LAPORAN PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. A PUsia: 57 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiAgama: IslamPendidikan: S1 Pendidikan Luar
SekolahPekerjaan: PensiunanAlamat: Gading Raya
II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis
tanggal 23 September 2013 pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri
RS Persahabatan.
a. Keluhan UtamaPasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS
Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang
dikonsumsi sudah habis.
b. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep
karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien mengatakan selalu
datang kontrol 2 minggu sekali sejak bulan ini sesuai anjuran
dokter biasanya kontrol dilakukan sebulan sekali. Saat ini pasien
mengatakan bahwa dirinya tidak bisa tidur dari semalam di karena
obat yang biasa dikonsumsinya habis. Pasien mengatakan dirinya
tidak dapat tidur karena pasien tidak merasakan mengatuk sama
sekali hanya perasaan badan terasa tidak enak dan banyak yang
dipikirkan terutama memikirkan anak-anaknya, namun pasien merasa
bahwa pikiran tersebut seharusnya tidak usah dipikirkan. Pasien
merasa dirinya terlalu peduli terhadap suatu hal sehingga
membuatnya untuk memikirkan hal-hal yang seharusnya tidak perlu
dipikirkan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak betah berada
dirumah, sehingga pasien mencoba pergi ke puncak untuk
menghilangkan rasa bosan tetapi pasien tetap merasa bosan, pasien
juga kadang merasa bosan. saat mengobrol. Pasien mengatakan jika
pasien tidak dapat tidur hal yang dilakukan adalah main poker di
facebook, pasien mengaku tidak ada hal lain yang dilakukan untuk
mengisi waktu saat pasien tidak dapat tidur selain bermain poker di
facebook. Pasien menyangkal bahwa saat cemas pasien merasakan
jantung berdebar kencang, keringetan, gemetar dan gelisah.Pasien
juga mengatakan bahwa dirinya sejak 2 hari yang lalu tidak makan
karena tidak merasakan lapar. Saat ini pasien menyangkal adanya
perasaan tidak bersemangat, cepat lelah dan sedih. Pasien juga
menyangkal adanya perasaan senang yang berlebih atau terlalu
bersemangat. Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan
tidak pernah merasa lingkungan sekitar menjadi asing atau
berubah.Pasien mengatakan bahwa ia pernah berobat 4 tahun yang lalu
ke dokter jiwa selama tiga bulan. Awal pasien berobat ke dokter
tersebut karena keinginan keluarga, pasien saat itu merasa dirinya
tidak sakit dan tidak mau minum obat yang diberikan dokter sampai
akhirnya pasien sadar bahwa dirinya sakit dan mau minum obat
tersebut, karena biaya dokter tersebut dirasakan mahal pasien
akhirnya berobat ke RS Persahabatan dengan menggunakan ASKES.
Pasien mengatakan keluhan yang pasien rasakan saat ini berawal
sejak 4 tahun yang lalu. Pasien mengatakan dapat mendengar
suara-suara seperti berbisik yang terdengar tidak begitu jelas
kalimatnya, pasien merasa suara tersebut terdengar seperti suara
perempuan tetapi tidak ada wujud yang berbicara dan suara tersebut
dapat muncul kapan saja. Menurut pasien keluhan tersebut sudah
tidak dirasakan lagi sejak 6 bulan dari awal pengobatan. Pasien
mengatakan tidak pernah melihat bayangan atau benda apapun yang
orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien tidak pernah merasakan
ada sesuatu yang berjalan di tubuhnya. Pasien tidak pernah mencium
bau-bauan yang asalnya tidak diketahui. Pasien juga tidak merasakan
rasa yang aneh-aneh pada indera pengecapnya.Pasien mengatakan
kadang merasa ada seseorang yang mengikuti namun pasien tidak tahu
wujudnya, hal tersebut pernah dirasakan saat pasien mengendarai
mobil, saat pasien melihat kaca spion pasien merasa ada pengendara
motor yang mengikuti pasien sehingga pasien berhenti di tepi jalan
sampai merasa bahwa pengendara motor tersebut sudah tidak mengikuti
pasien. Pasien merasa saat keluar rumah orang disekitarnya sering
memperhatikan pasien dan hal tersebut tidak disukai pasien.
Keluhan-keluhan tersebut sudah pasien tidak rasakan lagi sejak awal
6 bulan pengobatan sampai saat ini. Pasien mengatakan saat 4 tahun
yang lalu orang sekitar rumahnya memberitahu bahwa pasien suka
berbicara dengan kucing, namum saat ini pasien tidak menyadari hal
tersebut pernah dilakukannya. Pasien tidak pernah merasa dapat
berkomunikasi dengan penyiar TV. Pasien tidak pernah merasakan
orang disekitar dapat membaca pikiran pasien. Pasien tidak pernah
merasa bahwa pikirannya diambil oleh orang lain. pasien juga
menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien. Pasien mengatakan keluhan yang dialami 4 tahun
yang lalu mungkin disebabkan karena beban kerja yang terlalu berat
saat masih bekerja sebagai tatausaha. Pasien merasa hal yang
menjadi tanggung jawabnya harus dapat diselesaikan dengan segera
sehingga tidak jarang pasien membawa tugas tersebut ke rumah untuk
di kerjakan. Pasien merasa dirinya tidak suka diberi tahu mengenai
tugas yang harus dilakukannya dan pasien juga tidak suka untuk
mengajari bawahannya karena pasien berpikir seharusnya bawahanya
mengetahui apa yang harus dikerjakan olehnya, akibat hal tersebut
banyak pegawai yang keluar. Banyaknya pegawai yang berhenti maka
tugas yang ditanggung pasien semakin banyak walaupun demikian
pasien merasa mampu mengerjakan pekerjaan tersebut karena pasien
merasa umurnya masih muda dan mampu mengerjakan semua tugas
tersebut tanpa bantuan orang lain sehingga pasien memaksakan diri
untuk melakukan pekerjaan tersebut. Pasien mengaku sebelumnya tidak
ada riwayat trauma. Pasien mengatakan dirinya tidak pernah dirawat
di Rumah Sakit selama hidupnya. Pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan NAPZA. Pasien mengaku dirinya pernah
mengkonsumsi alkohol sejak SMA namun sekarang sudah berhenti
mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan dirinya perokok dan awal
merokok dilakukan saat pasien SMP. Pasien mengatakan dikeluarga ada
yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien yaitu anak terakhir
pasien yang diduga keluhan tersebut diakibatkan dari besarnya beban
kerja di kantor. Saat ini pasien tinggal di daerah Gading Raya yang
merupakan rumah pribadi. Pasien tinggal dalam satu rumah bersama
istri berusia 55 tahun dan 2 anak perempuannya. Pasien sendiri
memiliki 5 orang anak yang semuanya perempuan dan sudah bekerja.
Anak pertama, kedua dan ketiga sudah menikah dan pasien memiliki 5
orang cucu laki-laki dan perempuan dari pernikahan anak pertama,
kedua dan ketiga. Hubungan pasien dengan istri dan keluarga baik,
bahkan sering kumpul bersama saat hari libur di rumah pasien.
Pasien mengatakan saat ini tidak ada masalah ekonomi karena pasien
dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya tanpa kesulitan. Kebutuhan
sehari-harinya didapat dari hasil pensiunan dan gaji istri. Untuk
biaya pengobatan pasien ditanggung oleh ASKES.Menurut orangtua
pasien, pasien dilahirkan secara normal tanpa ada cacat bawaan.
Pasien mengatakan pada masa kanak-kanak sampai remaja tidak
mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan, dan seperti orang
normal lainnya.Pasien dahulu menempuh pendidikan dari SD, SMP, dan
SMA di Tapanuli dan melanjutkan pendidikannya di STKIP Bandung
jurusan Pendidikan Luar Sekolah sampai tamat dan mendapat gelar S1.
Selama pasien bersekolah dan menjalani aktivitas pasien menyangkal
ada kesulitan menangkap pelajaran maupun bersosialisasi. Pasien
saat ini sudah pensiun dari pekerjaannya sebagai tatausaha sejak 1
tahun yang lalu. Saat ini aktivitas yang pasien kerjakan di rumah
adalah mengantar istri dan anaknya bekerja serta bermain poker di
Facebook. Aktivitas sehari-hari dapat pasien lakukan sendiri dengan
baik tanpa bantuan orang lain. Pasien mengaku dalam beribadah
pasien masih suka melalaikan sholat 5 waktu. Pasien mengaku tidak
ada kesulitan bersosialisasi dengan tetangga atau orang sekitar.
Menurut pasien saat ini pasien sedang merasa sakit dan harus
diobati dengan pergi kedokter dan minum obat teratur. Pasien
mengatakan jika pasien tidak mengkonsumsi obat dari dokter pasien
tidak dapat tidur sama sekali. Perasaan yang pasien rasakan saat
ini merasa bosan. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung
terbuka terhadap semua pertanyaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan
PsikiatriPasien memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
yaitu Skizofrenia Paranoid.2. Riwayat Gangguan MedikTidak terdapat
riwayat gangguan medik sebelumnya.3. Riwayat Penggunaan Zat
Psikotropika/AlkoholPasien memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
dan tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PranatalPasien dilahirkan
dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama masa
kandungan dan proses persalinan.2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan
RemajaPasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak
seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya. 3. Riwayat Masa Akhir Anak-AnakPasien tumbuh
dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.4. Riwayat
PendidikanSD tamat, SMP tamat, SMA tamat dan lulus S1 jurusan
Pendidikan Luar Sekolah. Selama menjalani pendidikan dalam prestasi
pasien biasa-biasa saja.5. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja
sebagai PNS di tata usaha SMP, sekarang sudah pensiun.6. Riwayat
AgamaPasien menganut agama Islam dan dalam menjalankan sholat 5
waktu masih belum sempurna tetapi selalu menunaikan ibadah sholat
jumat.7. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan memiliki 5
orang anak yang semuanya adalah perempuan serta 5 orang cucu
laki-laki dan perempuan.
8. Hubungan dengan KeluargaSaat ini pasien tinggal di rumah
pribadi. Pasien tinggal dalam satu rumah bersama istri yang berusia
55 tahun dan 2 anak perempuannya. Pasien sendiri memiliki 5 orang
anak yang semuanya perempuan dan sudah bekerja. Anak pertama, kedua
dan ketiga sudah menikah dan pasien memiliki 5 orang cucu laki-laki
dan perempuan dari pernikahan anak pertama, kedua dan ketiga.
Hubungan pasien dengan istri dan keluarga baik, bahkan sering
kumpul bersama saat hari libur di rumah pasien.9. Aktivitas
SosialPasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan
orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan
baik.
e. Riwayat KeluargaDi keluarga pasien ada anggota keluarga yang
mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien yaitu anak terakhir
pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial SekarangPasien saat ini berumur 57
tahun. Pasien memiliki 5 orang anak perempuan dan 5 orang cucu.
Pasien tinggal berempat dengan istri dan 2 anak perempuan.
Kebutuhan sehari-hari pasien mengandalkan dari uang pensiunan dan
gaji istri. Pasien menyangkal adanya kesulitan ekonomi karena
pasien merasa semua kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi tanpa
adanya kendala. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Sosialisasi pasien dengan
lingkungan tidak mengalami kesulitan.
g. Persepsi Pasien Terhadap DirinyaSaat ditanya tiga harapan apa
yang diinginkan pasien saat ini, pasien mengatakan ingin sembuh,
ingin bertaubat dan pergi haji serta ingin anak keempat dan kelima
dapat segera menikah.
III. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum1. Penampilan Laki-laki
berusia 57 tahun, penampilan pasien tampak sesuai denga usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang,
perawatan diri baik. 2. Kesadaran UmumCompos mentis3. Kontak
PsikisDapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan
baik oleh pemeriksa4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor Cara
berjalan : baik Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang,
kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik dan jelas.5. Pembicaraan Kuantitas : baik,
pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi
hatinya dengan jelas Kualitas : bicara spontan, volume bicara
kecil, artikulasi jelas dan pembicaraan dapat dimengerti.6. Sikap
Terhadap PemeriksaPasien kooperatif
b. Keadaan Afektif1. Mood : Pasien merasa bosan2. Ekspresi Afek
: Afek luas3. Keserasian : Mood dan afek sesuai4. Empati :
Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini.
c. Intelektualitas (kognitif)1. Taraf pendidikan, pengetahuan
umum dan kecerdasan Taraf PendidikanPasien dapat tamat SD, SMP, SMA
dan S1 tanpa ada kendala apapun. Pengetahuan UmumBaik, pasien dapat
menjawab dengan tepat ketika ditanya nama Gubernur DKI Jakarta saat
ini2. Daya konsentrasiBaik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan
baik dari awal sampai selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan
benar pertanyaan 100 7 = 933. Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat
mengetahui waktu berobat yaitu siang hari Tempat : Baik, pasien
mengetahui sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter Situasi :
Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang konsultasi4. Daya
ingat Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat
dengan baik dimana pasien bersekolah ketika SD, SMP, SMA di
Tapanuli dan S1 di STKIP Bandung jurusan Pendidikan Luar Sekolah.
Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik
pasien ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan motor pribadi. Daya
ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan
kembali 5 nama kota yang disebutkan pemeriksa Akibat hendaya daya
ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini 5.
Pikiran abstrak : Baik, pasien mengerti makna pribahasa tongkosong
nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa6. Bakat Kreatif :
tidak ada, pasien hanya suka bermain poker di Facebook.7. Kemampuan
menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri
tanpa bantuan orang lain
d. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan ilusiHalusinasi : tidak
terdapat halusinasi Ilusi : tidak terdapat ilusi 2. Depersonalisasi
dan derealisasiDepersonalisasi : tidak terdapat
depersonalisasiDerealisasi : tidak terdapat derealisasi
e. Proses Pikir1. Arus pikira. Produktivitas: Baik, pasien dapat
menjawab spontan bila ditanya.b. Kontinuitas : Baik, koheren.
Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.c. Hendaya bahasa: Tidak
terdapat hendaya bahasa.2. Isi pikirana. Preokupasi : Tidak
terdapat preokupasi.b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.
f. Pengendalian ImpulsBaik, pasien dapat mengendalikan dirinya
dan melakukan wawancara dengan baik dan tidak ada gerakan
involunter.
g. Daya Nilai1. Norma Sosial : pasien mampu bersosialisasi
dengan lingkungan sekitarnya.2. Uji Daya Nilai : baik, ketika
diberikan permasalahan jika pasien melihat seorang anak terpisah
dengan ibunya, pasien menjawab akan menolong mencarikan ibunya dan
membawa ke satpam.3. Penilaian Realitas : tidak terdapat gangguan
dalam menilai realitas, karena tidak terdapat waham dan
halusinasi.
h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan
PasienMenurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki
keinginan untuk sembuh sehingga pasien mau kontrol ke dokter agar
mendapatkan pengobatan. Gejala menunjukkan perbaikan dengan meminum
obat dari dokter.
i. TilikanTilikan 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan
gejala-gejala yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam
penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau
gangguan sendiri tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa
yang akan datang.
j. Taraf dapat Dipercaya Pemeriksa memperoleh kesan bahwa
jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir
IV. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Generalis1. Keadaan Umum: Baik,
Compos Mentis.2. Tanda Vital: TD = 140/80 mmHg; N = 80 x/min RR =
20 x/min; S = afebris3. Sistem Kardiovaskular: Kesan dalam batas
normal.4. Sistem Muskuloskeletal: Kesan dalam batas normal.5.
Sistem Gastrointestinal: Kesan dalam batas normal.6. Sistem
Urogenital: Kesan dalam batas normal.7. Gangguan Khusus: Tidak
ada.
b. Status Neurologis 1. Saraf Kranial: Kesan dalam batas
normal.2. Saraf Motorik: Kesan dalam batas normal.3. Sensibilitas:
Kesan dalam batas normal.4. Susunan Saraf Vegetatif: Tidak
ditemukan kelainan.5. Fungsi Luhur: Tidak ditemukan kelainan.6.
Gangguan Khusus: Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAa. Pasien laki-laki usia 57 tahun
datang untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang
dikonsumsi sudah habis.b. Pasien rajin kontrol setiap bulan. c.
Keluhan yang dirasakan berupa sulit tidur karena banyak yang
dipikirkan terutama memikirkan anak-anaknya dan pasien sejak 2 hari
yang lalu tidak makan karena merasa tidak lapar.d. Pasien tidak
dapat tidur jika obat yang dikonsumsi habis.e. Pasien menyangkal
saat tidak bisa tidur dan cemas merasakan jantung berdebar kencang,
berkeringat, gemetaran, dan gelisah.f. Pasien menyangkal terdapat
waham dan halusinasig. Pasien juga menyangkal mengalami keluhan
depersonalisasi dan derealisasi.h. Pasien mengaku bahwa dirinya
adalah perokok sejak SMP dan memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol
saat SMA. Pasien mengaku bukan seorang pengguna NAPZA. i. Keluhan
tersebut berawal dirasakan pasien sejak 4 tahun yang lalu dan 6
bulan pengobatan keluhan mulai dirasakan menghilang dan membaik
namun pasien sulit tidur.j. Dari status mental tidak didapatkan
adanya halusinasi, waham, depersonalisasi dan derealisasi.k. Selama
ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang menyebabkan
disfungsi otak. l. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi
baikm. Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls baik.
n. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.o. Selama wawancara
berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan. p. Saat kanak-kanak pasien tidak pernah mengalami
penyakit yang berat.q. Pasien lahir secara normal, tanpa ada
penyulit dan cacat bawaan.r. Pasien menjalani pendidikan hingga
lulus S1. Selama menjalani pendidikan pasien dapat berinteraksi
atau bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya. s. Pada pemeriksaan fisik TD 140/80 mmHg. Pasien memiliki
penyakit hipertensit. Pasien saat ini tinggal di rumah pribadi
dengan istri dan 2 orang anak perempuan.u. Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Tidak ada kendala dalam perekonomian keluarga untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.v. Pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa bantuan orang lainw. Pasien tidak bekerja, biaya
kehidupan sehari-hari berasal dari uang pensiunan dan gaji istri.
Biaya pengobatan didapat dari ASKES.x. Pada pasien didapatkan
gejala sedang, disabilitas sedang
VI. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan hasil anamnesis dan
pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I Pada pasien ini tidak terdapat riwayat
trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih
baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik
(F.0). Dari anamnesis didapatkan riwayat mengkonsumsi alkohol dan
merokok. Pasien merupakan bukan penggunaan zat psikoaktif (NAPZA).
Maka pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini ditemukan adanya
gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini ditemukan adanya
halusinasi, waham. Maka pasien ini merupakan penderita gangguan
psikotik (F.2). Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien
ini sudah berlangsung selama kurang lebih 6 bulan. Karena sudah
berlangsung lebih dari 1 bulan, maka pasien merupakan penderita
Skizofrenia (F.20). Pada pasien ini terdapat halusinasi audiotorik
serta waham bizarre, waham rujukan, dan waham kejar yang menonjol,
maka pasien ini menderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0). Pada
pasien ini sudah diberikan terapi dan respon terhadap pengobatan
baik, namun jika obat habis atau tidak diminum pasien merasa cemas
dan sulit tidur. Oleh karena itu pasien didiagnosis menderita
gangguan Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Parsial (F.20.4). Karena
gejala psikotik tidak nyata, maka diagnosis dapat diturunkan
kehirarki dibawahnya. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek
depresi, mudah lelah, sedih dan menurunnya aktivitas atau perasaan
tidak bersemangat. Maka pasien ini bukan penderita gangguan
depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat,
senang yang berlebih dan bersemangat yang berlebihan, maka pasien
ini bukan penderita gangguan manik. Karena tidak terdapat gangguan
depresi dan tidak terdapat gangguan manik, maka pada pasien ini
bukan penderita gangguan suasana perasaan (gangguan afektif/mood)
(F.3). Pada pasien ini didapatkan adanya gejala cemas yang tidak
nyata yang terjadi setiap hari, seperti kecemasan dan sulit tidur.
Karena pada pasien tidak terdapat fobia, gangguan panik, gangguan
somatoform, gangguan disosiatif, gangguan obsesif-kompulsif dan
gangguan stres. Maka pasien ini bukan penderita Gangguan Neurotik,
gangguan somatoform, dan gangguan terkait stres (F.4). Karena pada
pasien ini tidak ditemukan gejala gangguan neurotik, gangguan
somatoform, dan gangguan terkait stres yang nyata. Maka diagnosis
pada pasien ini dapat diturunkan kehirarki di bawahnya. Pada pasien
ini didapatkan adanya kesulitan tidur yang terjadi setiap hari yang
disebabkan terlalu banyaknya hal yang dipikirkan oleh pasien dan
hal tersebut mempengaruhi aktivitasnya. Karena ada kesulitan tidur
yang terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan,
serta peduli yang berlebihan, dan mempengaruhi aktivitas sosial dan
pekerjaanya. Maka, pada pasien ini merupakan penderita Insomnia
Non-organik (F.51.0).
b. Diagnosis Aksis IITumbuh kembang pasien normal. Sejak masa
kanak - kanak hingga dewasa, pasien dapat tumbuh, dan berkembang
sesuai dengan usianya sebagaimana anak seusianya. Pasien dapat
bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya
di lingkungan rumah, namun terdapat kesulitan bersosialisasi saat
di tempat kerja karena pasien memiliki pribadi yang kaku dan keras
kepala sehingga tidak suka untuk diajarin, serta perfeksionisme
dalam menyelesaikan pekerjaanya. Karena pada pasien ini didapatkan
kurang dari 3 kriteria gangguan kepribadian anankastik. Maka pasien
ini merupakan penderita dengan ciri-ciri kepribadian anankastik.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai S1. Dari hasil
anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas.
Sehingga pasien bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena
adanya ciri-ciri kepribadian anankastik dan tidak terdapat gangguan
retardasi mental, maka pasien pada aksis II merupakan panderita
dengan ciri-ciri kepribadian anankastik.
c. Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis, pemeriksaan fisik dan
neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan darah pasien 140/80
mmHg dan menurut kriteria JNC7 masuk dalam Hipertensi Grade 1. Maka
pada aksis III terdapat Hipertensi grade 1.
d. Diagnosis Aksis IVPasien sudah menikah. Pasien memiliki 5
orang anak dan 5 orang cucu. Hubungan pasien dengan istri dan
keluarga baik. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai S1
tanpa ada kendala. Pasien saat ini sudah pension. Aktivitas
sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain.
Biaya kebutuhan sehari-hari didapat dari uang pensiunan dan gaji
istri. Tidak ada masalah dengan perekonomian keluarga karena semua
kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi. Maka pada aksis IV pada
pasien ini tidak terdapat diagnosis.
e. Diagnosis Aksis VPada pasien ini didapatkan beberapa gejala
sedang (moderate) dan disabilitas sedang. Maka aksis V didapatkan
GAF Scale 60 51.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam
Remisi Parsial (F.20.4).DD/ Insomnia Non-organik (F.51.0).Aksis II:
Ciri-ciri Kepribadian Anankastik.Aksis III: Hipertensi Grade
1.Aksis IV: Tidak terdapat diagnosis. Aksis V: GAF Scale 60 51.
VIII. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Terdapat gangguan,
dikeluarga ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien
yaitu anak terakhir pasien dan Hipertensi grade 1.Psikologis:
Terdapat gejala seperti kecemasan dan sulit tidur jika obat yang
dikonsumsi habis.Sosioekonomi: Tidak terdapat masalah sosial dan
ekonomi.
IX. PROGNOSISa. Prognosis ke Arah Baik Pasien mempunyai
keinginan untuk sembuh. Pasien cukup patuh minum obat dan rutin
kontrol. Respon terhadap pengobatan baik. Keluhan pasien sudah
berkurang.
b. Prognosis ke Arah Buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung
lama ( 3 tahun). Dikeluarga ada yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien. Keluhan akan dirasakan kembali jika tidak minum
obat.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis
pasien adalah :Ad vitam: dubia ad bonam.Ad functionam: dubia ad
bonam.Ad sanationam: dubia ad malamX. TERAPIa. Psikofarmaka
Risperidon 1 x 1 mg Lorazepam 1 x 2 mg Trihexyphenidil 1 x 2 mg
Asam Folat 1 x 1 tablet
b. Psikoterapi Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir
kontrol rutin dan minum obat secara teratur. Kontrol setiap 1
bulan. Menyarankan pasien melakukan sleep hygiene. Keluarga pasien
diharapkan ikut mendampingi pasien untuk kontrol rutin setiap bulan
dan memberikan dukungan untuk pasien. Mengisi waktu luang dengan
berbagai aktivitas agar tidak terlalu memikirkan banyak hal.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.2. Maslim, Rusdi. Penggunaan
Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:
2007.3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit
FKUI. Jakarta: 2010
18
