dorsal - Gallie-Brooks Cerclage n=2

52

- 1. Gallie-Brooks Cerclage

2. Transartikuläre Verschraubung n=1

Densfraktur unbek. posttr. Stellung: ventrale Zugschraubenosteosynthese n=1

Typ III (n=2)

OP von: 1. ventral - Zugschraubenosteosynthese (auswärts)

2. dorsal Transartikuläre Verschraubung n=1

dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1

Traumatische Spondylolisthesis C2 (n=11):

OP von: ventral - Drittelrohrplättchen +Span n=1

- 2-Lochplatte und Span n=1

dorsal - Transartikuläre Verschraubung n=1

- Transartikuläre Verschraubung +

Hakenplättchen n=1

- Verschraubung n. Judet n=4

- Gallie-Brooks Cercl., Hakenplättchen

+ Span n=1

ventral +dorsal

- 1. Transartikuläre Verschraubung

2. 4-Loch Platte n=1

- Drittelrohrplättchen + Transpedikuläre

Plattenosteosynthese C2/3 n=1

INSGESAMT n = 48

Tabelle 10: Operationsverfahren und Frakturen

53

9.1.) Therapie der Atlasfrakturen

Bezüglich der Behandlung von Atlasfrakturen wird hier nur auf die isolierten C1-

Bogenbrüche eingegangen. Bei mit dem Axis kombinierten Brüchen steht die Therapie der

Dens- oder C2-Bogenfrakturen im Vordergrund, in deren Rahmen auch die Atlasfraktur

stabilisiert wird und ausheilen kann. Hinzu kommt, daß isolierte hintere Atlasfrakturen lt.

Levine u. Edwards (1989) als stabil zu werten sind.

9.1.1.) Isolierte Atlasfrakturen

Von den 6 isolierten Atlas-Frakturen mußte nur eine wegen Fehlstellung und Inkongruenz der

Gelenke mit Vergrößerung des Dens-Atlasabstandes operativ versorgt werden (transartikuläre

Spickung C1/2). Dabei handelte es sich um eine Typ IV Fraktur nach Gehweiler u. Mitarb.

Postoperativ wurde sie für 11 Wochen mit einem Halo-Fixateur stabilisiert.

Eine C1-Bogen-Fraktur (Typ II) wurde im Rahmen der Versorgung der assoziierten HWK V-

Fraktur durch eine postoperative Cervikalstütze ruhiggestellt.

Ein weiterer Patient mit einer Typ II-Fraktur verstarb nach 6 Tagen an seinen multiplen

Begleitverletzungen nach Sturz aus großer Höhe.

Eine C1-Bogen - Typ III Fraktur wurde mit einer Cervikalstütze für 14 Wochen stabilisiert

und bei einer anderen Typ III Fraktur wechselte man nach einer Woche von einer Crutchfield-

zu einem Halo-Fixateur für nochmals 8 Wochen.

Bei einer Typ IV Fraktur konnte aus den vorliegenden Unterlagen kein eindeutiges und klares

Behandlungsregime bezüglich der Therapieart und -dauer erkannt werden. Im Vordergrund

der Therapie stand die cervikalen Myelopathie aufgrund von Wirbelkanalstenosen in Höhe C

6/7 und Th 1/2 wegen Frakturen von HWK VII und BWK I.

54

9.2.) Therapie der Axisfrakturen

9.2.1.) Dens-Frakturen

Von den 79 Patienten mit Densfrakturen wurden 43 Patienten (54,4%) ausschließlich

konservativ behandelt.

Bei insgesamt 36 Patienten wurde die Fraktur operativ versorgt, wobei bei 20 (26%) dieser

Patienten bereits primär eine Operation indiziert war. Die Frakturen der anderen 16 Patienten

mußten nach primär konservativem Therapieversuch wegen instabilen Frakturverhältnissen

(n=8), neurologischen Ausfallserscheinungen (n=2), drohender (n=2) bzw. manifester Dens

Pseudarthrose (n=2), Alkohol- und Lexotanil-Entzugstremor (n=1) und vaskulärer Eintrübung

durch Abklemmung der A. vertebralis (n=1) nach einem durchschnittlichen Intervall von 52

Tagen sekundär operativ stabilisiert werden.

5 Patienten (6,5%) sind während der konservativen Therapie nach einem durchschnittlichen

Intervall von 13 Tagen an den Unfallfolgen verstorben, ohne daß hinsichtlich des

Therapieerfolges und -standes eine Aussage gemacht werden konnte.

Es handelte sich dabei in allen fünf Fällen um dorsal dislozierte Densfrakturen vom Typ II

nach Anderson und d’Alonzo. Bei vier dieser Patienten lagen neurologische Ausfälle (Frankel

A: 1 Patient, Frankel D: 3 Patienten) - bei zwei zusätzlich zur Dens- noch eine

Atlasbogenfraktur vom Typ II vor.

Von den 43 ausschließlich konservativ versorgten Densfrakturen wurden 20 Patienten

(46,5%) mit einer Cervikalstütze (durchschnittliche Dauer: 9 Wochen), 22 (51,1%) Patienten

primär mit einem Halofixateur (10,9 Wochen) und ein Patient (2,3%) mit einem Minerva Gips

(8 Wochen) versorgt.

Bei den mit Halo-Fixateur versorgten Patienten wurde die Therapie mit Wechsel auf eine

Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für die Dauer von durchschnittlich 5,2 Wochen

abgeschlossen.

55

Von den insgesamt 36 (primär und sekundar) operativ versorgten Densfrakturen wurde in 30

Fällen (83%) von ventral mittels direkter Zugschraubenosteosynthese vorgegangen.

Viermal (11%) wurde die dorsale Fusion der Segmente C1/2 nach Gallie-Brooks mit

corticospongiösem Span vorgenommen und bei 2 Patienten (6%) kam die transartikuläre

Verschraubung nach Magerl/Seemann zur Anwendung.

Hinsichtlich der spezifischen Therapie bei den unterschiedlichen Frakturtypen zeigt sich

folgendes Bild:

Von den 13 unverschobenen Dens Typ II-Frakturen (21,6%) war in 9 Fällen (69%) die

konservative Therapie mittels Halo-Fixateur (n=6), Cervikalstütze (n=2) und Minerva-Gips

(n=1) ausreichend. Bei vier (31%) Patienten war ein operativ Vorgehen notwendig

(Zugschraubenosteosynthese: 3 Patienten, Gallie-Brooks Drahtcerclage: 1 Patient). Bei zwei

Patienten wurde bereits primär -, bei den beiden anderen Frakturen sekundär operativ (∅=103

Tage) stabilisiert.

Von den 17 (28%) nach ventral dislozierten Typ II-Frakturen ist in acht Fällen (47%)

konservativ mittels Cervikalstütze (n=5) und Halo-Fixateur (n=3) behandelt worden. Dabei

betrug die durchschnittliche Dauer insgesamt 12,7 (5-23) Wochen, wobei die Patienten mit

der Halo-Fixateur mit durchschnittlich 18,3 Wochen 8,2 Wochen länger als die mit

Cervikalstütze therapiert wurden. Dabei kam es bei ersteren nach durchschnittlich 12 Wochen

zu einem abschließenden Orthesenwechsel (Cervikalstütze/Schanz’ Krawatte) mit einer

Tragedauer von noch einmal 6,3 Wochen im Mittel.

Von den neun operativ (53%) versorgten Frakturen wurden acht (89%) durch eine direkte

Zugschraubenosteosynthese von ventral versorgt (davon einmal auswärts). Bei einem

Patienten wurde die Fraktur schon primär mittels transartikulärer Verschraubung nach Magerl

stabilisiert, wohingegen bei der auswärts versorgten Fraktur reoperiert werden mußte

(transartikuläre Verschraubung). Insgesamt wurden von den 9 Frakturen fünf primär - und

vier sekundär operativ stabilisiert.

56

Nach dorsal disloziert fanden sich insgesamt 30 Typ II-Frakturen. Davon wurden 20 (67%)

Patienten operativ und zehn (33%) nicht operativ versorgt, wobei in letzterer Gruppe fünf

Patienten nach einem durchschnittlichen Intervall von 13 (3-30) Tagen verstorben sind.

Zur konservativen Therapie wurde bei sechs Patienten eine Cervikalstütze und bei vier

Patienten eine Halo-Fixateur angelegt. Die Therapiedauer betrug in der ersten Gruppe im

Mittel 4,4 (0,5-12), in der zweiten Gruppe 12,75 (0,5-20) Wochen. Davon betrug die

Tragezeit der Halo-Fixateur durchschnittlich 8 (0,5-12) Wochen.

Die operative Versorgung erfolgte bei 17 Patienten (85%) mittels ventraler

Zugschraubenosteosynthese und bei drei Patienten (15%) durch eine dorsale Fusion C1/2

nach Gallie-Brooks. Einer dieser drei Patienten mußte reoperiert werden (transartikuläre

Verschraubung).

Primär operativ wurde bei 18 der insgesamt 20 Frakturen dieser Dislokationsart vorgegangen.

Bei zwei Dens Typ II-Frakturen lagen zur Frage der primären Fragmentstellung keine Daten

vor.

0

10

20

30

40

50

60

70

Anz

ahl i

n %

konservative Therapie operative Therapie

Keine DislokationVentrale DislokationDorsale Dislokation

Abbildung 25: Abhängigkeit der Therapieart von der posttraumatischen Densstellung

57

Von den 17 Typ III-Frakturen wurden 15 Patienten (88%) konservativ und zwei (12%)

operativ versorgt.

Mit einer durchschnittlichen Dauer von 13,5 (12-16) Wochen wurden sechs Patienten mit

einer Cervikalstütze, mit einer Dauer von insgesamt 14,5 (9,5-17,5) Wochen die mit einem

Halo-Fixateur (n=9) behandelt. Nach durchschnittlich 10,1 (5,5-13,5) Wochen wurde dabei

der Halo-Fixateur gegen eine Cervikalstütze oder eine Schanz’ Krawatte zur Ausbehandlung

der Patienten ausgetauscht.

Bei den nicht konservativ behandelten Patienten wurde in einem Fall mittels transartikulärer

Verschraubung, das andere Mal mittels direkter Zugschraubenosteosynthese behandelt. Bei

zuletzt genanntem Patienten mußte wegen Lockerung und Luxation das Segment C1/2 durch

eine transartikuläre Verschraubung reoperiert und damit stabilisiert werden.

9.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2 (HWK 2-Bogenfrakturen)

28 (72%) der insgesamt 39 isolierten HWK 2-Bogenbrüche wurden konservativ, 11 Frakturen

(28%) operativ versorgt. Davon wurden 7 Frakturen bereits primär operativ angegangen.

Zwölf (42,8%) der 28 primär nicht operativ versorgten Patienten wurden für durchschnittlich

8,8 (4-12) Wochen mit einer Cervikalstütze behandelt.

Mit einem Halo-Fixateur versorgt wurden 11 (39,2%) Patienten. Dieser wurde für

durchschnittlich 9,1 (6-12) Wochen getragen, bevor die Patienten mit einem Wechsel auf die

Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für die Dauer von noch einmal durchschnittlich 4,4 (2-

11) Wochen austherapiert wurden.

Insgesamt betrug die durchschnittliche Therapiedauer mit dem Halo-Fixateur also 13,7 (8-21)

Wochen.

Ein Minerva-Gips wurde bei drei (10,7%) Patienten angelegt und für 12,6 (8-16) Wochen

belassen.

Ein Patient (3,5%) mußte für 5 Wochen eine Schanz’ Krawatte tragen.

In einem anderen Fall wurde primär für 7 Wochen eine Crutchfield Extension angelegt, bevor

für noch einmal 8 Wochen die Halswirbelsäule mit einer Cervikalstütze ruhiggestellt wurde.

58

Die operative Versorgung der 11 Patienten erfolgte viermal (36,3%) mittels Verschraubung

nach Judet die jeweils zusätzlich durch eine Gallie-Brooks Cerclage augmentiert wurde.

Zweimal (18%) wurde die Fraktur durch eine transartikuläre Verschraubung nach Magerl und

Seemann stabilisiert.

Bei zwei weiteren Patienten (18%) versorgte man den Bruch mit ventralen Platten (2-Loch-

/Drittelrohrplatte) und der Anlagerung corticospongiösen Span von ventral im Segment C 2/3

(ventrale, interkorporelle Fusion).

Bei einem anderen Patienten konnte die Fraktur direkt mittels transartikulärer Verschraubung

(Segmente C2/1) und Hakenplättchen (Segmente C2/3) stabilisiert werden. Desweiteren

wurde ein Patient (9%) durch eine Plattenosteosynthese (Segmente C2/3) und Span versorgt.

Eine weitere Fraktur wurde durch Hakenplättchen, Span und Gallie-Brooks Cerclage der

Segmente C1-3 stabilisiert.

Hinsichtlich der spezifischen Versorgung der verschiedenen Frakturtypen, findet sich

folgendes Bild:

Alle 10 C2-Bogenfrakturen vom Typ I wurden konservativ versorgt. Dabei kam neunmal

(90%) die Cervikalstütze mit einer durchschnittlichen Tragedauer von 8,7 (4-12) Wochen und

einmal eine Schanz’ Krawatte (5 Wo.) zur Anwendung.

Von den 14 Bogenfrakturen vom Typ II wurde zwölfmal (85,7%) konservativ und zweimal

(14,3%) operativ vorgegangen.

Die konservative Versorgung bestand bei 7 Patienten (58,3%) in der Anlage eines Halo-

Fixateurs für die durchschnittliche Tragezeit von 8,8 Wochen mit folgender Ausbehandlung

für 4 Wochen mittels Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte. Insgesamt also eine

Therapiedauer von 12,8 (9,5-15) Wochen im Mittel.

Drei Patienten (25%) wurden für die durchschnittliche Dauer von 9 (8-11) Wochen mit einer

Cervikalstütze und zwei weitere (12,5%) Patienten mit einem Minervagips (Dauer: 12 (8-18)

Wochen) versorgt.

Bei den beiden operierten Patienten mit C2-Bogen-Typ II-Frakturen wurde einer mittels 2-

Lochplatte und ventraler Anlagerung von corticospongiösem Material im Segment C2/3, der

andere durch eine transartikuläre Verschraubung versorgt.

59

Letzterer mußte nach 6 Wochen erneut operiert werden um die durch Instabilität bedingte

neurologischen Ausfälle durch eine ventrale 4-Lochplatte zu beheben.

Von den 15 Patienten mit C2-Bogenfrakturen vom Typ IIa wurden sechs (40%) konservativ

und neun (60%) operativ versorgt. Viermal wurde dabei die Therapie mit einem Halo-

Fixateur für durchschnittlich 9,75 (8-12) Wochen begonnen. Nach dieser Zeit wurde die

Orthese zur Ausbehandlung für noch einmal 5,75 (2-11) Wochen im Mittel auf eine

Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte gewechselt. Insgesamt betrug die Therapiedauer also

15,5 (8-12) Wochen.

Ein Patient wurde primär für sieben Wochen mit einer Crutchfield-Extension und dann

folgendem Wechsel auf die Cervikalstütze (8 Wochen) behandelt.

Mit einem Minerva Gips für 6 und einer Halo-Weste für weitere 6 Wochen wurde ein weiterer

Patient versorgt. Anschließend wurde durch Anlage einer Schanz’ Krawatte für weitere 2

Wochen die Behandlung abgeschlossen.

Die operative Versorgung bestand bei vier Patienten aus einer Verschraubung nach Judet, bei

zwei anderen in der transartikulären Verschraubung der Segmente C1/2 nach

Magerl//Seemann (einmal mit zusätzlichem Hakenplättchen nach C3).

Eine weitere Typ II-Fraktur wurde mittels ventralem Drittelrohrplättchen und

corticospongiösem Span in den Segmenten C2/3 und bei einem anderen Patienten durch eine

transpedikuläre Plattenosteosynthese versorgt.

Durch Hakenplättchen, Gallie-Brooks Cerclage und Span von dorsal in den Segmenten C1-3

(dorsale Fusion C1-3) kam es zur Konsolidierung der Fraktur in einem weiteren Fall.

60

Das folgende Balkendiagramm faßt das frakturspezifische therapeutische Vorgehen

zusammen:

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Anz

ahl i

n %

TypI (n=10) Typ II (n=14) Typ IIa (n=15)

C2-Bogen-Fx

konservativ

operativ

Abbildung 26: Therapeutisches Vorgehen bei C2-Bogen-Frakturen

10.) Komplikationen

Insgesamt fanden sich bei 41 Patienten (33,1%) vorliegenden Kollektivs 51 Komplikationen.

Während der primären konservativen Therapie traten bei 32 der 96 Patienten (33,3%)

Komplikationen auf.

Unter den 48 primär und sekundär operierten Patienten kam es bei 9 Patienten (18,7%) in 20

Fällen zu Komplikationen (inclusive der 5 Reoperationen/10,4%).

Differenziert betrachtet mußte bei 20 (20,8%) der 96 zunächst konservativ behandelten

Patienten nach durchschnittlich 47,6 Tagen (4-180) ein Verfahrens- wechsel

(konservativ>operativ) wegen Instabilität (n=12, darunter 3 Patienten mit neurologischen

Ausfällen), verzögerter Frakturheilung (n=5),

61

Fehlstellung und Inkongruenz des C1/2-Gelenkes mit Vergrößerung des ventralen Atlas-

Dens-Abstandes (n=1), Abklemmung einer Vertebralarterie mit Eintrübung des Patienten

aufgrund einer vaskulären Insuffizienz (n=1) und starkem Medikamenten- und

Alkoholentzugstremor (n=1) vorgenommen werden.

Es handelte sich dabei um mit 15 Dens-Frakturen, vier C2-Bogen-Frakturen und einer Atlas-

Bogen-Fraktur.

Von den 15 Dens-Frakturen waren neben einer Typ III-Fraktur (7%), fünf (33%)

posttraumatisch nach ventral, 7 nach dorsal (47%) und zwei (13%) nicht disloziert.

Die Typ III-Fraktur ist primär mittels Cervikalstütze therapiert worden.

Die undislozierten Typ II-Brüche wurden einmal mit Cervikalstütze, das andere Mal mit

einem Halo-Fixateur ruhiggestellt.

Von den nach ventral verschobenen/gekippten Dens Typ II-Frakturen wurde dreimal primär

eine Cervikalstütze und zweimal ein Halo-Fixateur angelegt.

Bei den nach dorsal dislozierten Typ II-Frakturen wurde primär in zwei der sieben Fälle eine

Crutchfield-, zweimal eine Halo-Extension, einmal eine Cervikalstütze und zweimal eine

Schanz' Krawatte angelegt.

Von den vier traumatischen Spondylolisthesen C2 sind vor dem Verfahrens- wechsel drei

Patienten mit einem Halo-Fixateur und einer mit einer Cervikalstütze versorgt worden.

Primär ist die ungenügend versorgte Atlas-Fraktur (Typ IV) mit einer Schanz' Krawatte

versehen worden.

In zwölf weiteren Fällen sind bei der konservativen Therapie Komplikationen eingetreten, die

jedoch keinen Verfahrenswechsel nach sich gezogen haben:

Dabei handelte es sich bei einem Patienten mit einer Atlas-Fraktur vom Typ III um das

zweimalige Auftreten einer Lungenembolie.

Bei den vier undislozierten Dens Typ II-Frakturen kam es einmal zu einer Dislokation, einmal

zu einem Pin Infekt und in zwei Fällen zur Ausbildung einer Dens Pseudarthrose.

62

Bei der Therapie von vier Dens Typ III-Frakturen trat bei jeweils einem Patienten eine

Lungenembolie, ein Repositionsverlust, ein Pin-Infekt bzw. ein Gewindesprung am Halo-

Ring auf.

Zwei C2-Bogen-Frakturen (Typ II) zeigten Druckulzera bzw. einen Pin-Infekt der einen Pin-

Wechsel nach sich zog.

Ein Patient mit einer traumatischen Sponsylolisthesis C2 (Typ III) entwickelte nach

Perforation der Schädelkalotte durch einen Halo-Fixateur-Pin einen Hirnabszeß. An dessen

Folgen verstarb er zwei Jahre später.

Die operative Therapie zeigte im untersuchten Kollektiv bei 15 von 48 primär oder sekundär

versorgten Patienten (31,25%) das Auftreten von Komplikationen.

Dabei handelte es sich bei 6 dieser 15 Fälle um Probleme bei der operativen Therapie nach

einem Verfahrenswechsel:

Bei der Versorgung der undislozierten Dens-Fraktur vom Typ II (n=1, Gallie-Brooks

Cerclage u.Span) trat eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern auf.

Eine nach ventral verschobene und gekippte Typ II-Fraktur mußte nach auswärts

vorgenommener ungenügender Zugschraubenosteosynthese (nach Nakanishi, Böhler) mittels

transartikulärer Verschraubung reversorgt werden.

Bei den dorsal dislozierten Frakturen des Dens (n=2) kam es einmal zum Ausklinken der

Drahtcerclage nach Stabilisierung nach Gallie-Brooks mit folgender erneuter Operation, ein

anderes Mal zur kardialen Dekompensation und beidsei-tigen Pleuraergüssen mit

nachfolgendem Exitus.

Während der operativen Stabilisierung einer C2-Bogen-Fraktur (Typ IIa) mittels Gallie-

Brooks Cerclage C1/2, dorsalem Span und Hakenplättchen (C2-3), wurde ohne Spätfolgen für

den Patienten, der linke Plexus venosus im Vertebralis-stromgebiet verletzt.

63

Bei der operativen Versorgung einer Dens Typ II-Fraktur entwickelte ein Patient wegen eines

Medikamenten- und Alkoholentzugsdelier eine Tachykardie, Tachypnoe, Hypertonie und

Ateminsuffizienz mit der Notwendigkeit der Langzeitbeatmung.

Bei 9 der 28 (32,1%) schon primär operativ stabilisierten Frakturen zeigte sich im Laufe der

Therapie das Auftreten von Komplikationen.

Dabei handelte es sich um Patienetn mit 7 Densfrakturen und zwei C2-Bogen-Frakturen.

Eine unverschobene Dens Typ II-Fraktur entwickelte nach primärer Cervikal-stützentherapie

eine straffe Dens Pseudarthrose, die mittels ventraler Zugschrau-benosteosynthese stabilisiert

werden mußte.

Bei vier dorsal dislozierten Typ II-Frakturen kam es postoperativ nach ventraler

Verschraubung (n. Nakanishi) zu Bradykardie mit Tod durch Herzversagen, einer

Schraubenlockerung, einem Pleuraerguß und zum Tod durch Ateminsuffizienz.

Bei einer weiteren Dens Typ II-Fraktur mit ventraler Verschraubung mußte wegen Instabilität

und Dislokation reoperiert werden (transartikuläre Verschraubung).

Eine Dens Typ III-Fraktur mußte ebenfalls wegen Instabilität nach Zugschrauben-

osteosynthese erneut operiert werden (transartikuläre Verschraubung).

Bei den zwei C2-Bogen-Frakturen kam es einmal nach ventraler 2-Loch-Plattenversorgung

(C2/3) zu einer Schraubenlockerung mit leichter Dislokation und das andere Mal zu

neurologischen Ausfällen wegen Instabilität der trans-artikulären Verschraubung, die eine

erneute Operation (4-er Platte von ventral) notwendig werden ließ.

64

Fünf Patienten mußten reoperiert werden.

Drei Patienten mußten nach primärer und zwei nach sekundärer operativer Versorgung

(n=5/48=10,4%) erneut operiert werden.

Nachfolgende Tabelle zeigt eine Übersicht::

Fraktur: OP 1: Re-OP: Indikation: Intervall:

•= Dens Typ II Gallie-Brooks Transartik. Instabilität 11 Tage

m. Ang. > 10° Verschraubung*

•= Dens Typ II Gallie-Brooks Erneuerung der Ausklinken 15 Tage

m. Ang. > 10° dors. G.-Br.-Cerclage d. Drahtes

(Verfahrenswechsel)

•= Dens Typ II, Versch. Dir Densverschr. Transartik. Instabilität 10 Tage

>3,5 mm n. ventr. (auswärts) Verschraubung*

•= Dens Typ III Dir. Densverschr. Transartik. Lockerung u. 6 Monate

Verschr.* Luxation

•= Traum. Spondyl.

Typ II: Transartik. 4-Loch-Platte Instab.,Kyphose 42 Tage

Verschr.* v. ventral u. neurol. Läsionen * in Verbindung mit dorsaler Drahtcerclage modif. n. Gallie-Brooks

Tabelle 11: Reoperationen und deren Indikationen

65

11.) Krankenhausverweildauer

Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer der Patienten (n=111) betrug 28,6 Tage.Bei

11 Personen ist die Liegedauer nicht bekannt und zwei Patienten kamen nur zur Operation in

die BHL-Bochum.

66 Patienten wurden konservativ, 45 operativ behandelt.

Bei den konservativ versorgten Patienten lagen 38 Dens-, 25 C2-Bogen - und vier Atlas-

Frakturen vor. Achtmal handelte es sich dabei um eine Kombinationsfraktur von Dens und

Atlas und in zwei Fällen um eine Kombination aus C1- und C2-Bogen-Fraktur.

Die durchschnittliche Liegezeit der konservativ therapierten Patienten betrug 25,6 (2-230)

Tage.

Bei den operierten Patienten fand sich eine Liegezeit von durchschnittlich 33,9 (2-220),

inclusive der Re-Operationen von 39,4 Tagen.

An Frakturen zeigten sich 33 Dens-, 10 C2-Bogen-Frakturen und eine Atlas-Fraktur. Darunter

fanden sich 9 Kombinationsfrakturen von Atlasbogen und Dens und zwei C1- / C2-Bogen-

Frakturen, die operativ versorgt werden mußten.

Die durchschnittliche Liegezeit der Patienten mit neurologischen Ausfällen (n=11) betrug 55

(8-220) Tage. Drei dieser Patienten verstarben nach 23,3 Tagen im Mittel, gehen aber auch in

diese Zahlen mit ein.

Bei den Patienten ohne neurologische Läsionen betrug die Liegedauer im Mittel 25,4 (2-230)

Tage.

Bei den Patienten mit einem ISS-Trauma Score bis zu 10 Punkten (n=77) lag die

durchschnittliche Verweildauer bei 13,7 (2-88) -, in der Gruppe mit 11-25 Punkten (n=22) bei

37,3 (2-168) und in derjenigen mit 26-50 Punkten (n=12) bei 108 (3 -230) Tagen.

Bezüglich der Korrelation von Altersverteilung und Krankenhausverweildauer lag die

durchschnittliche Liegedauer der Patienten im Alter von < 22 Jahren bei 36,5 (3-230), von 23-

45 Jahren bei 25,9 (3-220) -, von 46-68 Jahren bei 35,5 (5-230) - und von > 69 Jahren bei

18,7 (3-88) Tagen.

66

VIII. NACHUNTERSUCHUNG UND ERGEBNISSE

1.) Allgemeines

Bei der Nachuntersuchung wurden subjektive Beschwerden, Frakturheilung und

objektivierbare klinische und radiologische Unfallfolgen dokumentiert.

Alle einbestellten Patienten wurden nach einem standardisierten Programm befragt und

untersucht. Es enthielt die Punkte:

1. Subjektive Beschwerden - wie Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Wetterfühligkeit und

bewegungsabhängige Schmerzen

2. Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule in Flexion-Extension, Seitneigung und Drehung

jeweils nach rechts und links und

3. eine Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule in zwei Ebenen, sowie a.p.-Aufnahmen des

Dens im transoralen Strahlengang („open mouth“).

Außerdem wurden die Patienten orientierend neurologisch untersucht um eventuelle zentrale

oder radikuläre Schädigungen zu erkennen.

Als regelrechtes Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule wurden folgende Werte nach der

Neutral-Null Methode zugrundegelegt:

Flexion- 0- Extension: 35/45° - 0° - 35/45°

Seitneigung re.-li.: 45° - 0 - 45°

Drehung re.-li.: 60/80°- 0 - 60/80°.

Sie basieren auf einer Mittelung von Werten aus Messungen von Panjabi (1988), Dvorak

(1987), Penning (1979/1987) und White u. Panjabi (1978).

67

Um bei der Auswertung das Bewegungsausmaß beurteilen zu können, wurde folgende

Einteilung vorgenommen:

Gesamtbewegunsausmaß der Halswirbelsäule in allen 3 Ebenen

100 - 71% = gutes Bewegungsausmaß

70 - 55% = befriedigendes Bewegungsausmaß

< 55% = schlechtes Bewegungsausmaß

Gesamtausmaß >70% 55-70% < 55%

Vor-Rück: 115° >80° 63°-80° < 63°

Seitneigung 90° >63° 50°-63° < 50°

Drehung 160° >112° 88°-112° < 88°

Tabelle 12: Bewegungsausmaß

2.) Ergebnisse

Insgesamt wurden 80 Patienten (64,5 %) nach durchschnittlich 45 (9-150) Monaten

nachuntersucht.

Berücksichtigt man die Anzahl der Verstorbenen (n=16), so betrug die

Nachuntersuchungsrate der noch lebenden Patienten 77%.

44 Patienten (35,4%) konnten aus unterschiedlichen Gründen (s.u.) nicht nachuntersucht

werden.

16 Patienten (12,9%) dieses Kollektivs sind zum Nachuntersuchungszeitpunkt insgesamt -, 9

Personen davon unfallbedingt, verstorben.

68

Aufgrund des z. T. sehr langen Nachuntersuchungsintervalls waren 21 Patienten (16,9%)

unbekannt verzogen.

7 Patienten (4,7%) waren zu einer Nachuntersuchung nicht bereit.

Bei der Antwort auf die Frage nach subjektiven Beschwerden waren Mehrfachnennungen

möglich, da viele Patienten unter mehreren Beschwerden litten. So kann die Summe der

Beschwerden über der der Patientenzahl liegen.

2.1.) Atlasfrakturen

Von den 6 isolierten Atlas-Bogen Frakturen (4,0% aller Frakturen) konnten drei (50%)

Patienten nach einem durchschnittlichen Intervall von 44,3 (22-57) Monaten nachuntersucht

werden. Es handelte sich dabei um je eine Typ -II, -III und -IV Fraktur.

Zwei Patienten (Typ II- und Typ IV-Fraktur - letzterer mit transartikulärer Spickung) gaben

bei der Nachuntersuchung keine -, der dritte (Typ III) Nackenbeschwerden und

Gleichgewichtsstörungen mit Schwindel an.

Bezüglich des Bewegungsausmaßes fand sich bei einem der beschwerdefreien Patienten (Typ

IV) in allen drei Ebenen ein gutes Ergebnis. Der andere Patient erreichte eine befriedigende

HWS-Beweglichkeit. Der Patient mit der Typ III-Fraktur und den Beschwerden zeigte bei der

Drehbewegung mit 70° Gesamtbewegungsausmaß (< 50%) ein schlechtes Resultat,

wohingegen in den anderen Ebenen die Halswirbelsäule befriedigend (60-74%) bewegt

werden konnte.

Die radiologische Frakturkontrolle zeigte bei allen nachuntersuchten Patienten eine

Konsolidierung in regelrechter Stellung.

Neurologischen Ausfälle konnten bei der Nachuntersuchung nicht festgestellt werden.

69

2.2.) Frakturen des Axis

2.2.1.) Dens-Frakturen

In unserem Patientengut fanden sich insgesamt 79 Densfrakturen, wovon bei 77 Patienten die

primäre Stellung des frakturierten Fragmentes bekannt war. Das entspricht einem Prozentsatz

von 51,3% aller Frakturen des ersten und zweiten Halswirbels.

Eine Typ I-Fraktur nach Anderson und d’Alonzo wurde nicht gesehen.

Typ II-Frakturen machten den größten Teil aller HWK I/II-Frakturen aus.

Mit 60 von 79 Frakturen sind das 75,5% aller Dens-Frakturen.

Typ III-Frakturen konnten bei 17 Patienten (22%) gefunden werden.

Bei zwei Patienten (2,5%) war die primäre Densstellung nicht bekannt.

Aufgrund von Angaben in der Literatur (Clark et al. 1985, Schatzker et al. 1964) wurde bei

unseren Typ II-Frakturen (n=60) besonderes Augenmerk auf die Stellung des frakturierten

Dens gelegt. Vor allem im Hinblick auf Verschiebung und/oder Kippung nach ventral oder

dorsal sind die Röntgenbilder ausgewertet worden.

Nichtdislozierte Dens Typ II-Frakturen fanden sich bei 13 Patienten (22%).

Nach ventral dislozierte Frakturen lagen bei 17 (28%), nach dorsal dislozierte Frakturen bei

30 (50%) Patienten vor (Abbildung 27).

70

0

5

10

15

20

25

30

Anz

ahl

Keine Dislokation Ventrale Dislokation Dorsale Dislokation

Abbildung 27: Posttraumatische Stellung der frakturierten Dens (n=60) nach Typ II-Frakturen

Von den insgesamt 60 Patienten mit einer Dens Typ II-Fraktur konnten 38 Patienten (63%)

nach einem durchschnittlichen Intervall von 50 (13-108) Monaten nachuntersucht werden.

Zu diesem Zeitpunkt waren 13 Patienten (21,7%) unfallunabhängig oder

-abhängig verstorben.

71

Die Nachuntersuchung der Patienten erbrachte folgendes Ergebnis:

Alle Patienten mit unverschobenen Frakturen (n = 13) konnten nach einem

durchschnittlichen Intervall von 53,1 (19-105) Monaten nachuntersucht werden.

Von den 9 konservativ behandelten Patienten waren fünf (55,6%) beschwerdefrei. Diese

zeigten hinsichtlich des HWS-Bewegungsausmaßes (Flexion-Extension, Seitneigung,

Rotation) alle - bis auf einen Patienten, der bei der Seitneigung eine befriedigende

Beweglichkeit aufwies - ein gutes Ergebnis.

Bei der Röntgenkontrolluntersuchung der HWS zeigten sich die Frakturen aller fünf (100%)

beschwerdefreier Patienten in regelrechter Stellung verheilt.

Vier Personen (44,4%) dieser Gruppe gaben nach der konservativen Therapie subjektive

Beschwerden an (Kopf-, Nackenschmerzen, Wetterfühligkeit, bewegungsabhängige Kopf-

und Nackenschmerzen). Bei ihnen fanden sich auch Einschränkungen bezüglich des HWS-

Bewegungsumfanges. Bei der Flexion-Extension und der Rotation zeigten jeweils drei

Patienten ein gutes - und jeweils eine Person ein schlechtes Ergebnis. Die Seitneigung zeigte

bei keinem Patienten einen vollen Bewegungsumfang. Es fand sich bei jeweils zwei Patienten

ein befriedigendes -, bzw. ein schlechtes Resultat.

Die Frakturheilung dieser vier Patienten mit Beschwerden zeigte zweimal regelrechte

Stellung. Bei einem Patienten fand sich eine straffe Dens Pseudarthrose. Von dem vierten

Patienten lag kein Röntgenbild vor.

Neurologische Beschwerden im Sinne von radikulär sensorischen und/oder motorischen

Ausfällen zeigten drei (75%) der vier Patienten bei der Nachunter-suchung. Direkt

posttraumatisch bestanden diese nicht.

Alle (100%) vier operativ versorgten Patienten mit einer unverschobenen Densfraktur vom

Typ II zeigten bei der Nachuntersuchung subjektive Beschwerden.

Bezüglich des Bewegungsausmaßes der HWS liegen nur von drei Patienten (alle mit direkter

Densverschraubung) Daten vor. Es zeigte bei der Flexion-Extension und der Rotation bei

allen drei (100%) und bei der Seitneigung

72

bei zwei Patienten (67%) ein gutes Ergebnis. Ein Patient (33,3%) erreichte ein befriedigendes

Ergebnis.

Die Frakturheilung ergab bei einem Patienten regelrechte Konsolidierung. Zwei andere

zeigten eine Ausheilung mit Dislokation (Ventralkippung um 15° bzw. Dorsalverschiebung).

Von einem Patienten lag kein Röntgenbild vor.

Neurologische Ausfälle konnten bei der Nachuntersuchung nicht gefunden werden.

Die Patienten mit ventraler Dislokation zeigten folgende Ergebnisse:

Von insgesamt 17 Patienten konnten 14 (82%) nachuntersucht werden. Eine Person ist

traumaunabhängig verstorben. Im Mittel betrug das Nachunter-suchungsintervall 49,8 (13-

108) Monate.

Von den 8 konservativ behandelten Patienten konnten 7 (87,5%) nachuntersucht werden.

Beschwerdefreiheit gab ein Patient an. Die anderen 6 Patienten (86%) klagten über subjektive

Beschwerden wie Kopf- und Nackenschmerzen (in Ruhe oder bei Bewegung) und/oder

Wetterfühligkeit.

Die Kontrolle des Bewegungsausmaßes der Halswirbelsäule zeigte bei der Flexion -

Extension bei fünf (71,4%) der 7 Patienten ein gutes und zweimal (28,6%) ein befriedigendes

Resultat.

Die Seitneigung konnte viermal (57,1%) gut und dreimal (42,9%) befriedigend durchgeführt

werden.

Die Rotationsbewegung zeigte bei vier Patienten (57,1%) ein gutes - bei zwei ein

befriedigendes (28,6%) - und bei einem (14,3%) ein schlechtes Bewegungsausmaß.

(Der beschwerdefreie Patient erreichte bei der Flexion-Extension und der Rotationsbewegung

vollen -, bei der Seitneigung einen befriedigenden Bewegungsumfang).

73

Die radiologische Untersuchung zeigte bei der Frage nach der Frakturheilung in zwei Fällen

(28,6%) eine regelrechte Konsolidierung, wovon ein Patient derjenige ohne Beschwerden

war. Jeweils ein Patient (je 14,3%) zeigte eine Densstellung in Kippung (zur Seite um 10°)

bzw. Verschiebung (nach ventral).

Bei zwei Patienten (28,6%) fanden sich sowohl Kippung (zur Seite um 10° bzw. 15°) als auch

Verschiebung (nach ventral um 5 bzw. 9 mm) und von einem Patienten lagen keine

Röntgenbilder vor.

Neurologische Läsionen im Sinne von radikulär sensorischen Störungen fanden sich bei

einem (14%) der 7 nachuntersuchten und konservativ behandelten Patienten. Dabei handelte

es sich um Beschwerden, welche erst im Laufe der Behandlung aufgetreten sind.

Ein operatives Vorgehen war bei 9 (53%) der 17 Patienten mit ventraler Dislokation

notwendig. Zur Nachuntersuchung kamen insgesamt 7 (78%) Patienten.

Kein Patient war beschwerdefrei.

Bei der Untersuchung der HWS-Beweglichkeit zeigten in allen drei Ebenen jeweils zwei

Patienten (28,6%) ein gutes Bewegungsausmaß.

Ein befriedigendes Ergebnis wurde bei der Flexion -Extension in nur einem Fall, bei der

Seitneigung bei zwei Patienten und bei der Rotation keinmal erreicht.

Ein schlechtes Bewegungsausmaß fand sich bei der Flexion-Extension bei vier-, bei der

Seitneigung bei drei und bei der Rotation bei 5 Patienten.

Dabei zeigte der Patient mit der dorsalen C1/2-Fusion in allen Ebenen ein schlechtes

Ergebnis.

Die radiologische Beurteilung der Frakturheilung ergab bei drei Patienten (42,8%) eine

regelrechte Konsolidierung.

Dreimal (42,8%) zeigte sich eine Ausheilung mit Ventralverschiebung (3,5 bzw. 5 mm).

Ein Patient zeigte eine Ventralverschiebung (2,5 mm) in Kombination mit einer

Ventralkippung (15°).

Bei der Nachuntersuchung fanden sich keine neurologischen Ausfälle.

74

Von den insgesamt 30 nach dorsal dislozierten Frakturen sind in der Zeit zwischen Trauma

und Nachuntersuchung 12 Patienten verstorben; davon sieben direkt posttraumatisch.

11 Patienten (36,7% aller -, bzw. 61% der lebenden-) konnten nachuntersucht werden.

Das durchschnittliche Intervall betrug 46,8 (13-108) Monate.

Von den nicht-operativ behandelten Patienten (n = 11) konnten nur zwei nachuntersucht

werden. Die übrigen neun waren zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung verstorben.

Von den elf erneut gesehenen Patienten wurden 2 Patienten konservativ therapiert. Davon war

einer beschwerdefrei, der andere klagte über Wetter-fühligkeit und bewegungsabhängige

Kopf- und Nackenschmerzen.

Bei der Untersuchung der HWS-Beweglichkeit zeigte der beschwerdefreie Patient in allen

drei Ebenen das volle Bewegungsausmaß. Der andere Patient erzielte bei der Flexion-

Extension ein befriedigendes und bei der Seitneigung bzw. der Rotation ein schlechtes

Ergebnis.

Die radiologische Frakturkontrolle zeigte bei beiden eine regelrechte Konsolidierung.

Neurologische Läsionen bestanden bei der Nachuntersuchung der beiden konservativ

behandelten Patienten nicht.

Bei der Nachuntersuchung der operativ versorgten Frakturen dieser Gruppe waren drei

(33,3%) der neun Patienten beschwerdefrei. Die anderen sechs Patienten klagte über

subjektive Beschwerden.

Hinsichtlich des Bewegungsausmaßes zeigten zwei der drei beschwerdefreien Patienten keine

Einschränkung.

Insgesamt zeigten bei der Flexion-Extension vier Patienten (44,4%) einen guten -, zwei

(22,2%) einen befriedigenden und drei Patienten (33,3%) einen schlechten

Bewegungsumfang.

Bei der Seitneigung fanden sich zwei (22,2%) Patienten mit gutem, fünf (55,5%) mit

befriedigendem und zwei (22,2%) mit schlechtem Bewegungsumfang.

75

Die Rotationsbewegung zeigte sich bei drei Patienten (33,3%) nicht eingeschränkt. Bei einer

Person (11,1%) fanden sich befriedigende, bei fünf weiteren Patienten (55,5%) schlechte

Werte.

Das Bewegungsausmaß der Patienten mit direkter Densverschraubung (n=7) zeigt bei der

Flexion-Extension in vier der sieben Fälle (57,1%) ein gutes -, einmal (14,3%) ein

befriedigendes - und zweimal (28,5%) ein schlechtes Ergebnis.

Die Seitneigung dieser Patienten zeigt zweimal (28,5%) ein gutes -, viermal (57,1%) ein

befriedigendes - und einmal (14,3%) ein schlechtes Resultat.

Die Rotationsbewegung ist bei drei Patienten (42,8%) gut -, bei einem Patienten befriedigend

und weiteren drei Patienten schlecht ausführbar.

Nach dorsaler C1/2-Fusion (n=2) findet sich in den drei Ebenen bei keinem Patienten ein

volles Bewegungsausmaß. Bei der Flexion-Extension und der Seitneigung zeigt jeweils ein

Patient (50%) ein befriedigendes -, bzw. ein schlechtes Ergebnis. Die Rotationsbewegung

kann bei beiden Personen (100%) nur mit schlechtem Ergebnis ausgeführt werden.

Die radiologische Kontrolle der Frakturheilung nach operativer Versorgung der Densbrüche

zeigte in 66,6% (n=6) der Fälle eine regelrechte Konsolidierung. Darunter fanden sich auch

die drei beschwerdefreien Patienten. Bei zwei Patienten heilte die Fraktur mit einer minimalen

Verschiebung nach dorsal. Ein Patient zeigte eine Kippung des Dens von 15° nach dorsal.

Kombinierte radikuläre sensorisch-motorische Ausfälle fanden sich zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung bei zwei Patienten. In beiden Fällen bestanden diese Beschwerden bereits

primär nach dem Unfall.

Insgesamt konnten nach Dens Typ II-Frakturen 16 Patienten (59,25%) die mittels ventraler

Zugschraubenosteosynthese verorgt worden sind nachuntersucht werden. Davon zeigten bei

der Flexion-Extension 56,25% (n=9), bei der Seitneigung 37,5% (n=6) und bei der Rotation

50% (n=8) der Personen einen guten Bewegungsumfang.

Nach dorsaler Fusion konnten drei (50%) Patienten nachuntersucht werden. Bei der Flexion-

Extension zeigte ein Patient ein befriedigendes Ergebnis.

76

In allen anderen Ebenen wurde ein schlechtes Resultat erreicht.

0

10

20

30

40

50

60

Anz

ahl i

n %

gut befriedigend schlecht

Bewegungsausmaß

Ventrale Zugschraubenosteosynthese (n=16)

Flex./Extens.

Seitneigung

Rotation

0102030405060708090

100

Anz

ahl i

n %

gut befriedigend schlecht

Bewegungsausmaß

Dorsale Fusion der Segmente C1/2 (n=3)

Flex./Extens.

Seitneigung

Rotation

Abbildung 28: Bewegungsausmaß nach ventraler und dorsaler Frakturstabilisierung

Unter den 77 Densfrakturen fanden sich 17 Frakturen vom Typ III nach Anderson und

d’Alonzo. Davon wurden 15 (88%) konservativ und 2 (12%) operativ therapiert.

Eine der beiden mußte wegen neurologischer Ausfallerscheinungen aufgrund einer

Frakturinstabilität unter konservativer Therapie mittels Cervikalstütze nach 35 Tagen durch

eine transartikuläre Verschraubung stabilisiert werden.

77

Der zweite Patient mit posttraumatischen neurologischen Ausfällen (Frankel B) wurde nach

direkter Densverschraubung vom Unfalltag wegen Lockerung und Luxation der Fusion 186

Tage später erneut operiert. Dabei wurde eine transartikuläre Verschraubung der Segmente C

1/2 vorgenommen.

Von den 15 konservativ versorgten Patienten wurden sechs mittels Cervikalstütze für

durchschnittlich 13,4 (12-15,5) Wochen, die anderen neun primär mit einem Halo-Fixateur

therapiert. Die Dauer dieser Behandlung betrug durchschnittlich 10,1 (5,5-13,5) Wochen und

wurde jeweils mit einem Orthesenwechsel (Cervikalstütze / Schanz’sche Krawatte) für die

Dauer von weiteren 4-8 Wochen (∅: 4,4) abgeschlossen.

Von den 17 Patienten konnten zwölf (70,6%) nach durchschnittlich 35,8 (9-75) Monaten

nachuntersucht werden. Darunter waren auch beide operativ versorgten Personen.

Von den zehn konservativ behandelten und nachuntersuchten Frakturen zeigte sich viermal

eine Konsolidierung in regelrechter Stellung. Bei weiteren vier Patienten zeigte die

konsolidierte Fraktur eine Verschiebung und in einem Fall eine Kippung.

Bei einer Person war die Stellung des Dens wegen fehlender Röntgenaufnahmen nicht

beurteiltbar.

Bei den operierten Personen fand sich einmal eine regelrechte, das andere Mal eine dislozierte

Frakturkonsolidierung.

Unter den konservativ versorgten Frakturen gab ein Patient bei der Frage nach subjektiven

Beschwerden Beschwerdefreiheit, die anderen Beschwerden wie Kopfschmerzen,

Nackenschmerzen und Wetterfühligkeit an.Beide operierten Patienten klagten über subjektive

Beschwerden.

Bezüglich des Bewegungsausmaßes der HWS zeigten die beiden operierten Patienten in allen

Ebenen ein schlechtes Ergebnis.

Die konservativ versorgten Patienten zeigten bei der Re- und Inklination in sieben Fällen

(70%) ein gutes- und dreimal (30%) ein befriedigendes Ergebnis.

Bei der Seitneigung fand sich bei 8 Personen (80%) ein gutes -, bei einer Person ein

befriedigendes - und bei einer weiteren ein schlechtes Bewegungsausmaß.

78

Ein gutes Ergebnis bei der Rotationsbewegung zeigten vier (40%) -, ein befriedigendes fünf

Patienten. Ein schlechtes Bewegungsausmaß fand sich bei einem Patienten.

Die Patienten mit der Halo-Fixateur Behandlung zeigten bei der Flexion und Extension zu

67% (n=4), bei der Seitneigung zu 83% (n=5) und bei der Rotationsbewegung zu 33% (n=2)

ein gutes Ergebnis.

Nach Cervikalstützentherapie fand sich bei der Vor-, Rückneigungs- und der

Seitneigungsbewegung des Kopfes bei jeweils drei Patienten (75%) ein gutes Ergebnis. Bei

der Rotationsbewegung wiesen 50% der Patienten volle Beweglichkeit auf.

Subjektive Beschwerden fanden sich bei allen Patienten nach einer Cervikalstützentherapie

(100%, n=4) und bei 83% (n=5) nach der Behandlung mit dem Halo-Fixateur.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Anz

ahl i

n %

Flex./Ext. Seitneigung Rotation SubjektiveBeschwerden

Gutes Bewegungsausmaß

Cervikalstütze (n=4)Halo-Fixateur (n=6)

Abbildung 29: Bewegungsausmaß nach Therapie mit Cervikalstütze oder Halo-Fixateur

Korreliert man das Ergebnis der Frakturheilung mit den subjektiven Beschwerden und der

Beweglichkeit, so ergibt sich folgendes Bild:

Beide operativ versorgten Patienten (dorsale Spondylodese von C2/3) zeigen bei regelrechter

bzw. dislozierter Frakturheilung bezüglich der HWS-Beweglichkeit ein schlechtes Ergebnis.

Darüberhinaus klagten beide Patienten über subjektive Beschwerden.

79

Von den fünf Patienten mit nach konservativer Therapie regelrecht konsolidierten Frakturen

war ein Patient beschwerdefrei, die anderen zeigten subjektive Beschwerden.

Von den fünf Patienten mit in Dislokation verheilten Frakturen klagten alle über subjektive

Beschwerden.

Die Untersuchung des HWS-Bewegungsausmaßes zeigten unter den konservativ therapierten

und regelrecht konsolidierten Frakturen nur bei den beschwerdefreien Patienten in allen

Ebenen volle Beweglichkeit. Von den anderen vier Patienten konnte die Flexions-

Extensionsbewegung und die Seitneigung jeweils dreimal voll durchgeführt werden. Einmal

fand sich in beiden Ebenen ein befriedigendes Ergebnis.

Bei der Untersuchung der Rotationsbeweglichkeit konnte unter den vier Patienten einmal das

volle Ausmaß und dreimal ein befriedigendes Ergebnis erreicht werden.

Insgesamt zeigte die Untersuchung unter den konservativ behandelten Patienten bei der

Flexion-Extension und der Seitneigung bei jeweils vier Patienten (80%) und bei der

Rotationsbewegung bei zwei Patienten (40%) ein gutes Ergebnis.

Unter den fünf Patienten mit einer in Dislokation konsolidierten Typ III-Fraktur wurde einmal

operativ mittels transartikulärer Verschraubung und Gallie-Brooks Cerclage stabilisiert.

Dieser Patient zeigte in allen Bewegunsebenen ein schlechtes Nachuntersuchungsergebnis.

Von den konservativ behandelten Patienten (n=4) dieser Gruppe fand sich bei der Flexions-

Extensionsbewegung in 100% -, bei der Seitneigung in 75% - und der Rotationsbewegung in

50% ein gutes Ergebnis. Ein Patient zeigte ein schlechtes Bewegungsausmaß bei der

Seitneigung und zwei ein befriedigendes Resultat bei der Rotationsbewegung.

Insgesamt fand sich bei den Patienten mit in Dislokation konsolidierten Frakturen eine

stärkere Beschwerdesymptomatik. Kein Patient war beschwerdefrei. Einer zeigte bei der

Nachuntersuchung radikulär motorische Ausfälle, die direkt posttraumatisch nicht bestanden

hatten.

80

2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Von den 39 Patienten (29 % des Patientenkollektivs) mit einer traumatischen

Spondylolisthesis C2 wurden 32 primär konservativ und 7 primär operativ behandelt. Bei vier

Patienten wurde ein Verfahrenswechsel konservativ-operativ notwendig.

26 (67%) Patienten konnten nachuntersucht werden. Es handelte sich dabei um 7 C2-

Bogenfrakturen vom Typ I-, 11 Frakturen vom Typ II- und 8 Brüche vom Typ IIa.

Bei den 26 nachuntersuchten Patienten ist 22 Mal konservativ -, und viermal operativ

vorgegangen worden.

Insgesamt fanden sich 21 Patienten (81%) mit regelrechter Frakturkonsolidierung, von denen

17 Patienten (81%) konservativ behandelt worden sind:

7 Mal (41%) wurde primär mit einem Halo-Fixateur, 6 Mal (35%) mit einer Cervikalstütze

therapiert. Bei zwei Patienten (12%) wurde die Fraktur mittels Minerva-Gips - und in je

einem Fall mit einer Crutchfield-Extension und bzw. einer Schanz- Krawatte ruhiggestellt. Es

handelte sich um 6 Typ I-, 8 Typ II- und 3 Typ IIa-Frakturen.

Die durchschnittliche Therapiedauer betrug 11,6 Wochen (5-18 Wochen), wobei die

Therapiedauer mit dem Halo-Fixateur (13,3 Wo.) um 3,5 Wochen über der mit Cervikalstütze

(9,8 Wo.) lag.

Bei den sechs Patienten mit Cervikalstützentherapie handelte es sich um 5 trau- matische

Spondylolisthesen vom Typ I- und eine C2-Bogen-Fraktur vom Typ II.

Mittels Halo-Fixateur wurden 5 Typ II- und zwei Typ IIa-Frakturen therapiert.

Unter den 21 Patienten mit dann regelrecht konsolidierter Fraktur wurde viermal (15%)

operativ stabilisiert.

Es handelte sich bei drei Patienten um eine traumatische Spondylolisthesis vom Typ IIa und

in einem Fall um eine Läsion vom Typ II.

Bei zwei Typ IIa-Frakturen wurde eine Verschraubung nach Judet mit dorsaler Draht-

Cerclagen Stabilisierung (Gallie-Brooks) gewählt. Bei der dritten Typ IIa- Fraktur ist eine

Spondylodese von HWK 1-3 (Gallie-Brooks Cerclage mit dorsalem Span und

Hakenplättchen) durchgeführt worden.

81

Die verbleibende Typ II-Verletzung wurde mittels ventraler interkorporeller Fusion C2/3

stabilisiert (2-Loch Platte und Span).

Nach konservativer Therapie gaben drei Patienten (13,6%) Beschwerdefreiheit an.

Die anderen 19 Patienten (86,4%) klagten über subjektive Beschwerden.

Bei der Kontrolle des Bewegungsausmaßes zeigten 15 Patienten (68,2%) bei der Flexion-

Extensionsbewegung und jeweils 14 Patienten (63,6%) bei der Seitneigung und Rotation ein

gutes Ergebnis.

Ein befriedigendes Bewegungsausmaß erzielten jeweils vier Patienten (18%) bei der Flexion-

Extension bzw. der Rotation und fünf Patienten (22,7%) bei der Seitneigung.

Ein schlechtes Ergebnis zeigten je drei Patienten (13,6%) bei der Flexion-Extension und der

Seitneigung und vier Patienten bei der Rotationsbewegung.

Von den acht Patienten nach Cervikalstützentherapie fanden sich zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung bei der Seitneigung und Rotationsbewegung jeweils 5 Patienten (62,5%)

und bei der Flexions-Extensionsbewegung vier Patienten (50%) mit einem guten

Bewegungsumfang.

Nach Therapie mit dem Halo-Fixateur (n=9) zeigten bei der Seitneigung und Rotation jeweils

66,7% (n=6) und der Flexions-Extensionsbewegung 88,9% (n=8) ein gutes Ergebnis.

Die beschwerdefreien Patienten zeigten volle HWS-Beweglichkeit in allen Ebenen.

Die radiologische Stellungskontrolle erbrachte nach konservativer Therapie bei 17 Patienten

(77,2%) eine regelrechte Konsolidierung. Drei dieser Patienten waren zusätzlich

beschwerdefrei. Die anderen 14 Personen (82%) klagten trotz regelrechter Frakturstellung

über subjektive Beschwerden.

Zwei Patienten zeigten eine Ausheilung mit Ventralverschiebung, ein Patient mit einer

Ventralkippung des Wirbels um 10°.

Bei einem weiteren Patienten konsolidierte die Fraktur mit Fusion von HWK 2/3.

82

Vier der 26 nachuntersuchten Patienten mußten operativ versorgt werden; zwei davon nach

einem Verfahrenswechsel von konservativ nach operativ.

Dabei handelte es sich um eine C2-Bogen Typ II- und drei Typ IIa-Frakturen.

Bescherdefreiheit gab ein Patient an. Die anderen klagten über subjektive Beschwerden.

Die Fraktur stand nach Abschluß der Therapie bei allen Patienten regelrecht.

Hinsichtlich der Beweglichkeit zeigten bei der Flexion-Extension und Rotation je drei (100%)

-, bei der Seitneigung zwei Patienten (67%) ein gutes Ausmaß. Ein Patient konnte bei der

Überprüfung der Seitneigung nur ein befriedigendes Ergebnis erbringen. Über den vierten

Patienten lagen hierzu keine Daten vor.

Radikulär sensorische und motorische Ausfälle fand sich nach einem unfallbedingtem

Plexusabriß nur bei einem der nachuntersuchten Patienten.

Insgesamt läßt sich bezüglich der Frakturkonsolidierung zusammenfassen, daß bei vier

operativ versorgten traumatischen Spondylolisthesen alle (100%) regelrecht verheilt sind.

Von den 21 konservativ versorgten Frakturen waren es 17 (77%).

Von den vier beschwerdefreien Patienten mit einer C2-Bogenfraktur zeigten nach der

Ausheilung drei (75%) eine regelrechte Frakturstellung.

Bei insgesamt 22 Patienten mit subjektiven Beschwerden zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung wurde bei achtzehn (81,8%) eine regelrechte Frakturkonsolidierung

nachgewiesen.

83

IX. DISKUSSION

1.) Patientenkollektiv und Methode

1.1.) Art und Häufigkeit der Verletzung

1.1.1.) Atlas-Frakturen

Der Anteil der isolierten und kombinierten Atlas-Frakturen an allen HWK1/2-Frakturen in

unserem Patientengut entspricht mit 21,3% (= 32 von 150 Frakturen) in etwa der in der

Literatur genannten Größe von 25% (Sherk, Nicholson 1970, Levine/Edwards 1986).

Mit 19% aller Halswirbelsäulenfrakturen (32/165 isolierte und kombinierte Frakturen) liegt

die Anzahl in dieser Arbeit deutlich über dem Wert der Literatur von 10% (Sherk, Nicholson

1970; Levine, Edwards 1986). Der Grund hierfür liegt in der schwerpunktmäßigen

Betrachtung und Selektion von Frakturen der oberen Halswirbelsäule.

Nach Jefferson (1920), Lipson (1977) und Sherk (1978) gehen 30-50% aller Atlas-Frakturen

mit einer Dens-Fraktur einher. Im vorliegenden Kollektiv betrug dieser Anteil sogar 72%. 23

von 32 Patienten mit einer Atlas-Fraktur zeigten auch einen Dens-Bruch. Bei 18 der 23

Patienten (78,2%) liegt eine primäre dorsale Dislokation des Dens vor, so daß für die

Atlasbogen-Fraktur wahrscheinlich die Mechanik der Dens-Fraktur

(Hyperextension/Kompression) verantwortlich zu machen ist.

Neurologische Ausfälle in Verbindung mit Atlas-Frakturen (auch bei Jefferson-Frakturen)

konnten unter den Patienten der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil-Bochum

nur in Kombination mit Densfrakturen gefunden werden (bei vier der 24/17% kombinierten

Atlas-Dens Frakturen wurden neurologische Ausfälle vom Grad D nach der Frankel -

Einteilung gefunden). Dies entspricht auch den Angaben der Literatur (Jeanneret 1994,

Schneider 1990, Torklus 1987).

Fowler u. Mitarb. (1990) fanden eine unterschiedliche Altersverteilung bei Frakturen des

hinteren Atlasbogens (Typ II) und der Jefferson-Frakturen (Typ III).

84

Brüche des hinteren Bogens sind demnach Verletzungen des älteren Patienten, während

Jefferson-Frakturen eher bei jungen Patienten zu finden sind.

Dieser Unterschied ist auch in vorliegendem Kollektiv zu finden, wobei die Differenz

zwischen beiden Gruppen mit durchschnittlich 59,5 Jahren (Typ II-Fx) zu 49 Jahren (Typ III-

Fx) nur 10,5 Jahre beträgt. Ursächlich scheint hier der Mechanismus bzw. die auslösende

Kraft zu sein. Während die Atlas-Fraktur häufig bei häuslichen niederenergetischen Stürzen

der älteren Generation auftritt, handelt es sich bei den sog. Jefferson-Frakturen um Berstungs-

Frakturen nach axialer Kraft-Einwirkung, wie sie eher bei noch aktiver Teilnahme am

Arbeits- und Straßenverkehrsleben auftreten.

Die Geschlechterverteilung zeigt bei den isolierten Frakturen nur männliche Patienten und bei

den kombinierten Brüchen ein Verhältnis von männlichen zu weiblichen Personen von 19 zu

13. Das entspricht einer Verteilung von 59 : 41%.

Die Angaben von Fowler u. Mitarb. (1990), der eine Verteilung von 2:1 bei Atlas-Frakturen

zwischen männlichen und weiblichen Patienten gefunden hat,

können im Kollektiv des BHL Bochum (Verhältnis: 1,5 : 1) nicht gefunden werden.

Auch die Aussage von Gehweiler (1980), daß Atlas-Frakturen vom Typ I genauso häufig

gefunden werden wie vom Typ II und Typ III, kann nicht bestätigt werden.

Insgesamt wurden im vorliegenden Kollektiv keine Typ I-, 21 Typ II-, 8 Typ III- und 3 Typ

IV- Frakturen gefunden. Somit wird die Aussage von Sherk u. Nicholsson (1978) und

Jeanneret (1994) bestätigt, daß Frakturen des vorderen Atlasbogens seltener als die übrigen

Frakturen des ersten Halswirbels sind.

1.1.2.) Dens-Frakturen

In vorliegenden Patientenkollektiv beträgt der Anteil der Dens-Frakturen an allen Brüchen der

oberen Halswirbelsäule 52,6% und stellt mit 79 Frakturen die größte

Gruppe der insgesamt 150 Frakturen dar.

Bei den Frakturen des Zahnfortsatzes handelte es sich nach der Einteilung

von Anderson und d’Alonzo um 62 Dens Typ II- , und 17 Typ III-Frakturen.

85

Typ I-Frakturen, die auch in der Literatur (Pospiech 1995, Montesano 1994, Anderson u.

Clark 1989, Böhler 1982) selten sind, wurden nicht gefunden.

Mit einem Anteil von 78% und 22 % zeigte das Patientenkollektiv dieser Arbeit eine ähnliche

Gewichtung von Dens Typ II- und Typ III-Frakturen an allen Densbrüchen wie Hadley u.

Mitarb. in ihrer Untersuchung von 1985 mit 67% zu 33%.

Wie auch in der Literatur an mehreren Stellen beschrieben (Hadley u. Mitarb.1985, Anderson

u. Clark 1989, Mc Bride u. Mitarb. 1995), wurde in den BHL-Bochum bei den Dens Typ II-

Frakturen (n=60) eine Unterteilung nach der Dislokation (Verschiebung und/ oder Kippung

nach ventral/dorsal) des Fragments vorgenommen, da dies eine Auswirkung auf die Heilungs-

, Komplikations- und Beschwerderate haben soll.

In den meisten Veröffentlichungen überwiegt die ventrale gegenüber der dorsalen Dislokation

und in einigen Studien beträgt das Verhältnis ventral-dorsal 6-7:1 (Blockey u. Mitarb. 1956,

Schatzker u. Mitarb. 1971, Paradis u. Mitarb. 1973, Husby u. Mitarb. 1974, Apuzzo u.

Mitarb., 1978). Auch Clark u. White (1985) fanden bei 61% ihres Patientengutes eine ventrale

Ausrichtung des frakturierten Dens.

Anderson u. Clark (1989) interpretierten diese Ergebnisse dahingehend, daß die

Flexionsbewegung häufiger Ursache von Dens-Frakturen ist, als die Extensionsbewegung.

Im Patientenkollektiv der BHL-Bochum lag das Verhältnis von ventraler zu dorsaler

Dislokation bei 1:1,8. Somit kann o.g. Aussage nicht bestätigt werden. Dies könnte darauf

zurückzuführen sein, daß sich nach Hertzenberg und Mitarb. (1989) die Fraktur beim

Transport in die erstversorgende Klinik sekundär verschoben habe, so daß der primäre

radiologische Befund nicht mit dem Unfallbefund übereinstimmen würde.

Wahrscheinlicher aber ist wegen des hohen Anteils an begleitenden hinteren

Atlasbogenfrakturen (29%, n=23) im Kollektiv vorliegender Arbeit der BHL-Bochum ein

Überwiegen der Extensionsbewegung als frakturauslösender Mechanismus.

86

1.1.3.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Unter den 150 Frakturen der oberen Halswirbelsäule bei den 124 Patienten des untersuchten

Kollektivs fanden sich 39 traumatische Spondylolisthesen C 2 (26%). Damit liegt der Wert

nur leicht unter den Zahlen der Literatur von 30% (Starr u. Mitarb. 1993).

In den BHL-Bochum fanden sich nach der dort verwendeten Klassifikation (basierend auf der

Einteilung nach Levine, 1985) 10 Typ I - (26%), 14 Typ II-(36%) und 15 Typ IIa-Frakturen

(38%).

Typ III-Frakturen konnten nicht gefunden werden.

Die Orginalarbeit von Levine u. Edwards (1985) zeigt bei einer Patientenzahl von 52 der

Verteilung nach ein ähnliches Bild: Typ I: 29%, Typ II: 56%, Typ IIa: 6% und Typ III: 10%.

Auch in einer Veröffentlichung von Starr u. Mitarb. v. 1993 mit 19 Patienten läßt sich in etwa

dieses Bild erkennen: Typ I: 21%, Typ II: 74%, Typ IIA: 10% und

Typ III 5%.

1.2.) Unfallursache

Mit 52,4% macht die Gruppe der Verkehrsunfälle den größten Anteil der Unfallursachen aus.

Dies ist in der weiterhin zunehmenden Motorisierung der Bevölkerung begründet.

Eine zweite große Gruppe ist mit 32,3% die der häuslichen Stürze. Begründung und Ursache

hierfür ist in dem recht hohen Durchschnittsalter von 66 (13-96) Jahren zu suchen. Mit

zunehmendem Alter kommt es wegen der wachsenden Gang- und Standunsicherheit immer

häufiger zu Stürzen, die dann aufgrund der abnehmenden Knochendichte leichter zu

Frakturen führen können. Auch bei Bednar et al. (1995) und Clark u. White (1985) zeigt der

Großteil der älteren Patienten als Unfallursache Stürze mit niedriger kinetischer Energie.

87

Dies wird für die Dens-Frakturen durch Pepin u. Mitarb. und Clark u. White (1985) belegt,

die bei Patienten unter 40 Jahren v.a. Verkehrsunfälle und bei über 60-jährigen v.a. Stürze als

frakturauslösende Ursache gefunden haben.

Axis-Frakturen werden nach Hadley u. Mitarb. (1985) in 68% durch Autounfälle verursacht.

In Kollektiv der BHL-Bochum beträgt die Quote 42%. Auch die Unterteilung der

verschiedenen Axisfrakturen ist im untersuchten Kollektiv unterschiedlich. Es überwiegen bei

den Autounfällen die C2-Bogenfrakturen mit 52% gegenüber 27% in der Untersuchung von

Hadley. Dens Typ II-Brüche bei Autounfällen werden bei uns nur in 28% gegenüber 39% bei

Hadley gefunden.

Eventuell könnte diese unterschiedliche Verteilung daran liegen, daß die BHL-Bochum als

Referenzzentrum viele Zuverlegungen zur speziellen Versorgung erhalten und sich so die

Zusammensetzung des Patientenkollektivs verändert hat.

Der v.a. bei Frontalkollisionen auftretende Mechanismus von Hyperextension/Kompression

(Kopfanprall an der Windschutzscheibe oder Amaturenbrett mit extendierter Halswirbelsäule)

stellt im Zeitalter zunehmender Motorisierung lt. Penning (1968) den klassischen

Mechanismus für die traumatische Spondylolisthesis C2 dar. Dabei entsteht ausreichende

Kompressionskraft auf die Facettengelenke, die lt. White u. Panjabi (1990, S.212) notwendig

ist, um C2-Bogen-Frakturen auszulösen.

Allerdings tritt dieser Frakturmechanismus gemäß den Erfahrungen von Penning v.a. beim

nicht angegurteten Autofahrer auf.

Das Überwiegen an C2-Bogenfrakturen gegenüber den Dens Typ Il-Frakturen im

untersuchten Patientenkollektiv der BHL-Bochum widerspricht scheinbar der allgemeinen

Tendenz in Deutschland zum alltäglichen Gurtgebrauch, könnte aber auch eine noch große

Sorglosigkeit im Umgang (bzw. dem Nicht-Umgang) mit den Rückhaltesyststemen zeigen

und ausdrücken. Nach der Aussage von Walz (1994) kommt es aber oft auch bei angelegten

Gurten zu Kopfanpralltraumen, wodurch neben o.g. Erklärung das Überwiegen der C2-

Bogenfrakturen in unserem Krankenkollektiv erklärbar wäre.

88

Die fast ausschließliche ventrale Dislokation bei Dens Typ II-Frakturen nach

Verkehrsunfällen in unserem Patientengut scheint auf einen Flexions-mechanismus bei

angelegtem Gurt zurückzugehen. Durch das Zurückhalten des Körpers durch den Gurt kommt

es in der ersten Bewegungsphase v.a. beim Frontalaufprall zur starken und heftigen

Flexionsbewegung des Kopfes (Bötel 1993).

Die Kopfstütze, die mittlerweile zur Serienausstattung hiesiger Automobile gehört und die

geringere Energie könnte beim Zurückschwingen des Kopfes in der zweiten Phase der HWS-

Bewegung eine eventl. dorsale Dislokation des Dens verhindern, so daß diese

Dislokationsausrichtung bestehen bleibt.

Bei den Personen nach einem Autounfall findet man in nur 7% (n=4) dorsal verschobene

Dens Typ II-Frakturen, alle ohne Todesfolgen.

Der Sicherheitsgurt verhindert zwar häufig eine tödliche Verletzung, bewirkt aber lt. o.g.

Verletzungsablauf durch das Zurückhalten des Körpers, daß fast die gesamte Energie des

Aufpralls in die Bewegung der Halswirbelsäule fließt. Daraus können schwere Wirbel- und

Rückenmarkverletzungen resultieren. Doch auch schon bei geringen Energien kann es lt.

Penning (1992) bei einem Abknickmechanismus mit Anpralltrauma des Kopfes zu

Verletzungen der oberen HWS infolge Scherbeanspruchung kommen. Im Bereich der

Segmente C0-C2 kann es aufgrund relativ flacher Gelenkwinkel zu großen Scherbewegungen

kommen.

Die bei den niederenergetischen Stürzen gefundene Dislokation nach dorsal erklärt sich durch

den Sturz nach vorne mit Aufprall auf das Gesicht und folgender Hyperextension.

1.3.) Mortalität

Bei acht der neun (88,9%) direkt posttraumatisch verstorbenen Patienten der BHL-Bochum

lagen niederenergetische Stürze bzw. Fußgängerunfälle vor.

Es handelte sich bei den Verunfallten um vorwiegend ältere Patienten mit einem

Durchschnittsalter von 75 (41-96) Jahren.

89

Gefunden wurden darüberhinaus in dieser Gruppe ausschließlich dorsal verschobene

Densfrakturen, die bei sechs Patienten (67%) mit neurologischen Ausfällen einhergingen.

Für den Tod scheint die Mitbeteiligung des Rückenmarks eine große Rolle zu spielen. Hinzu

kommt die fehlende oder eingeschränkte Widerstandskraft des Körpers und die größere

Frakturanfälligkeit aufgrund geringerer Knochendichte (Amling et. al. 1994) bei alten

Patienten.

Ein Patient (23 Jahre) mit einer Fraktur des hinteren Atlasbogens und ohne neurologische

Ausfälle aber mit einem ISS-Trauma-Score Wert von 43 Punkten kam nach einem Sturz aus

großer Höhe ums Leben. Ursächlich hierfür sind mehr die multiplen und schweren

Begleitverletzungen (Schädelberstungs-, Rippen-serien-, Humerus-, Acetabulum- und

Olekranonfraktur, Hirnmassenblutung, Hämato-, Pneumothorax) als die Wirbelfraktur selbst

zu werten.

Auffallend ist im Kollektiv der vorliegenden Arbeit das Fehlen von Todesfällen nach

Autounfällen.

Somit kann die Aussage von Hadley et al. (1985) nicht bestätigt werden, daß Patienten mit

Frakturen der oberen Halswirbelsäule zu 25-40% aufgrund von Autounfällen an ihren

Verletzungen versterben. Bei Zugrundelegung der recht breiten Anwendung von Gurt-

Rückhaltesystemen in Deutschland, könnte im Umkehrschluß aber die Aussage von Huelke

(1981) bekräftigt werden, daß die hohe Mortalitätsrate fast ausschließlich bei Personen ohne

Rückhaltesysteme zu finden ist, obwohl lt. dem englischen Department of Transport (1985),

Rutherfordt al. (1985) und Thomas (1990) die Rate an Verletzungen der HWS nach der

Einführung der Sicherheitsgurte angestiegen ist.

1.4.) Alters- und Geschlechtsverteilung

Die Diskrepanz zwischen Männern (65%) und Frauen (35%), die sich auch bei Hadley (1985)

fast identisch zeigt (67,5%:32,5%), könnte sich durch den immer noch vorherrschenden

überwiegenden Anteil der Männer im Straßenverkehr

90

und im Berufsleben erklären lassen. Diese Verteilung findet sich annähernd auch in der

Unfallstatistik des ADAC von 1991-1995.

Bezüglich des Alters dominiert die Gruppe der 23-45-jährigen mit 35%, unter denen

wiederum die Kategorie der Auto- und Zweiradfahrer mit 68% den Großteil ausmacht. Diese

Altersgruppe ist sowohl privat als auch beruflich zunehmend mobil und daher vermehrt an

Unfällen beteiligt (ADAC,1970-95).

1.5.) Assoziierte Wirbelsäulenverletzungen

Bei 22% (n = 13) aller Dens Typ II-Frakturen findet sich begleitend ein Bruch des hinteren

Atlasbogens. Damit zeigt sich eine Übereinstimmung mit De Mourgeues (1981). Gegenüber

den Angaben von Schatzker (1975) liegen die Werte in den BHL-Bochum um 6% über den

ihrigen, ohne daß Ursachen dafür zu erkennen sind.

Von den 13 Frakturen der vorliegenden Arbeit zeigten 10 Patienten bei der primären

radiologischen Beurteilung eine dorsale Dislokation des frakturierten Dens, so daß die Dorsal-

flexion als frakturauslösend für die assoziierte Atlasbogenfraktur naheliegend erscheint und

so dem beschriebenen Pathomechanismus entspricht. Diese Vermutung wird dadurch

gefestigt, daß bei 16 von 19 assoziierten Atlasfrakturen (84%) im Kollektiv der BHL-Bochm

eine dorsale Dislokation des Dens nach einer Typ II-Fraktur vorliegt.

Bei dieser Frakturkombination gestaltet sich die Stabilisierung des Segmentes C1/2 von dorsal

mittels Gallie-Brooks-Cerclagen-Technik als sehr schwierig oder macht sie gar unmöglich

(Aebi 1991) und wird z.T. als Kontraindikation gesehen (Pitzen 1994, Montesano 1994). Es

steht aber mit der transartikulären Verschrau-bung ein Verfahren von dorsal zur Verfügung,

das neben der Stabilisierung von Dens Pseudarthrosen (Grob u. Magerl, 1987) u.a. auch bei

dieser Fraktur-kombination angewendet werden kann.

Dennoch wird bei der operativen Therapie sowohl in den BHL-Bochum als auch bei Böhler

(1981/82), Grosse (1991) und Aebi (1991) aufgrund deutlicher Vorteile (s. Kap. 1.7.2.2.1.2)

die ventrale Zugschraubenosteosynthese gewählt.

91

Nur ein Patient mußte von dorsal stabilisiert werden, da ein extremer Kurzhals und starke

Adipositas den ventralen Zugangsweg versperrten.

Die Meinung von Lipson (1977), der bei solch einer Kombinationsverletzung zuerst eine

Halo-Extension zur Ausheilung der Atlasbogenfraktur vorschlug, bevor man dann mit einer

dorsalen Spondylodese die Densfraktur stabilisieren sollte, kann heute nicht mehr geteilt

werden. Aufgrund der Gefahr der Instabilität mit Entwicklung einer Pseudarthrose und

möglicher Dislokation (Anderson u. d’Alonzo 1974) aber auch chronischer progressiver

Schädigung des Myelons durch Mikrobewegungen (Crockard et al. 1993) und Einengung des

Wirbelkanals, muß die Therapie der Dens-Fraktur im Vordergrund stehen. Hinzu kommt, daß

Atlas-Frakturen (v. a. die häufigen Typ II-Brüche) stabil und meist asymptomatisch sind

(Sherk 1975), selten neurologische Ausfallserscheinungen zeigen (Hadley 1985, Kesterson

1991) und sie nach der Erfahrung aus unserem Patientenkollektiv, im Rahmen der Dens-

Frakturbehandlung ohne weitere spezielle Therapie mit ausheilen.

Bei den C2-Bogen Frakturen vom Typ I finden sich lt. Norrell u. Wilson (1979) häufig

begleitende Wirbelsäulenfrakturen (v.a. die Kombination von traumatischer Spondylolisthesis

vom Typ I und eine hinterer Atlasbogen-Fraktur). Sowohl diese Kombination, als auch eine

C2-Bogen-Fraktur in Verbindung mit einer dorsal verschobenen Densfraktur wurde im

untersuchten Kollektiv der BHL-Bochum nicht gefunden.

Die Extensionskomponente des Unfallmechanismus scheint nicht ausgeprägt genug, um den

hinteren Atlasbogen zu frakturieren.

1.6.) Begleitverletzungen

Im untersuchten Kollektiv der BHL-Bochum fanden sich bei 59,4% (n=79) der Patienten

mindestens eine Begleitverletzung.

Je nach Unfallursache können neben assoziierten Wirbelverletzungen auch andere mehr oder

weniger schwerwiegende Begleitverletzungen vorliegen. Diese umso zahlreicher und

schwerwiegender je höher die Energie des Traumas ist.

92

So zeigen Unfälle mit dem Auto oder Motorrad, bzw. Stürze aus großer Höhe eine ungleich

höhere Rate an Begleitverletzungen als häusliche Stürze (Hu et al. 1996).

Dieser Sachverhalt fand sich auch im untersuchten Patientenkollektiv aus Bochum wieder.

In 71% (n=56) handelte es sich bei den Begleitverletzungen um Verletzungen nach Traumen

mit dem Auto/Motorrad oder nach Stürzen aus großer Höhe. Dabei fanden sich vor allem

Schädel-Hirn- (30%), Thorax-Traumen (19%) und Extremitätenverletzungen (28%).

Insgesamt stellen diese Verletzungen 77% aller Begleitverletzungen bei Auto- bzw.

Motorradunfällen und Stürzen aus großer Höhe dar. Es sind Begleitverletzungen, die - wie die

ausführliche Studie von Hu et al (1996) in annähernd gleicher Verteilung zeigt -

typischerweise bei Traumen auftreten, die auch zu Frakturen der oberen HWS führen.

Schwere Verletzungen wie Schädel- und Becken-Frakturen wurden in den BHL-Bochum nur

bei 19% aller Autounfälle gefunden.

Die Aussage von Hadley u. Mitarb (1985), daß Patienten mit Axis-Frakturen nach

Autounfällen eine dreimal höhere Rate an schweren Kopfverletzungen und begleitenden

Halswirbelsäulenverletzungen haben sollen, kann nur für die Schädel-Frakturen bestätigt

werden. In untersuchten Kollektiv liegt die Rate dieser Frakturen bei Patienten nach

Autounfällen beinahe dreimal über der, der übrigen Patienten. Die Zahl der begleitenden

HWS-Frakturen ist bei den Autounfällen nur halb so groß wie bei den anderen

Unfallursachen.

Diese große Differenz könnte auf eine unvollständige Datenevaluation und

Datendokumentation zurückzuführen sein. Ferner könnte die Ursache auch im

Unfallmechanismus zu suchen sein. Da es bei einem Teil der Autounfälle mit angelegten

Rückhaltesystemen zu einer starken primären Flexionsbewegung kommt, tritt in diesen Fällen

keine Kompressionswirkung auf Wirbelkörper und -bögen als frakturauslösenden

Mechanismus auf.

Bezogen auf die einzelnen Frakturen zeigen die Atlas-Brüche (n=6) in 83%, die Dens-

Frakturen (n=77) in 58% und die C2-Bogen-Frakturen (n=39) in 67% Begleitverletzungen.

93

1.6.1.) Injury Severity Score - Trauma Score (Einteilung der Schwere der

Mehrfachverletzung)

Die Werte der neun posttraumatisch verstorbenen Patienten zeigen mit durchschnittlich 22,3

Punkten einen mittleren Schweregrad.

Laut der Studie von Baker et al. (1974) haben ältere Patienten bei gleichen Ver- letzungen, im

Vergleich zu jüngeren, eine schlechtere Prognose. Anders gesagt, zeigt sich bei älteren

Patienten schon bei niedrigen Trauma-Score-Werten eine höhere Mortalitätsrate. Je höher die

Werte werden, desto geringer zeigt sich hinsichtlich der Mortalität der Unterschied von

jüngeren zu älteren Patienten.

Genau diese Beobachtung zeigt sich auch in unserem Kollektiv. Bei den vier verstorbenen

Patienten mit Werten zwischen 1 und 9 Punkten lag das Durchschnittsalter bei 86,2 (78-96)

Jahren.

Bei zwei verstorbenen Patienten mit Werten von 25 Punkten liegt das Alter im Mittel bei 76,5

(69-84) Jahren. Bei Werten von > 26 (43-50) Punkten (n = 3) - bei schwer polytraumatisierten

Patienten also - liegt der Altersdurchschnitt bei 53,3 (23-71) Jahren.

Somit kann als Todesursache bei den jüngeren Patienten die Schwere der

Begleitverletzungen, bei den älteren Patienten, v.a. bei niedrigeren Trauma-Score-Werten, die

verminderte Resistenz (Bednar 1995) in Verbindung mit cardio-pulmonalen

Begleiterkrankungen verantwortlich gemacht werden.

1.7.) Zuverlegungsintervall

Der Großteil der Patienten (58,1%, n=72) wurde innerhalb der ersten zwei Tage in die BHL-

Bochum eingewiesen. Dies hängt wohl mit dem Status als Schwerpunktzentrum bei

Wirbelsäulenverletzungen zusammen. So werden Patienten nach auswärtiger

Diagnosestellung zur weiteren Therapie eingeliefert.

Zwischen den Tagen 3-7 wurden noch einmal 16,1% (n=16) zuverlegt. Hier könnten eine

verspätete Diagnosestellung, ein Mißlingen des primären Therapieversuches oder die

Transportunfähigkeit als Gründe vorliegen.

Grundsätzlich erscheint eine möglichst frühzeitige und adäquate Therapie notwendig.

94

1.8.) Begleitende neurologische Läsionen

Neurologische Läsionen sind im untersuchten Kollektiv (n=14/124 = 11,3%) nur bei dorsal

verschobenen Dens Typ II-Frakturen (n=9/14=64,3%), instabilen C2-Bogen-Frakturen vom

Typ IIa (n=4/14=28,6%) und einer Dens Typ III-Fraktur (7,1%) aufgetreten.

Die Aussage von Dunn u. Seljeskoog (1986), daß die dorsale Dislokation gefährlicher als die

ventrale zu sein scheint, ist gut aus der anatomischen Lage des Rückenmarks zum Dens zu

verstehen. So kann es, wie in unserem Kollektiv auch geschehen, durch die Einengung des

Spinalkanals und Druck des frakturierten Dens auf das Rückenmark bei der dorsalen

Dislokation des Wirbels zu neurologischen Läsionen kommen.

Bezogen auf alle Dens Typ II-Frakturen (n=60), liegen die Werte aus den BHL-Bochum

bezüglich neurologischer Ausfallserscheinungen mit 15% (n=9/60) im unteren Bereich der

Literaturangaben von 12-33% (Dunn u. Seljeskog 1986, Jahna 1971, Marar u. Mitarb. 1976,

Ramadier u. Mitarb. 1976).

Bei den traumatischen Spondylolisthesen C2 sind es v.a. die instabilen Frakturen die

neurologische Ausfälle verursachen. Insgesamt kommt es lt. Francis u. Mitarb. (1981),

Fielding u. Mitarb. (1988) bei den C2-Bogen Frakturen sehr viel seltener zu neurologischen

Ausfällen als bei den Dens-Brüchen. Meist erweitert sich durch die Fraktur der

Wirbelkanaldurchmesser (Cornish 1968, Schneider u. Mitarb. 1965).

Die Zahlen aus den BHL-Bochum (10%, n=4/39) zeigen in etwa die gleiche Tendenz. Sie

liegen aber deutlich unter dem Wert von Effendi u. Mitarb. (1981), die bei Typ II-Frakturen

neurologische Ausfälle bei 19% der Patienten fanden.

Gründe für die unterschiedlichen Zahlen könnten in der unterschiedlichen Zusammensetzung

des Patientenkollektivs liegen.

Weitere Angaben: siehe Kap. IX. Komplikationen.

95

1.9.) Therapie

1.9.1.) Konservative Therapie

1.9.1.1.) Atlas-Frakturen

Vier der sechs Patienten mit isolierten Atlas-Frakturen wurden konservativ behandelt. Einmal

wurde operativ vorgegangen und ein Patient ist 6 Tage nach dem Trauma verstorben.

Neben den als stabil anzusehenden Typ II-Frakturen (Levine u. Edwards, 1989) werden lt.

Sherk (1975) und Jevitch (1986) auch die anderen Atlas-Frakturen selten symptomatisch und

zeigen nie neurologische Ausfälle. Daher können - wie im vorliegenden Kollektiv geschehen -

diese Frakturen meist konservativ mit einer cervikalen Orthese behandelt werden.

Bei den Typ III-Frakturen wurde einmal mit einer Cervikalstütze, das andere Mal mittels

Halo-Fixateur therapiert. Zur Versorgung der Typ IV-Fraktur liegen keine Angaben vor.

Bei assoziierten Begleitverletzungen steht meist das Beherrschen der vielen und schweren

Begleitverletzungen und nicht so sehr das Problem der Fraktur selbst im Vordergrund der

Therapie. So verhielt es sich auch bei einem Patienten der Berufsgenossenschaftlichen

Kliniken Bergmannsheil / Bochum.

So wurde bei einer Typ II-Fraktur begleitend zur operativen Versorgung der HWK V-Fraktur

eine Crutchfield-Extension angelegt. Hier galten die operativen Maßnahmen primär der

Fraktur des 5. Halswirbels.

96

1.9.1.2.) Axis Frakturen

1.9.1.2.1.) Dens-Frakturen

1.9.1.2.1.1.) Typ I-Frakturen

Dens-Frakturen vom Typ I nach Anderson u. d’Alonzo konnten nicht gefunden werden. Diese

werden auch in der Literatur selten oder gar nicht gesehen und falls aufgetreten, meist

konservativ behandelt (Montesano 1994, Scott 1990, Anderson u. Clark 1989, Hadley u.

Mitarb. 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974).

Ferner können sie einen knöchernen Ausriß der Ligg. alaria bei einer atlanto-occipitalen

Luxation darstellen (Rasool u. Govender 1987, Scott u. Mitarb. 1990) und sind dann i. d. R.

Ausdruck einer hoch-instabilen Verletzung, die operativ stabilisiert werden muß.

1.9.1.2.1.2.) Typ II-Frakturen

Bei insgesamt 79 Patienten mit Dens-Frakturen fanden sich 60 Dens Typ II-Frakturen. Davon

wurden im vorliegenden Kollektiv 27 Patienten (45%) ausschließlich konservativ therapiert.

Dieser Wert entspricht den Angaben der neueren Literatur (Pointillard et al. 1994). Bei 13

Patienten (22%) mußte nach primärer konservativer Therapie und einem Intervall von

durchschnittlich 54,6 (4-180) Tagen ein Verfahrenswechsel vorgenommen werden.

Die im Vergleich zu den anderen Frakturen der ersten beiden Halswirbel kleinere Rate an

konservativer Therapie (45%) ist Ausdruck einer erhöhten Instabilitätsgefahr dieses

Frakturtyps und der somit größeren Notwendigkeit einer operativen Stabilisierung. Dies läßt

sich auch in der Literatur (Jeanneret 1994, S. 3.25, Aebi 1991, Böhler 1990, Anderson u.

Clark 1989, Dunn et Seljeskog 1986, Anderson u. d’Alonzo 1974 u.a.) wiederfinden.

Nach Jeanneret (1994) sollte konservatives Vorgehen v.a. bei stabilen und nicht dislozierten

Frakturen angewendet werden.

97

Das therapeutischen Vorgehen im Kollektiv der BHL-Bochum entspricht dieser Forderung.

Dies zeigt sich bei der Auswertung der Daten:

Von den insgesamt 13 undislozierten Frakturen wurden 9 (69%) konservativ behandelt. Von

den 17 ventral verschobenen/gekippten Brüchen waren es acht (47%). Bei der Gruppe der

dorsal dislozierten Frakturen betrug die Quote der konservativen Therapie nur 33% (n=10).

Es fällt auf, daß die Indikation zur konservativen Therapie - im Gegensatz zur dorsalen

Dislokation - vermehrt bei den nicht- oder ventral dislozierten Typ II-Frakturen gestellt

werden konnte. Aus der Lage des Rückenmarks und der anatomischen Verhältnisse läßt sich

dies gut erklären:

Bei dorsaler Dislokation ist das Rückenmark durch Einengung des Wirbelkanals besonders

gefährdet, wohingegen es bei ventraler Dislokation erst später zur Verringerung des

Wirbelkanaldurchmessers kommt (Jeanneret 1994).

Auch Hadley et al. (1989,) Clark und White (1985), Roy-Camille (1980), Schatzker et al.

(1971) gaben der Stellung des frakturierten Dens wesentlichen Einfluß auf die

Komplikationsrate und den Grad der Wiederherstellung und Genesung. Nach Dunn u.

Seljeskog (1986) ist die dorsale Dislokation bei Dens Typ II-Frakturen gefährlicher als die

ventrale- bzw. die Fraktur ohne Dislokation.

Diese Aussagen, die bei stabilen und undislozierten Frakturen ein konservatives-, sonst aber

operatives Vorgehen empfehlen, finden sich auch in unserem Patientenkollektiv bei

Betrachtung v.a. der Mortalitäts- und Komplikationsrate wieder. Sie sind im Gegensatz zu den

un- oder nach ventral dislozierten Frakturen unter den Patienten mit dorsaler

Verschiebung/Kippung deutlich erhöht.

In der Gruppe der dorsal dislozierten Frakturen lag die posttraumatische Mortalitätsrate im

Gegensatz zu den 0% bei keiner oder ventraler Dislokation, bei 27% (n = 8).

Neurologische Ausfallserscheinungen (nach der Frankel-Einteilung) wurden nur in der

Gruppe mit dorsaler Dislokation gefunden. 9 Patienten (30%) zeigten posttraumatische

Ausfallserscheinungen.

98

Auch bezüglich der Anzahl assoziierter Atlas-Frakturen überwog die Gruppe der dorsal

dislozierten Dens Typ II-Frakturen mit 16 (53%) Patienten gegenüber 3 (10%) Personen bei

den un- und nach ventral dislozierten Frakturen deutlich.

Bei 67% (n = 20) der Patienten mit dorsaler Verschiebung/Kippung wurde die Fraktur

operativ stabilisiert. Im Gegensatz dazu betrug die Rate bei ventraler Dislokation 52% (n = 9)

und bei den unverschobenen Frakturen nur 31% (n=4).

Die in dieser Studie v.a. verwendeten Orthesen (Halo-Fixateur 51,1%, Cervikalstütze 46,5%)

entsprechen auch den in der Literatur (Schweigel 1987, Pointillart 1994, Jeanneret 1994, S.

3.25, Hierholzer u. Ludolph 1992) am häufigsten gebrauchten konservativen Systeme.

In einer Studie von Pointillart (1994) betrug bei insgesamt 129 Dens Typ II/III-Frakturen die

Rate der konservativen Therapie 47% (n=61).

In unserem Kollektiv zeigte die Rate beider konservativ versorgter Frakturtypen 54% (n=42).

Bei den Typ II-Frakturen alleine findet sich eine Verteilung von konservativ zu operativ von

45 : 55% (n=27:33) und somit auch ohne die als gut konservativ zu therapierende Typ III-

Frakturen (Hadley u. Mitarb. 1985, Jeanneret 1994, S. 3.25) ein mit Pointillart

vergleichbares, wenn nicht besseres Ergebnis.

Bei Schweigel (1987) dagegen wurden 75,4% (n=49) der Dens Typ II/III Frakturen

konservativ therapiert. Die Ursache dieser doch deutlich höheren Rate liegt in der

Zusammensetzung seines Kollektivs mit v.a. stabilen Dens-Frakturen.

1.9.1.2.1.3.) Typ III-Frakturen

Das überwiegend konservative Behandlungsregime (88%) in den Berufsgenossenschaftlichen

Kliniken Bergmannsheil / Bochum bei Patienten mit Typ III-Frakturen entspricht der

Vorgehensweise in der Wirbelsäulen- und Unfallchirurgie der letzten Jahre (Verheggen u.

Jansen 1994, Anderson u. Clark 1989 , Hannsen u. Mitarb. 1987, Hadley u. Mitarb. 1985,

Maki 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974). Wegen des Frakturverlaufs im spongiösen Knochen

und der

99

damit zusammenhängenden größeren Kontaktfläche zum Korpus des Axis ist die konservative

Therapie bei undislozierten Brüchen in der Regel ausreichend.

Wie oben schon angemerkt, wurde in diesem Kollektiv bei den Typ III-Frakturen zur

Ruhigstellung die Cervikalstütze und v.a. der Halo-Fixateur verwendet. Dieser besitzt von

den konservativen Verfahren die größte Rigidität (Botte u. Mitarb. 1995) und wird auch von

Clark u. White (1985) und Anderson (1989) favorisiert.

Bei 60% der Patienten aus den BHL-Bochum wurde primär ein Halo-Fixateur, bei 40% eine

Cervikalstütze angelegt. Die durchschnittliche Tragedauer des Halo-Fixateurs betrug

10,1(5,5-13,5), die der Cervikalstütze 13,4 (12-15,5) Wochen. Die Therapie mit der Halo-

Fixation wurde mittels Cervikalstütze oder Schanz’ Krawatte für 3,8 Wochen im Mittel

abgeschlossen, wodurch diese Patienten durchschnittlich 1,5 Wochen länger in (ambulanter)

Behandlung standen.

Die Therapiedauer und Art entspricht den in verschiedenen Publikationen genannten Werten

(Hannsen u. Mitarb. 1987, Hadley u. Mitarb. 1985, Maki 1985) und der Heilungsdauer des

spongiösen Knochen von 8-12 Wochen (Zilch 1992).

1.9.1.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Die konservative Therapie der traumatischen Spondylolisthese C2 ist bei den stabilen

Frakturen angezeigt (Effendi u. Mitarb. 1981, Garfin u. Rothman 1989). Eine cervikale oder

cervicothorakale Orthese sollte dann - und dies ist im vorliegenden Patientenkollektiv der

BHL-Bochum v.a. mittels Cervikalstütze oder Halo-Fixateur auch geschehen - bis zur

Ausheilung der Fraktur angelegt werden (Garfin u. Rothman 1989, Levine 1985).

Die von oben genannten Autoren beschriebene seltene Indikation der operativen Versorgung

können in dieser Arbeit nur für die Typ I- und die Typ II-Frakturen bestätigt werden, da diese

als stabil anzusehen sind. Von den 24 Patienten beider Gruppen wurde in 22 Fällen (92%)

konservativ vorgegangen.

Bei den Typ IIa-Frakturen betrug die Rate der konservativ therapierten dagegen nur 40%

(n=6). Dies entspricht im Umkehrschluß o.g. Aussage, bei instabilen Frakturen nicht

konservativ sondern operativ vorzugehen.

100

So läßt sich zusammenfassend sagen, daß die C2-Bogenfrakturen entsprechend der Stabilität

therapiert werden sollten. Diese muß zuvor durch Röntgen-Funktionsaufnahmen beurteilt

werden.

Die Typ I-Fraktur ist stabil und kann konservativ ausreichend stabilisiert werden.

Die stabile Typ II-Fraktur kann, wie geschehen, ebenfalls konservativ behandelt werden. Da

bei der Flexion die Möglichkeit der Instabilität besteht, muß dies zuvor radiologisch beurteilt

und falls notwendig operativ therapiert werden.

Die Typ IIa-Fraktur ist wegen der Ruptur des vorderen und hinteren Längsbandes

überwiegend instabil und dadurch in den meisten Fällen operativ zu therapieren.

Typ III-Frakturen haben wir in vorliegendem Kollektiv nicht gefunden. Auch in der Literatur

werden diese nur selten beschrieben und sind wegen der Luxation C2/3 in der Regel operativ

zu behandeln (Levine u. Edwards 1985).

1.9.2.) Operative Therapie

1.9.2.1.) Atlas-Frakturen

In dieser Arbeit mußte nur eine Atlas-Fraktur (17%) operativ versorgt werden. Dies entspricht

den Literaturangaben (Levine u. Edwards 1991, Schlicke 1981). Da HWK-I-Frakturen in der

Mehrzahl der Fälle als stabil anzusehen sind, ist fast immer die konservative Therapie

ausreichend. Nur bei der Jefferson-Fraktur mit Instabilität und erheblicher

Gelenkinkongruenz C1/2 sollte eine invasive Vorgehensweise gewählt werden (Blauth u.

Haas, 1992).

Instabilitätszeichen können sich bei den C1-Frakturen in einer vergrößerten atlanto-dentalen

Distanz und einem seitlichen Überhang der Massae laterales (Ruptur des Lig. transversum)

um mehr als 8,1 mm äußern (Heller 1993).

So war es auch in den BHL-Bochum: Bei einem 13-jährigen Patienten wurde nach 14-tägiger

Therapie mittels Schanz’ Krawatte wegen Fehlstellung und Inkongruenz des Gelenkes und

Vergrößerung des Atlas-Dens-Abstandes bei einer Typ IV-Fraktur das therapeutische

Verfahren gewechselt und wegen des jugendlichen Alters anstelle einer Verschraubung eine

temporäre transartikuläre Spickung C2/1

vorgenommen. Begleitend wurde für 11 Wochen ein Halo-Fixateur angelegt.

101

Inzwischen werden von einigen Autoren auch Verfahren der direkten Verschraubung /-

Plattung des Atlasbogens propagiert (v. Gumppenberg, Harms, Schmelzle 1992), da wegen

inadäquater operativer Verfahren in der Vergangen-heit oft nur die konservative Therapie

angewendet werden konnte. Diese Verfahren wurden vorliegenden z.T. älteren Kollektiv noch

nicht durchgeführt.

1.9.2.2.) Axis Frakturen

1.9.2.2.1.) Dens-Frakturen

1.9.2.2.1.1.) Typ I-Frakturen

Im Patientenkollektiv der BHL-Bochum fand sich keine Dens Typ I-Fraktur. Diese wird auch

in der Literatur nur selten genannt.

1.9.2.2.1.2.) Typ II-Frakturen

Das therapeutische Vorgehen bei den Typ II-Frakturen ist zum Teil wider-sprüchlich. Bei

einigen Autoren finden sich aber auch unterschiedliche Indikationsstellungen und

Entscheidungskriterien. So ist die Therapie abhängig von der Stellung (Dislokation und/oder

Kippung) des Dens (Clark u. White 1985, Anderson u. Clark 1989, Montesano 1994,

Verheggen 1994), dem Vorhandensein einer Diastase und dem Alter des Patienten (Schatzker

et al. 1971).

Bei den dislozierten Frakturen vom Typ II nach Anderson und d’Alonzo konnten Clark u.

White (1985) bei signifikanter Kippung (> 10°) oder Verschiebung (> 5mm) oder beidem,

unabhängig von der Art der Behandlung, ein statistisch signifikantes Anwachsen (p < 0,05)

bei der Enstehung von Pseudarthrosen oder der Konsolidierung in Fehlstellung aufzeigen.

Daher sollte ihrer Meinung nach bei signifikanter Verschiebung, Kippung oder beidem eine

operative Stabilisierung vorgenommen werden.

102

Diese Vorgehensweise wurde auch von Jeanneret (1994), Anderson u. Clark (1989) und

Hadley (1989) empfohlen. Darüber hinaus sei bei älteren Patienten (Pitzen 1994) ein

operatives Vorgehen von Vorteil, da eine schnelle Fraktur-Konsolidierung die Lebensqualität

und Wiedereingliederung der älteren Menschen deutlich erhöhen und eine lange

Immobilisierung mit all ihren Folgen (Thrombose, Lungenembolie, Atrophie der Muskulatur,

Oseoporose) vermieden werden könne. Dies gilt auch für den polytraumatisierten Patienten.

Bei ihm ist es wünschenswert, so schnell als möglich stabile Verhältnisse herbeizuführen.

Darüber hinaus ist es wegen mangelhafter Fixierungsmöglichkeit bei bestimmten

Verletzungen (Schädelverletzungen, Verletzungen von Hals und Thorax) nicht möglich eine

Orthese anzulegen.

Diese therapeutische Ausrichtung zeigt sich auch Kollektiv dieser Arbeit (OP bei 55%),

wobei sich bei hinsichtlich der Vorgehensweise ein deutlicher Unterschied zwischen ventraler

und dorsaler oder fehlender Dislokation/Kippung gefunden hat:

Unter den nach ventral dislozierten/gekippten Frakturen wurden 53% (n=9/17), den dorsal

ausgerichteten Frakturen 67% (n=20/30) operativ versorgt. Von den nichtdislozierten/-

gekippten Typ II-Frakturen wurden nur 31% (n=4/13) operativ stabilisiert.

Dem gegenüber stehen Schweigel (1987) und Lind (1987). Sie sehen im Halo-Fixateur bei

allen, auch den instabilen Dens Frakturen, die Behandlungsmethode der Wahl.

In Patientenkollektiv der BHL-Bochum wurden nur 48% (n=13) aller konservativ behandelten

Patienten mit einer Typ II-Fraktur (n=27 von 60) mit dem Halo-Fixateur therapiert, da sich

bei den stabilen (Funktionsaufnahmen) und unverschobenen Frakturen die Versorgung mittels

Cervikalstütze als ausreichend herausstellte.

Die Dringlichkeit der operativen Stabilisierung v.a. bei den dorsal dislozierten Frakturen ist

nach Hadley (1989), White u. Panjabi (1990) deswegen angezeigt, da es schwierig sei, sie mit

externer Immobilisierung zu kontrollieren, und es bei diesem Frakturtyp früh zu einer

bedrohlichen Verringerung

103

des Wirbelkanaldurchmessers kommen könne (Jeanneret 1994).

In dieser Gruppe liegt auch in den BHL-Bochum die höchste Rate an operativ versorgten

Frakturen (67%).

Bezüglich der Versorgungsart sind im vorliegenden Kollektiv v.a. drei Verfahren relevant:

Von ventral die Densverschraubung mittels Zugschraube und von dorsal die Fusion der

Segmente C1/2 mittels Gallie-Brooks-Cerclage. Hinzukommt die transartikuläre

Verschraubung nach Magerl. Da sie erst Ende der 80-iger Jahre entwickelt worden ist, wurde

sie in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil/Bochum im Zeitraum dieser

Untersuchung insgesamt seltener eingesetzt. Da sie eine sehr hohe Stabilität aufweist, wurde

sie einmal bei einer verzögerten Frakturheilung nach konservativer Therapie und zweimal zur

Stabilisierung im Rahmen von Re-Operationen wegen ungenügender Stabilität nach primärer

Densverschraubung bzw. Fusion nach Gallie-Brooks eingesetzt.

Mit Abstand am häufigsten wurde die v.a. in Europa angewandte, ventrale

Zugschraubenosteosynthese nach Nakanishi, Magerl und Böhler eingesetzt. Bei 27 (82%) der

33 operierten Patienten mit einer Dens Typ II-Fraktur kam dieses Verfahren zur Anwendung.

Es besitzt u.a. den Vorteil eines wenig traumatischen operativen Zuganges, da die muskuläre

Schädigung der dorsalen Verfahren vermieden wird (Aebi u. Etter 1991).

Ein weiterer Vorteil der Versorgung mittels Zugschraubenosteosynthese ist die im Vergleich

zur dorsalen Gallie-Brooks-Cerclage höhere Stabilität bei der Flexions-Extensions- und

Rotationsbewegung (Graziano 1993).

Der größte Vorteil liegt aber in der fast vollständigen Aufrechterhaltung der

Rotationsbeweglichkeit der Halswirbelsäule im dafür wichtigsten Segment C1-2 (Dvorak

1988).

1.9.2.2.1.3.) Typ III-Frakturen

Bei nur zwei Patienten (12%) mußte die sonst gut konservativ zu beherrschende Fraktur

wegen neurologischer Ausfälle operativ versorgt werden. Auch in der Literatur (Böhler 1990,

Aebi 1991, E. J. Müller 1992, Clark u. White 1985, Anderson u. d’Alonzo 1974) wird die Typ

III-Fraktur nur bedingt als Indikation

104

zur operativen Versorgung gesehen, da sie in der Regel gut unter konservativen Maßnahmen

ausheilt.

Wegen der hohen Stabilität der Methode wurden die Frakturen letztendlich in beiden Fällen

mittels transartikulärer Verschraubung stabilisiert, nachdem es bei einem Patienten nach

primär vorgenommener ventraler Zugschraubenosteosynthese zu einer Fraktur-Dislokation

mit neurologischer Symptomatik genommen war. Diese fand sich bei dem anderen Patienten

bereits direkt posttraumatisch.

Die stattgehabte Komplikation der Dislokation bei ventraler Zugschrauben-osteosynthese

macht die in verschiedenen Publikationen (Aebi u. Mitarb. 1988, Böhler 1982) beschriebene

Gefahr bei solchermaßen versorgten Typ III-Frakturen deutlich. Liegen „eigentliche“, d.h.

schräg in den Korpus verlaufende Typ III-Frakturen vor, so verbleibt kaudal nur ein kleines

Stück des C2-Körpers zur Verankerung der Schraube. Außerdem verläuft die Fraktur in

Zugrichtung der Schraube, so daß es zum Abrutschen des Dens nach kaudo-ventral kommt

(E.J.Müller 1992).

Es kann hierbei eine Antigleitplatte notwendig werden (Böhler 1985). Diese wurde in

untersuchten Patientenkollektiv der BHL-Bochum aber nicht verwendet.

1.9.2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Die Vorgehensweise verschiedener Autoren in der Literatur (Levine 1985, Garfin u. Rothman

1989), die bei den Frakturen des C2-Bogens nur bei Instabilität oder neurologischen Läsionen

bzw. bei den Typ III-Frakturen operativ intervenieren, findet sich tendenziell auch im

untersuchten Patientenkollektiv.

Neun (60%) der 15 Typ IIa-Frakturen, die wegen der Ruptur des vorderen und hinteren

Längsbandes als instabil zu werten sind, wurden operativ versorgt. Darunter fanden sich drei

Patienten (33%) mit neurologischen Ausfällen nach der Frankel Einteilung.

Bei den beiden operativ stabilisierten Typ II-Frakturen (14%) lagen neben dem Bruch des C2-

Bogens assoziierte Frakturen von HWK I, bzw. HWK III und IV vor.

105

Hier liegt (bei eigentlich stabiler Fraktur) die Indikation zur Operation in der Komplexität des

Gesamtverletzungsbildes.

Typ III-Frakturen konnten nicht gefunden werden.

1.10.) Therapeutische Komplikationen

Während der primären konservativen Therapie (n=96) traten bei 32 Personen (33,3%)

Komplikationen auf. Darunter wurde bei 20 Patienten ein Verfahrens-wechsel von

konservativer zu operativer Therapie notwendig.

Literaturangaben zur Gesamtkomplikationsrate bei konservativer Therapie von Frakturen der

oberen Halswirbelsäule konnten nicht gefunden werden. Es scheint darüberhinaus auch

sinnvoll, die einzelnen Komplikationen gesondert zu vergleichen und zu diskutieren, da diese

bezüglich der Behandlung und Genesung des Patienten unterschiedliche Gewichtung und

Relevanz haben. Absolute Komplikationszahlen besitzen somit wenig Aussagekraft.

Bezüglich der Pin-Infekte werden in der Literatur (Garfin et al. 1986, Lind et al. 1988, Botte

et al. 1989, Rizzolo et al. 1993) Werte von13%-22% angegeben. Daß die Werte des

Patientenkollektivs aus den BHL-Bochum mit 10,6% deutlich unter den Literaturangaben

liegen, erklärt sich u. U. aus der teilweise insuffizienten Dokumentation dieser

Komplikationen.

Der Hirnabszeß als schwerwiegende Komplikation der Halo-Fixateurtherapie findet sich auch

in der Literatur (Botte. 1995/1987, Garfin 1988, Hall and Burke 1979, Kaye 1982, Rizzolo

1993, Victor 1973, Williams 1992) selten.

Unter den 47 Patienten des Bochumer Kollektivs mit einem Halo-Fixateur kam es bei nur

einem Patienten (2%) zu einer solchen Komplikation. Als Folge dieser Komplikation verstarb

er aber (sekundär unfallbedingt) zwei Jahre nach dem Trauma.

Im Hinblick auf die Fraktur-Dislokation während der konservativen Therapie liegen die Werte

dieses Krankenkollektivs mit 2% (n = 2) in der Größenordnung

106

der meisten Veröffentlichungen (Lind 1988 u. Schweigel 1987 mit je 0%, Clark u. White 1985

mit 5,2%) aber deutlich unter den 10% bei Garfin (1986) und Botte (1989).

Eine primär unverschobene Dens Typ II-Fraktur dislozierte bei einem 81-jährigen Patienten

unter Cervikalstützentherapie. Eventuell ist hier das Alter mit Hypo-trophie des muskulären

Stützmantels und langsamerer Knochenheilung als prädisponierender Faktor der Dislokation

anzusehen.

Bei dem anderen Patienten kam es während der Halo-Fixateurtherapie einer C2-Bogen

Fraktur vom Typ IIa zur Dislokation. Hier ist die große Instabilität dieser Fraktur, bei der

meist eine operative Stabilisierung angezeigt scheint (siehe Kap. 1.7.2.2.1.4), als Grund der

Dislokation zu sehen.

Somit ist bei einem Großteil der ausschließlich konservativ therapierten Patienten die richtige

therapeutische Vorgehensweise gewählt worden.

Ein Gewindesprung am Halo-Fixateur direkt war in der Literatur (u.a. Lind, 1987) nicht zu

finden. Garfin, Lind und Botte (s.o.) zeigten mit nur 1% materialtechnischer Komplikationen

ähnlich niedrige Zahlen, wie sie auch im Kollektiv der BHL-Bochum gefunden wurden

(n=1/2,1%).

Druckulzera bei der Cervikalstützentherapie bzw. Hautirritationen durch das Tragen von

Orthesen werden bei Sharpe et al. (1995) nur bei wenigen Patienten angegeben. Bei der

Therapie mit der Halo-Weste traten sie in 4-11% auf (Garfin, Lind u. Botte, s.o.). Diese

Beschwerden finden sich in vorliegendem Kollektiv bei nur 1,6% der Patienten (n=1) und

zeigen somit ein vergleichbar gutes Ergebnis.

Ein Patient zeigte durch Abklemmung der Vertebralarterien eine vaskuläre Insuffizienz mit

Bewußtseinseintrübung. Eine solche Komplikation konnte in der Literatur nicht gefunden

werden und ist somit als selten anzusehen.

Die Rate der Dens Pseudarthrosen unter konservativer Therapie wird in der Literatur mit 7-

82% angegeben (Lind 1987: 7%, Clark u. White 1985: 32%, De Morgues 1972: 43%,

Stöwsand 1974: 82% ). Mit 12,7% (n=6) liegen die Angaben aus den BHL-Bochum im

unteren Bereich und zeigen damit ein gutes Ergebnis. Dies könnte auf ein meist richtiges

therapeutisches Vorgehen zurückzuführen sein.

107

Auffallend ist, daß es sich bei den Patienten mit Dens Pseudarthrosen um Frakturen handelte,

die primär überwiegend unverschoben oder gering nach ventral disloziert waren. Nur in einem

Fall lag ein höhergradig nach dorsal dislozierter Bruch vor.

Diese Beobachtung könnte in dem von einigen Autoren (Anderson u. d’Alonzo 1989, Hadley

1989, Aebi 1988, Clark u. White 1985, Grob u. Magerl 1987) geratenen Vorgehen begründet

sein, dislozierte Frakturen - wie im BHL-Bochum in 63% (n=29/46) der Dens Typ II-

Frakturen geschehen - schon primär operativ zu stabilisieren. Somit sind v.a. die konservativ

behandelten und nicht dislozierten Frakturen instabilitätsgefährdet.

Eine Stabilitätsbeurteilung mittels Funktionsaufnahmen wurde im Kollektiv dieser Arbeit

primär nicht immer vorgenommen, so daß bezüglich der Frakturstabilität keine vergleichbaren

Aussagen gemacht werden konnten.

Bei 20 von 96 Patienten mußte nach primärer konservativer Therapie operativ stabilisiert

werden. Somit kam es bei 21% der primär konservativ therapierten Patienten zu einem

Verfahrenswechsel. Dies zeigt, wie wichtig die sorgfältige Planung einer adäquaten Therapie

ist, um insuffiziente therapeutische Maß-nahmen zu vermeiden. So waren es zum großen Teil

die dislozierten Dens Typ II-Frakturen (n=12/20, 60%) und die instabilen C2-Bogen-

Frakturen vom Typ IIa (n=4/20, 20%), die nach primärem konservativen Therapieversuch

operativ stabilisiert werden mußten.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß im Rahmen der konservativen Therapie sowohl die

Anzahl an verschiedenen, als auch die Häufigkeit der einzelnen Komplikationen im Kollektiv

dieser Arbeit im Vergleich zu o.g. Literatur im unteren Bereich liegen. Nur teilweise ist dies

auf die nicht immer ausreichende Dokumen-tation zurückzuführen. Vielmehr können die

BHL-Bochum als Referenzzentrum hohe Fallzahlen aufweisen und somit aufgrund der

größeren Erfahrung suffizienter therapieren.

Bei der primären und sekundären operativen Therapie kam es in 15 Fällen (n=48/31,25%)

zu teilweise schweren Komplikationen.

108

Von den insgesamt 29 Frakturen, die in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

Bergmannsheil / Bochum mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese stabilisiert wurden,

kam es bei acht Patienten (27,6%) zu Komplikationen (Pleuraerguß bds. /

Schraubenlockerung bei 2 Patienten / Lockerung und Luxation C1-2 / Dens Pseudarthrosen

bei zwei Patienten / Tod durch Ateminsuffizienz bzw. Herzversagen - postoperativ).

Verglichen mit den Literaturangaben (Aebi et al. 1989, Autrique et al. 1987, Böhler 1982,

Borne 1987, Clark and White 1985, Grob u. Magerl 1987, Nakanishi et al. 1982), liegen die

Werte aus den BHL-Bochum mit 27,6% zu 20% (n=14/69) nur leicht - aber deutlich über den

Werten von Chiba et al. (11%, n=5/45) von 1993. Dies läßt sich im Vergleich zu Chiba et al.

- in dessen Kollektiv dieses Verfahren seit der Erstbeschreibung durch Nakanishi (1980)

angewandt wird und dieser Mitautor ist - evtl. mit der anfänglich hohen Lernkurve in den

BHL-Bochum erklären.

Betrachtet man die einzelnen Komplikationen, so ergibt sich folgendes Bild:

Die Rate der direkt postoperativ verstorbenen Patienten liegt mit 6% (n=2) in unserem

Krankengut unter der von Aebi et al. (1988).

In den Serien (n = 14/32) von Böhler (1982/1985) kam es nach direkter Densverschraubung

nur in einem Fall (7%) zu einer Komplikation. Ein Patient der ersten Gruppe mußte wegen

Schraubenlockerung reoperiert werden. Auch in der Gruppe aus Bochum fand sich ein Patient

(3%) mit Schraubenlockerung. Eine erneute Operation ist nicht notwendig geworden, da sich

unter Therapie mit einer cervikalen Orthese eine feste Konsolidierung einstellte.

Grob und Magerl (1987) hatten in ihrem kleinen Krankengut von 8 ventral ver-schraubten

Densfrakturen bei zwei Patienten Komplikationen (= 25%). Ein Patient verstarb aus

unbekannter Ursache und in einem anderen Fall entwickelte sich eine Dens-Pseudarthrose

aufgrund einer Rotationsinstabilität bei Verwendung von nur einer Schraube. Eine dorsale

Stabilisierung ist danach notwendig geworden.

Bei Aebi et al. (1989) fand sich in zwei Fällen (11,7%) eine (dorsale) Dislokation des Dens

nach anteriorer Zugschraubenosteosynthese.

109

Bei Verheggen und Jansen (1994) kam es in einem Fall (5,5%) zu (ventraler) Luxation mit

Ausbildung einer Dens-Pseudarthrose und der Indikation der Reoperation nach 7 Monaten.

Im Vergleich zu diesen Angaben lag die Rate im Kollektiv aus Bochum (n = 2) bei 6% und

damit unter oder in Höhe der angeführten Werte, so daß die Vorgehens-weise in den BHL mit

der anderer Häuser vergleichbar ist.

Hinsichtlich der Entwicklung von Dens-Pseudarthrosen nach ventraler

Zugschraubenosteosynthese differieren die Angaben in der Literatur zwischen 0% und 16%

(Chiba 1993, Aebi 1991, Aebi 1989, Esses u. Bednar 1991,

Knörringer 1988, Böhler 1981).

Die Werte des untersuchten Kollektivs liegen mit 5,7% (n=2/35) im unteren Bereich der

Literaturangaben und sind somit Ausdruck der richtigen Vorgehensweise und Therapiewahl.

Unter den beiden Pseudarthrosen findet sich eine Dens Typ III-Fraktur, die mittels ventraler

Zugschraubenosteosynthese versorgt worden ist. Da diese Vorgehensweise bei diesen

Frakturen nur bei sehr flachem Frakturverlauf indiziert ist (Abrutschungsgefahr), könnte hier

die Ursache für die mangelnde Stabilität und die fehlende Konsolidierung liegen.

Die Komplikationsrate vorliegender Arbeit von 50% (n=4/8) bei der dorsalen Stabilisierung

mittels Drahtcerklage (modifiziert) nach Gallie-Brooks liegt deutlich über der von Anderson

u. d'Alonzo (1974), Brooks a. Jenkins (1978), Fielding (1976), Groswold (1978), Mc Graw a.

Rush (1973), und Sorensen (1978).

Die Aussage von Aebi (1989), daß beide (Zugschraubenosteosynthese / Gallie-Brooks-C.)

Verfahren bezüglich der Komplikationsrate vergleichbar seien, kann somit nicht bestätigt

werden.

Neben der geringen Zahl an dorsal operierten Patienten könnten auch technische Probleme für

die hohe Komplikationsrate verantwortlich sein.

Der Schlüssel für die hohe Komplikationsrate im untersuchten Kollektiv liegt aber wohl darin,

daß 6 der 8 Patienten (75%) schon zum Zeitpunkt des Therapie-beginns als Zeichen der

Instabilität eine Dens-Pseudarthrose zeigten, und bei 4 Personen (50%) bereits initial

neurologische Ausfälle (nach Frankel) vorlagen.

110

Nur bei einem (14%) von 7 Patienten, die primär mittels transartikulärer Verschraubung

stabilisiert wurden, trat eine Komplikation auf. Es schloß sich aufgrund Instabilität und

neurologischer Läsionen eine Re-Operation an.

In der Untersuchung von Grob et al. (1991) fanden sich bei 161 Patienten in 11 Fällen

Komplikationen (6,8%). Hinzu kommen noch bei insgesamt 322 Schrauben 49 Fehllagen.

Bei Betrachtung der reinen Zahlen zeigt der Serie der BHL-Bochum ein wesentlich

schlechteres Ergebnis. Aufgrund der unterschiedlichen Patientenzahlen (7:161) lassen sich

beide Gruppen aber nur schlecht vergleichen.

Festzuhalten bleibt, daß bei beiden Untersuchungen intraoperativ keine ernsthaften

Komplikationen im Sinne von Vertebralarterien- und Rückenmarks-verletzungen aufgetreten

sind.

Zur Ruptur des venösen Plexus (im Vertebralisstromgebiet) kam es in einem Fall (1,8%) bei

der dorsalen operativen Stabilisierung einer traumatischen Spondylolisthesis C2 mittels

modifizierter Gallie-Brooks-Cerklage und Hakenplättchen (Segmente C1-3). Eine Re-

Operation ist nicht notwendig geworden, da die Blutung gestillt werden konnte, ohne daß es

zu weiteren Schäden kam. Trotz eines Blutverlustes von 1,8 l ist es nicht zu einer dauerhaft

schädigenden Minderdurchblutung des Gehirns gekommen.

Eine solche Komplikation wurde bisher in der Literatur nicht beschrieben, ist aber sehr wohl

gefürchtet.

Neuologische Läsionen nach Frankel traten in vorliegendem Patientengut bei den Dens Typ

II-Frakturen nur bei dorsaler Dislokation auf (n=9/30; 30%). Dies entspricht den Aussagen

von Dunn u. Seljeskog (1986) und läßt sich auch von der Anatomie her verstehen. Bei den un-

oder ventral dislozierten Frakturen wurden keine neurologischen Ausfälle beobachtet.

Die Rate der BHL-Bochum von 30% liegt in der Spanne der von Dunn u. Seljeskog (1986),

Jahna (1971), Marar u. Mitarb. (1976), Ramadier u. Mitarb. (1972) beschriebenen Werte

(12-33%). Diese sind insgesamt nur wenig zu beeinflussen, da sie nicht iatrogen sondern

vielmehr traumatisch bedingt sind.

111

Bezüglich der Ursachen, Häufigkeit und Art von Re-Operationen konnten in der Literatur

keine Angaben gefunden werden.

Daß Halswirbelfrakturen und vor allem die Dens Typ II-Frakturen (n = 4) komplexe und nicht

immer leicht zu behandelnde Läsionen sind, die auch mit der operativen Versorgung in

manchen Fällen nicht ausreichend zu stabilisieren sind, zeigt die Rate von 10,4% (n = 5) der

Patienten, bei denen eine Re-Operationen notwendig geworden ist. Bei vier der fünf (80%)

Frakturen handelt es sich um Dens Frakturen (Typ II: n=3, Typ III: n=1).

Wie oben beschrieben zeigt die Fusion von C1/2 mittels dorsaler Gallie-Brooks-Cerclage

v.a.bei der Extension und der Rotation (Grob u. Magerl 1987) keine zuverlässige Stabilität.

Dies ist wohl der Grund für die erneute operative Stabilisierung einer Dens Typ II-Fraktur

durch die sehr stabile transartikuläre Verschraubung nach Magerl nach primärer Gallie-

Brooks-Fixierung.

Das Ausklinken des Cerklagendrahtes bei einer weiteren Typ II-Fraktur ist wohl mehr auf

einen verfahrenstechnischen Fehler als auf falsche Indikation und Therapiewahl

zurückzuführen.

Bei der aufgetretene Instabilität einer auswärts vorgenommenen Zugschrauben-osteosynthese

einer Dens Typ II-Fraktur liegt ebenfalls am ehesten ein Verfahrensfehler vor, da bei diesem

Frakturtyp die direkte Zugschrauben-osteosynthese bei regelgerechter Durchführung zur

stabilen Fusion der Fragmente führt.

Die ventrale Zugschraubenosteosynthese ist bei einer Dens Typ III-Fraktur wegen der parallel

zum Schraubenzug verlaufenden Frakturlinie meist nicht indiziert (Jeanneret 1994, S.3,25,

E.J.Müller 1992), und so verwundert es nicht, daß es bei einer so versorgten Fraktur im

untersuchten Kollektiv dieser Arbeit aus den BHL-Bochum zur Instabilität gekommen ist.

Für die Notwendigkeit einer erneuten Stabilisierung einer C2-Bogen-Fraktur vom Typ II nach

transartikulärer Verschraubung (wegen radikulären, neurologischen Ausfällen und

Kyphosenbildung) ist am ehesten ein Verfahrensfehler anzunehmen, da diese Versorgungsart,

wie schon mehrfach betont, als sehr stabil anzusehen ist. Andere Ursachen konnten nicht

gefunden werden.

112

Zusammenfassend bleibt zu vermerken, daß als Grund für Re-Operationen im vorliegenden

Kollektiv mehr verfahrenstechnische Fehler, als eine falsche Indikationsstellung

verantwortlich zu machen sind. Ob sich das auch in anderen Studien so wiederfindet, konnte

nicht eruiert werden.

1.11.) Krankenhausverweildauer

Die Ursache der längeren Liegezeit bei operativ versorgten Patienten (37,3:25,6 Tage) liegt

nicht zuletzt an dem primär schwereren Krankheitsbild. Im Vergleich zu den konservativ

versorgten Patienten handelt es sich häufiger um polytrauma-tisierte Patienten (ISS > 15

Punkte: OP: n=15 = 30%,

Konservativ: n=14 = 22%).

Hinzu kommt unter den operierten Patienten die posttraumatisch höheren Rate an

neurologischen Läsionen von 21% (n=12) gegenüber 7,9% (n=6) bei den konservativ

behandelten Personen.

Von den 6 Patienten wiederum verstarben vier innerhalb der ersten vier Wochen, so daß nur

zwei über den vollen Zeitraum therapiert werden konnten und die Zahl somit bei nur 2,7%

liegt.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß durch die operative Therapie eine schnellere

Stabilisierung der Fraktur erreicht wird und somit die Krankenhaus-verweildauer abgekürzt

werden kann. Unter den Patienten dieser Gruppe findet sich aber auch eine größere Anzahl

von polytraumatisierten Patienten und Patienten mit neurologischen Ausfällen, wodurch

wiederum die Therapie - und die Aufenthaltsdauer insgesamt - verlängert wird.

113

2. Nachuntersuchung und Ergebnisse

2.1.) Atlas-Frakturen

Die in der Literatur beschriebenen (Landells u. van Peteghem 1988, Ersmark u. Kalen 1987)

guten und komplikationslosen Heilungsergebnisse bei hinteren Atlasbogenfrakturen (Typ II)

konnten bei dem nachuntersuchten (n=1) Patienten der BHL-Bochum bestätigt werden

(Beschwerdefreiheit, keine Bewegungsein-schränkungen bei regelrechter Frakturheilung). Da

es sich aber nur um einen Patienten handelte, ist dieses Ergebnis sicherlich nicht besonders

aussagekräftig.

Bezüglich der Jefferson-Frakturen (Typ III) wird in der Literatur (Fowler u. Mitarb. 1990) der

stabilen Fraktur eine bessere Prognose als der dislozierten und instabilen Fraktur gegeben.

Dies findet sich bezüglich der Frakturstellung auch bei dem Patienten mit der stabilen Typ III-

Fraktur des nachuntesuchten Kollektivs wieder. Unter konser-vativer Therapie mittels Halo-

Fixateur heilte die Fraktur in regelrechter Stellung aus. Symptomatisch wurden aber

Nackenschmerzen mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen unklarer Genese angegeben.

Der Bewegungsumfang der Halswirbelsäule zeigte bei diesem Patienten ebenfalls keine

Restitutio ad integrum: Die Flexions-Extensions- und Seitneigungsbewegung konnte

befriedigend, die Rotationsbewegung nur mit einem schlechten Ergebnis durchgeführt

werden.

Hinsichtlich der Nachuntersuchungs- und Behandlungsergebnisse von Frakturen der Massa

lateralis (Typ IV) finden sich nur wenig Angaben in der Literatur (Jefferson 1920), da

zumindest die isolierte Verletzung sehr selten ist. Auch im untersuchten Fall lief die Fraktur

vom hinteren Bogen in die Massa lateralis aus. Nach transartikulärer Spickung

(Patientenalter: 14 J.) wegen Fehlstellung und Inkongruenz des Gelenkes und Vergrößerung

des Dens-Atlasabstandes heilte die Fraktur regelrecht aus. Beschwerden bestanden bei gutem

Bewegungsausmaß nicht.

Wie dieser Frakturtyp in anderen Studien ausheilt, konnte wegen fehlender Literaturangaben

nicht eruiert werden.

114

Insgesamt fanden sich bei isolierten Atlas-Frakturen die in der Literatur (s.o.) angegebenen

guten Ergebnisse auch im (wenn auch kleinem) Patientenkollektiv der BHL-Bochum.

2.2.) Axis-Frakturen

2.2.1.) Dens-Frakturen

2.2.1.1) Typ I-Frakturen

In vorliegender Arbeit wurde keine Typ I-Fraktur gesehen.

2.2.1.2.) Typ II-Frakturen

Im Gegensatz zu Aebi (1989) und Schatzker (1971), die sowohl für die nicht-dislozierten als

auch die dislozierten Typ II-Frakturen die operative Versorgung für notwendig hielten, führt

nach Jeanneret (1994, S. 3.25), Lind (1987) und Schweigel (1987) die konservative Therapie

der nichtdislozierten Frakturen zu guten Ergebnissen.

Dieses Beobachtung konnte auch bei der Nachuntersuchung des Patienten-kollektivs der

BHL-Bochum gemacht werden. 78% (n=7/9) der konservativ behandelten Patienten zeigten

eine regelrechte Frakturkonsolidierung. Fünf Patienten (55,6%) waren bei der

Nachuntersuchung beschwerdefrei und auch bezüglich der HWS-Beweglichkeit wurden

überwiegend gute Ergebnisse gesehen. Jeweils 89% (n=8/9) der Patienten zeigten bei der

Flexion/Extension und Dreh-bewegung ein gutes Bewegungsausmaß. Die Seitneigung konnte

in 44% (n=4/9) gut und 33% (n=3/9) befriedigend ausgeführt werden. Nur jeweils ein Patient

zeigte bei der Rotation und der Flexion-Extension -und zwei Patienten (22%) bei der

Seitneigung ein schlechtes Nachuntersuchungsergebnis.

Da alle fünf beschwerdefreien Patienten auch radiologisch regelrecht konsolidierte Frakturen

aufwiesen, und die Patienten mit subjektiven Beschwerden (n=4) in 50% eine Konsolidierung

in Fehlstellung bzw. die Ausbildung einer Pseudarthrose

115

zeigten, sollte bei der Therapie immer eine gute und regelrechte Fragmentstellung angestrebt

werden.

Aufgrund der primär (Trauma) schon regelrechten Stellung, mit nur geringer Schädigung des

umgebenden Gewebes, konnten diese Frakturen ohne große Umgebungsreaktion gut

ausheilen und somit auch zum größten Teil gute Nachuntersuchungsergebnisse erbringen.

Die Ursache der schlechten Egebnisse bei zwei Patienten mag evtl. zum einen am hohen Alter

des Patienten (81 J.) und zum anderen daran liegen, daß sich bei dem zweiten Patienten nach

Abschluß der Therapie eine straffe Dens Pseudarthrose ausgebildet hatte.

Von den ventral dislozierten und nachuntersuchten Frakturen (n=14/17) wurden sieben

konservativ behandelt.

Obwohl nur ein Patient Beschwerdfreiheit angab und radiologisch nur zwei Frakturen

regelrecht ausgeheilt sind, erreichte ein Großteil der nachuntersuchten Patienten (im Gegenteil

zur dorsal dislozierten Fraktur) bei der HWS-Beweg-lichkeit gute Ergebnisse

(Flexion/Extension: 71,4% / n=5; Seitneigung und Rotation: 57,1% / n=4). Diese könnten -

wie auch die gegenüber den dorsal dislozierten Frakturen kleinere Rate an neurologischen

Läsionen - an der Anatomie der Wirbelsäule und der Lage des Rückenmarks liegen. Da es v.a.

bei der dorsalen Dislokation des Dens in Mitleidenschaft gezogen wird, ist das Auftreten von

Beschwerden und Einschränkungen hierbei eine nicht atypische Komplikation.

Auch die geringe Anzahl der konservativ behandelten und nachuntersuchten dorsal

dislozierten Dens Typ II-Frakturen (n=2/11) ist auf die dorsale Lage des Rückenmarks

(bezogen auf den Dens) zurückzuführen. Wie oben schon beschrieben, treten Komplikationen

nach solchen Verletzungen gehäuft auf. Auch in unserem Kollektiv waren neun der elf nicht-

operativ therapierten Patienten zum Nachuntersuchungszeitpunkt verstorben.

Einer der beiden nachuntersuchten Patienten zeigte Beschwerdefreiheit, regelrechte

Frakturkonsolidierung und volles Bewegungsausmaß in allen drei Ebenen. Trotz regelrechter

Konsolidierungsstellung beim anderen Patienten klagte dieser über Beschwerden und zeigte

z.T. starke Bewegungs-einschränkungen, ohne daß erkennbare Ursachen gefunden werden

konnten.

116

Die operative Therapie der Typ II-Frakturen erbrachte im Vergleich zur konservativen

Therapie einerseits Vorteile (regelrechte Konsolidierung, Verhinderung der

Pseudarthrosenbildung), zum anderen aber auch Nachteile, wie das vermehrte Auftreten von

subjektiven Beschwerden und Einschränkung der Rotationsbeweglichkeit der

Halswirbelsäule.

Offenbar durch das operative Trauma verursacht, gaben alle vier Patienten (auch bei der

regelrechten Konsolidierung, n=1) - deren unverschobene Dens-Frakturen operativ stabilisiert

worden waren - subjektive Beschwerden an.

Das Bewegungsausmaß wiederum zeigte bei 100% (Flexion-Extension und Rotation, n= je 3)

und 67% (Seitneigung, n=2) der Patienten gute Ergebnisse. Die Frakturen wurden alle mittels

direkter Zugschraubenosteosynthese versorgt, wodurch Bewegungseinbußen zum größten

Teil verhindert werden konnten.

Es fiel aber auf, daß zwei der drei Frakturen (zu einem Patienten lagen keine Röntgenbilder

vor) trotz primärer regelrechter Stellung in Dislokation verheilt waren. Es handelt sich somit

wahrscheinlich um iatrogen bedingte Fehlstellungen oder um ungenügende Stabilität der

Verschraubung, die zu einem erneuten Abgleiten der Fragmente geführt haben.

Sieben der neun operativ versorgten nach ventral dislozierten Typ II-Frakturen konnten

nachuntersucht werden. Auch hier könnte zum Teil das operative Trauma mit seinen Folgen,

für das Auftreten von subjektiven Beschwerden bei allen Patienten verantwortlich gemacht

werden.

Die Konsolidierung in regelrechter Stellung konnte nur bei drei der sieben (42,8%) Patienten

erreicht werden und zeigt, daß die primäre Stellung Einfluß auf die Konsolidierungsstellung

haben - und bei posttraumatischer Fehlstellung auch die regelrechte Konsolidierung

schwieriger zu erreichen sein könnte.

Das Bewegungsausmaß zeigt nur bei einem der drei Patienten mit regelrechter

Konsolidierung das volle Ausmaß.

Ein Grund für das schlechtes Ergebnis der beiden anderen Patienten könnte die nach

anfänglicher konservativer Therapie bei einem Patienten bestehende straffe Pseudarthrose

sein. Bei der zweiten Fraktur könnte evtl. der schmerzhafte Hartspann der Nacken- und

Schultergürtelmuskulatur ursächlich sein.

117

Von den Patienten mit operativer Stabilisierung der dorsal dislozierten Typ II-Frakturen (n=9)

hatten zwei von drei beschwerdefreien Patienten keine Bewegungseinschränkungen der

Halswirbelsäule. Hierbei zeigte sich ein großer Vorteil der Zugschraubenosteosynthese. Im

Gegensatz zur dorsalen Stabilisierung nach Gallie-Brooks mußte durch die direkte

Frakturkompression kein Segment verblockt werden.

Auch hier erscheint eine regelrechte Frakturheilung (n=6/9) oft mit Beschwerde-freiheit

einherzugehen. Die drei Patienten ohne subjektive Beschwerden fanden sich in dieser Gruppe.

Bezüglich des Bewegungsumfangs fand sich - im Vergleich zu den anderen Frakturen - in

dieser Gruppe ein schlechteres Ergebnis. Dies mag z. T. an der komplikationsreicheren

dorsalen Dislokation (Rückenmarksschädigung) aber bei zwei der neun Patienten auch am

traumatisierenden dorsalen Zugang zur Fusion (Gallie-Brooks) der Segmente liegen.

Bei der Flexion/Extension erreichten vier - (44,4%), bei der Rotation drei (33,3%)- bei der

Seitneigung nur zwei (22,2%) Patienten ein gutes Ergebnis. Ein schlechtes Resultat fand sich

bei der Rotation in 55,5% (n=5/9), bei der Seitneigung in 22,2% (n=2/9) und bei der

Flexion/Extension in 33,3% (n=3/9) der Fälle.

Insgesamt scheint bei stabilen -, nicht dislozierten - und mit Einschränkung auch bei den

ventral dislozierten Dens Typ II-Frakturen eher die konservative Therapie angezeigt zu sein,

da die Nachuntersuchungsergebnisse in den BHL-Bochum meist günstigere Ergebnisse bei

schonenderer Therapie ergaben.

Bei den instabilen - und dorsal dislozierten Frakturen scheint dagegen die operative

Stabilisierung die Therapie der Wahl. Bei diesen Verletzungen kann es v.a. wegen der

anatomischen Lage des Rückenmarks - wie in vorliegender Untersuchung auch gesehen -

vermehrt zu Komplikationen kommen.

Bei der Therapie der dislozierten Frakturen insgesamt, fällt bezogen auf die Punkte subjektive

Beschwerden und Bewegungsausmaß zusätzlich auf, daß die nach dem Trauma gesehenen

Unterschiede von ventraler und dorsaler

Dislokation (erhöhte Rate neurologischer Läsionen, größere Anzahl begleitender Atlas-

Frakturen, größere Zahl an Verstorbenen und höhere Rate an operativer Versorgung bei den

dorsal dislozierten Frakturen) bei der Nachuntersuchung nicht mehr in dieser Deutlichkeit zu

sehen sind.

118

Die Untersuchung der subjektiven Beschwerden und der Frakturheilung zeigte in der Gruppe

der primär dorsal dislozierten gegenüber den primär ventral verschobenen Frakturen einen

höheren Prozentsatz an Beschwerdefreiheit (36%:7%) und regelrechter Frakturheilung

(73%:36%) auf.

Die geringere Rate an Beschwerden könnte somit auf die bessere (regelrechte) -operativ

erreichte - Stellung der konsolidierten Fraktur zurückzuführen sein.

Hinsichtlich der HWS-Beweglichkeit zeigten dagegen die Patienten mit ventraler Dislokation

bessere Ergebnisse. Trotz guter Konsolidierung der dorsal dislozierten Frakturen, scheint der

volle HWS-Bewegungsumfang nur schwer zu erreichen zu sein.

Beim Vergleich der ventralen Stabilisierung durch die Zugschraubenosteosynthese nach

Nakanishi, Magerl und Böhler mit der dorsalen Stabilisierung nach Gallie-Brooks und der

transartikulären Verschraubung nach Magerl findet sich der häufig angeführte Vorteil der

ventralen Zugschraubenosteosynthese in Bezug auf eine geringere Einschränkung v.a. der

Rotation (Mc Bride et al. 1995, Montesano 1994, Pointillard et al. 1994, White u. Panjabi

1990, Aebi et al. 1989, Dvorák 1988, Böhler 1982) auch im Kollektiv der vorliegenden

Arbeit, wenngleich auch die Anzahl der von dorsal gegenüber der von ventral operierten

Patienten mit 6 zu 27 ungleich ausfällt. Aufgrund der Fusion und der Blockade des Segmentes

C1/2 „verliert“ die Halswirbelsäule das Gelenk, welches den relativ größten Anteil zur

Rotationsbewegung beiträgt (White u. Panjabi 1990, S. 110).

Alle dorsal stabilisierten und nachuntersuchten Patienten (n=4/4 =100%) - zwei nach einer

Dens Typ II-Fraktur mit dorsaler Dislokation - zeigten bezüglich der Rotationsbewegung mit

< 55% des Gesamtbewegungsausmaßes ein schlechtes Ergebnis.

Demgegenüber läßt sich beim ventralen Verfahren ein gutes Ergebnis, d.h. volle Rotation, bei

neun der 17 nachuntersuchten Patienten (53%), und ein befriedigendes Ergebnis bei einem

Patienten (6%) finden.

119

41% (n=7) der nachuntersuchten Patienten zeigten nach ventraler Verschraubung mit weniger

als 88° Gesamtrotationsbewegungsausmaß eine starke Einschränkung und damit ein

schlechtes Ergebnis.

2.2.1.3.) Typ III-Frakturen

Die Aussagen von Anderson u. Clark (1989), die den Typ III-Frakturen eine größere Stabilität

als den Typ II-Frakturen zusprechen, bestätigte sich auch im Kollektiv der BHL-Bochum. Nur

bei zwei Patienten (11,8%) mußte operativ vorgegangen werden.

Beide Frakturen wurden mittels transartikulärer Verschraubung nach Magerl versorgt, einmal

nach primärem, fehlgeschlagenen Versuch einer ventralen Zugschraubenosteosynthese. Bei

den anderen 15 Patienten (88,2%) schloß die primäre konservative Behandlung mit der

Frakturheilung ab.

Damit gleichen die Zahlen dieser Arbeit den Werten von Clark u. White (1985) unter

alleiniger Berücksichtigung derjenigen Frakturen seines Kollektivs, die entweder operativ

(n=6) oder mit einer Orthese (n=10) bzw. dem Halo-Fixateur (n=16) therapiert wurden. Die

Werte liegen über denen von Anderson u. d’Alonzo (1974).

Diese Tatsache bestätigt die genannte ausreichende Stabilität der Fraktur, so daß in den

meisten Fällen kein operatives Vorgehen notwendig ist. Dabei stellte sich die in den BHL-

Bochum meist durchgeführte Vorgehensweise der Fraktur-Stabilisierung mittels Orthesen

(Halo-Fixateur, Cervikalstütze) bei den stabilen Typ III-Frakturen als völlig ausreichend und

erfolgreich dar.

Die bei der Nachuntersuchung von 10 konservativ behandelten Patienten (59%) gefundenen

Ergebnisse entsprechen nur zum Teil der Aussage von Donovan (1979), der, ohne aber

weitere spezifische Angaben zu machen, bei den Typ III-Frakturen bessere Resultate als bei

den Typ II-Frakturen fand.

Sowohl hinsichtlich der regelrechten Frakturkonsolidierung (55,6%, n=10/18), als auch dem

Fehlen von subjekt. Beschwerden (39%, n=7/18), wurden bei den Typ II-Frakturen bessere

Ergebnisse (Typ III: 50%, n=5/10; 10%, n=1/10) gefunden.

120

Nur bei der Flexion/Extension, bzw. der Seitneigung zeigten 80:77% und 80:50% der

Patienten gute Beweglichkeit (bei 10 bzw. 18 Patienten) und damit gegenüber den Typ II-

Frakturen ein besseres Ergebnis. Die Untersuchung der Rotation wiederum zeigt mit

77,8:40% guter Beweglichkeit einen deutlichen Vorteil zugunsten der Typ II-Frakturen.

Eine Differenzierung der Typ II-Frakturen nach ihrer Dislokation fehlt in diesem Vergleich,

da diese bei Donovan (1979) nicht berücksichtigt wurde.

Bei der durchgeführten operative Fusion der Segmente C1/2 mittels transarti-kulärer

Verschraubung bei einer Typ III-Fraktur fällt wegen der Verblockung des Segmentes wie

erwartet ein in allen Ebenen schlechtes Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule auf.

Bezüglich des operativen Eingreifens und der Pseudarthroserate bestätigen die Ergebnisse

vorliegender Arbeit die Angaben in der Literatur (Jeanneret 1994, Anderson u. Clark 1989,

Anderson u. d’Alonzo 1974). Bei den Typ III-Frakturen finden sich gegenüber den Typ II-

Frakturen weitaus seltener Pseudarthrosen. Die größere Stabilität liegt wie oben angesprochen

an der größeren Frakturoberfläche und der dadurch festeren Verzahnung der Fragmente.

Deswegen sollte die operative Stabilisierung nur in Ausnahmen vorgenommen werden.

Die Nachuntersuchung des Kollektivs aus Bochum zeigt hinsichtlich der Fraktur-

konsolidierung bei Vergleich zwischen Cervikalstützen- (n=4) und Halo-Fixateur-Therapie

(n=6) mit jeweils 50% regelrechter Ausheilung ein gleiches Ergebnis.

Bei der Beurteilung des Bewegungsausmaßes finden sich - bei insgesamt kleinem Kollektiv -

bei Therapie mit der Cervikalstütze Vorteile: Bei der Flexion-Extension erreichen 100%

(n=4) nach Cervikalstützen- gegenüber 67% (n=4) nach Halo-Fixateur-Therapie eine gute

Beweglichkeit. Die Seitneigung zeigt sich mit 75% zu 83% guter Beweglichkeit zugunsten

des Halo-Fixateurs, wohingegen das gute Ergebnis bei der Rotation mit 50% (n=2) zu 33%

(n= 2) wiederum für die Therapie mit der Cervikalstütze spricht. Gründe dafür finden sich in

der Literatur nicht. Vielleicht führt jedoch die rigide Fixierung der gesamten Halswirbelsäule

über den langen Behandlungszeitraum zu einem Mobilitätsverlust der betroffenen Segmente.

121

2.2.2.) Traumatische Spondylolisthesis C2

Wie bei Jeanneret (1994, S. 3.31), so sind auch im Patientenkollektiv dieser Arbeit die

Ergebnisse der konservativen Therapie bei traumatischer Spondylolisthesis gut. Dies zeigt

sich u.a. an der regelrechten Frakturheilung bei 77% aller konservativ behandelten Patienten.

Unter allen regelrecht verheilten Frakturen liegt der Anteil der konservativ therapierten bei

81% (n=17).

Die Ursache des häufigsten Folgeproblems nach traumatischer Spondylolisthesis vom Typ I

(im Gegensatz zu den Läsionen vom Typ II) - die Facettengelenks-degeneration von C2/3 -

basiert nach Levine u. Rhyne (1991) im seltenen Auftreten einer ventralen Ankylose des

Segmentes C2/3, wie sie gehäuft (um die 70% bei o.g. Autoren) bei den Typ II-Frakturen

auftritt. Damit besteht bei den Patienten mit Typ I-Frakturen eine C2/3-Gelenksinstabilität mit

Ausbildung einer auch mit Schmerzen einhergehenden degenerativen Symptomatik in 30%

der Fälle. Diese Beobachtung wurde im Kollektiv der BHL-Bochum nicht gemacht: Hier kam

es nur bei den TypII/IIa-Frakturen (5/19=26%) zur Ausbildung von Ankylosen (ventraler

Spangenbildung und/oder Blockwirbelbildung), deren Ursache wohl in der Mitverletzung der

Bandscheibe und des vorderen Längsbandes zu suchen sind. Kein Patient mit einer Typ I-

Fraktur zeigte das radiologische Korrelat eines degenerativen Geschehens.

Wie auch in den Studien o.g. Autoren angegeben, klagten bei degenerativen Veränderungen

der Segmente C2/3 auch im Kollektiv der BHL-Bochum vier der fünf Patienten über

Nackenschmerzen.

Bei den konservativ therapierten Patienten fallen neben o.g. guter Frakturheilung und

Knochenveränderungen die recht guten Ergebnisse bei der Messung der HWS-Beweglichkeit

auf. Bei 64% (n = 14/22, Rotation / Seitneigung) bis 68% (n = 15/22, Flexion/Extension) der

Patienten fanden sich ein gute Ergebnissse und nur bei jeweils 14% (n = 3/22,

Flexion/Extension, Seitneigung) bzw. 18% (n=4/22, Rotation) der nachuntersuchten Patienten

ein schlechtes Resultat.

122

Diese Beobachtung im vorliegenden Kollektiv stimmt mit der in der Literatur (Levine u.

Rhyne 1991, Garfin u. Rothman 1989, Effendi et al. 1981) gemachten Aussage überein, daß

traumatische Spondylolisthesen, zumindest was das Bewegungsausmaß anbetrifft, eine gute

Prognose aufweisen.

Ähnlich sieht das Ergebnis bei den operativ versorgten Patienten (n=4) aus. Alle Frakturen

wiesen eine regelrechte Konsolidierung und hinsichtlich der Flexion-Extension in 100%

(n=3/3) und bei der Seitneigung und Rotation in 67% (n=jeweils 2/3) ein gutes HWS-

Bewegungsausmaß auf.

Bei den subjektiven Beschwerden hingegen, läßt sich dieses gute Ergebnis in dieser

Größenordnung nicht wiederfinden. Insgesamt gaben nur 15% (n=4/26) der (konservativ und

operativ versorgten) Patienten keine Beschwerden an. Gründe hierfür konnten nicht gefunden

werden. Es zeigt sich aber, daß eine regelrechte Frakturheilung und gute Beweglichkeit der

Segmente nicht immer mit Beschwerdefreiheit einhergehen.

Sowohl bei den konservativ als auch bei den operativ behandelten Patienten konnten bei der

Nachuntersuchung keine auf die Fraktur zurückzuführenden neurologischne Läsionen

gefunden werden. Die bei zwei Patienten direkt posttraumatiscch bestehenden Läsionen nach

Frankel (C/D) hatten sich zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung vollständig zurückgebildet

und stellen somit ein Maß für die adäquate konservative (n=1, Halo-Fixateur) und operative

(n=1, Verschraubung n. Judet) Therapie dar.

Eine Pseudarthrose nach traumatischer Spondylolisthesis C2 wurde im (konservativen und

operativen) Kollektiv der BHL-Bochum nicht gesehen. Auch in der Literatur wird diese nur

selten angegeben (Brashear u. Mitarb. 1975, Roy-Camille u. Mitarb. 1973, White u. Moss

1978).

123

X. Zusammenfassung

Unter den 124 Patienten des untersuchten Kollektivs aus den Berufsgenossen-schaftlichen

Kliniken Bergmannsheil-Bochum (BHL) fanden sich sechs isolierte Atlas - (4,8%), 79 Dens -

(63,7%) und 39 (31,4%) C2-Bogen-Frakturen (traumatische Spondylolisthesis C2).

Die Patienten mit den isolierten Atlas-Frakturen zeigten als Maß für ein schweres Trauma

einen ISS-Trauma-Score Wert von ∅ 27,5 Punkten. Bei den C2-Frak-turen fanden sich Werte

von ∅ 9,5 (Dens) und ∅ 11,8 Punkten (C2-Bogen-Fx).

Konservativ wurden 76 (61,3%) -, operativ 48 Patienten (38,7%) versorgt.

Bei 5 der 6 Patienten (83,3%) mit einer isolierten Atlas-Fraktur war aufgrund stabiler

Frakturverhältnisse die konservative Therapie ausreichend. Wegen Inkongruenz und

Vergrößerung des Dens-Atlasabstandes mußte bei einem Patienten operativ vorgegangen

werden.

60 der 79 Patienten mit einer Dens-Fraktur zeigten eine Typ II-Fraktur nach der Klassifikation

von Anderson u. d'Alonzo.

Da hinsichtlich Komplikationsrate, Behandlungserfolg und Prognose bei den Typ II-Frakturen

deutliche Unterschiede gesehen wurden, wurde bezüglich der Dislokationsrichtung eine

zusätzliche Unterteilung (undisloziert, ventrale-, dorsale Dislokation) vorgenommen.

55% (n=33/60) der Typ II-Frakturen (v. a. bei dorsaler Dislokation) wurden operativ,

überwiegend mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese (82%, n=27/33), stabilisiert. Die

anderen 45% (n=27/60) heilten unter konservativer Therapie aus.

Dens Typ III-Frakturen (n=17) wurden nur in 11,7% (n=2) operativ versorgt. Bei 88,3% (n=15)

war das konservative Vorgehen ausreichend.

Von 39 traumatischen Spondylolisthesen C2 heilten 71% (n=28) unter konservativer Therapie

aus.

Mit Axisfrakturen assoziierte Atlasbrüche benötigten keine spezielle Behandlung, da sie bei der

Therapie der HWK II-Verletzung eine ausreichende Stabilisierung erfuhren und so ausheilen

konnten.

124

Bezüglich der Dens Typ II-Frakturen zeigten die Ergebnisse, daß bei den stabilen-,

undislozierten und mit Einschränkung auch den ventral dislozierten Typ II-Frakturen eine

ausreichende Stabilisierung durch den Halo-Fixateur resp. die Cervikalstütze erreicht wird.

Bei den instabilen und den dorsal dislozierten Frakturen sollte aufgrund der gesehenen

Ergebnisse in der Mehrzahl der Fälle die operative Therapie, und wegen dem geringeren

operativen Trauma und der geringeren Rotations-einschränkung v.a. die ventrale

Zugschraubenosteosynthese angewendet werden.

Bei den Dens Typ III -Frakturen war aufgrund der breiten Frakturoberflächen und der damit

zusammenhängenden Stabilität die konservative Ruhigstellung, v.a. durch die Cervikalstütze,

ausreichend.

Entsprechend den Aussagen in der Literatur fanden sich bei den traumatischen

Spondylolisthesen C2 unseres Kollektivs, sowohl nach der konservativen (71,8%;n=28/39) als

auch der operativen Therapie (28,2%; n=11), überwiegend gute Ergebnisse bei Frakturheilung,

Komplikationsrate und Bewegungsausmaß. Während die stabilen Typ I-und Typ II-Frakturen

meist gut konservativ zu beherrschen waren, zeigte sich bei den instabilen Typ IIa-Frakturen

die operative Therapie als Methode der Wahl.

FAZIT:

•= Sowohl bei der konservativen als auch der operativen Therapie kam es zu nennenswerten

Komplikationen.

•= Patienten mit einer Atlas-Fraktur zeigten eine hohe Anzahl an Begleitver-letzungen

•= Die Therapie der Atlas-Fraktur ist i. d. R. konservativ. Nur bei Instabilität und

Gelenkinkongruenz muß operativ vorgegangen werden.

•= Bei den Dens-Frakturen ist das Behandlungskonzept abhängig vom Frakturtyp, dem Alter

des Patienten und der Stabilität der Verletzung. Problematisch ist v.a. die Typ II-Fraktur

mit Dislokation nach dorsal.

•= Traumatische Spondylolisthesen C2 zeigen wenig Komplikationen. Das wesentliche

Beurteilungskriterium zur Therapiewahl ist die Stabilität. So ist v.a. bei der Typ IIa-Fraktur

ein operatives Vorgehen notwendig.

125

XI. LITERATUR

1) Aebi, M.:

Die operative Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen

Fortschr. Med. 105. Jg. No. 28, (1987).

2) Aebi, M, Etter, Chr., Coscia, M.:

Fractures of the odontoid process. Treatment with anterior screw fixation.

Spine, Vol. 14, No. 10, pp 1065-1070, (1989).

3) Aebi, M., Etter, Chr.:

Die ventrale direkte Verschraubung bei Densfrakturen

Orthopädie, 20, S 147-153, (1991).

4) Albee, F.H.:

Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott's disease

JAMA, Vol. 57, p 885, (1911).

5) Allgemeiner Deutscher Automobil Club (ADAC)

Unfallstatistik 1970 -1995 / Deutschland

6) Amling,M., Hahn,M., Wening,V.J., Grote,H.J., Delling,G.:

The microarchitecture of the axis as a predisposing factor for fractures of the base of

the dens. A histomorphmetric analysis of 22 autopsy cases.

J. Bone Joint Surg. (1994).

7) Anderson, L.D.; Clark, C.R.:

Fractures of the Odontoid Process of the Axis.

The Cervical Spine. P. 323-343; (1989).

8) Anderson, L.D.; D’Alonzo, R.T.:

Fractures of the Odontoid Process of the Axis.

J. of Bone and Joint Surgery. 56 A; P. 1663-1674 (1974).

126

9) Apuzzo, M.L., et al.:

Acute fractures of the odontoid process.

J. Neurosurg 48:85-91, (1978).

10) Autrique, A., Lesoin, F., Villette, L., Franz, K., Jokin, M.:

Visage de l'odontoide par abord antérieur intermaxillo-hyoidien rétropharynge.

Neurochirurgie, Vol. 33, pp 156-160, (1987).

11) Baker, S.P., O'Neil, B., Haddon, W., Long, W.B.:

The injury severity score: A method for describingpatients with multiple injuries and

evaluating emergency care.

J. Trauma, Vol. 14, No. 3, pp. 187-196, (1974).

12) Bednar, D.A, Parikh, J., Hummel, J.:

Management of type II Odontoid process fractures in geriatric patients; a prospective

study of sequential cohorts with attention to survivorship.

J. of Spinal Disorders, Vol. 8, No. 2, pp 166-169, (1995).

13) Blauth, M., Haas, N.:

Wann besteht die Indikation zur operativen Behandlung von Wirbelfrakturen?

In: Diskussionsforum, Springer-Verlag, Langenbecks Arch Chir 377, pp. 125-130,

(1992).

14) Blockey, N.J.; Purser, D.W.:

Fractures of the odontoid process of the axis.

J. Bone Joint Surg. 38B, Pp. 794-816, (1956).

15) Böhler, J.:

Operationsindikation und -technik bei frischen Brüchen des Dens epistrophei.

Zentralblatt Chir., Leipzig 87, S. 657, (1962).

127

16) Böhler, J.:

Schraubenosteosynthese von Frakturen des Dens axis.

Unfallheilkunde - Berlin-W. 84; S. 221-223 (1981).

17) Böhler, J.:

Anterior stabilization for acute fractures and non-unions of the dens

J. Bone Joint Surg.; S. 18-27, (1982).

18) Böhler, J.:

Die Anti.Gleitplatte zur Stabilisierung von Flexionsfrakturen des Dens.

Acta chir. Aust. 17, Sonderheft 1, (1985).

19) Böhler, J., Poigenfürst, J., Gaudernak, T., Hintringer, W.:

Die Schraubenosteosynthese des Dens axis

Operat. Orthop Traumatol. 2, Ss 75-83, Heft 2, (1990).

20) Bötel, U.:

Die unfallbedingte HWS-Instabilität. Diagnostik und Therapie.

In: Aktuelle Schwerpunkte der Orthopädie. Fortbildungskurse der DGOT,

Thieme-Verlag, S. 48-58, (1993).

21) Borne, B., Bedou, G., El Omeiri, S., Cristino, G.:

Osteosyntése des fractures de l'odontoide par vissage direct. Reflexions preliminaires

a propos de 2 cas opérés.

Neurochirurgie, Vol. 33, pp 152-155, (1987).

22) Botte, M.J., Byrne, T.P., Garfin, S.R.:

Application of the Halo device for immobilization of the cervical spine utilizing an

increased torque pressure

J. Bone Joint Surg. Vol. 69 A, No. 5, pp 750-752, (1987).

128

23) Botte, M.J., Garfin, S.R., Byrne, T.P., Woo, SL-Y, Nickel, V.L.:

The halo skeletal fixator: principles of applikation and maintainance.

Clin. Orthop., Vol. 239, pp 12-18, (1989).

24) Botte, M.J., Byrne, T.P., Abrams, R.A., Garfin, St.R.:

The Halo Skeletal Fixator: Concepts of application and maintenance

Orthopedics, Vol. 18, No.5, pp 463-471, (1995).

25) Brashaer, H.R., Venters, C.G., Preston, E.T.:

Fractures of the neural arch of the axis.

J. Bone Jt. Surg. 57 A, pp 879-887, (1975).

26) Bride Mc, A.D.; Mukherjee, D.P.; Kruse, R.N.; Albright, J.A.:

Anterior screw fixation of Type II odontoid fractures.

Spine, Vol. 20, Number 17, pp 1855-1860, (1995).

27) Brooks, A.L.; Jenkins, F.B.:

Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method.

J. Bone J. Surg. Boston P. 279 (1978).

28) Bürkle de la Camp, H.:

Funktionelle Wirbelbruchbehandlung oder Böhlersche Wirbelbruchaufrichtung.

Langenbecks Arch. Klin. Chir. Berlin (W) 200. S. 321 (1940).

29) Caspar, W.:

Anterior cervical fusion and interbody stabilization with the trapezial

osteosynthetic plate technique Wolfhard Caspar

Aesculap Scientific Information, Homburg/Saar 12, (1985).

30) Cave, J.E.:

On the occipito-atlanto-axial articulation.

J. Anat 68, p. 416, (1934).

129

31) Chiba, K., Fujimura, Y., Toyama, Y.,Takahata, T., Nakanishi, T., Hirabayashi, K.:

Anterior screw fixation for odontoid fracture: clinical result in 45 cases

Eur. Spine J., Vol 2, pp 76-81, (1993).

32) Clark, C.R., White, A.A.:

Fractures of the Dens: A multicenter study

J. Bone Joint Surg., pp.1340-1348, (1985).

33) Cornish, B.L.:

Traumatic spondylolisthesis of the axis.

J. Bone Jt. Surg. 50 B, pp. 31-43, (1968).

34) Crockard, H.A., Heilman, A.E., Stevens, M.S.:

Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: clinical, radiological and

surgical features

J Neurosurg 78, pp. 579-586, (1993).

35) Crutchfield,W.G.:

Skeletal traction in treatment of injuries to the cervical spine.

Amer. Med. Ass.- Chicago 29, P. 155, (1954).

36) De Mourgues, G., Fischer, L.P., Bejjui, J., Carret, J.P., Gonon, G.P., Subasi, H.,

Amoa, J., Herzberg, G., Massardier, J.:

Fractures de l’apophyse odontoide (dens) de l’axis. 102 cas dont 73 fractures

récentes.

Rev. Chir. orthop. 67, pp.783-790, (1981).

37) Department of Transport:

Compulsory seat belt wearing

Department of Transport Report, London:HMSO, (1985).

130

38) Dvorák, J., Panjabi, M.M.:

Functional anatomy of the alar ligaments

Spine, Vol. 12: 183, (1987).

39) Dvorák, J.:

Letter to the editor

Spine, Vol. 13, pp 595-597, (1988).

40) Dvorák, J., Panjabi, M.M., Chang, D.G., et al.:

Functional radiographic diagnosis of the lumbar spine: flexion/extension and lateral

bending. Submitted for publication, Spine: 13/7, p. 748, (1988).

41) Dvorák, J., Penning, L., Hayek, J., Panjabi, M.M., Grob, D., Zehnder, R.

Functional diagnostics of the cervical spine using computer tomography

Neuroradiology 30. Pp. 132-137 (1988).

42) Delank, H.W.:

Das Schleudertrauma der Halswirbelsäule.

Unfallchirurg 91: 381 -7. (1988).

43) Donovan, M.M.:

Efficacy of rigid fixation of fractures of the odontoid process and retrospective

analysis of fifty-four cases. Orthop Trans Vol.3; p 309; (1979).

44) Dunn, M.E., Seljeskog, E.L.:

Experience in the management of odontoid process injuries: an analysis of 128

cases.

Neurosurgery 18, pp 306-310, (1986).

45) Effendi, B.; Roy, D.; Cornish, B, Dussault, R.G., Laurin, C.A..:

Fractures of ring of the axis.

J. Bone Joint Surg. London 63, pp. 319-327, (1981).

131

46) Ersmark, H.; Kalen, R.:

Injuries of the atlas and axis: A follow-up study of 85 axis and 10 atlas fractures.

Clin. Orthop. 217, p 257, (1987).

47) Esses, S., Bednar, D.:

Screw fixation of odontoid fractures and nonunions.

Spine, Vol. 16, Suppl. 10, pp 483-485, (1991).

48) Fielding, J.W., Cochran, G.V.B., Lansing, J.F., Hohl, M.:

Tears of the transverse ligament of the atlas. A clinical biochemical study.

J. Bone Joint Surg., 56 A, p. 1683, (1974).

49) Fielding, J.W., Francis, W.R., Hawkins, R.J., Pepin, J., Hensinger, R.:

Traumatic Spondylolisthesis of the Axis

Clinical Orthopeadics and Related Research, pp. 47-52, (1988).

50) Fowler, J.L., Sandhu, A., Fraser, R.D.:

A review of fracture of the atlas vertebra.

J. spin. Disord. 3, pp. 19-24, (1990).

51) Francis, W.R., Fielding, J.W., Hawkins, R.J., Pepin, J., Hensinger, R.:

Traumatic Spondylolisthesis of the Axis

J. Bone Jt. Surg., 63 B, p. 313, (1981).

52) Frankel,H.L.; Hancock, D.O.; Hyslop, G.; et al.:

The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the

spine with paraplegia and teraplegia. Part I.

In: Paraplegia, London 7, P. 179 (1969/70).

53) Gallie, W.E.:

Fractures and dislocations of the cervical spine.

J. Surg. Philadelphia 46; P. 495 (1939).

132

54) Garfin, S.R., Botte, M.J., Nickel, V.L., Waters, R.L.:

Complications in the using of the halo fixation device.

J. Bone Joint Surg. Vol. 68A, pp 320-325, (1986).

55) Garfin, S.R., Botte, M.J., Triggs, K.J., Nickel, V.L.:

Subdural Abscess Associated with Halo-Pin Traction

J. Bone Joint Surg. Vol. 70A, pp 1338-1340, (1988).

56) Garfin, S.R., Rothman, R.H.:

Traumatic Spondylolisthesis of the Axis (Hangman’s Fracture)

The Cervical Spine, 2nd Edition, J.B. Lippincott Company, (1989).

57) Gehweiler, J.A., Duff, D.E., Martinez, S., Miller, M.D., Clark, W.M.:

Fractures of the atlas vertebra.

Skelet. Radiol. 1 (1976). Pp. 97-102.

58) Gehweiler, J.A., Osborne, R.L., Becker, R.F.:

The radiology of vertebral trauma.

Saunders, Philadelphia (1980).

59) Graziano, G., Jaggers, C., Lee, M., Lynch, W.:

A comparative study of fixation techniques for type II fractures of the odontoid

process.

Spine, Vol. 18, No. 16, pp 2383-2387, (1993).

60) Grob, D., Magerl, F.:

Operative Stabilisierung bei Frakturen von C1 und C2

Orthopäde, Vol. 16, S. 46-54, (1987).

61) Grob, D., Magerl, F.:

Dorsale Spondylodese der Halswirbelsäule mit der Hakenplatte

Orthopäde, Vol. 16, pp: 55-61, (1987).

133

62) Grob, D., Jeanneret, B., Aebi, M., Markwalder, T.-M.:

Atlanto-axial fusion with transarticulous screw fixation.

J. Bone Joint Surg. 73 B, pp 972-976, (1991).

63) Grosse, A., Bohly, J., Taglang, G., Doscch, J.C., Kempf, I.:

Ostéosynthèse par vissage des fractures de l’apophyse odontoide.

Rev. de Chir. Orthop. 77, pp. 425-431, (1991).

64) Gumppenberg, S. von, Harms, J.:

Indikation und Technik der Osteosynthese bei Halswirbelsäulenverletzungen

Der Chirurg 63, S. 849-855, (1992).

65) Guttmann, Sir L.:

Spinal Cord Injuries, Comprehensive management and research

Blackwell Scient. Publ., p. 1, (1973).

66) Hadley, M.N; Browner, C.; Sonntag, V.K.:

Axis fractures: a comprehensives review of management and treatment in 107

cases.

Neurosurgery 17, S. 281-290, (1985).

67) Hadley, M.N.; Sontag, V.K.H.; Facs; Grahm, T.W.; Masferrer, R.;

Browner, C.:

Axis fractures resulting from motor vehicle accidents; The need for occupant

restraints.

Spine, Vol. 11, No. 9, pp. 861-864, (1985).

68) Hadley, M., Dickman, C., Browner, C., Sonntag, V.:

Acute axis fractures: a review of 229 cases.

J. Neurosurg, Vol. 71, pp 642-647, (1989).

134

69) Hadra, B.E.:

Wiring of the vertebrae as a means of immobilization in fracture and potts

disease.

Medical Times and Register; Philadelphia 22, p. 423 (1891);

Reprint: Cin. Orthop. 112, p. 4, (1975).

70) Hall, J.C., Burke, D.C.:

Brain abscess following the insertion of skull tongs

Paraplegia, Vol. 17, pp 278-279, (1979).

71) Hanssen, A.D., Cabanela, M.E.:

Fractures of the Dens in adult patients.

J. Trauma 27, pp. 928-934, (1987).

72) Hecker,P.:

Appareil ligamenteux occipito-atloidoaxoidien: étude d’anatomie comparée.

Arch. D’Anat., D’Hist. et D’Embryol., (1923).

73) Heller, J.G., Viroslav, S., Hudson, T.:

Jefferson fractures: the role of magnification artifact in assessing transverse ligament

integrity

J. Spinal Disord. Vol 6, pp. 392-396, (1993).

74) Hertzenberg, J.E., Hensinger, R.N., Dedrick, D.K., Phillips, W.A.:

Emergency transport and positioning of young children who have an injury of the

cervikal spine.

J. Bone Joint Surg. 71-A; pp. 15-22; (1989).

75) Hibbs, R.A.:

An operation for progressive spinal deformities

NY Med J.; Vol 93, p 1013, (May 27, 1911).

135

76) Hierholzer, G., Ludolph, E.:

Indikation, Verfahrenswahl und Ergebnisse der konservativen Therapie von

Wirbelsäulenverletzungen

Langenbecks Arch Chir Suppl., S. 274-277(Kongreßbericht 1992).

77) Hohl, M., Baker, H.R.:

The atlanto-axial joint.

J. Bone Joint Surg., 46A: 1739, (1964).

78) Hu, R., Mustard, C.A., Burns, C.:

Epidemiology of Incident Spinal Fracture in a Complete Population

Spine, Vol. 21, No. 4, pp 492-499, (1996).

79) Huelke, D.F., O'Day, J., Mendelsohn, R.A.:

Cervikal injuries suffered in automobile crashes

J. Neurosurg 54, pp 316-322, (1981).

80) Husby, J.; Sorensen, K.H.:

Fracture of the odontoid process of the axis.

Acta Orthop Scand 45, Pp. 182-192, (1974).

81) Illgner, A., Haas, N., Tscherne, H.:

A Review of the Therapeutic Concept and Results of Operative Treatment in

Acute and Chronic Lesions of the Cervical Spine: The Hannover Experience

Journal of Orthopaedic Trauma. Vol. 5, No. 1, pp. 100-113, (1991).

82) Jahna, H.:

Behandlung und Behandlungsergebnisse von 90 Densfrakturen und

Luxationsfrakturen.

H. Unfallh. 108, S. 72-76, (1971).

136

83) Jeanneret, B.:

Verletzungen der Wirbelsäule: Obere Halswirbelsäule

In: Spezielle Orthopädie,Bd. V/Teil 2, S.: 3.1, 3.8, 3.25, 3.26 Thieme-Verlag

Stuttgart (1994).

84) Jefferson, G.:

Fracture of the atlas vertebra: Report of four cases and a review of those previously

recorded.

Br. J. Surg. 7: 407 (1920).

85) Jenzer, G. Walz, F.:

Die „Schwere“ des „Schleudertraumas“ der Halswirbelsäule

Z Unfallchir Versicherungsmed 84: 7-19. (1991).

86) Jevitch, V.:

Horizontal fracture of the anterior arch of the atlas. Case report.

J. Bone Joint Surg. 68 A, pp 1094-1095, (1986).

87) Jirout, J.:

Changes in the atlas axis relations on lateral flexion of the head and neck.

Neuroradiology 6, p. 215, (1973).

88) Jirout, J.:

The dynamic dependence of the lower cervical vertebrae on the atlanto- occipital

joints.

Neuroradiology, 7:249, (1974).

89) Jofe, M.H., White, A.A., Panjabi, M.M.:

Clinical relevant kinematics of the cervical spine.

In: Sherk, H.H. et al.: The Cervical Spine, 2nd ed. Lippincott, Philadelphia, pp.

57-69, (1989).

137

90) Johnson, R.M., Crelin, E.S., White, A.A., Panjabi, M.M.:

Some new observations on the functional anatomy of the lower cervical spine.

Clin. Orthop., 111:192, (1975).

91) Josten, C., Ekkernkamp, A., Scheuer, J., Knopp, W.:

Pseudarthrosen der Halswirbelsäule - Konservative oder operative Verfahren.

Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 189, Springer-verlag, (1987).

92) Judet, R.; Roy-Camille, R.; Saillant, G.:

Actualités de chirurgie orthopédique de l’Hospital Raymond-Pioncarré.

No. VIII Fractures du rachis cervical. Paris: Masson. P.174 (1970).

93) Kaye, A.H., Briggs, M.:

Brain abscess after insertion of skull traction

J. Bone Joint Surg., Vol. 54 B, pp 500-502, (1982).

94) Kesterson, L., Benzel, E., Orrison, W., Coleman,J.:

Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures).

J. Neurosurg. 75, pp. 213-220, (1991).

95) Knöringer, P.:

Zur operativen Behandlung der Pseudarthrose des dens axis durch

Spongiosaplastik und Plättchen-Osteosynthese über den anterolateralen Zugang.

Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 189, Springer Verlag 1987.

96) Knöringer, P.:

Operative Versorgung der Densfraktur von ventral durch Doppelgewindeschrauben.

Neuroorthopädie 4, S. 199-206, (1988).

138

97) Landells, C.D.; van Peteghem, P.K.:

Fractures of the atlas: classification, tratment and morbidity.

Spine 13, pp 450-452, (1988).

98) Levine, A.M.; Edwards, C.C.:

The management of traumatic spondylolisthesis of the axis.

J. Bone Surg. Boston 67A. pp. 217-226, (1985).

99) Levine, A.M.; Edwards, C.C.:

Treatment of injuries in the C1-C2 complex.

Orthop. Clin. North Am. 17:33; (1986).

100) Levine, A.M.; Edwards, C.C.:

Traumatic lesions of the occipitoatlantoaxial complex

Clin. Orthop. and Related Research, No. 239, pp 53-68, (1989).

101) Levine, A.M.; Edwards, C.C.:

Fractures of the atlas

J. Bone Jt. Surg. 73A, pp. 680-691, (1991).

102) Levine, A.M., Rhyne, A.L.:

Traumatic Spondylolisthesis of the Axis

Seminars in Spine Surgery 3:47, (1991)

103) Lewitt, K.:

Blockierung von Atlas-Axis und Atlas-Okziput im Röntgenbild und Klinik.

Z. Orthop. 108, S. 43-50, (1970).

104) Lind, B., Nordwall, A., Sihlbom, H.:

Odontoid fractures treated with Halo-Vest

Spine, Vol. 12, No. 2, pp 173-177, (1987).

139

105) Lind, B., Sihlbom, H., Nordwall, A.:

Halo-vest treatment of unstable traumatic cervical spine injuries.

Spine, Vol. 13, pp 425-432, (1988).

106) Lipson, S.J.:

Fractures of the atlas associated with fractures of the odontoid process and

transverse ligament ruptures.

J. Bone Jt. Surg. 59 A, S. 940-943, (1977).

107) Louis, R.:

Les théories de l’instabilité.

Rev. Chir. Orthop. Paris 63. S. 462 (1977)

108) Louis, R.:

Surgery of the Spine.

Springer-Verlag, p. 74, (1983).

109) Ludolf, E., Riedel, G.:

Begutachtung posttraumatischer Wirbelsäulenschäden.

Act Chir 24: 120-7. (1989).

110) Magerl, F.; Seemann, P.:

Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation.

Cervic. Spine / Kehr, P.; Weidner, A.- Wien - New York: Springer (1986)

111) Magerl, F., Grob, D., Seemann, P.:

Stable dorsal fusion of the cervical spine (C2-T1) using hook plates.

In: Cervical Spine I, P.Kehr, A.Weidner, eds. New York: Springer-Verlag,

pp 217-221, (1987).

112) Magnus, G.

Die Behandlung und Begutachtung des Wirbelbruches.

Münch. Med. Wschr. F, P. 527, (1929).

140

113) Maki, N.J.,

A transverse fracture through the body of the axis.

Spine, 10, pp 857-859, (1985).

114) Marar, B.C. Tay, C.K.:

Fracture of the odontoid process.

Aust. N.Z.J.Surg. 46, pp 231-236, (1976).

115) Mixter, S.J., Osgood, R.B.:

Traumatic lesions of the atlas and axis.

Ann Surg Vol 51, pp 193-207, (1910).

116) Montesano, P.X.:

Srew fixation of the odontoid process

Techniques in orthopaedics; Pp. 60-67, (1994).

117) Morscher, E.:

Stabilisationsverfahren in der Halswirbelsäulentraumatologie: Implantate und

Biomechanik.

Z. Orthop. 130, S. 441-444, (1992).

118) Müller, E.J., Aebi, M.:

Anterior fusion of the cervical spine

Spine, State of the Art Review 6, No. 3, p. 469, (1992).

119) Muhr, G., Bötel, U.:

Wirbelsäule

Langenbecks Arch. Chir. 364, Springer, S. 107-109, (Kongreßbericht 1984).

141

120) Nakanishi, T., Sasaki, T., Takahata, T., Aoki, Y., Sueyasu, M., Uzawa, M.,

Washiya, S., Imanaka, K.:

Internal fixation of odontoid fracture (in Japanese).

Seikeeisaigaigeka (Orthop. Surg Traumatol) 23, pp 399-406, (1980).

121) Nakanishi, T, Sasaki, T., Tokita, N., Hirabayashi, K.:

Internal fixation for the odontoid fracture.

Orthopaedic Transactions Vol. 6, p 176, (1982):

122) Orosco, D.R., Llovet, T.J.:

Osteosintesis en las fractures de raaaquis cervical.

Rev. Ortop. Tramatol. 14, pp. 285-288, (1970).

123) Panjabi,M.M., Dvorak,J., Duranceau, J., Yamamoto, I., Gerber, M., Rauschning,

W., Bueff, H.U.:

Three-dimensional movements of the upper cervical spine.

Spine, 13 (7): 726, 728, (1988).

124) Paradis, G.R.; Janes, J.M.:

Posttraumatic atlantoaxial instability: The fate of the odontoid process fracture in

46 cases.

J Trauma 13, pp. 359-366, (1973).

125) Penning, L.:

Functional Pathology of the cervical Spine.

Excerpta Med. Foundation, Amsterdam (1968).

126) Penning, L.:

Normal movements of the cervical spine.

Am. Roentgenol. 130, p. 317, (1979).

142

127) Penning, L., and Wilmink, J.T.:

Rotation of the cervical spine.

Spine, 12 (8), p. 738, (1987).

128) Penning, L.:

Functional anatomy of joints and discs.

In: Sherk,H.H. et al.: The Cervical Spine, 2nd ed. Lippincott, Philadelphia, pp.

33-56, (1989).

129) Penning, L.:

Acceleration injury of the cervical spine by hypertranslation of the head

Eur. Spine J 1, pp 7-19, (1992).

130) Pepin, J.W., Bourne, R.B., Hawkins, R.J.:

Odontoid fractures, with special reference to the elderly patient.

Clin Orthop.Rel Res 193; pp. 178-183, (1985).

131) Pierce, D.J.; Germann, R.:

Trauma Management.

Chicago; Yearbook Medical Publishers; p. 368 (1974).

132) Pitzen, T., Caspar, W., Steudel, W.I., Barbier, D.:

Die Densfraktur des älteren Menschen und ihre operative Versorgung

Akt. Traumatol. 24, Ss. 56-60, (1994).

133) Pointillart, V., Lopez Orta, A., Freitas, J., Vital, J.M., Senegas, J.:

Odontoid fractures. Review of 150 cases and practical application for treatment.

Eur. Spine J., Vol. 3, pp. 282-285, (1994).

134) Pospiech, J., Stolke, D.:

Die operative Behandlung instabiler Halswirbelsäulenverletzungen

Akt. Traumatologie 25, S. 104-110, (1995).

143

135) Ramadier, J.O., Aleon, J.F., Servant, J.:

Les fractures de l’apophyse odontoide. 94 cas dont 61 traités par arthrodèse.

Rev. Chir. Orthop. 62, p. 171-189, (1976).

136) Rasool, M.N., Govender, S.:

Traumatic dislocation of the atlanto-occipital joint (letter)

S. Afr. med. J. 72, S. 295 (1987).

137) Reich, C., Dvorák, J.:

The functional evaluation of craniocervical ligaments in sidebending using x-

rays.

Man. Med.2, pp. 108-1113, (1986).

138) Rizzolo, S.J, Piazza, M.R, Cotler, J.M., Hume, E.J., Cautilli, G., O’Neill, D.K.:

The Effekt of Torque Pressure on Halo Pin Complication Rates. A randomized

prospective study.

Spine, Vol. 18, No. 15, pp 2163-2166, (1993).

139) Rogers, W.A.:

Treatment of fracture-dislocation of the cervical spine

J. Bone Joint Surg, Vol. 24, pp 245-258, (1942).

140) Roy-Camille, R., Saillant, G.:

Chirurgie du rachis cervical, Luxationsfractures des articulaires.

Presse Med., Paris 1-37, S. 2484-2485, (1972).

141) Roy-Camille, R., De la Caffinière, J.-Y., Saillant, G.:

Traumatisme du rachis cervical supérieur C1-C2.

Masson, Paris (1973).

144

142) Roy-Camille, R., Judt, H., et al.:

Resultat mécanique des osteosyntheses du rachis dorso-lombaire par plaques

métalliques vissées dans les pedicules vertébraux.

Ann. med. Phys., Paris 17, S. 430, (1974).

143) Roy-Camille, R., Saillant, G., Bertaux, D., et al.:

Osteosynthesis of thorakolumbar spine fracture with metal plates screwed

through the vertebral pedicels.

In: Reconstr. Surg. Traum. - 15, pp. 2-6, (1976).

144) Ruge, D.:

Spinal disorders: Diagnosis and treatment.

Philadelphia, Lea and Febinger; P. 358 (1977).

145) Rutherford, W.H., Greenfield, A.A., Hayes, H.R.M., et al.:

The medical effects of seat belt legislation in the United Kingdom

Department of Health and Social Security Research Report 13, London: HMSO,

(1990).

146) Ryan,M.D., Henderson,J.J.:

The epidemiology of fractures and fracture-dislocations of the cervical spine.

The Brit. Journ. of Accident Surg. Vol. 23/No.1 P.38-40 (1992).

147) Sasso , R., Doherty, B.J., Crawford, M.J., Heggeness, M.H.:

Biomechanics of Odontoid Fracture Fixation

Spine, Vol. 18, No: 14, pp. 1950-1953, (1993)

148) Schatzker, J., Rorabeck, C.H., Waddell, J.P.:

Fractures of the Dens (Odontoid Process). An Analysis of thirty-seven cases.

J. Bone and Joint Surg., 53-B, pp. 392-405, (Aug. 1971).

145

149) Schatzker, J., Rorabeck, C.H., Waddell, J.P.:

Non-union of the odontoid process.

Clin. Orthop., p. 108, (1975).

150) Schlicke, L.H., Callahan, R.A.:

A rational approach to burst fractures of the atlas.

Clin. Orthop. 154, pp 18-21, (1981).

151) Schneider, M. (Hrsg.):

Traumatologie der Wirbelsäule I,S. 13-14, S. 67, Verlag Gesundheit, Berlin

(1990).

152) Schneider, R. C.; Livingston, Kipp.E.; Cawe, A. H. E. et al.:

„Hangmans fracture“ of the cervikal spine.

J. Neurosurg. Chicago 22; P. 141 (1965).

153) Schweigel, J.F.:

Management of the fractured odontoid with halo-thoracic bracing.

Spine 12, pp 838-839, (1987).

154) Scott, E.W., Haid jr., R.W., Peace, D.:

Type I fractures of the odontoid process: implications for atlanto- occipitalinstability.

Case report

J. Neurosurg. 72, pp. 488-492, (1990).

155) Sharpe, K.P., Rao, Santi, Ziogas, A.:

Evaluation of the effektiveness of the Minerva Cervikothoracic Orthoses

Spine, Vol. 20, No. 13, pp 1475-1479, (1995).

156) Sherk, H.H., Nicholson, J.T.:

Fractures of the atlas.

J. Bone Joint Surg. 52A: 1017, (1970).

146

157) Sherk, H.H.:

Lesions of the Atlas and Axis

Clin. Orthop. and related Research, N0. 10, pp. 33-41, (1975).

158) Sherk, H.H., Nicholson, S.M. Chung:

Fractures of the odontoid process in young children.

J. Bone Jt. Surg. 60 A, S. 921-924, (1978).

159) Stähelin, H.B.:

Besonderheiten der Geriatrie

In: Innere Medizin, Hrsg. Zöllner, N., Springer-Verlag Berlin, Heidelberg,

S. 663, (1991).

160) Starr, J.K.; Eismont, F.J.:

Atypikal Hangman’s fractures

Spine Vol. 18, No. 14, pp. 1954-1957, (1993).

161) Staudte, H.W., Brussatis,F.:

Halswirbelsäule

In: Spezielle Orthopädie Bd. V / Teil 2. S. 1.44; Thieme-Verlag, Stuttgart

(1994).

162) Stöwsand, D., Salam, J., Müller, W.:

Frakturen im Dens axis

Z. Orthop. 112, S. 875, (1974).

163) Thomas, J.:

Road traffic accidents before and after seat belt legislation - study in a District

General Hospital.

J.R. Soc. Med. 83, p.79, (1990).

147

164) Verheggen, R., Jansen, J.:

Fractures of the odontoid process: analysis of the functional results after surgery.

Eur. Spine J. 3, pp. 146-150, (1994).

165) Victor, D.I., Bresnan, M.J., Keller, R.B.:

Brain abscess complicating the use of Halo traction

J. Bone Joint Surg., Vol. 55A, No. 3, pp 635-639, (1973).

166) Wagner; Stolper:

Die Verletzungen Wirbelsäule und des Rückenmarks.

Dtsch. Chirurgie, Stuttgart 40; (1898).

167) Walz, F.:

Biomechanische Aspekte der HWS-Verletzungen

Orthopäde 23, S. 262-267, (1994).

168) Wening, V., Amling, M., Jungbluth, K.H., Delling, G.:

Zur Morphologie der operativ versorgten Densfraktur

Unfallchirurgie 20, No. 3, S. 125-130, (1994).

169) Werne, S.:

Studies in spontaneous atlas dislocation.

Acta Orthop. Scand., Vol. 23 Suppl., (1957).

170) White, A.A., Moss, H.L.:

Hangman’s fracture with non-union and late cord compression.

J. Bone Jt,. Surg. 60A, pp 839-840, (1978a).

171) White III, A.A., Panjabi, M.M.:

Clinical Biomechanics of the Spine

Ed. 1. Philadelphia, J.B. Lippincott (1978).

148

172) White III, A.A., Panjabi, M.M.:

Clinical Biomechanics of the Spine

Ed. 2, Philadelphia, J.B. Lippincott; p. 288, 610-611, (1990).

173) Williams, F.H., Nelms, D.K., Mc Gaharan, K.M.:

Brain Abscess: A rare Complication of Halo usage.

Arch Phys Med Rehabil 73, p 490, (1992).

174) Williams, T.G.:

Hangman’s fracture

J. Bone Joint Surg., 57 B, S. 82, (1975).

175) Wiltse, L.L:

The History of Spinal Disorders

In: The Adult Spine: Principles and Practice. J.W.Frymoyer, Hrsg., Ch. 2,

(1991).

176) Wolter, D.:

Ein neues Plattenprinzip für die ventrale Spondylodese der Halswirbelsäule

und für die dosale Spondylodese nach Roy-Camille.

48. Jahrestagung d. Dt. Ges. f. Unfallheilkunde H. 174.

Rehn, J., Schweiberer, L., Tscherne, H.;

Berlin- Heidelberg-NY-Tokio: Springer, S. 390, (1985).

177) Wood-Jones, F.:

The examination of the bodies of 100 men executed in Nubia in Roman times.

Br. Med. J., i: 736-7, (1908).

178) Wood-Jones, F.:

The ideal lesion produced by judical hanging

Lancet, i: 53, (1913).

149

179) Zilch, H.:

Chirurgie des Bewegungsapparates; in: Chirurgie, Hrsg.: Häring u. Zilch

de Gruyter, 3. Aufll. S. 871, (1992).

150

DANKSAGUNG:

Mein aufrichtiger Dank gebührt zuallererst Herrn Dr. E. J. Müller, der mir mit seinen zügigen

und gewissenhaften Korrekturen und Ratschlägen bei der Erstellung dieser Arbeit sehr

geholfen hat.

Darüber hinaus danke ich folgenden Mitarbeitern der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken

Bergmannsheil - Bochum:

•= Den Damen und Herren des Archivs für ihre Anleitung beim Heraussuchen und

Bearbeiten der Patientenakten und Röntgenbilder.

•= Frau Abdallah, die mir bei der Organisation der Nachuntersuchungstermine der

Patienten sehr behilflich war.

•= Den Damen und Herren der Telefonzentrale und der Bibliothek für ihre

unkomplizierte Unterstützung.

Last but not least möchte ich von Herzen meiner Frau für die moralische, orthographische und

stilistische Unterstützung danken. In vielen Phasen der Mühe und Frustration hat sie mir

immer wieder neu Mut

LEBENSLAUF

151

Persönliche Daten: Name: Markus P. Palta Siechenmarschstr. 41 33615 Bielefeld Geburtsdatum/-ort: 07 November 1967 In München Schulausbildung: 1974 – 1988 Rudolf-Steiner Schule in München 1988 Abschluß: Allgemeine Hochschulreife Zivildienst: 09/1988 – 04/1990 Pflegetätigkeit auf der kinderchirurgischen Intensiv-,

Wach- und Verbrennungsstation des Städt. Krankh. München-Schwabing

Auslandsaufenthalt: 05/1990 – 09/1990 Loppiano/Florenz und Rom – Italien Studium: 10/1990 - 03/1997 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum (RUB) 03/1994 1. Staatsexamen 03/1996 2. Staatsexamen 04/1997 3. Staatsexamen 04/1996-03/1997 PJ in den Augusta Krankenanstalten in Bochum und der

Kinderchirurgie in Herne Arzt im Praktikum: 10/1997 – 03/1999 Kinderchirurgische Klinik – Klinik für

Schwerbrandverletzte St. Elisabeth – Marienhospital Hamm bei Dr. med. G. Tewes