Upload
marco-hutagaol
View
160
Download
28
Embed Size (px)
Citation preview
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Karsinoma pankreas merupakan penyebab kematian paling sering nomor dua
dari semua keganasan saluran cerna. Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus
(99%) atau dari sel asinar (1 %). Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage
terakhir dari penyakit, observasi ini menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan
penentuan respectability dari tumor. Peran radiologi diagnostik dalam menunjukkan
tumor dan hubungannya dengan vaskularisasi yang mengelilinginya akan menentukan
kemungkinan reseksi kuratif. Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage
awal. Inilah alasan utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien.
Berbagai macam sarana diagnostik dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis dari kelainan pankreas seperti kanker pankreas, diantaranya
pemeriksaan radiologis seperti foto maag-duodenum dengan barium, pemeriksaan
canggih dengan menggunakan computerized tomography (CT scan), magnetic
resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan yang invasive seperti endoscopic
retrograde cholangiopancreatography (ERCP), angiografi, bahkan laparoskopi.
1.2 Tujuan dan Manfaat
Makalah ini diselesaikan guna melengkapi tugas dalam menjalani program
pendidikan profesi dokter di Departemen Radiologi di Rumah Sakit H Adam Malik
Medan, selain itu juga untuk memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca
mengenai gambaran radiologis karsinoma pankreas.
1
BAB 2
ISI
2.1 Definisi
Dari semua keganasan pada gastrointestinal, adenokarsinoma pancreas, seperti
ditunjukkan gambar di bawah ini,merupakan penyebab kematian paling sering nomor
dua dari kanker. Pada praktek klinis, kanker pankreas bersinonim dengan
adenokarsinoma duktus pancreas, dimana 90% dari tumor ganas primer berasal dari
kelenjar pankreas.
Gambar CT scan pada pasien dengan kanker pancreas menunjukkan adanya massa dengan low-
attenuating pada kaput pankreas.
2
Pada potongan coronal ini tampak suatu massa membungkus dan menyempitkan vena portal.
Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus (99%) atau dari sel asinar (1 %).
Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage terakhir dari penyakit, observasi ini
menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan penentuan respectability dari
tumor. Peran radiologi diagnostik menunjukkan tumor dan hubungannya dengan
vaskularisasi yang mengelilinginya dan hasil menentukan kemungkinan reseksi kuratif.
Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage awal. Inilah alasan
utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien.
2.2 Anatomi dan Histologi Pankreas
Pankreas adalah suatu organ retroperitoneal yang terletak melintang mulai dari
pars desendens duodenum sampai ke hilus limpa dan secara anatomi terbagi atas kaput,
korpus dan kauda.
Sebagian besar dari panjang pankreas terletak di depan vena lienalis, kaput
pankreas terletak sebelah dorsal hati, sebelah anterior vena kava inferior. Arteri
mesenterika superior letaknya persis di belakang kaput pankreas. Susunan vaskular pada
3
daerah abdomen atas tersebut dapat digunakan sebagai titik-titik pengenal (landmark)
pemeriksaan USG pankreas.
Pankreas adalah campuran kelenjar eksokrin dan endokrin yang memproduksi
enzim dan hormon pencernaan. Enzim yang diproduksi disimpan dan dilepaskan oleh
sel dari bagian eksokrin. Hormonnya disintesis dalam kelompok sel-sel dari jaringan
endokrin yang dikenal sebagai pulau-pulau Langerhans. Bagian eksokrin pankreas
adalah kelenjar asinar kompleks dengan struktur serupa dengan kelenjar parotis. Pada
sajian histologis dapat dibedakan dengan organ lain berdasarkan tidak adanya duktus
striata dan adanya pulau Langerhans pankreas. Ciri khas lain adalah bagian awal duktus
interkalaris menjulur ke dalam lumen asini. Inti yang dikelilingi sitoplasma pucat adalah
bagian dari sel sentroasinar yang merupakan bagian intraasinar dari duktus interkalaris.
Sel demikian hanya ditemukan pada asini pankreas. Duktus intrakalaris menjadi duktus
interlobular yang lebih besar yang dilapisi oleh epitel silindris.
Asinus eksokrin pankreas terdiri atas beberapa sel serosa yang mengelilingi
lumen. Sel-sel ini ssangat terpolarisasi, mereka memiliki inti bulat dan merupakan sel
penghasil protein khas. Pankreas ditutupi simpai tipis jaringan ikat yang mencabangkan
septa ke bagian dalamnya, memisahkan lobuli pankreas. Asinus dikelilingi oleh lamina
basal yang ditunjang selubung serat-serat retikular halus. Ia memiliki jalinan kapiler
yang luas.
Selain air dan ion, pankreas eksokrin manusia mengeluarkan enzim dan
proenzim berikut: tripsinogen, kimotripsinogen, karboksipeptidase, ribonuklease,
deoksiribonuklease, triasilgliserol lipase, fosfolipase A2, elastase dan amilase.
Sekresi pankreas terutama dikendalikan oleh 2 hormon yaitu sekretin dan
kolesistokinin yang dihasilkan oleh sel enteroendokrin dari mukosa duodenum.
Stimulasi nervus vagus juga merangsang sekresi pankreas. Sekretin merangsang sekresi
yang banyak cairan, kurang aktivitas enzim dan kaya akan bikarbonat, agaknya
disekresi oleh sel duktus, tidak dalam sel asinar. Sekret ini berfungsi menetralisasi
kimus asam sehingga enzim pankreas dapat berfungsi pada batas pH netralnya secara
optimal. Kolesistokinin merangsang sekret yang tidak begitu banyak tetapi kaya enzim.
Hormon ini terutama mempengaruhi proses pengeluaran granul zimogen. Aksi
4
terintegrasi kedua hormon ini menghasilkan banyak sekret getah pankreas yang kaya
enzim.
5
Gambar CT scan normal pankreas
6
Gambar ultrasonografi abdomen normal memperlihatkan pankreas
2.3 Etiologi
Faktor penyebab pasti yang mengindikasikan peningkatan kanker pankreas
belum diketahui. Diet tinggi protein dan tinggi lemak, merokok, paparan terhadap
karsinogen industrial termasuk faktor penyebab. Peningkatan insidensi dilaporkan pada
ahli kimia, pekerja di industri besi, dan coke and gas plant employees.
Pankreatitis herediter muncul pada 40% pasien dengan karsinoma pankreas. Perokok
dan diabetes meningkatkan resiko dua kali lipat pada populasi umum. Penyalahgunaan
alkohol terdapat pada 4% pasien. Paparan terhadap asbestos tidak berhubungan dengan
karsinoma pancreas.
Ada hubungan antara kanker pancreas dan DM. Hubungan antara alkohol dan
kanker pankreas secara tidak langsung berhubungan dengan perkembangan alkohol
menginduksi pankreatitis. Pankreatitis kronis yang didapat tampaknya tidak
berhubungan kuat dengan kanker pankreas. Individu dengan pankreatitis kronis
herediter memiliki predisposisi mengalami kanker pankreas.
2.4 Klasifikasi
7
Secara patologi, adenokarsinoma dapat diklasifikasikan:
Duct cell origin
- Duct cell adenocarcinoma
- Giant cell carcinoma
- Giant cell carcinoma (epulis-osteoid)
- Adenosquamous carcinoma
- Microadenocarcinoma
- Mucinous (colloid) carcinoma
- Cystadenocarcinoma (mucinous)
Acinar cell origin
- Acinar cell carcinoma
- Cystadenocarcinoma (acinar cell)
Kebanyakan tumor memproduksi mucin (75%) dan berlokasi di caput pancreas.
2.5 Epidemiologi
Kanker pankreas penyebab kematian kelima dari kanker di Amerika Serikat.
Pada pasien ini, 60% mengalami metastasis ke hati, asites malignan, atau bukti
penyebaran tumor pada saat penegakan diagnosa.
Adenokarsinoma dari caput pankreas memiliki harapan hidup 3 tahun hanya 2%
dan survival rate 5 tahun setelah reseksi sekitar 20%. Overall survival rate sekitar 0,5%.
Sekitar 80-90% pasien mengalami metastase regional dan jauh saat diagnosa ditegakkan
dan tidak cocok diterapi dengan reseksi. Hanya 4-16% dari tumor dapat direseksi pada
saat diagnosis. Kanker pankreas lebih umum pada pria dibandingkan wanita. Lebih
banyak pada usia 60-80 tahun.
2.6 Tanda dan Gejala
Gejala klinis dan tanda berkembang lama dan bergantung pada letak tumor.
Tumor pada corpus dan caudal pankreas memiliki gejala yang lambat. Nyeri merupakan
gejala konsisten paling sering. Jaundice dengan nyeri yang kurang tidak umum dan
terlihat pada 13% pasien. Sekitar 34% muncul dengan hanya nyeri dan sekitar 46%
nyeri dan jaundice. Nyeri berat yang menetap mengindikasikaan penyebaran tumor ke
perineural lymphatics.
8
Berat badan berkurang dan anoreksia dijumpai pada 7% pasien. Hematemesis
dan melena jarang terjadi pada kasus lama dan hal ini disebabkan invasi langsung
sekitar duodenum atau lambung atau akibat hipertensi portal dari obstruksi vena portal
dan limpa.
2.7 Pemeriksaan Fisik
Gall bladder dapat teraba (Courvoisier sign) dijumpai pada 25% pasien dengan
tumor yang dapat dioperasi. Tumor pada body dan tail tampak lambat, karena tidak
menyebabkan efek tekanan segera pada duktus. Nyeri juga muncul ketika tumor
membesar. Hepatomegali terlihat pada 65% pasien dan mengindikasikan metastasis ke
hati, meskipun tandanya tidak spesifik.
Tanda klinis positif mengindikasikan penyakit yang incurable, dan massa di
abdomen yang dapat dipalpasi dijumpai pada 10% dan asites pada 5%, di mana
menunjukkan penyakit lebih lanjut. Jaundice obstruktif terlihat pada 75% pasien.
Tanda lain termasuk onset baru diabetes pada 25-50% pasien, thrombophlebitis,
dan fatigue. Lebih dari 90% pasien muncul ketika stage terakhir pada perjalanan
penyakit.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan bilirubin. Bilirubin total
cenderung meningkat dengan obstuksi yang malignant, dibandingkan dengan
peningkatan bilirubin pada obstruksi duktus yang disebabkan choledocholithiasis.
Bilirubin terkonjugasi dan alkali phosphatase level lebih tinggi pada pasien dengan
obstruktif jaundice dibandingkan dengan penyakit parenkim hati. Peningkatan serum
amilase kurang umum dan terlihat sekitar 5% pada pasien kanker karsinoma.
2.8 Staging
American Joint Committee for Cancer (AJCC) membuat staging kanker karsinoma :
T stages
T1 - No direct extension of the primary tumor beyond the pancreas
T2 - Limited direct extension to duodenum, bile duct, or stomach
T3 - Advanced direct extension, incompatible with surgical resection
TX - Direct extension not assessed
N stages
9
N0 - Regional lymph nodes not involved
N1 - Regional lymph nodes involved
NX - Regional lymph nodes not assessed
M stages
M0 - No distant metastases
M1 - Distant metastases present
MX - Distant metastases not assessed
2.9 Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen tidak mempunyai peranan dalam membantu penegakan
diagnosis dari karsinoma pankreas. Kalsifikasi pankreas dapat dilihat hanya pada sekitar
2% dari pasien dengan karsinoma pankreas yang memiliki koplikasi pankreatitis kronis.
Uji barium saluran cerna atas dapat menunjukkan adanya impresi ekstrinsik oleh
massa pada aspek posteroinferior dari antrum lambung. Hal ini disebut sebagai antral
pad sign. Batas medial dari doudenum descending dapat tertarik ke arah medial pada
levela ampula, membentuk tampilan 3-terbalik. Hal ini disebut sebagi Frostberg 3 sign.
Infiltrasi mukosa duodenal dapat menyebabkan suatu gambaran spikula dengan
irregularitas dan penebalan dari mukosa duodenum. Dapat juga tampak gambaran
double contour dari batas medial dari duodenal descending. Perubahan ini juga dapat
menunjukkan suatu respon desmoplastik dari keganasan. Massa nodular pada karsinoma
yang berasal dari ampula dapat juga dilihat pada pemeriksaan ini.
10
Pada pemeriksaan barium meal ini tampak karsinoma kaput pankreas menginvasi lengkung duodenum
mengakibatkan deformitas dari bentuk mukosa.
Pada pemeriksaan barium meal tampak gambaran double contour dari lengkung doudenum. Karsinoma
pada kaput pankreas.
11
Pada pasien ini tampak gambaran Frostberg 3 sign.
Pemeriksaan barium enema dapat menunjukkan adanya kehilangan bentuk
haustral dari kolon transversalis. Pemeriksaan ini dapat juga menunjukkan infiltrasi
kolon dengan adanya kontur tepi usus yang menjadi tidak teratur sepanjang kolon
transversalis, sampai ke fleksura lienalis.
Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi diindikasikan pada semua pasien dengan akut pancreatitis, tidak
hanya untuk menilai pancreas itu sendiri melainkan juga untuk mendeteksi batu empedu
dan dilatasi biliar. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melakukan biopsi terpandu,
drainase, dan aspirasi pancreas. Ultrasonografi merupakan metode pencitraan utama
untuk menilai pasien dengan jaundice dan nyeri abdomen. Oleh karena itu
ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai pancreatitis akut atau kronik dan
mendeteksi massa pada pankreas.
12
Pada USG yang normal, parenkim pancreas terlihat homegen dan isoechoic
sampai hiperechoic dibandingkan dengan parenkim liver. Pancreas merupakan organ
retroperitoneal yang terletak menutupi vertebra , aorta dan vena kava inferior.
Normal kaput pancreas. Pancreas (P) lebih echogenic dibandingkan
dengan parenkim hati (L).
Secara ultrasonografi gambaran karsinoma pancreas adalah massa hipoechoic
dan pada pemeriksaan ultrasonografi bisa didapati dilatasi duktus biliar dan
pankreatikus. Akibat massa yang menekan duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya
pseudocyst.
13
Karsinoma pancreas dengan obstruksi duktus biliar. A. gambaran long aksis dari common bile duct
menunjukkan massa 3,5cm yang menyumbat common bile duct. Massa terlihat hipoechoic dibandingkan
dengan parenkim pancreas normal,inferior vena cava, left renal vein.
Dari hasil ultrasonografi didapati massa pada caput pankreas
Computerized Tomography (CT Scan)
Saat ini CT scan merupakan pemeriksaan yang paling banyak digunakan dan
paling sensitif untuk karsinoma pankreas. Multisection CT merupakan pemeriksaan lini
pertama yang harus dilakukan untuk mendeteksi kanker ini dan mengevaluasi tingkat
resektibilitasnya. Gambaran CT scan yang mengarahkan pada adanya suatu kanker
pankreas diantaranya adalah: perubahan morfologi dari kelenjar dengan adanya
abnormalitas dari nilai attenuation CT, obliterasi dari jaringan lemak peripankreas,
hilangnya ketajaman tepi dari struktur di sekitarnya, keterlibatan dari pembuluh darah
disekitar dan kelenjar limfe regional, dilatasi duktus pankreas, atrofi pankreas, dan
obstruksi dari common bile duct (CBD).
14
Perubahan ukuran biasanya fokal, dan pembesaran fokal ini dapat dilihat pada 96% dari
pasien dengan adenokarsinoma pankreas. Ukuran merupakan indikator yang sulit
dipercaya dari adanya suatu tumor, dimana ukuran yang normal dari caput pankreas
adalah konsisten dengan karsinoma pankreas ketika terdapat atrofi korpus dan ekor dari
pankreas. Gambaran ini dapat dilihat pada 20% dari pasien dengan kanker pankreas.
Pembesaran fokal dapat juga dapat terjadi pada penyakit yang jinak, oleh karena itu hal
ini kurang spesifik. Pembesaran yang difus lebih jarang terjadi dan biasanya lebih
mengarahkan pada pankreatitis.
Seiring dengan waktu massa ini mengalami pembesaran fokal, massa biasanya
akan berkembang menjadi suatu keadaan yang inoperable. Beberapa tumor yang kecil
biasanya akan menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan tampak awal. Perubahan pada
bentuk dari kelenjar tanpa adanya pembesaran adalah tanda yang penting dan
mengarahkan pada adanya suatu tumor. Adanya jaringan lemak interstisial didalam
massa menunjukkan adanya lobulasi fokal dari pankreas normal. Jika jaringan lemak
interstitial ini absen dan jika massa seluruhnya solid, kemungkinan massa ini abnormal,
dan biopsi direkomendasikan.
Massa pada kanker pancreas biasanya kurang vaskular dibandingkan dengan
pankreas normal, oleh karena itu pada CT scan akan menunjukkan massa fokal dengan
attenuation yang lebih rendah dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal.
Pankreas normal mempunyai nilai attenuation 30-50 HU. Penurunan dari nilai
attenuation terjadi pada 83% dari pasien. Margin dari massa dengan attenuation yang
rendah ini biasanya poorly defined. Tumor pankreas ini juga dapat terjadi nekrosis
sentral dengan densitas rendah, dan kemudian membentuk suatu pseudokista kecil.
Lebih dari setengah kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas, obstruksi dan dilatasi
dari CBD dapat dilihat. Obstruksi dengan dilatasi yang uniform dari duktus pankreas
distal tanpa adanya kalkuli duktus (dibandingkan dengan dilatasi ireguler pada
pankreatitis akut) dan atrofi kelenjar distal juga merupakan karakteristik pada temuan
CT scan. Dilatasi duktal terjadi pada 58% dari pasien. Diantara pasien dengan dilatasi
duktus, 75% mengalami dilatasi baik duktus pankreatikus maupun biliaris. Dilatasi
duktus pankreas proksimal dari obstruksi terjadi pada 88% dari tumor caput pankreas
dan 60% dari neoplasma korpus pankreas. Ukuran duktus pada kanker pankreas adalah
berkisar 5-10 mm, dimana duktus ini dapat mulus ataupun tidak beraturan. Duktus
15
pankreas berdilatasi sampai lebih dari 50% diameter anteroposterior dari kelenjar
dengan atrofi akibat kanker pankreas tersebut. Pada pankreatitis kronik dilatasi duktus
ini kurang dari 50% dari diameter anteroposterior. Abnormalitas attenuation dari
jaringan lemak peripankreas sugestif terhadap pelebaran atau invasi dari tumor melebihi
batas dari kelenjar pankreas. Jaringan lemak peripankreas menunjukan peningkatan
attenuation. Ekstensi melibatkan jaringan lemak peripankreas dan struktur sekitarnya
dapat dilihat pada CT scan pada 92% dari pasien kanker pankreas.
Keterlibatan dari vaskular pada kanker pankreas menentukan apakah suatu
tumor dapat di lakukan tindakan bedah atau tidak dan dapat dilihat pada CT scan
sebagai penyempitan, perubahan letak ataupun obliterasi dari lumen pembuluh darah
oleh tumor. Sirkulasi vena kolateral dapat dilihat akibat oklusi vena dengan contrast-
enhanced pada pembuluh darah di sekitar lambung dan hilum splenik. Adapun arteri-
arteri yang terlibat berdasarkan frekuensi berturut adalah arteri mesentrika superior,
splenikus, seliak, hepatis, gastroduodenal dan renalis sinistra. Penyebaran ke organ
sekitarnya dapat melibatkan limpa, lambung, duodenum, fleksura lienalis dari kolon,
mesokolon transversalis, porta hepatis, ginjal, dan vertebra. Penyebaran tumor posterior
ke porta hepatis dapat dilihat pada 68% dari pasien. Adanya ascites mengindikasikan
adanya metastasis peritoneal. Ascites dapat ditemukan pada 13% pasien dengan kanker
pankreas. Metastasis ke kelenjar limfe regional dilaporkan bervariasi dari 38-65%.
Metastasis ke hati umum terjadi pada kanker pankreas, terjadi pada sekitar 17-55%
pasien. Common bile duct dapat berpindah ke anterior dan medial ketika massa
pankreas menyebabkan obstruksi duktus distal. Dilatasi dukuts intrahepatis dan dilatasi
dari gall
16
Gambaran CT scan menunjukan adanya massa hipodense pada kaput pankreas (panah). Jaringan
pankreas lainnya tampak normal (panah terbuka). Lihat adanya stent biliaris (kepala panah) yang
dimasukan untuk mengatasi obstruksi CBD oleh tumor. Namun, gallbladder (bintang) masih melebar.
Pada pasien ini hanya setelah pemberian kontras akan membuat lesi menjadi tampak dengan low-
attenuation dikelilingi oleh jaringan pankreas sekitar yang normal.
17
Pada pasien ini kanker telah menginfiltrasi duodenum dan para-aortic space.
Gambaran CT scan menunjukkan suatu tumor nekrotik yang besar pada kaput pankreas (panah). Duktus
pankreatikus tampak dilatasi (kepala panah). Lihat adanya lesi hipodens irreguler kecil multipel pada
lobus kanan hati (panah terbuka) menunjukkan adanya metastasis ke hati.
18
Pada gambar tampak metastasis kelenjar limfe yang telah terjadi kalsifikasi.
Gambaran CT scan menunjukkan adanya tumor pada kaput páncreas (panah) yang nampak sebagai lesi
dengan bulky massa dengan contrast enhancement yang sama dengan jeringan páncreas sekitar yang
normal. Sebuah biliary stent (kepala panah) dimasukkan untuk mengatasi obstruksi common bile duct
(CBD). Batu empedu kecil (panah terbuka) tampak pada kantung empedu yang melebar.
19
Karsinoma pankreas dengan adenopathy dimana telah menginvasi jeringan sekitar dan telah
mengakibatkan encasement dari coeliac axis. Adanya vascular encasement merupakan salah satu
kontraindikasi dari tindakan bedah.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Gambaran pankreatografi kanker pankreas abnormal pada 95% pasien. ERCP
memiliki tingkat sensitivitas 95% dan sensitifitas 85% untuk keganasan pankreas.
Sebagian besar karsinoma pankreas berasal dari epitel duktal dan menimbulkan
obstruksi duktus komplit dan parsial. Ketika hal ini terjadi pada kaput pankreas akan
mengakibatkan blok komplit dari CBD. Duktus pankreas menunjukkan dilatasi duktus
proksimal dari titik obstruksi dengan pemotongan tiba-tiba kolom kontras. Pengisian
inkomplit dapat dibedakan dari obstruksi sejalan dengan kolom kontras menghilang
secara gradual. Duktus yang tidak terisi dikarenakan kesalahan teknik merupakan
penyebab penting dari temuan postif palsu. Duktus pankreas antara titik obstruksi dan
papila Vater biasanya normal. Temuan ini penting untuk membedakan karsinoma
pankreas dari pankreatitis. Sedangkan pada pankreatitis duktus ini biasanya abnormal.
20
Karsinoma pankreas mengakibatkan oklusi komplit dari duktus pankreatikus utama (panah). Lihat bahwa
cabang-cabang di sisi duktus proksimal dari obstruksi mempunyai kaliber yang normal, membedakannya
dengan obstruksi duktus pankreatikus utama pada pankreatitis kronis.
Keterlibatan pankreas dan CBD, dinamakan double-duct sign, merupakan tanda
yang spesifik untuk karsinoma. Namun hal ini juga dapat terlihat pada pankreatitis.
Gambaran yang lebih meyakinkan adanya suatu neoplasma adalah adanya lesi biduktal
dengan jarak yang dekat yaitu < 1cm, striktur dengan tepi yang ireguler, dan obstruksi
komplit atau tingkat tinggi dari CBD. Striktur yang terpisah jauh jaraknya serta
penyempitan dengan tepi yang mulus mengindikasikan suatu penyakit yang jinak.
Obstruksi biliaris oleh keganasan pankreas yang menyebabkan jaundice memerlukan
tindakan biliary stenting. Rute terbaik untuk melakukan drainage masih kontroversi.
Namun jika endoscopic stenting gagal ataupun dikontraindikasikan, percutaneous
biliary drainage dapat direkomendasikan.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Penggunaan MRI telah sangat berkembang dalam tahun-tahun terakhir ini, dan
hal ini akan terus berlanjut. Namun suatu penelitian yang membandingkan CT dan MRI
21
dalam mendeteksi dan assessment dari karsinoma pankreas menemukan bahwa kedua
modalitas ini sama kemampuannya. Mri memerlukan waktu yang lebih lama, biasa
lebih mahal, lebih kompleks, dan sering dibatasi oleh adanya artefak-artefak. Oleh
karena itu peranan MRI adalah sebagai suatu problem solving, dimana jika suatu massa
tidak dapat ditunjukkkan pada CT dan USG, MRI dapat digunaka untuk mengevaluasi
pankreas. Kemampuan Mri dalam menunjukkan adanya suatu karsinoma pankreas
bergantung pada adanya deformitas kelenjar tersebut, seperti ukuran, bentuk, kontur,
dan karakteristik intensitas sinyalnya.
Perubahan pada karakteristik sinyal kurang spesifik untuk tumor karena waktu
relaksasi dari jaringan pada kanker pankreas, pankreatitis dan kontrol dapat saling
overlapping. Waktu relaksasi rata-rata T1 dari pankreas normal adalah 507 ms ± 98, dan
pada kanker pankreas adalah sekitar 660 ms ± 115. Wakturelaksasi T2 pada pankreas
normal adalah 59 ms± 9, dan waktu relaksasi T2 dari kanker pankreas adalah 67 ms ±
29.
Pada gambaran T1-weighted MRI tampak gambaran parenkim pankreas normal yang cerah (p)
mengelilingi tumor kecil dengan intensitas lebih rendah (panah).
22
Setelah pemberian gadolinium pada gambaran T coronal m menunjukan obstruksi duktus pankreatikus
dan CBD oleh ill-defined tumour (t), dengan intensitas sinyal yang lebih rendah dibandingkan jaringan
pankras normal disekitarnya.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sama sensitifnya
dengan ERCP dan dapat mencegah eksplorasi yang tidak diinginkan pada saluran
empedu dan pankreas pada pasein dengan sangkaan karsinoma pankreas dimana jika
tindakan endoskopi tidak diinginkan.
23
MRCP menunjukkan adanya obstruksi duktus pankreas dan CBD oleh kanker pankreas.
Angiografi
Angiografi merupakan prosedur invasif yang membutuhkan operator yang
terampil dan teknik radiografik kualitas tinggi. Arteriogram selektif diperoleh dengan
menyuntikkan kontras beriodin melalui axis celiac dan arteri superior mesenterika
dengan beberapa teknik pembesaran yang dibutuhkan untuk hasil lebih detail.
Karsinoma pancreas relative avaskular dan berhubungan dengan vaskularisasi
baru pada 50% pasien. Keganasan pada pancreas biasanya ditunjukkan dengan arterial
encasement dari peripancreatic vessel atau pembuluh dalam pancreas. Pembuluh darah
yang terlibat adalah superior mesenteric artery (33%), splenic artery (14%), celiac
artery (11%), hepatic artery (11%), gastroduodenal artery (3%), dan left renal artery
(0.6%).
Saat penyakit berlanjut, penyumbatan vena dan venous encasement dengan
pembuluh darah kolateral dapat dijumpai. Encasement vena mesenterika superior oleh
tumor terlihat pada 23% pasien dan pembungkusan splenic vein oleh tumor pada 15%
pasien dengan infiltrasi vena porta 4%.
24
Penyumbatan total pada splenic vein terlihat pada 34% pasien dan peyumbatan
total pada vena mesenterika superior sebanyak 10%. Karsinoma páncreas dapat
dibedakan dengan pancreatitis. Adanya hipervaskular dengan perubahan khas dengan
dilatasi dari pembuluh darah didalam páncreas merupakan gambaran pancreatitis.
Sirkulasi mesenterika dievaluasi dengan menggunakan MRA dan dibandingkan
dengan angiografi konvensional. Penggabungan yang baik antara MRA dan angiografi
konvensional. Gd-enhanced MRA berguna pada penilaian arteri mesenterika proksimal
dan penilaian hipertensi portal. Angiografi konvensional dibutuhkan untuk penilaian
arteri intrahepatik dan cabang dari arteri mesenterika superior.
Karsinoma pankreas merupakan lesi hipovaskular, maka angiografi telah
menggantikan metode pilihan untuk penilaian penyakit parenkim pancreas.
Helical CT angiografi menunjukkan informasi penting tentang pembuluh darah
peripancreatic pada pasien karsinoma pancreas. Pada studi 84 pasien, nilai prediksi
negatif dari tumor yang resectable sebanyak 96% untuk helical CT angiografi dan axial
helical CT dibandingkan dengan hanya helical CT sebesar 70%. Penambahan dari
helical CT angiografi meningkatkan kemampuan radiologist untuk memprediksi
resectability dari tumor pankreas. Angiografi memiliki keakuratan hanya 70% dalam
menentukan diagnosa spesifik dari karsinoma pankreas.
25
DAFTAR PUSTAKA
Anand, MKN., Boylan, C., 2010. Pancreas, Adenocarcinoma. Manchester:
Departement of Radiology, Pennine Acute Hospitals NHS Trust. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/370909-overview [accessed 29 Agustus
2010].
Boer, A., 2008. Ultrasonografi Pankreas. Dalam: Rasad, S., Radiologi Diagnostik.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Chan, D., P., N., et al. 2006. Hepatobiliary System. In: Ahuja, A., T., Antonio, G.,
Wong, T., Yuen, Y., 2006. Case Studies in Medical Imaging: Radiology for
Students and Trainees. New Cork: Cambridge University Press. 359-394.
Eastman, G., W., Wald, C., Crossin, J., 2005. Getting Started in Clinical Radiology:
From Image to Diagnosis. New York: Thieme. 213-214.
Junqueira. L.Carlos. 1997. Histologi Dasar 8th Ed. Jakarta: EGC.
Murfitt, J., 2003. The Pancreas. In: Sutton, D. Textbook of Radiology and Imaging 7th
Ed. London: Churchill Livingstone, 787-824.
26