lapkas obstruktif uropati

Oleh :Fathin Rahmani Salman

(2010730135)

Pembimbing :Dr. Lili K. D., SpB

LAPORAN KASUS

(Obstructive Uropathy)

April 21, 2023

FK UMJ - RSUD CIANJUR

2

Anamnesis Identitas

Nama : Ny. MS Jenis kelamin : Perempuan Umur : 55 tahun Alamat : Sukaluyu Masuk RS : 22 Juni 2015

April 21, 2023


3

Anamnesis Keluhan Utama

Nyeri perut di bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut di bagian kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak berpindah tempat, dan semakin lama semakin nyeri. Pasien juga mengeluh pegal di pinggang kanan sampai ke punggung kanan yang dirasakan terus menerus, agak sesak napas, demam naik turun, mual dan muntah setiap selesai makan. Muntah > 5x/hari, berisi makanan ± ½ gelas aqua. Selain itu, pasien juga mengeluh sering BAK. Dalam sehari BAK > 10x, tidak nyeri, tidak berwarna keruh, darah (-). BAB cair namun hanya keluar sedikit, lendir (-), darah (-).

April 21, 2023


4

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan dan tidak mempunyai riwayat alergi obat

Riwayat Psikososial Pasien jarang minum air putih

April 21, 2023


5

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 100/70 mmHg Napas : 24 x/menit Nadi : 100 x/menit Suhu : 37.5ºC

April 21, 2023


6

Status Generalis Kepala : Normocephal Mata

Pupil : bulat, d 3 mm/3 mm Refleks pupil : +/+, isokor Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/-

THT : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-),

pembesaran thyroid (-)

April 21, 2023


7

Status Generalis Thorax

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, retraksi (-), ictus cordis tidak tampak

Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax, vocal fremitus +/+ simetris, ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax Auskultasi : Pada paru suara nafas vesikuler +/+,

rhonki -/-, wheezing -/-, bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

April 21, 2023


8

Status Generalis Abdomen

Inspeksi : tampak cembung, tidak terdapat jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus menurun (1x/menit) Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan dan

nyeri lepas pada iliaka dextra Perkusi : pekak pada hypocondrium dextra, timpani pada

bagian lainnya

Ekstremitas deformitas (-), akral hangat , udem (-), RCT <2 detik

April 21, 2023


9

Status Lokalis (a/r abdomen) Inspeksi : Tampak cembung,tidak terdapat

jaringan parut, striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : Bising usus menurun (1x/menit) Perkusi : Pekak pada hypocondrium dextra,

timpani pada bagian lainnya Palpasi : Distensi abdomen (+), nyeri tekan dan

nyeri lepas di iliaka dextra, hepatosplenomegali (-), defense

muskular (-), rovsing sign (-), obturator sign (-), psoas sign (-)

April 21, 2023


10

Status Urologis Regio Flank

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-), massa (-)

Palpasi : Ballotement ginjal (-/-) Perkusi : Costovertebral angle tenderness (+/-)

Regio Suprapubis Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan

sekitar, tidak tampak massa Palpasi : Nyeri tekan (-), blass tidak teraba

Genitalia Eksterna : dbn

April 21, 2023


11

Rectal Toucher Tonus sfingter ani baik Mukosa rektum licin Nyeri tekan (-) Massa (-) Pada handscoen, darah (-), lendir (-),

feses (+)

April 21, 2023


12

Resume Perempuan, 55 tahun, nyeri perut RLQ sejak 3 hari

SMRS. Pegal di pinggang kanan sampai ke punggung kanan, agak sesak napas, febris, nausea, vomitus, poliuria. BAB cair namun hanya keluar sedikit

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital : TD 100/70 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 37.5°C. Selain itu terdapat distensi abdomen, NT dan NL di RLQ, BU menurun, CVA (+/-)

April 21, 2023


13

Differensial Diagnosis Appendisitis akut Susp. Nephrolithiasis dextra Susp. AKI

Appendisitis Akut

Nephrolithiasis Dextra

AKI

Nyeri perut kanan bawah (+) (-) (-)

Pegal di pinggang kanan sampai ke punggung kanan

(-) (+) (-)

Sesak napas (-) (-) (+)

Demam (+) (-) (-)

Mual (+) (+) (+)

Muntah (+) (+) (+)

Sering BAK (-) (-) (+)

BAB cair (+) (-) (-)

Jarang mengonsumsi air putih

(-) (+) (-)

Distensi abdomen (+) (-) (-)

Nyeri tekan iliaca dextra (+) (-) (-)

Nyeri lepas iliaca dextra (+) (-) (-)

CVA tenderness (+/-) (-) (+) (-)

15

Manifestations Value

Symptoms Migration of pain 1 0

Anorexia 1 1

Nausea and/or vomiting 1 1

Signs Right lower quadrant Tenderness

2 2

Rebound 1 1

Elevated temperature 1 1

Laboratory values Leukocytosis 2 0

Left shift in leukocyte count

1 1

Total points 10 7

April 21, 2023


16

Rencana Diagnostik Pemeriksaan laboratorium : hematologi

rutin, urinalisa, fungsi ginjal, elektrolit USG abdomen

April 21, 2023


17

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap

Haemoglobin 15.7 12 – 16 g/dL

Hematokrit 46.9 37 – 47 %

Eritrosit 5.23 4.2 – 5.4 10^6/µL

Leukosit 8.2 4.8 – 10.8 10^3/µL

Trombosit 246 150 – 450 10^3/µL

MCV 89.7 80 – 94 fL

MCH 30.0 27 – 31 pg

MCHC 33.5 33 – 37 %

RDW-SD 51.1 37 – 54 fL

PDW 17 9 – 14 fL

MPV 10 8 – 12 fL

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Differential

LYM % 11.8 26 – 36 %

MXD % 6.5 0 – 11 %

NEU % 78.8 40 – 70 %

EOS % 2.4 1 – 3 %

BAS % 0.5 < 1 %

Absolut

LYM # 0.96 1.00 – 1.43 10^3/µL

MDX # 0.54 0 – 1.2 10^3/µL

NEU # 6.44 1.8 – 7.6 10^3/µL

EOS # 0.19 0.02 – 0.50 10^3/µL

BAS # 0.04 0.00 – 0.10 10^3/µL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah

Glukosa Rapid Sewaktu 145 < 180 mg/dL

Glukosa Darah Puasa 101 70 – 110 mg%

Fungsi Hati

AST (SGOT) 34 < 31 U/L

ALP (SGPT) 46 < 32 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum 234.5 10 – 50 mg%

Kreatinin 5.4 0.5 – 1.0 mg%

Elektrolit

Natrium (Na) 141.0 135 – 148 mEq/L

Kalium (K) 3.77 3.50 – 5.30 mEq/L

Calcium ion 1.01 1.15 – 1.29 mmol/L

IMUNOSEROLOGI

Hepatitis Marker

HBsAg Non reactive Non reactive Index

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30-6-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA KLINIK

Fungsi Ginjal

Ureum 189.5 10 – 50 mg%

Kreatinin 4.1 0.5 – 1.0 mg%

Elektrolit

Natrium (Na) 140.7 135 – 148 mEq/L

Kalium (K) 3.02 3.50 – 5.30 mEq/L

Calcium ion 1.00 1.15 – 1.29 mmol/L

April 21, 2023


22

Urinalisa tidak dilakukan

April 21, 2023


23

Pemeriksaan USG

April 21, 2023


24

Ginjal Kanan Ukuran normal, kontur normal, parenkim tipis, intensitas

gema normal. Batas tekstur parenkim dengan central ecjocomplek masih jelas. Tampak bayangan hipoekhoik multipel, batas tegas, tepi reguler, diameter terbesar lk 2,19 cm di daerah pole atas dan tengah ginjal kanan. Tampak bayangan hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow berdiameter terbesar lk 1,36 cm di daerah pole bawah ginjal kanan. Sistem pelvokalises melebar. Ureter proksimal melebar

Ginjal Kiri Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal,

intensitas gema normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek normal. Tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi

April 21, 2023


25

Vesica Urinaria Terisi penuh, dinding tidak menebal, reguler, tidak tampak

bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow/massa Uterus

Ukuran normal, kontur normal, tekstur parenkim homogen. Ovarium kanan dan kiri tidak terdeteksi

Scan Abdomen Kanan Bawah Tidak tampak bayangan tubuler buntu tanpa peristaltik.

Tidak tampak massa, tidak tampak koleksi cairan bebas, tidak tampak infiltrat

Kesan Pelvokaliektasis ginjal kanan e.c. multipel nefrolithiasis Multiple simpel cyst ginjal kanan Appendik tidak terdeteksi USG ginjal kiri, vesica urinaria dan uterus saat ini dalam

batas normal

April 21, 2023


26

Working Diagnosis Uropati obstruktif e.c. multiple

nefrolithiasis & multiple simple cyst ginjal kanan

April 21, 2023


27

Rencana Tindakan HD

Intervensi operatif

April 21, 2023


28

TINJAUAN PUSTAKA

April 21, 2023


30

Definisi Uropati Obstruktif: Sumbatan pada

saluran kemih Dapat terjadi pada seluruh bagian

saluran kemih, mulai dari kaliks hingga meatus uretra eksterna

April 21, 2023


31

Etiologi Congenital Acquired Intraluminar Ekstra luminar Saluran kemih bagian atas (Ginjal dan

Ureter) mengakibatkan kerusakan saluran kemih pada daerah yg terkena

Saluran kemih bagian bawah (Buli2 dan Uretra) akan berakibat pada kedua sistem saluran kemih sebelah atas

April 21, 2023


33

April 21, 2023


34

Patofisiologi Dapat menyebabkan kegagalan fungsi dan

kerusakan struktur ginjal yang permanen (Nefropati Obstruktif)

Keparahannya tergantung: Onset dan durasi: Akut – Kronik Derajat Sumbatan: Unilateral – Bilateral, Parsial – Total Level Obstruksi: Infravesica - Supravesica Kondisi awal ginjal sebelum terjadinya sumbatan Adanya keterlibatan infeksi saluran kemih

Perubahan yang terjadi dibagi menjadi 3 waktu kritis: Trifase Obstruktif Fase Akut (0-90 menit) Fase Pertengahan (2-5jam) Fase Lanjut (24 jam)

April 21, 2023


35

Patofisiologi Tekanan Intra Renal

Saat obstruksi, Tekanan Hidrostatik intra ureter dan intrarenal terjadi peningkatan mendadak yang sejalan dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersebut ditransmisikan kedalam lumen tubulus. Namun, kenaikan tidak berlangsung lama, diikuti oleh penurunan tekanan perlahan2, karena: Kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai komplians otot

polos saluran kemih (tekanan akan menurun karena kenaikan volume)

Penurunan aliran darah ke ginjal (RBF) dan laju filtrasi glomerulus (GFR)

Aliran balik pielolimfatik dan pielovenous

April 21, 2023


36

Patofisiologi Renal Blood Flow (RBF) meningkat

Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan lahan karena adanya vasodilatasi yang diinduksi prostaglandin E2. Jika obstruksi terjadi lebih lama, terjadi vasokonstriksi, yang diinduksi tromboksan A2, sehingga menimbulkan penurunan RBF mencapai 40-70% dari harga normal pada 24 jam

Laju Filtrasi Gromelurus (GFR) menurunPenurunan RBF akan dengan sendirinya menurunkan GFR. Setelah 1 minggu obstuksi unilateral GFR akan menurun hingga 20% dari pre-obstruksi namun dikompensasi dengan meningkatnya GFR disisi lain menjadi 165%

April 21, 2023


37

Patofisiologi Pada obstruksi akut, aliran urin menjadi lambat

sehingga volum cairan yang diteruskan ke nefron distal berkurang , disertai dengan retensi nitrogen menghasilkan urine yang sangat encer dengan kandungan natrium yang tinggi

Atrofi ginjal, mekanisme: Aliran urine terhambat dilatasi saluran kemih urine masuk ke parenkim ginjal oedema ginjal atrofi ginjal setelah beberapa minggu terjadi iskemia, edema sel darah merah, dan nekrosis

April 21, 2023


38

Patofisiologi Perubahan morfologi sistem pelvikokalices

Peningkatan intrapelvik karena obstruksi merusak papilla ginjal dan sistem kalises, dapat menyebabkan: Kedua kaliks menjadi tumpul Kaliks menjadi datar Kaliks menjadi konveks Semakin lama parenkim ginjal tertekan ke

perifer sehingga korteks menipis

April 21, 2023


39

Diagnosis Gejala Klinis

Kolik pada pinggang menjalar sepanjang perjalanan ureter Hematuria Gejala gastrointestinal Demam Menggigil jika disertai infeksi Panas saat berkemih

Pemeriksaan Fisik Teraba ginjal membesar (hidronefrosis) Nyeri saat perkusi, Nyeri ketok CVA Dicari kemungkinan2 penyebab obstruksi saluran kemih bag. bawah

yang menyebabkan obstruksi sal. Bag. atas: BPH, striktur uretra, ca prostat, ca buli, ca serviks

Konfirmasi dengan colok dubur/vagina

April 21, 2023


40

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang

DPL Ureum/Creatinin Urinalisis

Inflamasi sal kemih: leukosituria dan eritrosituria Pemeriksaan prod. urin per hari pH urin, berat jenis urine, elektrolit

USG (lini pertama), dapat diketahui : Ketebalan parenkim/ penipisan korteks ginjal Dilatasi pelvis, kaliks, ureter proksimal Hipoekoik (masa kistus), hiperekoik (massa

padat), echoic shadow (batu lusen)

April 21, 2023


41

April 21, 2023


42


BNO – IVP : menilai struktur dan fungsi ginjal Fungsi sekresi dan ekskresi Opasitas pada nefrogram kegagalan

fungsi tubulus Keterlambatan gambaran pielogram Urogram: obstruksi: adanya batu opak Kelainan2 obstruksi lain mulai dari kalises,

pelvis renalis, dan ureter, spt: hidronefrosis, penpisan korteks, hidroureteronefrosis, striktur

April 21, 2023


43


Pielografi retrograd Dapat secara tepat menggambarkan adanya

sumbatan ureter sekaligus letaknya. Sekaligus dapat disertai melakukan URS (ureterorenoskopi) dan sekaligus dilakukan litotripsi

Renografi Dapat menunjukkan gangguan fungsi ginjal

dan ada/tidak adanya obstruksi. Pada ginjal normal, kurva renografi meningkat dan kemudian menurun. Pada obstruksi, kurva tidak pernah menurun

April 21, 2023


44

Penatalaksanaan Menghilangkan Obstruksi Eradikasi Infeksi Diuresis post obstruktif

April 21, 2023


45

Fase Penyembuhan Pasca Obstruksi Kemampuan ginjal kembali pasca obstruksi

tergantung pada Lama dan berat obstruksi Ada tidaknya ginjal sisi kontralateral yang normal

Setelah obstruksi dibebaskan terjadi diuresis paska-obstruksi (Poliuria). Produksi urine dapat lebih dari 200 cc/jam merupakan respon fisiologi normal karena ekspansi volume dan akumulasi solut selama obstruksi. Dikeluarkan Na, Urea, air. Setelah tercapai keseimbangan cairan dan solut, diuresis akan berkurang. Diuresis berhenti jika hemostasis tercapai

April 21, 2023


46

Fase Penyembuhan Pasca Obstruksi Balance Cairan jangan sampai kelebihan

cairan ataupun dehidrasi Pemanatuan:monitor ketat elektrolit,

magnesium, kreatinin, ureum, stts mental

Jika faal ginjal dan elektrolit normal, tdk ada tanda2 overload cairan, dan kesadaran bagus dipantau produksi urine saja

April 21, 2023


47

Referensi Pais V, et al. Pathophysiology of urinary tract

obstruction.in Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 37.2007.

Emil Tanagho,MD. Urinary obstruction and stasis.in smith’s general urology,17 th ed,Chapter 11.2008

Hanno, M. Philip, et al. 2001. Clinical Manual of Urology Third Edition. Mc-Graw Hill International Edition.

Michael J.Metro,MD. PENN Clinical Manual of Urology,Chapter 11,2008.

http://medscape.com/




April 21, 2023


48

TERIMAKASIH

Documents

lapkas obstruktif uropati