Laporan Dokter Jaga 21 Des 2013

LAPORAN DOKTER JAGARSUP Prof. Dr. R. D. Kandou ManadoTanggal 21 Desember 2013 jam 08.00 s/d 22 Desember 2013 jam 08.00Tim Jaga: dr. Flora, dr. Wenas, dr. Randy, dr. Paulina, dr. Niko, dr. Tantry, dr. Melly, dr. Gracia dr. Harold, dr. Dira, dr. Putu, dr. Maurits, dr. Lisa, dr. Diana, dr. AlfinKonsulen Jaga : Prof. Dr. dr. Eddy Suparman, SpOG-K

OBSTETRI : 25 orang FISIOLOGI : 21 orang (aterm spt lbk)PATOLOGI : 4 orang GINEKOLOGI : 3 orang ( 1 orang KET, 1 orang Hiperemesis Gravidarum, 1 orang Tumor Ovarium ) KB : 4 orang ( 2 orang insersi iud post plasenta, 2 orang sterilisasi pomeroy)

Laporan Obstetri Patologi

1. G1P0A0 17 tahun hamil 41 42 minggu inpartu kala I + Gawat Janin Seksio sesarea (Ny. Deysi Rottie CM: 39.40.33) G1P0A0, 17 tahun, MRS tanggal 21 Desember 2013 pukul 07.00 WITA, dirujuk oleh bidan di Laikit, Airmadidi dengan diagnosa G1P0A0 17 tahun hamil aterm dengan partus lama

Anamnesis : 1. Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur sejak jam 01.00 WITA (20/12/2013).1. Pelepasan lendir campur darah (+)1. Pelepasan air dari jalan lahir (+) sejak pukul 02.00 WITA (20/12/2013) 1. Pergerakan janin masih dirasakkan saat MRS1. Riwayat dipimpin mengejan (+) di bidan di Laikit sejak pukul 21.00 wita 04.00 wita (21/12/2013)1. Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi: disangkal1. PAN : 14 kali di PKM Batu Likupang 1. HPHT : 3 Maret 2013 TTP : 10 Desember 20131. Kawin : 1 kali selama 1 tahun KB : (-)

Status Praesens : Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : CM Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi: 80 x/ menitRespirasi : 24 x/menitSuhu badan : 36,3 CKonjungtiva : anemis -/-Sklera : ikterik -/-C/P: dalam batas normal Ekstremitas: edema -/-TB : 155 cm BB: 85 kg

Status Obstetrik : TFU: 35 cm Letak janin : letak kepala U punggung kiriBJJ: 170 185 His: 5-6//25-30TBBA: 3565 gram (JT)

Pemeriksaan dalam :Eff. 75%, pembukaan 4 5 cm ketuban (-) sisa mekoneum, PP kepala HII, caput succedaneum (+) ukuran 2x2cm

USG :Janin intrauterin tunggal letak kepalaFM(+), FHM (+)BPD: 9,68 cm, FL: 7,85 cm, AC: 34,82 cmEFW: 3700 3800 gramPlasenta implantasi di fundus grade II III AFL > 2Kesan: Hamil aterm + letak kepala

Laboratorium : Hb 13,0g% Leukosit 19.100 /mm3 Trombosit 221.000 /mm3

Diagnosis :

G1P0A0 17 tahun hamil 41 42 minggu inpartu kala I Janin intra uterin tunggal hidup letak kepala + gawat janin

Sikap :

1. Resusitasi intrauterin1. Seksio sesarea 1. Konseling, Informed consent1. Sedia donor setuju operasi1. Observasi TNRS, HIS, BJJ1. Lapor konsulen : Advise : seksio sesarea

Observation : HIS BJJJam 07.00 08.00 5 6// 25 30 160 175 bpmJam 08.00 09.00 4 5// 30 35 160 169 bpmJam 09.00 10.00 3 4// 35 40 155 165 bpmJam 10.00 10.30 3 4// 40 45 120 125 bpm Jam 10.30 : Penderita didorong ke OK CitoJam 11.25 : Operasi dimulai dilakukan SCTP Jam 11.30 : Lahir bayi laki-laki BBL 3600 gram, PBL 51 cm AS 5-7 Ballard score 40 42 minggu, Clifford sign grade II, infark plasenta 30% Jam 12.35 : Operasi selesaiSampai saat ini keadaan ibu dan bayi cukup (Hb 10, 4 gr/dl) bayi sudah rawat gabung

2. G4P3A0 32 tahun hamil aterm inpartu kala I + bekas SC 2x Seksio Sesarea + Sterilisasi Pomeroy ( Ny. Moningka Meilany MR 22.32.66)G4P3A0 32 tahun MRS tanggal 21 Desember 2013 jam 07.00 WITA dirujuk dari PKM Ranotana Weru dengan diagnosa G4P3A0 hamil 33 34 minggu + riwayat SC

Anamnesis 1. Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur sejak jam 03.00 (21/12/13)1. Pelepasan lendir campur darah (+)1. Pelepasan air dari jalan lahir (-)1. Pergerakan janin masih dirasakan saat MRS1. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi : disangkal1. BAB/BAK biasa1. PAN: 6 kali di PKM Karombasan, 1 kali di dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi 1. HPHT : ? April 2013 TTP: ? Januari 20131. Kawin : 2 kali dengan suami sekarang selama 3 tahun. KB:(+) suntik 1 bulan berhenti 20081. P1 : 2001, , spontan lbk di RS Gunung maria Tomohon, dokter , BBL: 3100 gram, hidup1. P2 : 2008, , SC ai Gawat janin di RS Pancaran Kasih, dokter , BBL: 3400 gram, hidup1. P3 : 2010, , 7 bulan, SC ai bekas SC + Plasenta previa dengan perdarahan aktif, BBL 1600 gram, meninggal


Status Obstetrik : TFU: 30 cm Letak janin : letak kepala U punggung kiriBJJ: 135 140 x/mntHis: jarang jarang TBBA: 3100 gram (palpasi)

USG :Janin intrauterin tunggal letak kepalaFM(+), FHM (+)BPD: 9,43 cm, FL: 7,53 cm, AC: 32,57 cmEFW: 3200 3300 gramPlasenta implantasi di fundus grade II II AFL > 2Kesan: Hamil aterm + letak kepala

Laboratorium :Hb 11,7 gr/dl Leukosit: 10.400/mm3Trombosit: 256.000/mm3

Pemeriksaan dalam : Portio tebal lunak arah axial, pembukaan 1 jari, ket (+) PP kepala HI

Diagnosis:G4P3A0 32 tahun hamil aterm observasi inpartu + bekas SC 2x Janin intrauterin tunggal hidup letak kepala

Sikap:1. Seksio Sesarea 1. Konseling, informed consent1. Sedia donor, setuju operasi1. Observasi T,N,R,S, His, BJJ1. Lapor konsulen setuju Seksio Sesarea Observasi :Jam 07.00 11.00: His: Jarang jarang BJJ : 135 140 x/mntJam 11.00 15.00 : His: 8-9//10-15 BJJ: 143 148 x/mntJam 15.00 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur

Pemeriksaan dalam : Eff 75% pembukaan 1-2cm ketuban (+) PP kepala HI

Diagnosis:G4P3A0 32 tahun hamil aterm inpartu kala I + bekas SC 2x Janin intrauterin tunggal hidup letak kepala

Jam 15.00 18.00: His: 7-8//15-20BJJ: 145 150 x/mntOperasi tertunda karena ada operasi lain dari bagian bedah

Jam 18.00 : Penderita didorong ke OK Cito Jam 18.55 : Operasi dimulai dilakukan SCTP Jam 19.00: Lahir bayi laki-laki, BBL : 3000 gram, PBL : 46 cm AS : 6-8 Dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroyJam 20.05 : Operasi selesai Sampai saat ini KU ibu dan bayi cukup ( Hb 10,3 gr%) sudah rawat gabung

3. G4P3A0 45 years old, 38 39 weeks of gestation, not in labor yet with HAP caused Totally Placenta Praevia + active bleeding Cesarean section + pomeroy sterilisation (Mrs. Monare Elisabet Stien MR 39.40.44) G4P3A0 45 years old, admitted on December , 21th 2013 at 11.00 am, was referred from Poigar PHC with diagnose G4P3A0 with high risk pregnancy and active bleeding

History : 1. There was bleeding from birth canal since at 06.00 am (December 21th 2013)1. It happened when she was slept, without pain1. There was no water discharged 1. She felt the babys movement 1. There was no history of cardiac, pulmonary, liver, renal, hypertension, and diabetic disease 1. ANC : 5 times at Poigar PHC 1. LMP : March 25th, 2013 EDC : January 2th, 2014 1. Marriage : once for 24 years Contraception : PIL last taken 20091. P1: 1990, male, term pregnancy, spontaneous delivery at Tondano Hospital, BW 3800 gram, alive1. P2: 1994, male, term pregnancy, spontaneous delivery at Tondano Hospital, BW 3200 gram, alive1. P3: 1990, female, term pregnancy, spontaneous delivery at Tondano Hospital, BW 3200 gram, alive

General examinations : General Condition : good consciousBlood pressure : 120/80 mmHg Pulse rate : 88 x/minute Respiration rate : 20 x/minuteTemperature : 36,5 CConjunctive : anemia -/- Sclera : icteric -/-Heart and lung : within normal limitsExtremities : oedema -/- Body height : 154 cm Body weight: 69 kg

Obstetrics examination : Fundal height : 33 cm Fetal presentation : cephalic presentation U back on the lelf FHS: 135 140 x/mntUterine contraction : (-)EFW: 3400 gram (palpation)

Inspeculo : Fluksus (+), vulva/vagina within normal limits, no cervical dilatation, with active bleeding

Fornices examinations : soft tissue was palpable on four quadrants

USG: Intrauterine fetal singleton, cephalic presentation. FM(+), FHM(+), BPD 9,46 cm, AC 34,22 cm, FL 6,87 cmEFW 3200 3300 gramsAFL > 2cm Placental implantation at corpus anterior, closed the internal ostium Conclusion : fullterm pregnancy + cephalic presentation + totally Placenta Praevia

Laboratorium : HB 9,3 g%, WBC 10.500 /mm3 Platelets 231.000 /mm3

Diagnosis : G4P3A0, 45 years old, 38 39 weeks of gestation, not in labor yet with HAP caused Totally Placenta Praevia + active bleeding + anemiaIntrauterine fetal, singleton, alive, cephalic presentation + oligohidramnion

Management : 1. Cesarean Section 1. Counseling Informed consent 1. Blood was prepared 1. Observation BP, PR, RR, Uterine contraction, FHS, bleeding1. Consulted to supervisor advise : cesarean section

Observation :11.00 am 08.30 pm : UC : (-) FHS : 135 - 140Active bleeding (-)

At 08.30 pm : The mother was brought to the operation theatre At 09.25 pm: Operation was begun, low segment cesarean section was performed At 09.30 pm : Male baby was born BW 3700 grams, BL 50 cm AS 6-8 Placenta implantation at corpus anterior, closed the internal ostium cervical Continued with pomeroy sterilisationAt 10.35 pm : Operation Finished Up to now the mother and baby are in good conditions ( Hb : 10,7 g%) already rooming in

4. G3P1A1 24 tahun hamil 40 41 minggu inpartu kala I + makrosomia Seksio sesarea + Insersi IUD post plasenta (Ny. Elisabeth Sompie CM: 39.40.20) G3P1A1, 24 tahun, MRS tanggal 21 Desember 2013 jam 03.00 WITA, dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah

Anamnesis : 1. Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan 1. Pelepasan lendir campu darah (-)1. Pelepasan air dari jalan lahir (-) 1. Pergerakan janin masih dirasakkan saat MRS1. Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis, darah tinggi: disangkal1. PAN : 7 kali (3 kali di PKM Pineleng, 4 kali di posyandu Desa Winangon) 1. HPHT : 14 Maret 2013 TTP : 21 Desember 20131. Kawin : 1 kali selama 1 tahun KB : (-)1. P1 : 2011,, spontan lbk di RS Serui Papua, dokter , BBL: 3500 gram, hidup1. A1 : 2012, abortus 2 bulan tidak dikuret.


Status Obstetrik : TFU: 38 cm Letak janin : letak kepala U punggung kiriBJJ: 140 145 x/mnt His: (-)TBBA: 4030 gram (JT)

USG :Janin intrauterin tunggal letak kepalaFM (+), FHM (+) BPD : 10,1 cm, FL : 8,02 cm, AC : 36,47 cmPlasenta implantasi di fundus grade II - III.AFL > 2 cmEFW : 4100 - 4200 gram Kesan : Hamil aterm + letak kepala + makrosomia

Laboratorium : Hb 12,3g/dl Leukosit 13.700 /mm3 Trombosit 350.000 /mm3 Pemeriksaan dalam :Portio tebal lunak arah axial, pembukaan 1 jari ketuban (+), PP kepala HI

Diagnosis :

G3P1A1, 24 tahun hamil 40 minggu belum inpartu Janin intra uterin tunggal hidup letak kepala + makrosomia

Sikap :

1. Seksio sesarea elektif1. Konseling, informed consent1. Sedia donor setuju operasi1. Lapor Konsulen, advise : seksio sesarea elektifObservasi TNRS, HIS, BJJ

Observasi :Jam 03.00 00.00His : (-) BJJ : 140 145 x/mnt

Jam 00.00 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan telah teratur

Pemeriksaan dalam :Eff 90% pembukaan 1-2 cm, ketuban (+), PP kepala HI

Diagnosis : G3P1A1, 24 tahun hamil 40 minggu inpartu kala I Janin intra uterin tunggal hidup letak kepala + makrosomia

Sikap :

1. Seksio sesarea cito1. Konseling, informed consent1. Sedia donor setuju operasi1. Lapor Konsulen, advise : seksio sesarea cito1. Observasi TNRS, HIS, BJJ1. Jam 00.00 - 01.00His : 8-9//10-15 BJJ : 130 135 x/mnt

Jam 01.00 : Penderita didorong ke OK CitoJam 01.55 : Operasi dimulai dilakukan SCTP Jam 02.00 : Lahir bayi laki-laki BBL 4600 gram, PBL 50 cm AS 6-8 Dilanjutkan dengan insersi IUD post plasenta Jam 03.05 : Operasi selesaiSampai saat ini keadaan ibu cukup (Hb 10,3 gr/dl), bayi dirawat di NICU Rencana OGTT

LAPORAN DOKTER JAGA RS R.W. Mongisidi TelingTgl. 21 Desember 2013 jam 08.00 s/d 22 Desember 2013 jam 08.00Tim Jaga: dr. Juarsa, dr. CescaKonsulen Jaga : Prof Dr. dr. Eddy Suparman, SpOG -K

OBSTETRI: 1 orang FISIOLOGI: (-)PATOLOGI: 1 orang laporan singkat G4P3A0, 32 tahun, hamil 38 39 minggu inpartu kala I Janin intrauterin tunggal hidup letak bokong Lahir bayi , spontan Bracht, BBL 3650 gram, PBL 48 cm, As 7-9GINEKOLOGI: (-) KB: (-)

8

Documents

Laporan Dokter Jaga 21 Des 2013