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Tierärztliche Hochschule Hannover
Ermittlung der Therapieergebnisse nach operativer Behandlung des vorderen Kreuzbandrisses bei Hunden mittels Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) unter
besonderer Berücksichtigung der Osteoarthroseentwicklung
INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des Grades
einer Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae -
( Dr. med. vet. )
vorgelegt von
Katharina Maria Imholt
Bad Kissingen
Hannover 2011
Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. med. vet. Andrea Meyer-Lindenberg
Klinik für Kleintiere
1. Gutachterin: Univ.-Prof. Dr. med. vet. Andrea Meyer-Lindenberg
Klinik für Kleintiere
2. Gutachter: Apl.-Prof. Dr. med. vet. Carsten Staszyk
Anatomisches Institut
Tag der mündlichen Prüfung: 24.11.2011
Finanzielle Unterstützung: Promotionsstipendium der Studienstiftung des
deutschen Volkes
!
Meiner Familie und Dirk
!
Ergebnisse dieser Dissertation wurden in international anerkannten Fachzeitschriften
mit Gutachtersystem (peer review) zur Veröffentlichung angenommen/eingereicht:
• Tierärztliche Praxis Kleintiere
ISSN: 1434-1239; Ausgabe 2011; Heft 5 2011, Seiten 323-335
Lahmheits- und Osteoarthroseentwicklung nach Tibial Plateau Leveling
Osteotomy (TPLO) und potenzielle prognostische Einflussfaktoren
Eine retrospektive Langzeitstudie
K. M. Imholt, S. Möller, M. Fehr, A. Meyer-Lindenberg
• Veterinary Surgery (eingereicht am 16.09.2011)
Clinical outcome following Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) using a
conventional and an angle-stable locking TPLO plate system – a prospective
clinical study in 39 stifle joints
K. M. Imholt, S. Möller, M. Fehr, A. Meyer-Lindenberg
Teilergebnisse dieser Dissertation wurden auf folgenden Fachkongressen
präsentiert:
• 2. Tagung der DVG-Fachgruppe “Chirurgie”, Düsseldorf, 22.10.2010
(56. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin, 2010)
Klinische Ergebnisse, Lahmheits- und Osteoarthroseentwicklung nach Tibial
Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) - Eine retrospektive Studie
K. M. Imholt, M. Fehr, A. Meyer-Lindenberg
• 3. Tagung der DVG-Fachgruppe “Chirurgie”, Berlin, 11.11.2011
(57. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Kleintiermedizin, 2011)
Vergleichende Betrachtung zweier TPLO-Plattensysteme bezüglich
assoziierter Komplikationen und postoperativem Lahmheitsergebnis
K. M. Imholt, M. Fehr, A. Meyer-Lindenberg!!
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Die Ruptur des Ligamentum cruciatum craniale stellt eine der häufigsten orthopädischen
Erkrankungen der Hintergliedmaße bei Hunden dar (J. A. JOHNSON et al. 1994). Die
Vielzahl unterschiedlicher chirurgischer Verfahren zur Versorgung dieser Erkrankung und die
bis heute intensive Forschungsarbeit auf diesem Gebiet zeigen, dass ein therapeutischer
Goldstandard derzeit noch nicht gefunden wurde. Seit der Einführung durch SLOCUM und
SLOCUM (1993), ist die Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) insbesondere bei großen
und athletischen Hunden eine der am häufigsten durchgeführten Operationsverfahren zur
Behandlung eines vorderen Kreuzbandrisses (BARONI et al. 2003; SHAHAR u. MILGRAM
2006). Dies unterstreichen die im Vergleich zu konventionellen Operationsverfahren besseren
Ergebnisse bezüglich postoperativer Lahmheitsentwicklung (KLOENE 2005; BÖDDEKER
2010). Das Fortschreiten der Arthrose in den betroffenen Gelenken sollte nach einer TPLO,
gemäß den Ergebnissen der ursprünglichen Untersuchung (SLOCUM u. SLOCUM 1993),
vollständig oder nahezu vollständig (MATIS et al. 2004; COOK et al. 2010) zum Stillstand
kommen. Im Rahmen anderer Untersuchungen (RAYWARD et al. 2004; LAZAR et al. 2005;
LINEBERGER et al. 2005; BOYD et al. 2007; HURLEY et al. 2007; AU et al. 2010) mit
Untersuchungszeiträumen zwischen acht Wochen (HURLEY et al. 2007) und 24 Monaten
(AU et al. 2010) nach TPLO, wurde dagegen eine geringe, aber dennoch statistisch
signifikante Progression der Arthrose beobachtet. Trotz der bereits mehrjährigen Erfahrung
und der insgesamt guten klinischen Ergebnisse ist die Komplikationsrate nach TPLO
vergleichsweise hoch und beträgt zwischen 14,8 % (FITZPATRICK u. SOLANO 2010) und
28% (PACCHIANA et al. 2003).
Da sich viele Studien bezüglich Lahmheits- und Arthroseentwicklung nach TPLO auf
relativ kurze Untersuchungszeiträume beziehen, sollten diese im Rahmen des ersten Teils
dieser Dissertation im Zuge einer retrospektiven Langzeituntersuchung, bis fünf Jahre nach
der Operation, ermittelt werden. Ein weiteres Ziel der retrospektiven Untersuchung war es, zu
untersuchen, ob die präoperative Lahmheitsdauer, bereits zuvor am betroffenen Knie
durchgeführte Operationen, intraoperativ diagnostizierte Befunde an Meniskus und
Kreuzband, etwaige postoperative Komplikationen sowie die seit der Operation vergangene
Zeitspanne einen möglichen Einfluss auf das langfristige Lahmheits- und Arthroseergebnis
besaßen. Es sollte damit geprüft werden, ob prognostisch relevante Zusammenhänge zu
23! /-#&*-'0#1!!!
erkennen sind, die schließlich in die individuelle Beratung der Patientenbesitzer und die
Prognosestellung im Vorfeld einer Operation mit einfließen können.
Für die TPLO stehen verschiedene Osteosyntheseplatten zur Fixation des Tibiaplateaus
zur Verfügung. Während sich diese verschiedenen Implantate durch besondere Merkmale
auszeichnen, wird die Stabilität am Platten-Knochen-Berührungspunkt meist durch die
Reibungskraft zwischen Platte und Knochen erzeugt (GARDNER et al. 2006). Die Platten
müssen deshalb zur korrekten Platzierung in ihrer Form so gut wie möglich an die
individuelle äußere Form des Knochens anmodelliert werden. Um eine absolute Stabilität der
Osteotomiestelle zu gewährleisten, wird der feste Kontakt zwischen Platte und Knochen
schließlich durch das Anziehen der Schrauben erzeugt (WAGNER 2003; GREIWE u.
ARCHDEACON 2007).
Auf der einen Seite bietet theoretisch die große Kontaktfläche eine gute Stabilität. Durch
den von der Platte auf den Knochen ausgeübten Druck wird jedoch die Blutzufuhr des
Knochens beeinträchtigt, was zu Knochennekrosen führen und sich negativ bzw.
verlangsamend auf die Knochenheilung auswirken kann (RHINELANDER 1965; JACOBS et
al. 1981; ALEXANDER et al. 1983; PERREN et al. 1988; MATTER u. BURCH 1990;
GAUTIER et al. 1995; VAN HAASNOOT et al. 1995). Beeinträchtigte Knochenvitalität
aufgrund von Malperfusion reduziert die lokale Immunkompetenz (ANDRIOLE u. LYTTON
1965; GRISTINA 1994), mit den möglichen Komplikationen Infektion, Sequestrierung der
nekrotischen Knochenareale und Pseudarthrose (PERREN et al. 1988; GAUTIER u.
PERREN 1992; MELCHER et al. 1994).
Auf der anderen Seite ist allerdings aufgrund der Zielsetzung einer TPLO, nämlich der
Veränderung des Tibiaplateauwinkels, die optimale anatomische Positionierung der
Fragmente in Ausgangsposition, wie es das Ziel bei Frakturversorgungen ist, nicht möglich.
Die Anwesenheit eines Spaltes sowohl zwischen Platte und Knochen, als auch zwischen den
beiden Knochenfragmenten kann zu einer verminderten Stabilität des Konstrukts führen.
Instabilere Konstruktionen können dann wiederum zu Implantatversagen, verspäteter
Knochendurchbauung oder gar fehlender Durchbauung führen (KLOC et al. 2009).
Derartige Überlegungen führten zur Entwicklung neuer Plattentypen, wie zum Beispiel
der Limited Contact-Dynamic Compression Plate (LC-DCP) (PERREN et al. 1990), die durch
Aussparungen auf der Plattenunterseite die Platte-Knochen-Kontaktfläche verringert, und der
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Locking Compression Plate (LCP)(FRIGG 2001), die durch eine verriegelnde Verbindung
zwischen Platte und Schraube in diesem Bereich nicht mehr durch die Schraube am Knochen
„festgezogen“ werden muss, um die gewünschte Stabilität zu erzeugen.
Die erst kürzlich entwickelte winkelstabile Synthes® TPLO-Platte (Synthes® Vet,
Oberdorf, Schweiz) kombiniert die Eigenschaften einer LCP und einer LC-DCP.
Die Blutversorgung des Knochens wird durch die verringerte Auflagefläche einer LC-
DCP weniger beeinträchtigt (PERREN 1991) und somit die Heilung gefördert. Zudem ist gut
vaskularisiertes Gewebe durch die Präsenz der lokalen Abwehr weniger anfällig für
Infektionen (ANDRIOLE u. LYTTON 1965; PERREN et al. 1988; GAUTIER u. PERREN
1992; GRISTINA 1994; MELCHER et al. 1994).
In vitro wurden bereits Studien durchgeführt, die eine sehr gute und überlegene Stabilität
von Verriegelungsplatten, insbesondere bezüglich Biegefestigkeit und zyklischer
Belastbarkeit (BORDELON et al. 2009; KLOC et al. 2009), selbst bei der Verwendung in
osteoporotischen humanen Oberarmknochen (GARDNER et al. 2006), gegenüber den
konventionellen Plattensystemen bestätigen. Beim Aufbringen der Platte im Rahmen einer
TPLO kann bei Verwendung eines winkelstabilen Plattensystems die Position des
Tibiaplateaus zudem besser beibehalten werden, wohingegen es bei der Verwendung von
Kortikalisschrauben in Verriegelungsplatten eher zu einem Abkippen des Tibiaplateaus
während der Plattenapplikation kommt (LEITNER et al. 2008). Um den Einfluss von
Verriegelungsschrauben und Kortikalisschrauben auf den postoperativen Tibiaplateauwinkel,
die Knochenheilung sowie die Komplikationsrate vergleichen zu können, wurden in einer
prospektiven klinischen Studie von CONKLING et al. (2010) an 118 Kniegelenken Unity
Cruciate Platten (UCP) zur Stabilisierung der Osteotomie verwendet. Diese können sowohl
unter Verwendung von konventionellen Schrauben, als auch von Verriegelungsschrauben
aufgebracht werden. Zum Kontrollzeitpunkt acht Wochen post operationem konnten eine
signifikant bessere Knochenheilung, eine signifikant geringere Veränderung des
postoperativen Tibiaplateauwinkels, sowie eine geringere Komplikationsrate (14,3% vs.
23,6%) in der mit Verriegelungsschrauben versorgten Patientengruppe nachgewiesen werden.
(CONKLING et al. 2010).
Die beschriebenen Eigenschaften der Synthes® TPLO Platte und die Ergebnisse der
bisherigen in vitro Untersuchungen, lassen auf eine Reduktion der Komplikationen und eine
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positive Beeinflussung der klinischen Heilung im Zusammenhang mit der Verwendung der
Synthes® TPLO Platte hoffen. In der Veterinärmedizin fehlen diesbezüglich jedoch bislang
klinische Studien.
Deshalb war es ein weiteres Ziel dieser Dissertation im Rahmen einer prospektiven
Vergleichsstudie über sechs Monate zu untersuchen, ob durch die Verwendung des
winkelstabilen Synthes® TPLO Plattensystems gegenüber der herkömmlichen SECUROS
TPLO Platten die postoperative Lahmheits- und Arthroseentwicklung beeinflusst sowie die
intra- und postoperative Komplikationsrate gesenkt werden können.
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Lameness and osteoarthritis following Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) and potential prognostic predictors. A long-term retrospective study
Katharina Maria Imholt, Sonja Möller, Michael Fehr, Andrea Meyer-Lindenberg
Tierärztliche Praxis Kleintiere ISSN: 1434-1239
Ausgabe 2011: Heft 5 2011 Seiten 323-335
akzeptiert nach Revision am 21.06.2011
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Zusammenfassung "
Gegenstand: Untersuchung von Lahmheits- und Arthroseentwicklung nach Tibial Plateau
Leveling Osteotomy (TPLO) bei Hunden und Evaluierung potenzieller prognostischer
Einflussfaktoren.
Material und Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Patientenakten von
119 Hunden (135 Kniegelenken) mit Erfassung von Röntgen- und Operationsbefunden,
Operationsverlauf und Komplikationen. Das Therapieergebnis wurde anhand der klinischen
und röntgenologischen Befunde einer Kontrolluntersuchung sowie durch einen vom Besitzer
ausgefüllten Fragebogen ausgewertet, und zwar für beide Gruppen kombiniert als auch
getrennt. Bei den nachuntersuchten Hunden erfolgte ferner eine Bestimmung von
Arthrosegrad, Arthroseentwicklung sowie aktuellem Lahmheitsstatus.
Ergebnisse: 58 Hunde (66 Kniegelenke) konnten klinisch und röntgenologisch und 61
Hunde (69 Kniegelenke) nur anhand eines Fragebogens kontrolliert werden. Sechs Monate
bis 6,8 Jahre nach der TPLO war das Lahmheitsergebnis in 90,4% der Fälle „sehr gut“
(n = 84) oder „gut“ (n = 38). Langfristig kam es zu einem moderaten, aber signifikanten
Fortschreiten der Arthrose. Patienten mit Totalruptur des vorderen Kreuzbandes wiesen
signifikant häufiger einen Meniskusschaden auf als Patienten mit Teilruptur. Patienten, bei
denen eine Teilmeniskektomie erfolgte, zeigten signifikant häufiger „sehr gute“
Langzeitergebnisse und seltener ein Fortschreiten der Arthrose als Hunde, deren Meniskus
belassen oder bei denen ein Release durchgeführt wurde. Die Komplikationsrate lag bei
22,2% (n = 30), wobei sich die Art der Komplikation nicht auf das Ergebnis auswirkte.
Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Die Langzeitergebnisse bezüglich Lahmheit
nach TPLO sind sehr zufriedenstellend. Die Wahrscheinlichkeit des Arthrosefortschreitens
lässt sich durch frühzeitige chirurgische Versorgung verringern. Eine mediale
Teilmeniskektomie kann helfen, spätere Operationen wegen eines sekundären
Meniskusschadens zu verhindern, ohne das langfristige Lahmheitsergebnis oder die
Arthroseentwicklung negativ zu beeinflussen. Durch eine vorangegangene Operation oder
postoperative Komplikationen verschlechtert sich weder das langfristige Lahmheitsergebnis
noch beschleunigt sich das Fortschreiten der Arthrose.
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Summary
Objective: Evaluation of lameness and progression of osteoarthritis following Tibial
Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) in dogs with naturally occurring rupture of the cranial
cruciate ligament (CrCL) and investigation of factors with potential influence on long-term
outcome.
Material and methods: In a long-term retrospective clinical study medical records of 119
client-owned dogs (135 operated stifle joints) and corresponding client-questionnaires were
reviewed collecting data on radiologic and surgery results, course of surgery and
complications. In a check-up orthopaedic examination as well as stifle radiographs were
performed to assess status quo of osteoarthritis (OA) and lameness as well as progression of
OA. Statistical analysis was done separately for dogs with current orthopaedic and radiologic
findings and those whose clinical outcome could only be assessed based on a client-
questionnaire.
Results: 58 dogs (66 stifle joints) could be examined clinically and radiologically, whereas
61 dogs (69 stifle joints) were re-checked by client-questionnaire only. Up to 6.8 years after
TPLO surgery, in 90.4% of all cases lameness results were judged „excellent“ (n = 84) or
„good“ (n = 38). In the long run, there was a moderate but significant progression of OA
following TPLO surgery. Patients with totally ruptured CrCL were significantly more likely
to have meniscal injury than dogs with partially ruptured CrCL. Dogs with partial
meniscectomy had a significantly higher rate of „excellent“ long-term clinical results and less
frequently showed progression of OA compared to those having the meniscus released or left
untouched. The overall complication rate was 22.2% (n = 30), with nine minor and 21 major
complications, with the type of complication having no influence on the long-term clinical
outcome.
Conclusions and clinical relevance: Concerning lameness, the long-term outcome
following TPLO surgery is very satisfying. Early surgical treatment of cranial cruciate
ligament rupture using TPLO can help to decrease the likelihood of OA progression. Partial
medial meniscectomy may help to avoid repeated surgery due to subsequent meniscal injury
without having a negative impact on long-term functional outcome or the progression of OA
in the affected joint. Neither long-term clinical results especially regarding lameness, nor OA
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are impaired by previous surgery prior to TPLO or the occurrence of complications associated
with TPLO surgery.
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Katharina Maria Imholt, Sonja Möller, Michael Fehr, Andrea Meyer-Lindenberg
Das Folgende Manuskript wurde am 16. 09. 2011 im Journal „Veterinary Surgery“ eingereicht.
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Abstract
OBJECTIVE: To compare the use of SECUROS and Synthes TPLO plates regarding clinical
outcome, progression of osteoarthritis and occurrence of intra- and post-operative
complications.
STUDY DESIGN: Prospective clinical study.
ANIMALS: 37 dogs (39 joints) with cranial cruciate ligament rupture (CrCLR).
METHODS: Dogs were randomly assigned to one treatment group (Synthes group n=19
stifles, SECUROS group n=20 stifles) and treated with TPLO using the respective osteotomy
plate. Complications were documented. Lameness, osteoarthritis and osteotomy healing were
assessed pre-operatively, at three and six month follow-up. A multiple-choice based
questionnaire was used for owner assessment at three and six months. On this basis, clinical
outcome regarding lameness was evaluated on a 0 to 3 score. Owners reported weekly the
direct effect of surgery (lameness compared to pre-operatively) and whether or not the dog
had reached the activity level he had before onset of CrCLR. Owner satisfaction was
documented. Chi2-analysis, Fisher’s Exact test, non-parametric Mann–Whitney U-test and
Wilcoxon signed rank test were used for statistical analysis, significance was set at P!.05.
RESULTS: For none of the parameters under study statistically significant differences were
found between groups. There was evidence of a trend towards fewer implant/technique-
related intra-operative complications that affected the joint and a lower frequency of post-
operative complications in the Synthes group. Furthermore, normal activity level was
achieved in a shorter period of time.
CONCLUSIONS: Use of both plates results in good to excellent results.
CLINICAL RELEVANCE: Synthes plates provide for comfortable and safe handling and are
a suitable alternative to SECUROS plates.
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Introduction
Cranial cruciate ligament deficiency is one of the most common orthopaedic diseases causing
hind-limb lameness in dogs1, but a gold standard for treatment has not been found yet.
Introduced by Slocum and Slocum2, the Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) has
become one of the most popular surgical techniques for the treatment of cranial cruciate
ligament rupture, especially in active and large dog breeds3,4. Today, many different
osteotomy plates specially designed for TPLO surgery are available. These are for example
the original Slocum TPLO plate (Slocum Enterprises Inc., Eugene, Oregon, USA), the
Cadmus plate (Veterinary Instrumentation Limited, Sheffield, UK) or the Securos® TPLO
plate (Securos Europe, Neuhausen ob Eck, Germany). Although all these implants are unique
in their design and thus hold individual design-related features they all depend on the friction
generated on the bone-implant contact area by screw tightening to maintain construct and
interfragmentary stability5,6. By this means these conventional plates are intended to create an
environment for primary bone healing to occur. On the one hand the large bone-implant
contact area along the smooth undersurface of the plate may theoretically provide good
stability, but on the other hand the pressure on the bone surface induced by the tightened
osteotomy plate may impair vascularity of the underlying bone and soft tissue if not removed.
This can result in bone or tissue necrosis, negatively influenced or delayed bone-healing7-12.
Affected bone vitality due to malperfusion reduces cellular and humeral host defence
mechanisms with the possible complications of infection, sequestration of necrotic bone and
pseudarthrosis11,13,14.
With this in mind, the limited contact dynamic compression plate (LC-DCP) was
developed15. Plates of this type provide crescent notches along the undersurface, which reduce
the contact area between bone and implant. Thereby bone vascularity is better preserved and
healing conditions are optimised16 resulting in more rapid fracture healing17,18.
A further problem, which is not solved by using LC-DCP is that perfect anatomic
reduction, the aim of fracture treatment, is impossible to achieve in TPLO surgery, since that
is used for corrective osteotomy. As the presence of a gap, between the plate and the bone or
between the bone fragments, may result in a less stable plate-bone construct, this
consequently may lead to implant failures, delayed unions or even non-unions19. This in turn,
led to the development of locking plates. TPLO plates providing locking features are for
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example the Synthes® TPLO plate (Synthes® Vet, Oberdorf, Switzerland) or the string-of-
pearls TPLO plate (Orthomed Technology GmbH, Kaltenkirchen, Germany). The locking
plate-screw junction generates fixed-angle stability, transforming the axial load into a
compression force on the osteotomy site. In that way tension of the fracture gap is reduced
and bone formation is supported without relying on direct plate-bone contact or fragment
compression6,17,20. Precise anatomical contouring of the plate is no longer necessary thanks to
the locking plate-screw junction and because the plate does not need to be pressed onto the
bone to achieve stability5,21.
In vitro studies already proved the excellent and superior bending stability and resistance
to cyclic loading of locking plates compared to conventional plate systems19,22 even when
used in human osteoporotic humeral fractures5. Tibial plateau position was significantly better
maintained during TPLO locking plate application using a locking plate-screws system than
using conventional screws with locking plates23. Fracture healing was faster when locking
screws, instead of cortex or cancellous bone screws were used in conventional plates18.
Regarding TPLO surgery, we can look back on many years of experience and good long-
term clinical results. But the associated complication rate is still between 14,8%24 and 28%25
and include, inter alia, tuberositas tibiae avulsion, fibular fracture, intra articular screw
placement, implant failure, implant loosening, bone or wound healing disorders and bacterial
infection24-30. Complications lead to unnecessary pain and stress for the dogs, long, laborious
and intensive in-patient care, prolonged convalescence and additional cost for the owners26.
Based on the previously described features of locking plates and the results of recent
studies we hypothesise that clinically relevant complications associated with TPLO surgery
and related consequences could be minimised using a locking TPLO plate system. There is no
controlled clinical study regarding this topic to date.
The aim of this prospective clinical study was, therefore, to investigate whether using
locking TPLO plates (Synthes® TPLO plate) in comparison to widely used conventional
TPLO plates (SECUROS TPLO plate), can minimise intra- and post-operative complications
and affect the clinical outcome or the progression of osteoarthritis during a six months period.
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Materials and Methods
Animals
37 client-owned dogs (39 stifle joints) (Synthes group: 18 dogs, 19 stifle joints; SECUROS
group: 19 dogs, 20 stifle joints) with naturally occurring cranial cruciate ligament (CrCL)
rupture presented from July 2009 through October 2010 and owners willing to participate in
the clinical study were enrolled. CrCL rupture was diagnosed based on history, orthopaedic
and radiologic findings. After complete healing, there were two dogs developing CrCL
rupture on the other side during the study. The second joint was then operated using the
respective other treatment. Each performed TPLO procedure (i.e. each joint) was taken as
individual case for statistical analysis. Breed, sex, age, body weight, body condition score
(Scale 1-9, ‘Body Condition System’, Nestlé Purina Pet Care Center, ST. Louis, MO), onset
of lameness, history of trauma and pre-treatment were recorded. 21 breeds were presented in
this study, mixed breed dogs (n=11; 29,7%) being most common whereas other breeds were
represented with a maximum of two dogs each. Neither Synthes® Vet nor Securos Europe
GmbH were involved in any part of the study.
Surgical procedure
The joints were randomly assigned to one of two treatment groups. In one group (SECUROS
group; n=20) TPLO was performed using SECUROS TPLO plates (001129 3.5mm TPLO
Plate-left and 001130 3.5mm TPLO Plate-right, 000776 3.5mm TPLO plate-left broad and
000775 3.5mm TPLO plate-right broad, SECUROS Europe GmbH, Neuhausen ob Eck,
Germany), in the other group (Synthes group; n=19) using locking Synthes® TPLO plates
(VP4402.L4 3.5mm broad TPLO plate left, 4 holes; VP4402.R4 3.5mm broad TPLO plate
right, 4 holes; VP4401.L3-3.5mm TPLO plate left, 3 holes; VP4401.R3-3.5mm PLO plate
right, 3 holes, Synthes® Vet, Oberdorf, Switzerland). Plate size (3.5mm standard or 3.5mm
broad) was chosen depending on the dogs’ size and body condition. Otherwise treatment did
not differ. All TPLO procedures were performed by two surgeons with several years of
experience with TPLO surgery, but at the beginning of the study no experience with the
Synthes® TPLO plate system. All dogs were pre-medicated with acepromazine (Vetranquil® 1
%, Albrecht GmbH, Aulendorf, Germany)(0,05mg/kg intramuscularly) 15-30 minutes prior to
induction of anaesthesia with levomethadon (L-Polamivet®, Intervet Deutschland GmbH,
35! !607&-8%'-9#!""!!
Unterschleißheim, Germany)(0,6mg/kg intravenously) and propofol (Narcofol® 10mg/ml,
CP-Pharma Handelsgesellschaft GmbH, Burgdorf, Germany)(1-2mg/kg intravenously).
Anaesthesia was maintained with isoflurane (Isofluran CP, CP-Pharma Handelsgesellschaft
mbH, Burgdorf, Germany) in oxygen. Morphine (Morphine® 10mg/ml, Hexal AG,
Holzkirchen, Germany)(0,1mg/kg) and bupivacaine (Bupivacain-RPR-actavis® 0,5 %,
Actavis Deutschland GmbH & Co. KG, Langenfeld, Germany)(0,5mg/kg) were administered
epidurally. Cefazolin (Cefazolin® 2g/ml, Hexal AG, Holzkirchen, Germany)(22mg/kg
intravenously) was given 20 minutes before skin incision and 90 minutes later during surgery.
Craniocaudal and mediolateral measuring radiographs of the affected stifle joint were taken,
the tibial plateau angle was measured and the corresponding millimetres of rotation of the
proximal tibial segment were calculated. The limb was clipped and scrubbed surgically. The
dogs were positioned in lateral recumbency with the affected limb laid flat on the operating
table. The proximal tibia was approached medially2 elevating the insertions of the gracilis,
semitedinosus, and caudal belly of the sartorius muscle from the proximal medial tibia. Care
was taken to leave the medial collateral ligament intact. By minimal caudomedial arthrotomy
the medial meniscus was assessed. The caudal pole of the medial meniscus was partially
excised in all dogs regardless of meniscal status31 followed by thorough joint lavage with
sterile saline and closure of the joint capsule. TPLO surgery was performed as described by
Slocum and Slocum2 but without using a jig. For soft tissue protection, the lateral aspect of
the proximal tibia was temporarily padded with moist sterile cotton gauze pads when the
cylindrical osteotomy was created in the proximal tibia by use of a biradial saw blade.
Copious cold irrigation fluid was applied to minimize saw induced thermal bone and tissue
damage. The proximal fragment was rotated using a 2.0mm K-wire as a ‘handle’ and then
temporarily secured with a 1.0mm or 1.2mm K-wire. Plate application was followed by
thorough layer-wise wound closure. Skin sutures were covered with sterile Betaisodona®
gauze (Betaisodona® Wundgaze, Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH, Limburg/Lahn,
Germany) and sterile band-aid (Cosmopor® steril 20x8cm, Paul Harmann AG, Heidenheim,
Germany) for the first 24 hours.
Post-operatively, appropriate screw and implant placement were controlled
radiographically in two planes. The post-operative tibial plateau angle was not measured.
! 607&-8%'-9#!""! 3:!!
SECUROS plate
Intra-operatively, the SECUROS TPLO plates (henceforward referred to as SECUROS plate)
were individually adjusted using bending pliers (002063 medium bending pliers-premium,
SECUROS Europe GmbH, Neuhausen ob Eck, Germany), a table-top bending press (002065
table-top bending press, SECUROS Europe GmbH, Neuhausen ob Eck, Germany) or plate
benders (001142 plate benders, SECUROS Europe GmbH, Neuhausen ob Eck, Germany).
Standard 3,5mm stainless steel cortical bone screws (3.5mm non self-tapping cortical bone
screws, SECUROS Europe GmbH, Neuhausen ob Eck, Germany) were used in all six or eight
plate holes respectively. Numbering the holes consecutively beginning with the most
proximal (#1) to the most distal (#6/#8), the screws were placed in the following order: 5, 3,
2, 4, 6 and 119 or 7, 4, 2, 6, 5, 8, 1 and 3. Before inserting and tightening the screws each hole
was drilled, measured and tapped.
Synthes® TPLO plate
The Synthes® TPLO plate (henceforward referred to as Synthes plate) combines the features
of a locking plate in its plate head and a LC-DCP in its plate shaft. In its head the Synthes
plate provides threaded plate holes, which mate with the threads on the head of the locking
head screws and are angled away from the articular surface and the osteotomy facilitating safe
and optimal screw placement32. The lower surface of the plate shaft with its notches reduces
the plate-bone contact area.
As only 3.5mm self-tapping locking screws (VS303.010-VS303.070 3.5mm locking
screws, self-tapping with StarDrive recess, Synthes® Vet, Oberdorf, Switzerland) were used in
the plate head, individual plate contouring during surgery was not carried out. Numbering the
plate holes beginning with the most proximal (#1) to the most distal (#6/#8), screws were
inserted in the following order32: #4 (proximal DCP shaft hole), #2 (most cranial head hole),
#1 (most proximal head hole), #6 (most distal DCP shaft hole), #3 (most caudal head hole)
and #5 (midshaft Combi hole) or #5 (proximal DCP shaft hole), #1 (most proximal head
hole), #2 (most cranial head hole), #8 (most distal DCP shaft hole), #3 (most caudal head
hole), #4 (central head hole), #6 (proximal shaft Combi hole) and #7 (distal shaft Combi
hole). Before a plate head hole was filled, the screw hole was drilled with a 2.8mm drill bit
(310.288 2.8mm Drill Bit, quick coupling, Synthes® Vet, Oberdorf, Switzerland) through a
3;! !607&-8%'-9#!""!!
2.8mm threaded drill guide (312.648 2.8mm threaded Drill Guide, Synthes® Vet, Oberdorf,
Switzerland) to ensure proper direction of the drill bit permitting correct alignment of the
threads in the plate hole with the locking threads of the screw head. A power drill with a 1.5
Nm torque-limiting attachment (511.773 Torque Limiting Attachment, quick coupling, 1.5
Nm, Synthes® Vet, Oberdorf, Switzerland) was used for locking screw tightening to prevent
cold-weld induced by over-tightening. In the plate shaft only 3.5mm stainless steel cortical
bone screws were used with the proximal and the distal screw in compression position.
Post-operative management
Post-operatively carprofen (Rimadyl® palatable tablets, Pfizer GmbH, Berlin,
Germany)(4,4mg/kg SID orally) and cefixim (CEFIXIM-ratiopharm 200mg filmcoated
tablets, ratiopharm GmbH, Ulm, Germany)(10mg/kg BID orally) were administered for 10
and five days respectively. Cold compression therapy was performed in all patients applying
ice packs every four to six hours for 10-15 minutes starting when recovering from anaesthesia
until 48 hours after surgery33,34. The dogs were hospitalized for three days. All owners were
given detailed oral and written discharge instructions for post-operative confinement in a cage
or small room, recommending only short leash-walks up to six times daily with a maximum
of 10 minutes per walk, no playing, jumping or stair climbing for six weeks followed by slow
and gradual extension of leash-walks over the following four weeks.
! 607&-8%'-9#!""! 3<!!
Complications
Complications were documented during hospitalisation and in the following reported by
owners.
All intra-operative technique- or implant-related complications were instantly addressed in
the same anaesthetic period. Intra-operative bleeding was treated ligaturing the bleeding
vessel and applying Lyostypt® absorbable compress (169128 Lyostypt® collagen compress
3cm x 5cm, B Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany). Broken K-wires not exceeding
the caudal border of the proximal segment were left in situ. Intra-articular screws were
replaced.
Post-operative complications were divided in major and minor complications due to
severity and clinical relevance25. Major complications were infection, screw/plate loosening,
fibular fracture, implant breakage and osteomyelitis. Microbiological testing for diagnosis of
infection was performed in all patients in which wound drainage or more than three of the
following signs - redness, swelling, signs of pain, heat, deep wound dehiscence - were evident
simultaneously. In the absence of bacterial growth the diagnosis was inflammation. Infections
were treated medically according to the antibiogram24. Non-infective wound discharge alone
was taken as a minor complication. Bone or implant related major complications such as
screw loosening, fibular fracture, implant breakage or osteomyelitis were diagnosed
radiographically. Loosened screws or broken implants were treated surgically, fibular
fractures with activity restriction and osteomyelitis with antibiotic/anti-inflammatory
medication. Minor complications such as wound exudation, seroma, inflammation and
superficial suture dehiscence e.g. due to licking were treated topically when indicated.
3=! !607&-8%'-9#!""!!
Radiographic evaluation
For assessment of osteoarthritis (OA) mediolateral and craniocaudal radiographs of the
affected joint were taken pre-operatively, at three and six month follow-up. Radiographic
signs of OA were graded by three experienced surgeons using a modified 0 to 3 scoring
system35 (Tab. 1). Post-operative osteotomy healing was subjectively graded by evaluation of
osseous bridging of the osteotomy site as a percentage of complete bridging36. Each
investigator evaluated all radiographs in a randomized order with different orders for pre-
operative, three and six months post-operative radiographs. Due to the uniquely shaped
implants it was not possible to blind the radiologic examination.
?0.+"!3"Y1:$F$':"P9J"8>1<$%*"8A8('7"F1<"18('10<(6<$($8JI"
0 No visible signs of OA
1 Mild OA, e.g. periarticular osteophytosis
2 Moderate OA, e.g. periarticular osteophytosis and bone sclerosis
3 Severe OA, e.g. periarticular and intraarticular osteophytosis, bone sclerosis
and subchondral bone lysis
! 607&-8%'-9#!""! 3>!!
Lameness
Lameness was assessed by a veterinarian at the clinic and by the owner in the home
environment.
Veterinary lameness assessment at the clinic
Lameness was scored at walk and trot by the same examiner at time of admission, at three and
six months follow-up using a modified 0-4 lameness scoring system37 (Tab. 2).
?0.+",3"Y1:$F$':"@$8)0&"&07'%'88"8>1<'JX"
0 no clinical lameness
1 slight lameness
2 moderately lame at all gaits, bears majority of weight on affected limb with
each step
3 severely lame at all gaits, bears some weight on the affected limb
4 complete non-weight bearing on the affected limb
4?! !607&-8%'-9#!""!!
Owner assessment in home environment
A multiple-choice based questionnaire was used for owner assessment of lameness at three
months and six months post-operatively. On the basis of these results, clinical outcome
regarding lameness was evaluated on a 0 to 3 score38 (Table 3).
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617'"'%@$<1%7'%(JU"
0 ‚excellent’ = without any lameness, even after rest or intense activity no signs
of discomfort
1 ‚good’ = slight intermittent lameness occurring after rest or activity, but most
of the time without any lameness
2 ‚acceptable’ = moderate intermittent lameness occurring after rest or activity,
but most of the time without any lameness or slight intermittent lameness
occurring about half of the time
3 ‚unsatisfactory’ = persistent lameness of any degree
Direct effect of surgery
Was reported weekly by owners grading the lameness in comparison to the status prior to
surgery (worse, unchanged, improved).
Normal activity level
Clients reported weekly whether or not the dog had reached the activity level he had before
the onset of CrCL disease regarding willingness to jump and play and duration of walks taken
without any problems.
Owner satisfaction
Whether or not owners were satisfied with the outcome of TPLO surgery was reported at the
end of the study in the client-questionnaire.
! 607&-8%'-9#!""! 42!!
Statistical analysis
All statistical analyses were performed using SPSS Student Version™ 15.0 und SPSS
Version™ 17 (© 2007 SPSS Inc., Chicago, USA). Descriptive statistics were used to evaluate
basic properties of the data, including mean values and standard deviations. Combinations of
qualitative data were analysed using a 2-tailed Pearson Chi2-analysis or a Fisher’s Exact Test
to test for relationships between independent variables and outcome. For quantitative data
non-parametric Mann–Whitney U-tests were performed to test for differences between
treatment groups and the Wilcoxon signed rank test for repeated measures. A P-value ! 0.05
was considered significant. Data are reported as mean±SD unless otherwise stated.
43! !607&-8%'-9#!""!!
Results
There was no significant difference between the Synthes and the SECUROS group in age
(range: one to eleven years; Synthes group: 5.2±2.8 years; SECUROS group: 4.6±2,4 years),
body weight (range: 22 to 72.5kg; Synthes group: 42.0±14kg; SECUROS group:
40.8±10.8kg), BCS (range: two to nine; Synthes group: 5.4±1.5; SECUROS group: 5.7±1.7),
gender (males: 10=intact, 7=neutered; females: 9=intact, 11=spayed), duration of lameness
prior to surgery 2.9±2.5 months (range: three days to one year), history of trauma, medical
pre-treatment and time intervals to first (Synthes: 13.0±2.7 weeks; SECUROS: 12.7±2.7
weeks, p=0.84) and second follow-up (Synthes: 26.1±3.4 weeks; SECUROS: 25.8±2.9 weeks,
p=0.72).
Surgery
At time of surgery 31/39 joints (79,5%) (Synthes: 15/19; SECUROS: 16/20) were diagnosed
with complete and 8/39 (20.5%) (Synthes: 4/19; SECUROS: 4/20) joints with partial rupture
of the CrCL. Meniscal injury was identified in 21 cases (53.8%) (Synthes: 9/19; SECUROS:
12/20), in 18 cases (46.2%) (Synthes: 10/19; SECUROS: 8/20) the meniscus was
macroscopically intact.
Complications
Intra-operative complications occurred in seven cases (Synthes group n=5; SECUROS group
n=2) with no statistically significant difference between treatment groups (p=0.5). These were
in the Synthes group breakage of a K-wire after being struck by a screw or drill bit (n=2)
(Figure 1) and intra-operative bleeding (n=3) and in the SECUROS group intra-articular
screw placement in two cases, one of them combined with intra-operative bleeding. Post-
operative radiographs revealed screw placement close to the articular surface (n=3) in the
SECUROS group not requiring screw replacement and therefore not included for calculation
of complication rate.
The occurrence of post-operative complications in general was 35% in the SECUROS
group and 10.5% in the Synthes group. This difference was not statistically significant
(p=0.127)(Tab. 4). The overall post-operative complication rate was 23.1% (9/39) with a
minor complication rate of 15.4% (6/39) and major complication rate of 7.7% (3/39). All
! 607&-8%'-9#!""! 44!!
documented major post-operative complications occurred in the SECUROS group (3/20,
15%) and were in part combined with minor complications. The numerical differences
between treatment groups regarding the occurrence of minor or major complications were not
statistically significant (p=0.391 and p=0.103). "
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Post-operative complications
(% within treatment group)
Treatment group none minor major Total (%)
Synthes 17 (89.5) 2 (10.5) - (0) 19 (48.7)
SECUROS 13 (65) 4 (20) 3 (15) 20 (51.3)
Total (%) 30 (76.9) 6 (15.4) 3 (7.7) 39 (100)
Minor complications were superficial suture dehiscence (Synthes group), inflammation,
wound discharge and seroma formation occurring individually in one case each and
inflammation with wound discharge in one case of each treatment group.
Major complications were in the first case fibular fracture, wound discharge, seroma
formation and superficial suture dehiscence, in the second case infection with mild wound
discharge and in the third case severe infection with excessive infectious discharge, deep
suture dehiscence and osteomyelitis in consequence of screw/plate loosening, implant
breakage and fibular fracture. The latter was a two year-old female Doberman pinscher. The
SECUROS plate broke 14 days after TPLO surgery, presumably due to uncontrolled activity.
Revision surgery was performed. Complete wound healing was not achieved until implants
were removed twelve weeks after initial TPLO surgery. Throughout this time, the dog showed
almost no lameness and lameness completely resolved almost immediately after implant
removal. There were no major post-operative complications in the Synthes group.
45! !607&-8%'-9#!""!!
!
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8&$*6("&07'%'88"=08"8''%"=6'%"088'88':"0("(6'">&$%$>+"
! 607&-8%'-9#!""! 4:!!
Radiographic evaluation
OA scores did not significantly differ between groups pre-operatively (p=0.42), three months
(p=0.54) and six months (p=0.25) post-operatively. There was a slight but significant increase
in OA score between three and six months post-operatively (p=0.014). The increase of OA
did not significantly differ between groups at any time point. The initial OA score in
comparison to the six months post-operative OA score compared between treatment groups is
shown in Table 5 and its respective increase in Table 6. Osseous bridging at three and six
months did not differ significantly between groups (p=0.12 and p=0.15).
4;! !607&-8%'-9#!""!!
?0.+"I3"-<'91D'<0($@'"0%:"D18(91D'<0($@'";R"8>1<'8">17D0<':".'(=''%"(<'0(7'%("*<1)D8"
Pre-operative OA score Treatment
group none slight moderate severe Total (%)
none 3 - - - 3 (15.8)
slight 1 1 - - 2 (10.6)
moderate 1 - 6 - 7(36.8)
Post-
operative OA
score (six
months) severe 0 - 3 4 7(36.8)
Synthes
Total (%) 5 (26.3) 1 (5.3) 9 (47.4) 4 (21) 19 (100)
none 1 - - - 1 (5)
slight 2 7 - - 9 (45)
moderate - 1 5 - 6 (30)
Post-
operative OA
score (six
months) severe - - 1 3 4 (20)
SECUROS
Total (%) 3 (15) 8 (40) 6 (30) 3 (15) 20 (100)
?0.+"S3"2%><'08'"1F";R"8>1<'"B.A":'*<''C".'(=''%"D<'91D'<0($@'&A"0%:"8$]"71%(68"D18(91D'<0($@'&A"
>17D0<':".'(=''%"(<'0(7'%("*<1)D8 Increase of OA six months post-
operatively
Treatment
group
no
increase
by 1
degree
by 2
degrees Total (%)
none 3 1 1 5 (26.3)
slight 1 - - 1 (5.3)
moderate 6 3 - 9 (47.4)
pre-
operative
OA score
severe 4 - - 4 (21)
Synthes
Total (%) 14 (73.7) 4 (21) 1 (5.3) 19 (100)
none 1 2 - 3 (15)
slight 7 1 - 8 (40)
moderate 5 1 - 6 (30)
Pre-
operative
OA score
severe 3 - - 3 (15)
SECUROS
Total (%) 16 (80) 4 (20) - 20 (100)
! 607&-8%'-9#!""! 4<!!
Lameness
Veterinary lameness assessment at the clinic
At the six months follow-up, lameness had decreased in all 39 joints with no lameness seen in
82.1% (32/39) of joints (Synthes group 84.2%, 16/19, SECUROS group 80%, 16/20) and
slight lameness in 17.9% (7/39) (Synthes group 15.8%, 3/19; SECUROS 20%, 4/20)(Tab. 7).
There was no moderate or severe lameness. In both groups lameness had already significantly
improved between pre-operatively and three months follow-up (Synthes group: p<0.001;
SECUROS group p<0.001) and again between three and six months follow-up (Synthes group
p=0.023; SECUROS group p=0.004). There were no significant differences in lameness
between treatment groups at any time point.
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.'(=''%"(<'0(7'%("*<1)D8"
Pre-operative lameness Treatment
group 1 2 3 4 Total (%)
0 1 8 7 - 16 (84.2)
1 - 2 1 - 3 (15.8)
Post-
operative
lameness
(six months) 2 - 4 - - - - - (0)
Synthes
Total (%) 1 (5.3) 10 (52.6) 8 (42.1) - (0) 19 (100)
0 5 2 9 - 16 (80)
1 - 1 2 1 4 (20)
Post-
operative
lameness
(six months) 2 - 4 - - - - - (0)
SECUROS
Total (%) 5 (25) 3 (15) 11 (55) 1 (5) 20 (100)
4=! !607&-8%'-9#!""!!
Owner assessment in home environment
In both treatment groups, there was a significant improvement in owner-assessed lameness
between three and six months, but there were no statistically significant differences in owner-
assessed lameness between treatment groups at any time point. At six months post-operatively
lameness was judged as follows: ‘excellent’ in 79.5% (31/39) of cases (Synthes group: 79%,
15/19; SECUROS group: 80%, 16/20)(Figures 2 and 3), ‘good’ in 17.95% (7/39) of cases
(Synthes group: 15.8%, 3/19 SECUROS group: 20%, 4/20) and ‘acceptable’ in one case
(2.6%) (Synthes group). The latter dog was a 6.5 year-old Great Dane with already severe OA
in the affected stifle at admission showing a slight intermittent lameness occurring about half
of the day. Owners were totally satisfied with the outcome and their dog having almost
regained his normal level of activity. In seven of nine patients who had suffered from post-
operative complications the outcome was judged ‘excellent’ (Synthes group n=1, SECUROS
group n=6) and ‘good’ in the remaining two patients (one of each treatment group). The
differences between groups were not significant.
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! 607&-8%'-9#!""! 52!!
Direct effect of surgery
Pre-operative lameness status was reached after a mean of 4.48±2.44 weeks (Synthes group
4.3±2.2 weeks; SECUROS group 4.6±2.7 weeks), followed by continuous improvement in all
dogs beginning at an average of 6.10±5.12 weeks post-operatively (Synthes group 6.16±5.56
weeks; SECUROS group 6.05±4.82 weeks). There were no significant differences regarding
these parameters between treatment groups.
Normal activity level
76.9% (30/39) of the dogs regained their normal activity level within the 24 weeks after
surgery (Synthes group: 79%, 15/19, 10.7±6.2 weeks; SECUROS group 75%, 15/20,
13.1±5.9 weeks). The remaining nine dogs (23.1%) did not regain their normal activity level
within 24 weeks, but showed marked improvement. Seven of nine patients who suffered from
post-operative complications (Synthes group n=1; SECUROS group n=6) regained their
normal activity level 13.7±5.7 weeks after surgery. The remaining two dogs (Synthes group
n=1; SECUROS group n=1) showed markedly improved lameness compared to pre-operative
status.
Owner satisfaction
Owner satisfaction with the clinical outcome was high (94.9%, 37/39) without significant
differences between groups (Synthes group: 94.7%, 18/19; SECUROS group 95%, 19/20;
p=0.97) and regardless of the performing surgeon (p=0.283) or the occurrence of post-
operative complications (p=0.43).
53! !607&-8%'-9#!""!!
Discussion
This study focused on the comparison of TPLO surgery using conventional SECUROS versus
locking Synthes TPLO plates with respect to clinical outcome, complication rate and
progression of OA over a six months period. In none of the parameters under study
statistically significant differences were found between treatment groups. However, within
this small sample of patients, there was still evidence of a trend towards fewer intra-operative
complications that were implant/technique related and affected the joint and a lower
frequency of post-operative complications in the Synthes group. Although our surgeons used
the Synthes TPLO plate system for the first time at the beginning of this study and,
consequently, were less experienced than with the SECUROS plate, the normal activity level
in this group was achieved in a shorter period of time.
As to its objectivity, computer-assisted gait analysis was recommended for assessment of
lameness in dogs39,40. However, the existence of a physiological gait pattern while walking on
a treadmill is not proven yet for dogs and is also controversially discussed in human
medicine41,42. Therefore, and since some dogs completely refuse to walk on a treadmill, visual
assessment of lameness was performed in this study, which recently was shown to be highly
repeatable and hence adequate 37. Lameness assessment performed by a veterinarian is very
useful but also has some limitations as the results may be biased by temperament and patient
anxiety in unusual surroundings, as well as time and duration of examination35. For this
reason, and as owner assessment of outcome following cranial cruciate ligament surgery was
shown the be acceptable and reliable43, clinical outcome regarding lameness was evaluated
separately based on owner assessement in home environment.
So far, results of dogs treated with TPLO surgery have been encouraging. The results
reported in the original study by Slocum and Slocum2 are similar to the results obtained in
this study with excellent clinical outcome in 79.5% of cases. This is also confirmed by the
study of Barnhart44 in which, based on owner evaluation, even dogs treated with single-
session bilateral TPLO were reported to have good or excellent results in the majority of
cases. Freedom of lameness in 100% of cases, however, as reported by Boyd et al.45 at least
one year after TPLO was not achieved in this study. But, due to different follow-up periods,
direct comparison is difficult.
! 607&-8%'-9#!""! 54!!
The overall complication rate in the present study is comparable to other studies24,25,29,30
whereas complications and especially major complications were less frequent in the Synthes
group. When the Synthes plate was used the first and second time in this study, the K-wire
‘stick-pin’ was struck by the 2.8mm drill or a self-taping screw and consecutively broke when
it should be removed. This may be ascribed to the new implant with its unique screw
angulation and was easily avoided thereafter with improving of surgeons’ skills. Despite
several years of experience, misdirected screws or intra-articular screw placement have been
reported to occur with TPLO surgery24,25,30,46. In the present study, intra-articular screw
placement and screw placement close to the articular surface were seen in the SECUROS
group only, indicating that with this plate a certain risk of intra-articular screw placement
remains even for experienced surgeons. Although owners’ assessment of outcome in these
patients did not significantly differ from other patients30, this complication should be avoided,
for example by use of the Synthes plate.
Post-operative infection rates in dogs for clean surgical procedures range from 1.6%-
2.5%47, whereas following TPLO surgery the rate of infection has been reported at 3%-
8.4%24-26,29,30,48,49. Suggested explanations for increased infection rates associated with tibial
plateau surgery include, inter alia, implant characteristics49,50 and application of plates of large
surface area to relatively small bone segments in tight periosteal apposition at a superficial
site24. In the Synthes group, there were no post-operative infections. But whether this was
truly due to the features related to the Synthes plate or a result of the small sample needs to be
investigated in further clinical studies.
In contrast to the initially stated completely2 or almost stopped51,52 progression of OA
following TPLO surgery but in agreement with other studies45,53-57, we found a slight, but
nonetheless significant deterioration of osteoarthritic changes in the affected stifle joints at six
months follow-up in both groups. Even by use of Synthes plates, progression of OA could not
be stopped.
In accordance with Priddy et al.30 owners were satisfied with the outcome of TPLO
surgery in more than 90% of cases.
In conclusion, especially for surgeons less trained in performing TPLO surgery, the
Synthes plate provides for very comfortable and safe handling and with regards to the
advantages mentioned above, the Synthes plate is a suitable alternative to the SECUROS
55! !607&-8%'-9#!""!!
plate. Although clinical outcome did not significantly differ between groups, there was
evidence of a trend towards fewer intra-operative complications that were implant/technique
related and affected the joint and a lower frequency of post-operative complications in the
Synthes group.
Owing to the small number of dogs, it would be interesting to determine whether the
results of the present study would be supported in a larger prospective study.
Acknowledgement
We would like to thank the team of clinicians and technicians at the clinic for small animals,
university of veterinary medicine Hannover, foundation for looking after the dogs in the time
of hospitalisation and owners for participation.
! 607&-8%'-9#!""! 5:!!
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:?! !@-(80((-9#!!
L"M$7.)77$0%"
!"#$%&'(')*+,)-.)/0*,$0&1'$23%4$$
Die Lahmheitsentwicklung stellt einen der wichtigsten Parameter in der
Gesamtbeurteilung des langfristigen, wie auch kurzfristigen Therapieergebnisses nach TPLO
dar, da die Lahmheit ein Zeichen für Schmerzen sein kann und auch für den Patientenbesitzer
meist sichtbar ist.
In der vorliegenden Arbeit wurde, wie auch in vielen anderen Arbeiten (EVERS et al.
1997; INNES et al. 2000; MONK et al. 2006; BOYD et al. 2007; JANDI u. SCHULMAN
2007; MOELLER et al. 2010), eine visuelle Ganganalyse durchgeführt. JANDI und
SCHULMAN (2007) zeigten in ihrer Studie mit 412 mittels TPLO operierten Patienten, dass
auch die visuelle Beurteilung gut reproduzierbar und somit angemessen ist.
Auf die Verwendung eines computergestützten Ganganalyseverfahrens, das von einigen
Autoren für eine objektive Lahmheitsbeurteilung empfohlen wird (DECAMP 1997;
BALLAGAS et al. 2004), wurde im Rahmen der eigenen Untersuchung verzichtet. Denn ob
beim Gehen auf einem Laufband tatsächlich ein physiologisches Bewegungsmuster und somit
ein normales Gangbild vorliegt, ist für Hunde bislang noch nicht bewiesen und wird auch in
der Humanmedizin nach wie vor kontrovers diskutiert (FRISHBERG 1983; KOBYLARZ
1990). Auch im Bereich der Veterinärmedizin gibt es Anzeichen für eine Diskrepanz
zwischen visuell und mittels computergestützter Ganganalyse ermittelter Lahmheiten.
BALLAGAS et al. (2004), Befürworter der computergestützten Ganganalyse, untersuchten
im Rahmen eines in vivo Experiments unter Verwendung computergestützter Ganganalyse
und visueller Lahmheitsbeurteilung Hunde mit künstlich herbeigeführter kranialer
Kreuzbandruptur jeweils präoperativ, acht und 18 Wochen nach chirurgischer Versorgung
mittels TPLO. Nach 18 Wochen waren im Rahmen der computergestützten Ganganalyse im
Vergleich zu den präoperativen Werten keine Unterschiede feststellbar, wohingegen mittels
visueller Lahmheitsbeurteilung bei vier von sechs vorher lahmheitsfreien Hunden eine
geringgradige Lahmheit sichtbar war. Auf diese Diskrepanz der Ergebnisse der beiden
Untersuchungsmethoden gingen die Autoren jedoch nicht weiter ein.
! @-(80((-9#! :2!!
Wie bei vielen retrospektiven Langzeitstudien mit Klinikpatienten war es auch im
retrospektiven Teil der vorliegenden Arbeit nicht möglich, alle infrage kommenden
Patientenbesitzer zu erreichen und deren Hunde erneut einer orthopädischen und
röntgenologischen Kontrolluntersuchung zu unterziehen (EVERS et al. 1997; PRIDDY et al.
2003; BOYD et al. 2007; DUERR et al. 2008). INNES und BARR (1998) kommen zu dem
Schluss, dass die Beurteilung des Behandlungsergebnisses nach chirurgischer Versorgung
einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes durch die Besitzer akzeptabel und verlässlich ist.
Daher wurden die funktionellen Resultate der retrospektiven Fälle zusätzlich mithilfe eines
Fragebogens ermittelt. Dementsprechend gingen in der vorliegenden Arbeit auch Patienten
deren funktionellen Ergebnisse nur mittels Befragung der Besitzer ohne zusätzliche klinische
Untersuchung ermittelt werden konnten mit ein. Dennoch ist es bei der Beurteilung durch die
Besitzer als Laien möglich, dass die tatsächliche Belastung der Gliedmaße nicht korrekt
eingeschätzt wird (GEELS et al. 2001). Um diesem potenziellen Fehler Rechnung zu tragen
und um die Ergebnisse der visuellen Lahmheitsuntersuchung und der Besitzerbefragung auch
in dieser Arbeit differenziert betrachten zu können, wurden diese sowohl zusammen, als auch
getrennt ausgewertet.
Vom Tierarzt durchgeführte Lahmheitsuntersuchungen sind sehr sinnvoll und
zweckdienlich, besitzen aber ebenfalls gewisse Einschränkungen, da auch sie von äußeren
Umständen beeinflusst werden können (CHAUVET et al. 1996). Dazu gehören unter anderem
der Zeitpunkt (z.B. nach einer langen Autofahrt) und die kurze Dauer der
Lahmheitsuntersuchung als reine Momentaufnahme, sowie das Temperament und die
Ängstlichkeit des zu untersuchenden Hundes in ungewohnter Umgebung. Im Rahmen der
vorliegenden prospektiven Untersuchung wurde deshalb zusätzlich durch die Besitzer zu
hause, in gewohnter Umgebung, anhand eines Dokumentationsbogens eine Beurteilung der
Lahmheitssituation durchgeführt.
Bisher waren die klinischen Ergebnisse von Hunden nach chirurgischer Versorgung einer
kranialen Kreuzbandruptur mittels TPLO sehr vielversprechend. Übereinstimmend mit
anderen Studien (MONK et al. 2006; BOYD et al. 2007) konnte in der vorliegenden Arbeit
sowohl im Rahmen der retrospektiven Langzeituntersuchung als auch im Rahmen der
prospektiven Untersuchung nach TPLO eine signifikante Verbesserung der Lahmheit im
Vergleich zur präoperativen Situation festgestellt werden.
:3! !@-(80((-9#!!
Das im Rahmen der eigenen retrospektiven Untersuchung in über 90% der Fälle als „sehr
gut“ bzw. „gut“ bewertete klinische Langzeitergebnis ist dem in der ursprünglichen Studie
von SLOCUM und SLOCUM (1993) beschriebenen Resultat vergleichbar. Ein ähnliches
Ergebnis konnte auch in der prospektiven Untersuchung ermittelt werden, wobei kein
Unterschied des klinischen Ergebnisses in Bezug auf die verwendete Osteosyntheseplatte
feststellbar war. Obwohl die Chirurgen in der vorliegenden Arbeit die Synthes® TPLO Platte
mit dem Beginn der Untersuchung zum ersten Mal verwendeten und folglich die ersten
Ergebnisse dadurch möglicherweise beeinflusst worden waren, wurde in dieser Gruppe das
normale Aktivitätslevel gemäß den Angaben der Besitzer schneller erreicht als in der
SECUROS Gruppe.
Ebenfalls basierend auf einer Besitzerbeurteilung berichtet BARNHART (2003), in der
Mehrheit der untersuchten Fälle, von sehr guten oder guten klinischen Ergebnissen nach
gleichzeitiger beidseitiger Versorgung einer Kreuzbandruptur mittels TPLO. Eine
Lahmheitsfreiheit in 100% der Fälle, wie von BOYD et al. (2007) mindestens ein Jahr nach
TPLO Operation berichtet, wurde allerdings weder im Rahmen der eigenen prospektiven noch
der retrospektiven Untersuchung erreicht. Aufgrund der unterschiedlichen
Untersuchungszeiträume bleibt jedoch eine direkte Gegenüberstellung dieser Ergebnisse
schwierig. Im Vergleich zum Lahmheitsergebnis nach anderen Operationsverfahren zur
Therapie der vorderen Kreuzbandruptur bei Hunden mit weniger als 50% Lahmheitsfreiheit
und persistierender Lahmheit in 9-14% der Fälle (MOORE u. READ 1995) ergab sich im
Rahmen der eigenen Untersuchungen nach TPLO ein deutlich besseres klinisches
Lahmheitsergebnis. Bei den 39 untersuchten Fällen der prospektiven Untersuchung traten
sechs Monate nach TPLO keinerlei persistierende Lahmheiten mehr auf.
! @-(80((-9#! :4!!
!"5$3-6.06,+*,1')$7*089:,,8&;+6-)0$/)<=.9*1'$%&'(')*+$
Die präoperative Lahmheitsdauer ist ein Parameter, der das Lahmheitsergebnis potenziell
beeinflussen kann (HAYES et al. 2010). Die in der vorliegenden retrospektiven Untersuchung
erhobene präoperative Lahmheitsdauer nach Ruptur des vorderen Kreuzbandes war länger, als
bislang in anderen Studien berichtet (STAUFFER et al. 2006; BOYD et al. 2007; JANDI u.
SCHULMAN 2007). Allgemein basiert dieser Parameter in aller Regel auf der Erinnerung der
Besitzer und die Angaben sind deshalb möglicherweise nicht immer exakt. Dennoch konnte,
weder in der vorliegenden Untersuchung, noch in anderen Arbeiten (STAUFFER et al. 2006;
BOYD et al. 2007; JANDI u. SCHULMAN 2007), ein Einfluss der präoperativen
Lahmheitsdauer auf das langfristige Behandlungsergebnis festgestellt werden.
In einigen Studien wurden Hunde, die vor Durchführung der TPLO bereits einer anderen
Kreuzbandoperation unterzogen worden waren, ausgeschlossen (LAZAR et al. 2005) oder es
wurde nur deren Anzahl angegeben, ohne sie differenziert in das Ergebnis einzubeziehen
(RAYWARD et al. 2004; BOYD et al. 2007). In der vorliegenden retrospektiven Studie
wurden diese Patienten mit einbezogen, jedoch differenziert betrachtet, um den möglichen
Effekt einer Voroperation ermitteln zu können. Entgegen den Erwartungen eines negativen
Einflusses konnte festgestellt werden, dass eine frühere Operation weder das langfristige
Behandlungsergebnis noch das Fortschreiten der arthrotischen Veränderungen negativ
beeinflusste.
Die ermittelte Häufigkeit von Meniskusschäden bei Vorliegen einer (Teil-)Ruptur des
vorderen Kreuzbandes von 74,8% deckt sich mit der in der Literatur beschriebenen Inzidenz
eines Meniskusschadens von bis zu 77% (TIMMERMANN et al. 1998; PACCHIANA et al.
2003; JANDI et al. 2009). In Übereinstimmung mit den Ergebnissen von FITZPATRICK und
SOLANO (2010), wiesen auch in der eigenen retrospektiven Studie Hunde mit Totalruptur
des vorderen Kreuzbandes mit höherer Wahrscheinlichkeit einen Meniskusschaden auf als
Hunde mit partieller Kreuzbandruptur. Dies könnte auf einen mechanisch protektiven Effekt
der noch intakten Kreuzbandfasern bei partiellem Bandriss hindeuten. Gemäß den
Ergebnissen einer in vitro Untersuchung (POZZI et al. 2008) führen Meniskusrelease und
mediale Teilmeniskektomie bei kreuzbandgesunden, wie auch bei TPLO-versorgten
kreuzbanddefizienten caninen Kniegelenken zu einer jeweils ähnlichen Veränderung der
Druckverteilung und Druckintensität im medialen Kniegelenkskompartment. Eine ex vivo
:5! !@-(80((-9#!!
Untersuchung (AUSTIN et al. 2007), die drei verschiedene Zugänge (kaudomediale
Arthrotomie, Arthroskopie und blinde Schnittführung) zur Durchführung eines
Meniskusrelease untersuchte, kam zu dem Schluss, dass alle drei untersuchten
Herangehensweisen sowohl in der Vollständigkeit, wie auch in der Präzision des
durchgeführten Release defizitär waren und an umliegenden Strukturen wie Bändern und/oder
Gelenkknorpel Schäden verursachten.
In den Studien von ALT (2000) und THIEMAN et al. (2006) ergaben sich bei Hunden mit
belassenem gesundem Meniskus, teilweise entferntem gesundem oder geschädigten Meniskus
und solchen, die mit Meniskusrelease behandelt wurden, annährend gleiche Ergebnisse
bezüglich der Lahmheit. Auch in der subjektiven Wahrnehmung der Besitzer konnte kein
signifikanter Unterschied bezüglich des klinischen Lahmheitsergebnisses zwischen Patienten
nach Meniskusrelease, ohne Meniskusrelease und nach Teilmeniskektomie in Verbindung mit
der TPLO festgestellt werden (THIEMAN et al. 2006). Eine computergestützte Ganganalyse
bei Labrador Retrievern, über vier Monate nach TPLO, ergab ebenfalls keine signifikanten
Unterschiede in der Gliedmaßenfunktion zwischen Meniskektomie und Meniskusrelease
(ROBINSON et al. 2006). Insgesamt besteht noch Uneinigkeit darüber, wie am besten mit
einem makroskopisch intakten medialen Meniskus bei vorliegender vorderer Kreuzbandruptur
umgegangen werden sollte (SLOCUM u. DEVINE 1998; POZZI et al. 2006; AUSTIN et al.
2007; POZZI et al. 2008).
In der vorliegenden retrospektiven Untersuchung blieb bei Patienten mit
Teilmeniskektomie das Ergebnis „sehr gut“ oder „gut“ unbeeinflusst davon, ob ein intakter
oder ein geschädigter Meniskusanteil entfernt wurde. Dagegen zeigten Patienten, bei denen
eine Teilmeniskektomie vorgenommen wurde, signifikant häufiger „sehr gute“ Ergebnisse
bezüglich der Lahmheit als Patienten, deren Meniskus verblieb oder die einem
Meniskusrelease unterzogen wurden. In sieben von acht Fällen mit prophylaktischer
Teilmeniskektomie wurde das langfristige Ergebnis als „sehr gut“ und „gut“ bewertet. Im
Rahmen einer prospektiven Untersuchung (BÖDDEKER 2010) mit insgesamt sehr gutem
Lahmheitsergebnis erfolgte bei allen Hunden vor der TPLO eine prophylaktische
Teilmeniskektomie auch des gesunden Meniskus. Im Zuge der eigenen prospektiven
Untersuchung wurde ebenfalls in allen Fällen eine Teilmeniskektomie vorgenommen und das
Lahmheitsergebnis wurde in 38 von 39 Fällen als “sehr gut” oder “gut” eingestuft. Trotz
! @-(80((-9#! ::!!
dieser durchweg erfreulichen klinischen Ergebnisse nach prophylaktischer
Teilmeniskektomie, sind aufgrund der insgesamt immer noch geringen Anzahl an Patienten,
diese Ergebnisse mit Vorsicht zu betrachten.
!">$?-+'-6,))0+@*1;9:0.$0&1'$23%4$
Die Bildung von Osteophyten ist die Folge einer Instabilität im Kniegelenk (OLSSON et
al. 1972; HEFFRON u. CAMPBELL 1979). Auch wenn die Bildung von Osteophyten nicht
zwingend ein Zeichen von degenerativen Veränderungen im Gelenkknorpel sein muss, wird
sie dennoch schon lange routinemäßig als ein Hauptkriterium der Diagnose von Osteoarthrose
verwendet (MARSHALL u. OLSSON 1971; ELKINS et al. 1991; VASSEUR u. BERRY
1992; CHAUVET et al. 1996). Osteoarthrose stellt beim Menschen eine der häufigsten
Ursachen für Schmerzen und körperliche Bewegungseinschränkung dar und es ist sehr
wahrscheinlich, dass dies auch bei Hunden der Fall ist (JOHNSTON 1997; JUNI et al. 2006).
Viele Studien beschäftigten sich bereits mit dem Fortschreiten der Arthrose nach einer
TPLO. Der ursprünglich von SLOCUM und SLOCUM (1993) postulierte vollständige
Stillstand der arthrotischen Veränderungen im Kniegelenk nach TPLO erscheint mittlerweile
widerlegt. COOK et al. (2010) fanden 6 Monate und MATIS et al. (2004) durchschnittlich 16
Monate nach TPLO eine minimale, statistisch nicht signifikante Zunahme der
röntgenologisch sichtbaren arthrotischen Veränderungen in den betroffenen Kniegelenken.
Dagegen konnten HURELY et al. (2007) acht Wochen und LAZAR et al. (2005) mindestens
ein Jahr nach der Operation eine signifikante Progression der osteoarthrotischen
Veränderungen im Vergleich zum präoperativen Zustand beobachten. Übereinstimmend mit
diesen Ergebnissen und den Resultaten von AU et al. (2010) 24 Monate sowie von BOYD et
al. (2007) und LINEBERGER et al. (2005) je 20 Monate nach TPLO kam es, sowohl den
Ergebnissen der eigenen retrospektiven, durchschnittlich 31 Monate postoperativen, als auch
prospektiven, sechs Monate postoperativen Untersuchungen zufolge nach TPLO zu einem
moderaten, aber statistisch signifikanten Fortschreiten der röntgenologisch sichtbaren
arthrotischen Veränderungen. In der zugänglichen Literatur finden sich keine Berichte, die
sich mit der Arthroseprogression nach TPLO unter Berücksichtigung des verwendeten
Plattensystems beschäftigen. Im Rahmen der eigenen prospektiven Untersuchung konnte
bezüglich der zur Stabilisierung der Osteotomie verwendeten winkelstabilen Synthes® TPLO
:;! !@-(80((-9#!!
Platten im Vergleich zu den konventionellen SECUROS TPLO Platten kein Unterschied in
Frequenz oder Intensität der Arthroseprogression festgestellt werden.
!"!$3-6.06,+*,1')$7*089:,,8&;+6-)0$/)<=.9*1'$A)-$?-+'-6,)B-6.-),,*60$
Wie bereits in anderen Untersuchungen beschrieben (JOHNSON et al. 2004; KLOCKE et
al. 2005), waren auch in der vorliegenden Arbeit umso stärkere arthrotische Veränderungen
festzustellen, je länger die Lahmheit vor der Operation bestanden hatte.
Übereinstimmend mit RAYWARD et al. (2004), stellten auch wir im Rahmen der
retrospektiven Untersuchung bei manifestem Meniskusschaden signifikant stärker
ausgeprägte arthrotische Veränderungen fest. Dies ist zum einen durch die Einschränkung der
mechanischen Funktionen des Meniskus, wie zum Beispiel Verteilung und Pufferung von
einwirkenden Gewichtskräften, der Ausgleich der Inkongruenz zwischen den sich
gegenüberliegenden tibialen und femoralen Gelenkflächen, sowie die Stabilisierung des
Kniegelenks gegenüber Rotationskräften, zu erklären (RICKLIN 1976; ARNOCZKY u.
MARSHALL 1981). Zum anderen gewinnt auch die Theorie, dass entzündliche und
degradative Mediatoren, gebildet von geschädigtem Meniskusgewebe, eine Schlüsselrolle bei
der Entstehung und der Progression von Osteoarthrose spielen, immer mehr Zustimmung
(CAO et al. 1998; HELLIO LE GRAVERAND et al. 2001; LEGRAND et al. 2001; SHIN et
al. 2003; FERMOR et al. 2004; LUTHER et al. 2009).
Da der Umfang pathologischer Gelenkveränderungen nach Teilmeniskektomie direkt von
der Größe des resezierten Meniskusteils abhängt (JOHNSON et al. 2004; COOK 2005), wäre
eine stärkere und schnellere Progression der arthrotischen Veränderungen im Kniegelenk bei
Patienten nach partieller oder totaler Meniskektomie im Vergleich zu Patienten nach
Meniskusrelease oder Patienten mit belassenem Meniskus zu erwarten. Im Gegensatz dazu
berichten CHAUVET et al. (1996) von gleichen arthrotischen Veränderungen bei Patienten
mit Meniskektomie (total oder partiell) des geschädigten Meniskus und Patienten mit
intaktem, im Gelenk belassenen Meniskus. Eine weitere Studie belegt, dass eine partielle
prophylaktische Meniskektomie die postoperative Arthroseentwicklung nicht negativ
beeinflusst (ALT 2000). POZZI et al. (2008) zeigten in einer in-vitro Untersuchung, dass der
Anstieg der auf das mediale Gelenkkompartment wirkenden Kräfte nach Teilmeniskektomie
und Meniskusrelease ungefähr gleich ist. Die im Rahmen der vorliegenden Studie
! @-(80((-9#! :<!!
retrospektiv ermittelte signifikant geringere Häufigkeit einer Arthroseprogression nach
Teilmeniskektomie im Vergleich zum Release muss aufgrund der geringen Anzahl
röntgenologisch kontrollierter Patienten mit Meniskusrelease im Vergleich zu Hunden mit
Teilmeniskektomie mit Vorsicht betrachtet und anhand größerer Fallzahlen abgesichert
werden.
In der zugänglichen Literatur liegen keine Studien vor, die sich mit dem Einfluss TPLO-
assoziierter Komplikationen auf das Behandlungsergebnis bzw. auf die Arthroseentwicklung
beschäftigten. Die eigene retrospektive Untersuchung zeigte jedoch, dass Komplikationen die
Arthroseentwicklung und das Behandlungsergebnis scheinbar nicht negativ beeinflussen.
Weitere Untersuchungen dazu müssen diese Beobachtung jedoch absichern.
Aktuelle humanmedizinische Studien zur Kniegelenksosteoarthrose weisen darauf hin,
dass zur Initiation der Osteoarthrose nicht nur die aktivitätsbedingte vermehrte Belastung
eines Gelenkes notwendig ist, sondern dass auch die Gelenkskinematik in der Form verändert
sein kann, als dass die Gewichtsaufnahme auf Gelenkknorpelbereiche verschoben wird, die
einer solchen Belastung nicht gewachsen sind (ANDRIACCHI et al. 2004). Diese
Veränderung der Kniegelenkskinematik kann, neben Kongruenzanomalien und Instabilität,
auch durch eine Veränderung der Gewichtsaufnahme, z. B. ausgelöst durch Übergewicht,
hervorgerufen werden. Somit ist es möglich, dass Adipositas eine Rolle bei der Entstehung,
wie auch beim Fortschreiten einer Osteoarthrose spielt (ANDRIACCHI u. MUNDERMANN
2006; MARSHALL et al. 2009). Neben den rein mechanischen Einflüssen von Übergewicht
auf die Gelenke, konnte für das in Adipozyten gebildete Peptidhormon Leptin zudem eine
wachstumshemmende und durch das leptin-induzierte Zytokin Interleukin 1 und die
Endoproteasen Matrixmetalloproteinase 13 und 9 auch katabole Effekte auf den
Chondrozytenmetabolismus nachgewiesen werden (SIMOPOULOU et al. 2007). In einer
Studie an 38 Hunden wurde bei großen und übergewichtigen Hunden eine verstärkte
Arthrosebildung festgestellt (HEFFRON u. CAMPBELL 1979). Eine andere
veterinärmedizinische Langzeitstudie belegt die Korrelation zwischen Übergewicht und
Schweregrad der Osteoarthrose bei Labrador Retrievern in verschiedenen Gelenken (KEALY
et al. 1992; KEALY et al. 1997; KEALY et al. 2002; LAWLER et al. 2005; SMITH et al.
2006; RUNGE et al. 2008). Dieser Aspekt wurde im Rahmen der eigenen Untersuchungen
:=! !@-(80((-9#!!
nicht näher geprüft, sollte aber in zukünftigen Studien bezüglich Arthroseentwicklung nach
TPLO berücksichtigt werden.
!"C$D6(B9*;&+*60)0$0&1'$23%4$:0A$7*089:,,$A)-$E)-@)0A)+)0$
4,+)6,F0+'),)B9&++)$
Die im Rahmen dieser Arbeit ermittelten Komplikationsraten von etwa 22% sind den
Angaben in der zugänglichen Literatur vergleichbar (PACCHIANA et al. 2003; PRIDDY et
al. 2003; STAUFFER et al. 2006; FITZPATRICK u. SOLANO 2010). Wie in den eigenen
Untersuchungen erfolgt, differenzierten auch PACCHIANA et al. (2003) leichte und
schwerwiegende Komplikationen. Bezüglich der Gesamtrate schwerwiegender
Komplikationen waren die von PACCHIANA et al. (2003) mit denen der eigenen
retrospektiven Untersuchung vergleichbar (13% bzw. 15,6%). Die im Rahmen der
prospektiven Untersuchung ermittelte Rate war mit 6,7% dagegen deutlich geringer. In Bezug
auf die verwendete Platte fiel in der prospektiven Untersuchung auf, dass nach Verwendung
der winkelstabilen Platte (Synthes Gruppe) nicht nur die Gesamtrate postoperativer
Komplikationen im Vergleich zur konventionellen Platte (SECUROS Gruppe) deutlich
geringer war, sondern auch, dass schwerwiegende Komplikationen, insbesondere Infektionen,
bei den winkelstabilen Platten nicht auftraten. Eine statistische Signifikanz lag jedoch nicht
vor.
In der zugänglichen Literatur bewegen sich die für sterile chirurgische Eingriffe bei
Hunden angegebenen postoperativen Infektionsraten zwischen 1,6% und 2,5% (WEESE
2008). Im Unterschied dazu liegen die Angaben zu Infektionsraten nach TPLO zwischen 3%
und 8,4% (VASSEUR et al. 1988; PACCHIANA et al. 2003; PRIDDY et al. 2003;
STAUFFER et al. 2006; KIM et al. 2008; FITZPATRICK u. SOLANO 2010; FREY et al.
2010). Zu den möglichen Erklärungen für die erhöhten Infektionsraten nach Operationen am
Tibiaplateau gehören unter anderem Implantateigenschaften (PAPAGELOPOULOS et al.
2006; KIM et al. 2008) und die eng anliegende Applikation großflächiger Platten auf einem
relativ dazu kleinen Knochensegment in oberflächlicher Lage (FITZPATRICK u. SOLANO
2010). Ob in der eigenen Untersuchung tatsächlich das verwendete Implantat und dessen
besondere Eigenschaften ursächlich für eine geringere postoperative Infektionsrate
! @-(80((-9#! :>!!
verantwortlich waren oder ob es der geringen Anzahl untersuchter Fälle zuzuschreiben ist,
muss im Rahmen weiterer klinischer Untersuchungen überprüft werden.
Bei erst- und zweitmaliger Verwendung der Synthes Platte im Rahmen der eigenen
Untersuchung brach intraoperativ der als vorläufiger Fixationspin eingebrachte
Kirschnerbohrdraht bei der Entfernung. Vermutlich war dieser zuvor von einer der
selbstschneidenden Verriegelungsschrauben oder dem Bohrer gestreift und dadurch
beschädigt worden. Dazu kam es möglicherweise durch die für die Chirurgen neue Synthes
Platte mit ihrer speziellen Schraubenwinkelung. Folgen für die Patienten hatte diese
Komplikation nicht, da der verbliebene Teil des Pins den kaudalen Rand des proximalen
Fragments nicht überragte und somit reaktionslos, ohne Beeinträchtigung der Gelenkfunktion
belassen werden konnte. Durch den zunehmend vertrauten Umgang der Chirurgen mit dem
neuen Implantat, konnte diese intraoperative Komplikation in den folgenden Fällen
vermieden werden.
Trotz mehrjähriger Erfahrung wird immer wieder von intra-artikulär platzierten Schrauben
im Zusammenhang mit der TPLO berichtet (PACCHIANA et al. 2003; PRIDDY et al. 2003;
BOUDRIEAU 2009; FITZPATRICK u. SOLANO 2010). Im Rahmen der eigenen
prospektiven Untersuchung kam es nur im Zusammenhang mit der Verwendung der
SECUROS Platte zu intra-artikulär oder knapp peri-artikulär platzierten Schrauben. Dies
indiziert, dass diesbezüglich unter Verwendung dieser Platte, selbst für erfahrene mit der
TPLO vertraute Chirurgen, ein gewisses Risiko bestehen bleibt. Auch wenn das von den
Besitzern mitgeteilte klinische Ergebnis dieser Patienten sich nicht signifikant von dem der
übrigen Patienten unterscheidet (PRIDDY et al. 2003), sollte dennoch die Vermeidung dieser
technik- oder vielleicht auch implantatassoziierten Komplikation angestrebt werden. Dies
scheint durch die Verwendung der Synthes TPLO Platte möglich zu sein.
Angaben zum klinischen Resultat in Relation zu den aufgetretenen Komplikationen liefern
PACCHIANA et al. (2003) nicht. PRIDDY et al. (2003) stellten zwischen Patienten mit und
ohne Komplikation keinen Unterschied hinsichtlich des klinischen Ergebnisses bezüglich der
Lahmheit fest. Dies konnte im Rahmen der eigenen pro- und retrospektiven Arbeit bestätigt
werden. Verglichen mit konventionellen Operationsverfahren ist die Komplikationsrate nach
TPLO jedoch immer noch höher (PACCHIANA et al. 2003).
;?! !@-(80((-9#!!
Trotz der guten klinischen Ergebnisse und einer mit über 90% sehr hohen
Besitzerzufriedenheit (PRIDDY et al. 2003), wie sie auch durch die Ergebnisse der eigenen
Untersuchungen bestätigt wurde, sollte dennoch die Vermeidung von Komplikationen im
Zusammenhang mit der TPLO weiterhin oberste Priorität haben.
!"G$H1'9:,,869.)-:0.$
Insgesamt konnte die vorliegende Arbeit zeigen, dass sich durch die TPLO in fast allen
Fällen eine Lahmheitsfreiheit bzw. deutliche Verbesserung der Lahmheit erreichen lässt.
Selbst bei Kniegelenken, die mit unbefriedigendem Ergebnis voroperiert waren, ergaben sich
überwiegend sehr gute und gute Langzeitergebnisse, wobei das Fortschreiten der Arthrose mit
nicht voroperierten Kniegelenken vergleichbar ist. Das Auftreten leichter oder auch
schwerwiegender Komplikationen im Zusammenhang mit der TPLO wirkt sich nicht negativ
auf das langfristige Behandlungsergebnis aus, führt aber zu einer Verlängerung der
postoperativen Lahmheitsphase. Die Progression der Arthrose bleibt von Komplikationen
unbeeinflusst. Durch die Verwendung einer winkelstabilen Platte kann das Risiko
schwerwiegender Komplikationen, insbesondere von Infektionen, gesenkt werden. Dieses
sehr gute klinische Ergebnis hält über Jahre an und spiegelt sich in einer über 90%-igen
Besitzerzufriedenheit wider. Allerdings kann bereits im ersten halben Jahr nach der Operation
insgesamt eine moderate aber dennoch signifikante Arthroseprogression festgestellt werden.
Diese Erkenntnisse können insbesondere im Rahmen der präoperativen Beratung eine
Entscheidungshilfe für unsichere Besitzer sein, auf diese Weise eine adäquate chirurgische
Versorgung beschleunigen und somit den Operationserfolg künftiger Patienten, vor allem
bezüglich Lahmheitsergebnis und Arthroseentwicklung, verbessern.
! A0(%BB*#C%((0#1! ;2!!
N"O)7/66'%E/77)%*"
Katharina Maria Imholt (2011): Ermittlung der Therapieergebnisse nach operativer
Behandlung des vorderen Kreuzbandrisses bei Hunden mittels Tibial Plateau Leveling
Osteotomy (TPLO) unter besonderer Berücksichtigung der Osteoarthroseentwicklung.
Die TPLO stellt eines der am häufigsten angewandten chirurgischen Verfahren zur
Therapie einer kranialen Kreuzbandruptur insbesondere bei großen Hunden dar. Ziel dieser
Arbeit war es einerseits im Rahmen einer retrospektiven Langzeituntersuchung die
langfristigen klinischen Therapieergebnisse und die Arthroseentwicklung nach TPLO zu
ermitteln sowie potenzielle prognostische Einflussfaktoren zu evaluieren. Andererseits sollte
im Rahmen einer vergleichenden prospektiven Untersuchung geprüft werden, ob durch die
Verwendung eines winkelstabilen (Synthes® TPLO Platte, n=19) gegenüber eines
herkömmlichen Plattensystems (SECUROS TPLO Platte, n=20) die postoperative Lahmheits-
und Arthroseentwicklung positiv beeinflusst und die Komplikationsrate gesenkt werden
können.
Im Rahmen der retrospektiven Studie erfolgte eine Auswertung der Patientenakten von
119 Hunden (135 Kniegelenken) mit Erfassung von Röntgen- und Operationsbefunden,
Operationsverlauf und Komplikationen. Das Therapieergebnis wurde anhand der klinischen
und röntgenologischen Befunde einer Kontrolluntersuchung mit Bestimmung von
Arthrosegrad, Arthroseentwicklung und aktuellem Lahmheitsstatus sowie durch einen vom
Besitzer ausgefüllten Fragebogen ausgewertet. Die Besitzerzufriedenheit mit dem Ergebnis
der Operation wurde erfragt. Die Auswertung erfolgte sowohl kombiniert, als auch getrennt
für Patienten, die nur mittels Fragebogen kontrolliert (61 Hunde, 69 Kniegelenke) und
solchen, die auch in der Klinik nachuntersucht werden konnten (58 Hunde, 66 Kniegelenke).
Durchschnittlich 31 Monate nach TPLO kam es zu einer signifikanten, wenn auch nur
moderaten Progression der Arthrose. Unabhängig von der Arthroseprogression wurden in
90,2% der Fälle langfristig sehr gute bzw. gute Ergebnisse erzielt. Eine mediale
prophylaktische Teilmeniskektomie, vorangegangene Operationen am Kniegelenk oder
postoperative Komplikationen beeinträchtigten das langfristige Lahmheitsergebnis nicht und
wirkten sich nicht negativ auf die Arthroseentwicklung aus.
;3! A0(%BB*#C%((0#1!!!
Bei dem im Rahmen der prospektiven Untersuchung durchgeführten Vergleich der beiden
Plattensysteme wurden die intra- und postoperativen Komplikationen erfasst. Alle Patienten
wurden sowohl vor der Operation, als auch drei und sechs Monate nach der Operation einer
klinischen und röntgenologischen Nachuntersuchung unterzogen und der Lahmheitsgrad und
der Arthrosegrad bestimmt. Zudem wurde die Lahmheitssituation durch einen vom Besitzer
ausgefüllten multiple-choice Dokumentationsbogen erfasst. Anhand dieser Ergebnisse
erfolgte eine Bewertung des klinischen Ergebnisses. Am Ende der Studie wurde die
Besitzerzufriedenheit erfragt.
Für keinen der untersuchten Parameter lag ein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen den beiden Behandlungsgruppen vor. Dennoch war ein Trend zu erkennen, der auf
weniger intraoperative implantat-/ technikassoziierte Komplikationen, die das Gelenk
betreffen, auf eine geringere Häufigkeit an postoperativen Komplikationen, insbesondere
Infektionen, sowie ein schnelleres Erreichen des normalen Aktivitätlevels in Verbindung mit
der winkelstabilen Platte hindeutete.
Insgesamt konnte die vorliegende Arbeit zeigen, dass es nach TPLO zu einer signifikanten,
Arthroseprogression kommt. Durch die Operationsmethode lässt sich in fast allen Fällen eine
Lahmheitsfreiheit bzw. deutliche Besserung der Lahmheit erreichen. Dieses Ergebnis hält
langfristig an und spiegelt sich in einer über 90%-igen Besitzerzufriedenheit wider. Die
winkelstabile Synthes® TPLO Platte stellt durch ihre sichere Handhabung, wahrscheinlich
auch bei weniger erfahrenen Chirurgen, und durch ihre potenziell komplikationsverringernden
Eigenschaften eine gute Alternative zu anderen Platten dar. Aufgrund der relativ geringen
Patientenzahlen muss insbesondere in Bezug auf die Ergebnisse bei Verwendung der
winkelstabilen Platte geprüft werden, ob die ermittelten Ergebnisse und Tendenzen im
Rahmen größerer klinischer Studien bestätigt werden können.
! D0BB%+E! ;4!!
P"Q)66/;@"
Katharina Maria Imholt (2011): Evaluation of clinical outcome following Tibial Plateau
Leveling Osteotomy (TPLO) for treatment of cranial cruciate ligament rupture in the
dog with special regard to the progression of osteoarthritis.
TPLO has become one of the most popular surgical techniques for treatment of cranial
cruciate ligament rupture, especially in large breed dogs.
This project can be divided in a retrospective and prospective clinical study. On the one
hand, the retrospective study aimed at the evaluation of lameness, long-term outcome and
progression of osteoarthritis following Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) in dogs
with naturally occurring rupture of the cranial cruciate ligament (CrCL) and investigation of
factors with potential influence on long-term outcome. In the prospective study, on the other
hand, a conventional (SECUROS TPLO plate, n = 20) and an angle-stable locking TPLO
plate (Synthes® TPLO plate, n = 19) were compared in terms of post-operative lameness,
progression of osteoarthritis and associated complicationrates.
In the long-term retrospective clinical study medical records of 119 client-owned dogs
(135 operated stifle joints) and corresponding client-questionnaires were reviewed collecting
data on radiologic and surgery results, course of surgery and complications. In a check-up
orthopaedic examination and stifle radiographs were performed to assess status quo of
osteoarthritis (OA) and lameness as well as progression of OA. Statistical analysis was done
separately for dogs with current orthopaedic and radiologic findings (58 dogs, 66 stifle joints)
and those whose clinical outcome could only be assessed based on the client-questionnaire
(61 dogs, 69 stifle joints).
At an average of 31 months after TPLO, there was a moderate, but significant progression
of OA. Good to excellent clinical outcome was assessed in 90,2% of cases. Partial medial
meniscectomy, previous stifle surgery or post-operative complications did neither impair the
long-term clinical outcome nor negatively influence the progression of OA.
To compare the use of SECUROS and Synthes TPLO plates 37 dogs (39 stifle joints) with
naturally occurring cranial cruciate ligament rupture (CrCLR) were randomly assigned to one
of two treatment groups. Lameness, osteoarthritis and osteotomy healing were assessed pre-
;5! D0BB%+E!!!
operatively, at three and six month follow-up. A multiple-choice based questionnaire was
used for owner assessment of lameness. On the basis of these results, clinical outcome
regarding lameness was evaluated. Owner satisfaction was asked at the end of the study.
For none of the parameters under study statistically significant differences were found
between groups. There was evidence of a trend towards fewer implant/technique-related intra-
operative complications that affected the joint and a lower frequency of post-operative
complications in the Synthes group. Furthermore, normal activity level was achieved in a
shorter period of time.
In conclusion, these studies showed a significant progression of OA following TPLO
surgery. With TPLO surgery freedom of lameness or marked improvement can be achieved in
almost all cases. Owner satisfaction in more than 90% reflects this very good result. Angle-
stable Synthes plates provide comfortable and safe handling, especially for surgeons less
trained in TPLO surgery. Therefore and due to the numerically reduced complicationrate,
Synthes TPLO plates represent a suitable alternative to other TPLO plates.
Owing to the small number of dogs, larger prospective studies are needed to verify the results
of the present study.
! F-'*+%'0+)*+,*-.$#-(! ;:!!
R"4$(';/();?';D'$=5%$7"
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Danksagung
Mein besonderer Dank geht an Frau Prof. Dr. med. vet. Andrea Meyer-Lindenberg für die
Überlassung des interessanten Themas, die intensive Betreuung dieser Arbeit und jederzeit
gewährte Diskussionsbereitschaft sowie für die vielen lehrreichen Stunden im OP.
Herrn Prof. Dr. med. vet. Michael Fehr danke ich für die Mitarbeit am praktischen Teil
dieser Arbeit, die damit verbundenen vergnüglichen Stunden im OP und die stets
unbürokratische fachliche Hilfestellung.
Außerdem danke ich der Studienstiftung des Deutschen Volkes für die finanzielle, wie auch
ideelle Unterstützung im Rahmen der Promotionsförderung und meinem Vertrauensdozenten,
Herrn Prof. Dr. med. vet. Hagen Gasse, für die unermüdliche persönliche und individuelle
Betreuung.
Vielen Dank allen Mitarbeitern der Klinik für Kleintiere, insbesondere dem Chirurgie-
Team und unseren Pflegern, für die gute Zusammenarbeit und die stets vorhandene
Hilfsbereitschaft bei der Pflege und Betreuung meiner Patienten.
Ein besonderer Dank geht an meine Freundin und Kollegin Sonja Möller, ohne die die
Nachuntersuchungen nicht möglich gewesen wären und nicht halb soviel Spaß gemacht
hätten. Ein großes Dankeschön geht zudem an meine Mitdoktorandinnen und Freundinnen,
besonders Britta und Anne die immer ein offenes Ohr für mich hatten und mir während
meiner gesamten Doktorandenzeit mit Rat und Tat zur Seite standen. Danke fürs Zuhören und
die konstruktiven Gespräche, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Es war eine
tolle Zeit mit euch, die ich niemals missen möchte.
Mein größter Dank geht an meine Familie, insbesondere an meinen Mann Dirk, meine Eltern
Anna und Peter, meinen Bruder Lukas und meine Großeltern, die immer für mich da waren,
mich jederzeit bedingungslos unterstützt und damit diese Arbeit erst ermöglicht haben. Dirk
danke ich besonders für die Hilfe bei der Bildbearbeitung und dafür, dass er mich stets
motiviert und mir immer den nötigen Rückhalt gegeben hat. Dankeschön auch an meinen
Onkel Hans, der mir wissenschaftlich und sprachlich eine große Hilfe war. Ich danke Euch
von ganzem Herzen für Euer Verständnis, Eure Geduld, die aufmunternden und aufbauenden
Worte, vor allem aber dafür, dass ihr immer an mich geglaubt habt und ihr mir immer das
Gefühl gegeben habt, dass alles zu schaffen ist.
