Morning reportSaturday, nov 9 2013

Oleh :Afifah nur kartikasari012095821

IDENTITAS• Nama : NY. N

Umur : 25 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu RTAlamat : Gajah Kp.Cebolak Indah, Rt 10 / Rw 05 Semarang Masuk Rumah Sakit : 25 july 2013, jam 11.00No CM : 105.2829

II. ANAMNESAA. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anusB. Keluhan Tambahan : Nyeri dan panas ketika BABC. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSISA dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan. Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 bulan yang lalu. Mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 minggu ini, setiap buang air besar disertai darah bewarna merah kebiruan menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya kadang harus dimasukan sendiri oleh pasien.. Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar. Pasien adalah seorang ibu RT yang pekerjaannya banyak menggendongong anak sering berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.

• D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal- Riwayat konstipasi (+)- Riwayat tumor rektum disangkal- Riwayat penyakit hipertensi disangkal- Riwayat penyakit hepar disangkal- Riwayat batuk lama disangkal- Riwayat gangguan buang air kecil disangkal- Riwayat pembedahan disangkal

E. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK• A. Keadaan Umum : Tampak KesakitanB. Kesadaran : Compos mentisC. Vital sign :

• T : 120/80 mmHg R : 22 x/menitN : 88 x/menit S : 36,8 0C

• D. Status Umum1. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup 2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut3. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik4. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan6. Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)7. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak ada massa8. ThoraxParu-paruInspeksi : Simetris dex et sin, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak adaPalpasi : Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstraAuskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba• Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra• Batas pinggang jantung ICS III linea para sternalis sinistra• Batas kanan bawah jantung ICS V linea sternalis dextra• Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler• Frekuensi 88 kali/menit• Irama reguler• Suara tambahan (-)

9. AbdomenInspeksi : Datar tidak membesar, Palpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien : Tak terabaPerkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal

10. Ekstremitas Superior dan InferiorLook : Deformitas tidak ada, bengkak tidak adaFeel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak adaMove : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif tidak terhambat

Superior InferiorOedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-Pengisian kapiler < 2detik/< 2detik < 2detik/< 2detik

E. Status LokalisRegio Anorectal

Inspeksi : Tampak benjolan diameter + /- 2 cm arah jam 3, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).

Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.

• Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, tidak terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 2 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

•  

Diagnosis• Hemorrhoid interna Grade III

Terapi• Antihemoroid Ultraproct N Sup